Impacto de los juegos de rol multijugador en línea sobre el bienestar psicosocial de adolescentes y adultos jóvenes: revisión de la evidencia (2013)

Introducción. Para muchas personas, el entorno en línea se ha convertido en un escenario importante para la vida cotidiana, y los investigadores están comenzando a explorar la naturaleza multifacética de la interacción humana con Internet. La creciente popularidad global y las distintas características de diseño de los juegos de rol multijugador masivos en línea (MMORPG) han recibido una atención especial, y los discursos sobre el fenómeno sugieren un impacto tanto positivo como negativo en la salud del jugador. Objetivo. El propósito de este documento fue evaluar críticamente la literatura de investigación para determinar si los MMORPG afectan el bienestar psicosocial de los adolescentes y adultos jóvenes. Método. Las búsquedas iniciales se realizaron en nueve bases de datos que abarcan los años 2002 a 2012 usando palabras clave, como juegos en línea, juegos por Internet, psicosociales y bienestar, que, además de la búsqueda manual, identificaron seis estudios que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión para esta reseña. Resultados. Los seis estudios asociaron fuertemente el juego de MMORPG con un impacto útil y perjudicial para el bienestar psicosocial de las poblaciones estudiadas; sin embargo, debido a las metodologías empleadas, solo se pueden sacar conclusiones provisionales. Conclusión . Dado que se informaron efectos útiles y dañinos, se recomienda una investigación multidisciplinaria adicional para explorar específicamente las implicaciones clínicas y las potencialidades terapéuticas de este fenómeno moderno y creciente.

2.1. Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática del período comprendido entre enero 2002 y enero 2012 en nueve bases de datos (AMED, ASSIA, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, CINAHL, Embase, MEDLINE, OTDatabase, ProQuest y PsycINFO) para identificar la literatura relevante. El término juegos en línea junto con las alternativas de juegos en línea, juegos de computadora y MMORPG se buscaron simultáneamente con la salud mental junto con las alternativas psicosociales, el bienestar y el estado de salud. Se consideraron todos los diseños de estudios de investigación primaria en el idioma inglés; sin embargo, se requirió que los estudios tuvieran una serie de características adicionales para ser incluidos en la revisión. En primer lugar, el estudio tenía que indicar claramente que el juego de MMORPG era el tema de la investigación / exploración. Era muy común leer artículos que miraban a los "juegos" en general, pero de los cuales no era posible identificar si el juego de MMORPG era un elemento del estudio. En segundo lugar, los estudios debían centrarse en uno o más aspectos específicos del bienestar psicosocial mediante la inclusión de una medida de resultado psicosocial. Finalmente, para su inclusión en la revisión, fue necesario que los estudios especificaran explícitamente cualquiera de los siguientes grupos demográficos de "adolescente", "adulto emergente" o "adulto joven" como población estudiada. En la siguiente revisión, estas agrupaciones se consideran juntas para abarcar el rango de edad de 10 – 30 años. Nuevamente, era muy común leer artículos que incluían vastos rangos de edad en los participantes, y era imposible aislar grupos particulares de los datos.

Como podría esperarse, en línea con la naturaleza emergente de esta área de estudio, los investigadores se han involucrado con este fenómeno al usar una variedad de términos diferentes al describir juegos en línea como el juego MMORPG; sin embargo, muy pocos estudios tienen definiciones y descripciones claras y explícitas tanto de los juegos como de los jugadores en estudio [18]. Además, parece que existen dificultades en la clasificación de este fenómeno en la literatura, lo que ha proporcionado poco acuerdo en cuanto a cómo debería conceptualizarse el juego en línea. El refinamiento del producto y la progresión tecnológica empujan constantemente las barreras de la experiencia y las posibilidades de juego; sin embargo, los estudios que exploran esta nueva tecnología aún se encuentran en categorías como “videojuegos” y “juegos de computadora”. En consecuencia, las búsquedas iniciales identificaron cuatrocientos sesenta y siete artículos y, de ellos, solo trece fueron seleccionados como potencialmente relevantes para esta reseña. La eliminación de duplicados redujo este número a once, y la aplicación de los criterios de inclusión / exclusión redujo aún más este número a dos. Se identificaron cuatro artículos adicionales a través de búsquedas manuales en las listas de referencias, y como resultado, se revisaron un total de seis artículos.

