Incluyendo el trastorno del juego en el ICD-11: La necesidad de hacerlo desde una perspectiva clínica y de salud pública Comentario sobre: ​​Una base científica débil para el trastorno del juego: Comencemos a ser cautelosos (van Rooij et al., 2018)

¿Por qué los investigadores tienen diferentes interpretaciones de los mismos datos?

¿Por qué son tan importantes los argumentos basados ​​en consideraciones clínicas y de salud pública?

Las personas en muchos países alrededor del mundo buscan tratamiento, ya que sufren de deterioro funcional relacionado con los síntomas de la GD. En muchos países, tampoco hay servicios de salud para personas con juegos problemáticos o servicios escasos o desarticulados, mientras que en aquellos países que han establecido servicios, la demanda evidentemente está creciendo, atestiguando una necesidad insatisfecha. En varios países, el número de entornos de tratamiento y de individuos tratados ha aumentado sustancialmente. Por ejemplo, la cantidad de servicios especializados para trastornos relacionados con Internet, incluida la GD, se multiplicó por cuatro desde 2008 a 2015 en Alemania (Petersen, Hanke, Bieber, Mühleck y Batra, 2017). En Suiza, las instalaciones especializadas en trastornos adictivos han tenido una demanda creciente de asesoramiento y tratamiento para la DG. Se ha convertido en un importante campo de actividad para casi la mitad de estos servicios y el 87% de las instituciones encuestadas identificó la necesidad de capacitación en esta área (Knocks, Sager y Perissinotto, 2018). En Suiza, el Hospital Universitario de Ginebra registró que las demandas de salud relacionadas con los juegos de azar se han duplicado en los últimos años de 5 (datos no publicados de los hospitales universitarios de Ginebra). En Hong Kong, los casos de búsqueda de ayuda relacionados con el juego excesivo aumentaron más del 60% en 2016 en comparación con 2015 (datos no publicados del Centro Integrado de Prevención y Tratamiento de Adicciones del Grupo de Hospitales Tung Wah). Muchos de los casos de GD demostraron síntomas de deficiencias en el control emocional, el cuidado personal, la comunicación social, la concentración y la asistencia y el rendimiento escolar.

Se puede esperar que la introducción de un diagnóstico de EG responda a esta necesidad insatisfecha y conduzca al establecimiento de nuevos servicios clínicos que brinden un tratamiento coherente para las personas que padecen juegos problemáticos en muchos países del mundo. La inclusión de la EG en la CIE-11, como ocurre con todos los demás trastornos y enfermedades, permite la formación adecuada de los profesionales de la salud y la comunicación entre ellos, facilita las actividades de prevención e intervención temprana, promueve la investigación y el seguimiento y apoya el desarrollo y la financiación del tratamiento. Van Rooij et al. Han descuidado en gran medida estos puntos importantes. (2018) y otros que se oponen al concepto de GD. Más bien, estos investigadores argumentan que no es necesario un diagnóstico y que se podría brindar ayuda en clínicas y servicios especializados "… Análogo a los servicios para otros problemas de salud mental, que no están vinculados a un diagnóstico en particular, como los servicios para víctimas de agresión sexual o pérdida de un ser querido"(van Rooij et al., 2018, pag. 3). Este punto de vista no se basa en la realidad clínica; los servicios descritos anteriormente se brindan debido a eventos de vida repentinos y la necesidad de una intervención oportuna en un entorno seguro y de apoyo, y no porque el diagnóstico sea innecesario o no esté disponible.

Otra consideración importante es la de las intervenciones. La literatura sobre el tratamiento y la prevención en GD todavía está en desarrollo. Aunque las revisiones sistemáticas (King et al., 2017; Zajac, Ginley, Chang y Petry, 2017) destacan la escasez de estudios de intervención y las limitaciones existentes, existen muchas clínicas de tratamiento en todo el mundo, con miles de pacientes que buscan servicios. El hecho de oponerse a la inclusión de GD en el ICD-11 está obstruyendo efectivamente el acceso de los individuos al tratamiento y potencialmente contribuye a la demora en el desarrollo de intervenciones eficaces para la enfermedad.

La afirmación de que los videojuegos son simplemente un medio para hacer frente a otros trastornos mentales [por ejemplo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), depresión o ansiedad] y que no es un trastorno en sí mismo es otro argumento opuesto que desmiente la falta de experiencia clínica. Está ampliamente establecido en este debate (por ejemplo, Müller y Wölfling, 2017), y en las disciplinas de salud mental más amplias, esa comorbilidad es más a menudo la regla que la excepción. Clínicamente, en algunos pacientes, el juego excesivo puede ser una forma de hacer frente a una condición comórbida y puede progresar a una GD (Griffiths, 2017). Esto es comparable a los trastornos relacionados con sustancias, e históricamente, se han presentado argumentos similares antes de los tiempos en que los trastornos por uso de sustancias se consideraban como condiciones psiquiátricas independientes. Cabe destacar que solo estuvo en 1980 en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) que los trastornos por uso de sustancias se consideraron en el DSM como condiciones independientes en lugar de secundarias debido a otros trastornos (Robinson y Adinoff, 2016). Desde una perspectiva clínica, el consumo excesivo de alcohol puede mitigar los síntomas de la depresión o el trastorno de estrés postraumático (TEPT), y tal consumo puede progresar a la dependencia del alcohol (Cooper, Russell, Skinner, Frone y Mudar, 1992). Por supuesto, tratar la depresión o el TEPT debe ser un objetivo terapéutico para estos pacientes. Sin embargo, el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol también es crucial, ya que este trastorno puede ser el conductor subyacente del deterioro funcional del paciente y su tratamiento podría ser un requisito previo para un tratamiento eficaz de las condiciones comórbidas. Además, se ha demostrado que la resolución de la dependencia del alcohol había reducido los síntomas depresivos (Brennan, SooHoo, Lemke y Schutte, 2016).