2.2. Valoración crítica

El estudio de lo psicosocial. componentes El juego en línea tiene una pequeña pero creciente base de evidencia en la literatura reciente; Sin embargo, estudios de investigación psicosocial. el impacto De este fenómeno son escasos. En términos de asociaciones de salud negativas, varios estudios afirman haber identificado un número significativo de jugadores en línea "adictos" con datos de un estudio que revelan que hasta el 12% de los jugadores en línea cumplieron con los criterios de diagnóstico para la adicción [28]. Sin embargo, como Charlton y Danforth [29] han señalado, en términos de juegos en línea, de los cuales el juego de MMORPG no es más que una manifestación, un alto compromiso podría fácilmente confundirse con la adicción. Sin embargo, como Ferguson et al. El30abogada, la cuestión clave no es definir una categoría de diagnóstico, sino articular si un comportamiento particular de juego en línea interfiere o no con las actividades cotidianas de la vida o aumenta la calidad del funcionamiento intrapersonal e interpersonal. En esta revisión, se incluyeron un total de seis estudios [31–36] y se evaluaron utilizando la cuantitativa de la Escuela de Rehabilitación de Ciencias de la Universidad de McMaster [37] y cualitativa [38] formularios de revisión.

2.3. Objetivo del estudio

Todos los estudios revisados ​​examinaron el fenómeno del MMORPG en relación con el bienestar psicosocial de los adolescentes y adultos jóvenes. Sin embargo, se proporcionó una justificación para cada estudio, incluidas las revisiones bibliográficas, debido a la naturaleza exploratoria de esta área de investigación; Cada estudio tuvo diferentes puntos de enfoque. Smyth [31] examinó los efectos de los MMORPG contra otros tipos de juegos en términos de bienestar, sueño, socialización y trabajo académico, mientras que Frostling-Henningsson [32] buscaba entender las motivaciones para participar en juegos en línea. Del mismo modo, los estudios de Kwon et al. El34] y Li et al. El36] destinado a explorar cualquier asociación entre el escapismo y los juegos en línea. Lemola et al. El35] exploró si la cantidad y el tiempo circadiano de los juegos en línea estaban relacionados con los síntomas depresivos, mientras que Holtz y Appel [33] exploró el vínculo entre los juegos en línea y el comportamiento problemático.

2.4. Diseño del estudio

Los diseños de estudio tienen diferentes niveles de rigor [39], y aunque solo se revisaron seis estudios, cuando se toman juntos, aparece una imagen de rango y equilibrio. Cinco de los estudios revisados ​​emplearon metodologías cuantitativas y el sexto utilizó medios cualitativos. Cuatro estudios [33–36] los diseños de estudio de sección transversal utilizados y en términos de esta revisión se pueden considerar como ocupando el "punto medio" en el continuo de métodos de investigación. Tales diseños proporcionan datos de un momento en el tiempo de una cohorte en particular, y aunque sí proporcionan algunas "respuestas" para el presente [40], no se pueden hacer inferencias causales.

Alternativamente, Smyth [31] realizó un ensayo aleatorio prospectivo en el que los participantes fueron asignados aleatoriamente a diferentes grupos, lo que limita el potencial de sesgo o la influencia de las variables de confusión [41]. En contraste, Frostling-Henningsson [32] utilizó una combinación de métodos cualitativos que incluían la observación, la introspección del investigador y las entrevistas no estructuradas y adoptó un enfoque fenomenológico. Estos dos estudios restantes pueden ser, y con frecuencia, se conceptualizan como habitar, respectivamente, los niveles por encima y por debajo de los otros estudios en la jerarquía tradicional de evidencia [42].

2.5. Ética

La aprobación ética es crucial para salvaguardar los derechos e intereses de todos los involucrados. No solo los investigadores están obligados a considerar el impacto más amplio de su investigación [43], pero también deben indicar qué medidas particulares se tomaron para garantizar que esto sea así [44]. Los cinco estudios cuantitativos describieron los procedimientos de ética, como la aprobación de los comités de ética universitarios [31, 35] o administradores escolares, consentimiento pasivo de los padres y aseguró a los participantes la confidencialidad [34, 36]. Holtz y Appel [33] indican que la participación en su estudio fue voluntaria, anónima e incluyó el consentimiento informado. Sólo un estudio [32] omitido comentario sobre procedimientos de ética. Esto puede deberse a las dificultades derivadas de la naturaleza emergente de la investigación cualitativa para delinear claramente lo que implicará el estudio, y ciertamente el nivel de detalle requerido para justificar y situar las reclamaciones de investigación cualitativa puede comprometer el anonimato y la confidencialidad de los participantes [45].

2.6. Muestreo

Cada estudio identificó y reclutó participantes de diversas maneras; sin embargo, dado que la estrategia de muestreo influye en la validez externa de los estudios, se debe examinar el rigor y la adecuación de los métodos utilizados [45]. Con una excepcion [31], todos los estudios en esta revisión utilizaron métodos de muestreo incidental para acceder a participantes voluntarios. Este método se usa a menudo cuando una población es difícil de identificar, el tema de estudio es controvertido o debido a limitaciones de tiempo y oportunidad. Sin embargo, la debilidad de este método es que no hay garantía de que sea una muestra representativa y, como consecuencia, se debilita la validez externa de estos resultados [46].

Tres estudios [33, 34, 36] accedieron a sus participantes a través de las poblaciones de escuelas secundarias locales, mientras que todos los participantes en el estudio de Smyth [31] eran estudiantes universitarios locales, aunque no está claro cómo fueron reclutados. Lemola et al. El35] reclutaron participantes a través de sus respuestas a anuncios en juegos en línea y foros de Internet conectados. De una manera algo similar, Frostling-Henningsson [32] visitó dos centros de juego diferentes en Estocolmo y comprometió a los participantes cara a cara a medida que surgían las oportunidades. En esta ocasión, sin embargo, la técnica de muestreo es intencional y es completamente apropiada, dados los objetivos y el diseño del estudio para explorar la experiencia de los participantes de un fenómeno particular.

El error de muestreo sigue siendo una pregunta relevante, ya que solo dos estudios tienen muestras de más de doscientos cincuenta participantes [34, 35]. Además, el error dentro de la muestra es de particular preocupación en el estudio de Lemola et al. El35], ya que toda la interacción de los participantes tuvo lugar en línea y no hay forma de verificar la información demográfica proporcionada por el autor. Además, el estudio de Kwon et al. El34] informaron doscientos sesenta y cuatro abandonos debido a cuestionarios revisados ​​incorrectamente, que representaron una quinta parte de la población de la muestra original.

2.7. Medidas de resultado

Sólo dos estudios [34, 36] empleó medidas de resultado estandarizadas que habían sido validadas para la muestra de investigación, proporcionando alta evidencia de confiabilidad con puntuaciones alfa de Cronbach que van desde 0.74 a 0.96 para cada medida utilizada. La fuerza de las propiedades psicométricas de las medidas agrega un peso significativo a los resultados obtenidos. Por el contrario, los estudios cuantitativos restantes [31, 33, 35] modificó y adaptó las medidas existentes o desarrolló las suyas propias para satisfacer sus necesidades particulares de investigación. En estos casos, los datos no están bien respaldados por el rigor de las evaluaciones estandarizadas, que son confiables y válidas para la población en particular en estudio. Frostling-Henningsson [32], debido a la naturaleza cualitativa del estudio, grabó las entrevistas y transcribió dos tercios de estas textualmente. Ninguno de los estudios informó si los que administraron las medidas tuvieron la capacitación necesaria para hacerlo [47].

2.8. Intervención

De los seis estudios en revisión, solo uno incorporó la intervención activa [31], donde cien participantes (hombres 73 y mujeres 27), todos los cuales asistían a la Universidad de América del Norte, con edades entre 18 y 20, fueron asignados al azar en cuatro grupos de veinticinco, con cada grupo asignado solo para reproducir un género específico de juego por un período de un mes, aislando así a los MMORPG de otros tipos de juegos. La intervención requirió que jugaran su juego asignado por un mínimo de una hora por semana en casa. Todo el equipo necesario se proporcionó sin costo a los participantes, y aunque esto permite el estudio de los fenómenos en condiciones experimentales durante un período de tiempo finito, es cuestionable si un mes es suficiente. Los estudios restantes no incorporaron ninguna intervención activa; en su lugar, optaron por recopilar información de los participantes en un solo momento definido.