Las consideraciones de tratamiento dentro de estos ejemplos también se aplican a problemas relacionados con el juego. Como se mostró en un estudio muy reciente, los adultos jóvenes que estaban estresados ​​y usaban los juegos como una estrategia de afrontamiento habían aumentado los síntomas de GD en comparación con los que usaban otras estrategias de afrontamiento negativas (Plante, Gentile, Groves, Modlin y Blanco-Herrera, en prensa). Teniendo en cuenta las intervenciones, a menudo se encuentra una necesidad primordial para tratar la GD principalmente. Una persona con GD puede ser incapaz de realizar las actividades necesarias y de la vida diaria. Esto a menudo se relaciona con consecuencias perjudiciales para la salud y un deterioro significativo en el desempeño escolar o laboral. Además, los estudios muestran que el juego excesivo está relacionado con cambios en la estructura del cerebro asociados con reducciones en el volumen de materia gris y materia blanca en el cerebro (Weinstein, 2017). Además, se asocia con una deficiencia dopaminérgica que hace que estas personas sean vulnerables a una recaída (Weinstein, Livny y Weizman, 2017) y, en particular, en adolescentes (Weinstein, 2017). Teniendo en cuenta todos estos argumentos, el GD debe ser tratado como una prioridad. Esto no implica que los trastornos mentales coexistentes, como el TDAH o la depresión, no deben abordarse e incluirse en momentos posteriores.

¿Por qué los argumentos no clínicos son potencialmente dañinos en el contexto más amplio de este debate?

De Aarseth et al.2017) el comentario ha dado lugar a muchos contraargumentos, pero van Rooij et al. (2018). Parece que no se puede llegar a un acuerdo en este debate y puede que no sea necesario. Sin embargo, es importante señalar que es probable que haya una serie de consecuencias negativas de no incluir la GD en la CIE-11. Como ya se mencionó, puede tener implicaciones no solo para la preparación de los profesionales de la salud para prevenir, identificar y manejar estas condiciones, sino también para el acceso al tratamiento. Las compañías de seguros de salud y otros financiadores de tratamientos pueden adoptar los argumentos planteados por investigadores no clínicos (por ejemplo, “el juego es una actividad de estilo de vida normal”); de modo que aquellos que necesitan tratamiento y con fondos limitados no pueden obtener ayuda profesional. Además, la falta de cobertura por parte de las compañías de seguros de salud puede llevar a que los médicos no desarrollen su experiencia para ayudar a las personas con problemas de juego, sino que elijan buscar otras áreas de la prestación de atención médica que se reembolsen más fácilmente.

De preocupación, la reciente declaración se opuso a GD por una minoría vocal afiliada a la Sociedad de Psicología y Tecnología de los Medios, División 46 de la Asociación Americana de Psicología (2018) puede servir como modelo para que la industria del juego argumente en contra de la inclusión de GD en ICD-11. Esta declaración y los argumentos planteados por van Rooij et al. (2018) podría alimentar las actividades de cabildeo de la industria del juego, que pueden tratar de disminuir las necesidades clínicas y de salud pública. Retrospectivamente, la industria tabacalera (según lo revelado por los procesos de litigio en los EE. UU.) Sirve como un ejemplo de la medida en que dichos puntos de vista pueden contrarrestar la posición de quienes defienden las necesidades de los pacientes afectados.

Conclusiones

Al igual que con cualquier otra enfermedad o trastorno en medicina y psicología, la decisión de incluir o no la GD en ICD-11 debe justificarse en función de la evidencia clínica y las necesidades de salud pública. De hecho, este examen cuidadoso de la evidencia es responsabilidad de las organizaciones de salud pública, como la OMS. Si bien otras perspectivas basadas en argumentos no clínicos son útiles para estimular el debate, en última instancia es importante considerar qué tipo de experiencia es más útil y relevante para este problema. Otros comentarios citados en este documento han abordado algunas de las críticas por razones científicas; En este comentario, hemos enfatizado los argumentos que se relacionan con los problemas clínicos y de salud pública, que reflejan la esencia del ICD. Estos argumentos respaldan la necesidad de una nomenclatura con fines clínicos y de salud pública, incluidos diagnósticos claros que puedan facilitar un tratamiento y prevención adecuados y asequibles. El ICD es "… La base para la identificación de tendencias y estadísticas de salud a nivel mundial. Es el estándar internacional para definir y reportar enfermedades y condiciones de salud. Le permite al mundo comparar y compartir información de salud usando un lenguaje común. El ICD define el universo de enfermedades, trastornos, lesiones y otras afecciones de salud relacionadas. Estas entidades se enumeran de manera integral para que todo esté cubierto"(QUIEN, 2018b). La demanda mundial de tratamiento y la angustia significativa, el deterioro funcional y el sufrimiento que experimentan quienes experimentan GD subyace en la necesidad urgente y oportuna de la inclusión de GD en ICD-11. Hacemos un llamado a los médicos, a los especialistas en salud pública y a los científicos para que consideren estos argumentos en este importante debate y para que sopesen las consecuencias respectivas y las ramificaciones significativas para el bienestar de las personas afectadas.

Contribución de los autores

Conflicto de intereses