Holtz y Appel [33] administraron su cuestionario durante el verano a alumnos 205 en escuelas austriacas (hombres 100 y mujeres 105) de edades entre 10 y 14 bajo la supervisión de un asistente de investigación y un profesor de clase. Kwon et al. El34] también realizó su cuestionario en las escuelas para alumnos de secundaria 1400 en Seúl, aunque no se dan más detalles sobre la administración. Una vez más, Li et al. El36] administraron cuestionarios en la escuela a los alumnos de 161 en Singapur, con participantes de entre 13 y 15 años (49.1% hombres y 50.9% mujeres). En contraste, Lemola et al. El35] administraron su cuestionario en línea e informaron las respuestas de 646 de participantes con edades comprendidas entre 13 y 30 años (91% hombres y 9% mujeres). De manera similar, Frostling-Henningsson [32] realizaron entrevistas y observaciones no estructuradas durante el invierno en dos centros de juego en Estocolmo con jugadores 23 con edades comprendidas entre 12 y 26 años (hombres 19 y mujeres 4).

En todos los estudios, los participantes estaban familiarizados y cómodos con el entorno de estudio (hogar, escuela, centro de juego) y se puede argumentar que esto podría aumentar la veracidad de las respuestas; sin embargo, para los participantes que completen cuestionarios bajo la supervisión de maestros de clase, en presencia de esa dinámica de poder existente, se podrían presentar argumentos para el efecto Hawthorne [48]. Además, aunque en algunos casos se generó información rápida, los participantes debían ejercer una capacidad de recuperación significativa que puede comprometer la precisión de los datos. Sin embargo, surgió un contraste interesante entre dos estudios, uno de los cuales se realizó durante todo el invierno escandinavo [32] con el otro [33] que tiene lugar durante un verano alpino. Frostling-Henningsson [32] informaron resultados en gran medida positivos para los participantes del estudio que jugaron MMORPG, mientras que Holtz y Appel [33] identificaron mayormente asociaciones negativas para los mismos fenómenos.

2.9. Análisis de los datos

El análisis de datos implica la aplicación de procedimientos estadísticos para llegar finalmente a una declaración unificada sobre el problema o la pregunta de la investigación [49]. Para ello, Holtz y Appel [33] inicialmente utilizó el análisis factorial para confirmar un buen ajuste del modelo de tres elementos de Internet distintos, a saber, información, comunicación y juegos. Posteriormente se usó la regresión logística binaria, de modo que la variable independiente (juego en línea) podría usarse para predecir la variable dependiente dicotómica (internalizar y externalizar el comportamiento problemático). Por otro lado, Lemola et al. El35] utilizó el análisis de regresión múltiple para explicar la relación entre varias variables independientes y una variable dependiente. Estas son consideradas como técnicas estadísticas integrales y apropiadas. De manera similar, Kwon et al. El34] realizó un análisis de regresión múltiple correlacional y por pasos antes de realizar análisis de trayectoria para determinar si existía alguna relación estadísticamente significativa entre las variables. Li et al. El36] también utilizó correctamente el análisis de ruta para probar las relaciones entre variables, haciendo comparaciones entre dos modelos después de usar una muestra independiente t-Pruebas para diferenciar entre géneros.

Smyth [31] evaluaron las diferencias entre los grupos experimentales en el seguimiento de un mes utilizando análisis de varianza y un ómnibus F-prueba. Según Polgar y Thomas [46], esta es una técnica apropiada ya que el estudio buscaba diferenciar entre cuatro grupos independientes que fueron asignados aleatoriamente y requerían una prueba paramétrica adecuada. Frostling-Henningsson [32], sin embargo, utilizó análisis inductivo e interpretativo para intentar comprender las motivaciones de los jugadores. Dado que el autor y el investigador son la misma persona, una fuente secundaria de análisis independiente habría fortalecido el estudio. Sin embargo, dado que no todas las entrevistas fueron transcritas y no hay indicios de que el investigador haya identificado y suspendido sus propios puntos de vista personales o ideas preconcebidas sobre el fenómeno [41], la principal preocupación sería aquella que Crombie [45] llama "serendipia enmascarada como hipótesis". De hecho, a pesar del atractivo del estudio, no hay forma de estar seguro de que el autor no esté simplemente construyendo una imagen utilizando solo datos seleccionados.

3.1. Resultados

Kwon et al. El34] encontró que el juego de MMORPG se convirtió en "patológico" para algunos adolescentes y se asoció significativamente con tres variables intrapersonales: la auto discrepancia real-ideal, el estado de ánimo negativo y el escape de uno mismo (todos P <0.001), con el escape de uno mismo ejerciendo la influencia más fuerte, lo que sugiere que participar en los mundos inmersivos de los MMORPG era un método para aliviar los pensamientos negativos y estresantes dentro de uno mismo. Además, junto con esa idea, sus resultados indican que los juegos patológicos en Internet se correlacionaron más con las relaciones de los padres que con los compañeros y se asoció significativamente con la hostilidad y la supervisión de los padres (ambos P <0.001) lo que indica que los factores de estrés externos también son importantes. De manera similar, el estudio de Li et al. [36] también indicó que la autodiscrepancia ideal real, el escapismo y la depresión se asociaron significativamente con el juego "patológico" de MMORPG (todos P <0.01), y al comparar las estadísticas, su modelo predeterminado mostró un ajuste sustancial del modelo de datos que explicaba los juegos patológicos en línea como una función de los tres factores (P <0.05) indica la complejidad del fenómeno y resalta nuevamente la idea de los juegos MMORPG como una estrategia de afrontamiento muy moderna para individuos que esperan evitar emociones negativas y reducir las discrepancias entre su yo real e ideal. Para los adolescentes y los adultos emergentes en particular, que siguen comprometidos con los procesos de autoexploración y desarrollo, este es un punto destacado.

Aunque Lemola et al. El35] no encontraron ninguna evidencia del efecto del tiempo de juego total en los síntomas depresivos, sí encontraron que había un riesgo significativamente mayor de depresión en los niños de trece a diecisiete años que jugaban habitualmente entre 10pm y medianocheP <0.03) y de dieciocho a veintidós años que juegan habitualmente entre 2am y 6soyP <0.04). Como era de esperar, la somnolencia diurna también se relacionó significativamente con puntuaciones más altas de síntomas depresivos (P <0.05). Este estudio sugiere que jugar a altas horas de la noche y jugar durante la noche son factores de riesgo de resultados negativos para la salud al jugar MMORPG. Significativamente, podría ser la naturaleza global social y cooperativa y el atractivo de estos juegos lo que puede exigir que los jugadores jueguen en un momento más "adecuado" para otros colegas del juego en otras partes del mundo. A menudo, todos los miembros del equipo deben completar los desafíos en el juego, y vale la pena considerar si existe cierto grado de presión cibernética para estar "despierto y disponible" para completar las tareas del equipo.

Holtz y Appel [33] sin embargo, identificó una asociación estadísticamente significativa entre los juegos en línea y los problemas de internalización, como el retiro social, la ansiedad y la depresión (P <0.05), que no encontraron para otras aplicaciones de Internet. Curiosamente, el aspecto social de los MMORPG es a menudo una característica clave de la que se habla de un gran disfrute y beneficio para los usuarios del juego; sin embargo, en este estudio se postula que al dedicar tiempo a crear y desarrollar una nueva identidad en el juego, los usuarios se “distraen de los desafíos y oportunidades del mundo real” y, en consecuencia, se retiran de los roles y rutinas de vidas anteriores. A esto se le ha llamado a menudo la "paradoja de Internet", donde la tecnología de la comunicación puede de hecho conducir a un mayor aislamiento y soledad. Afortunadamente, el estudio de Smyth [31] reveló una serie de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de jugadores. El grupo MMORPG reportó jugar más horas que los grupos de control (P <0.01), experimentando una peor salud general (P <0.05), peor calidad del sueño (P <0.05), y ese juego había interferido con la socialización y el trabajo académico de la vida real (ambos P <0.05) en mayor medida. Sin embargo, el estudio también encontró que los jugadores de MMORPG experimentaron nuevas amistades en línea en un mayor grado (P <0.01), disfrutaba más de la experiencia de juego y tenía un mayor deseo de seguir jugando (tanto P <0.05). Este estudio confirma que los juegos MMORPG son "entornos atractivos, inmersivos y socialmente ricos" que pueden causar dificultades y aportar beneficios a los usuarios. Sin embargo, parecería que los efectos nocivos para la salud psicosocial superan a los beneficiosos. De hecho, se podría plantear la pregunta: ¿no son las experiencias de salud positivas de MMORPG reproduciendo versiones meramente digitales de lo que está disponible en el mundo real? Temas emergentes del estudio de Frostling-Henningsson [32] indican que la sociabilidad, la cooperación, la comunicación, el control y el escapismo son factores de motivación clave para los jugadores jóvenes. En este estudio, los jugadores son retratados como individuos que buscan comodidad a través de la interacción controlada con otros en un lugar de refugio lejos de trivialidades mundanas y problemas cotidianos, volviendo así a la idea de que los juegos MMORPG son una forma de introducir en la vida las cosas que se consideran deseable pero ausente de la vida real y para evitar emociones y pensamientos desagradables y negativos.

3.2. Discusión y Recomendaciones

El objetivo de esta revisión sistemática fue examinar la literatura y evaluar críticamente la evidencia para determinar si los MMORPG de juego influyeron en el bienestar psicosocial de los adolescentes y adultos jóvenes. En este sentido, los seis estudios observaron asociaciones significativas, y si bien ningún estudio es perfecto [50], es importante identificar las contribuciones positivas hechas a la base de evidencia por la investigación revisada [51].

El estudio de Smyth [31] proporciona la evidencia más sólida para hacer afirmaciones causales sobre los efectos del juego de MMORPG, porque la metodología empleada contrarresta el sesgo de autoselección de las personas que hubieran elegido jugar este tipo de juego en línea. En contraste, el estudio de Frostling-Henningsson [32] proporciona y enriquece la comprensión a través de datos situados experiencialmente [52], mientras que los estudios transversales [33–36] amplía aún más los horizontes de esta área de investigación explorando un número ligeramente mayor de participantes en una mayor variedad de contextos. De hecho, en este sentido, algunos han argumentado que una heterarquía en lugar de una jerarquía de evidencia es más aplicable ante tal complejidad [53, 54]. Además, en contraste con los estudios transversales, es interesante que el único estudio que analizó el fenómeno de MMORPG jugando a lo largo del tiempo [31] encontraron asociaciones significativas de efectos positivos y negativos sobre el bienestar psicosocial, lo que lleva a algunos a cuestionarse si el bajo bienestar psicosocial es una causa o consecuencia de los juegos pesados ​​[55]. De hecho, otros han comenzado a discutir y explorar el potencial de los juegos en línea como una modalidad terapéutica viable [56, 57].

Por lo tanto, cuando sea posible, se necesitan ensayos clínicos adicionales con metodologías flexibles, una asignación al azar clara de los participantes y diseños experimentales sólidos para poder articular con mayor confianza e integridad la naturaleza y la dirección de estas influencias [58]. Sin embargo, es importante no pasar por alto el valor de los estudios cualitativos para enriquecer y profundizar la comprensión tanto del investigador como del clínico [59]. Su naturaleza altamente contextualizada y emergente [60] se asienta bien dentro de una filosofía holística centrada en el cliente que aprecia la complejidad total de la ocupación humana [61], incluyendo lugares, propósito y significados [62]. Además, este tipo de investigación está en una posición ideal para ampliar el alcance del área de investigación potencial. Por ejemplo, los estudios cualitativos podrían examinar las actitudes y experiencias de los padres o cuidadores de adolescentes que juegan MMORPG, y los resultados podrían proporcionar orientación sobre temas o factores particulares que podrían ser abordados por estudios cuantitativos suplementarios.

Además, se requiere una mayor especificidad para cada uno de los grupos demográficos conceptuales. Los estudios en esta revisión cubren a participantes con un rango de edad de veinte años que no está lo suficientemente enfocado como para apreciar plenamente las diversas necesidades personales, sociales y de desarrollo, objetivos y motivaciones de estas poblaciones. Finalmente, serían deseables estudios longitudinales que tengan más en cuenta los factores ambientales que afectan los ritmos y las rutinas de ocupación, que pueden ser particularmente flexibles y variados para estas poblaciones. Por ejemplo, al contrastar el Frostling-Henningsson [32] y Holtz y Appel [33En los estudios, es posible identificar la influencia de los marcos físicos y temporales en los que se realizó la investigación, y los contextos familiares, culturales y socioeconómicos, incluidas las actitudes, las oportunidades y los costos, permanecen sin explorar.

La importancia clínica de estos hallazgos es considerable, aunque los médicos reconocen fácilmente que los estudios no transmiten la amplitud y complejidad de las necesidades de los clientes que a menudo se encuentran en la práctica comunitaria [41], donde el modelo médico aceptado de terapia puede tener poco que ver con el mundo fuera del hospital o centro de salud [63]. Con ese fin, los terapeutas y los clínicos son cada vez más conscientes de que entender el significado y el proceso de tales ocupaciones es crucial para lograr soluciones manejables acordadas en colaboración [64].