Resumen
El trastorno del juego se ha convertido en un problema importante en la salud mental. Si bien el juego es una forma importante de entretenimiento, el juego excesivo puede causar graves consecuencias para los jugadores. En la actualidad, todavía hay controversias en la comunidad académica con respecto a los problemas de salud pública relacionados con el trastorno del juego. Este artículo intenta exponer la definición, la epidemiología, la etiología, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención del trastorno del juego, a fin de contribuir a la conceptualización futura del trastorno del juego.
Definición y prevalencia del trastorno del juego.
El trastorno del juego se define como un patrón de comportamiento negativo del juego que se caracteriza por la pérdida de control sobre el juego y el tiempo total dedicado al juego, lo que resulta en otros intereses y actividades diarias que se regalan al juego. Incluso si hay consecuencias negativas, el comportamiento del juego continúa o sigue aumentando. Para el diagnóstico del trastorno del juego, el patrón de comportamiento del juego debe ser lo suficientemente grave durante al menos 12 meses para causar un daño significativo en la vida personal, familiar, social, educativa, profesional u otras áreas importantes de funcionamiento de un individuo.1
'El informe estadístico sobre el desarrollo de Internet en China' señaló que China tenía 486 millones de personas jugando juegos de Internet en junio 2018, lo que representa el 60.6% de todos los usuarios de Internet.2 Una revisión sistemática reciente de estudios epidemiológicos sobre el trastorno del juego descubrió que la prevalencia del trastorno del juego era 0.7% −27.5%, y era principalmente entre hombres jóvenes.3 Otro grupo realizó un metanálisis de los estudios 36 en China, que abarca a los jugadores de internet 362 328.4 La prevalencia del trastorno del juego en línea en China fue 3.5% −17%. La prevalencia del trastorno del juego en Europa y EE. UU. Fue relativamente baja, por ejemplo, EE. UU. Era aproximadamente 0.3% −1.0%,5 y Alemania fue 1.16%.6
Causas y posibles mecanismos del trastorno del juego.
La causa del trastorno del juego aún no se comprende completamente. La mayoría de las investigaciones indican que los siguientes aspectos pueden estar involucrados: en primer lugar, el sistema de recompensa incorporado en el juego puede ser la causa del trastorno del juego.7 Por ejemplo, muchos juegos, en particular los juegos de rol multijugador masivos en línea, se basan en un 'ciclo de compulsión', un ciclo de actividades que implican recompensar al jugador y llevarlo a continuar en otro ciclo, reteniéndolo en el juego.8 Muchos jugadores se niegan a abandonar el juego porque son recompensados en el juego. La expectativa de este tipo de recompensa puede aumentar la dopamina en el cerebro, activar el sistema de recompensa y, una vez que el jugador es recompensado, puede volverse adicto a largo plazo. Este mecanismo es similar al mecanismo neurobiológico del trastorno del juego.9 Además, en el mundo virtual generado por el juego, la persona con trastorno de juego puede ganar confianza y satisfacción que no se pueden obtener en el mundo real.4 Además, la alta carga de testosterona puede ser un factor de riesgo para adultos con trastorno del juego.10 Hay investigaciones que indican que4 11 factores genéticos, estado civil, antecedentes de abuso y trauma, modos de educación, antecedentes de trastornos mentales, factores demográficos, factores de personalidad y psicológicos, factores familiares y sociales, y factores relacionados con el juego (como el tipo de juego y la experiencia del juego) también juega un papel importante en el desorden de juego.
Diagnóstico del trastorno del juego.
Todavía no hay consenso sobre los criterios de diagnóstico para el trastorno del juego. Muchos de los criterios propuestos anteriormente para el trastorno del juego eran similares a la cuarta edición del diagnóstico y el diagnóstico del Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para los trastornos por uso de sustancias, que se basaban en escalas y cuestionarios.12
En mayo 2013, el DSM-5 emitido por la Asociación Americana de Psiquiatría no incluía el trastorno del juego. Se creía que no había pruebas suficientes para clasificarlo como un trastorno mental, pero el estándar propuesto para el trastorno del juego se colocó en el apéndice de DSM-5 como un "fenómeno clínico que requiere más investigación".13 Los expertos en revisión de DSM-5 admitieron que el trastorno del juego tendría un impacto negativo en la vida personal y social de los pacientes. Por lo tanto, todavía proporcionaron nueve criterios de diagnóstico para el trastorno del juego, y creían que cumplir cinco de los nueve criterios en el transcurso de los meses de 12 garantizaba un diagnóstico de trastorno del juego.3 Esos nueve criterios fueron los siguientes: (1) estar completamente enfocado en el juego; (2) al detener el juego, aparecen síntomas como ansiedad e irritabilidad; (3) el tiempo dedicado a jugar aumenta gradualmente; (4) las personas con trastorno de juego no pueden reducir la cantidad de tiempo que pasan jugando y no pueden abandonar el juego; (5) las personas con trastorno del juego abandonarán otras actividades y perderán interés en otros pasatiempos; (6) incluso cuando la persona entiende que el juego tiene un impacto negativo en la vida, todavía se enfoca en el juego; (7) la persona ocultará la cantidad de tiempo de juego de los miembros de la familia u otros; (8) mitigando las emociones negativas como la culpa, la desesperación, etc., debido a los juegos estarán presentes; y (9) pérdida de funcionamiento en el trabajo, los estudios o la vida social debido a los juegos. Cabe señalar que solo DSM-5 ha dado criterios de diagnóstico para el trastorno del juego en línea.
En junio de 2018, la OMS incluyó el trastorno del juego en el capítulo de adicción a sustancias y comportamiento en la 11 edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (ICD-11). Enumeraron los criterios de diagnóstico como los siguientes: (1) obsesión con el juego que es difícil de controlar por más de 12 meses; (2) el grado de obsesión con el juego es mayor que otros intereses, lo que resulta en una reducción de las actividades diarias; y (3) incluso si uno es consciente del impacto negativo, el comportamiento del juego continúa o se intensifica.14 Sin embargo, la medida de la OMS ha provocado la oposición de algunos académicos y miembros de la Asociación de Juegos. Creen que la clasificación del trastorno del juego carece de base científica, y aún no está claro si el trastorno del juego es causado por las actividades del juego o si se ve afectado por otras enfermedades. Tal diagnóstico puede causar discriminación para muchos jugadores del juego.15 En la actualidad, existen muchas incertidumbres sobre el trastorno del juego de muchas maneras,16 lo que puede confundir a los jugadores normales con aquellos con trastorno de juego y, por lo tanto, puede causar un diagnóstico y tratamiento excesivos.
En la actualidad, existen similitudes y diferencias en los dos sistemas de diagnóstico para el trastorno del juego.17 Todos los mismos puntos enfatizan el comportamiento imprudente y descontrolado del juego dentro de los meses de 12, que ha causado serias consecuencias en la vida personal y social, y así sucesivamente. A pesar del anhelo psicológico, la tolerancia y los síntomas de abstinencia similares al trastorno por uso de sustancias, los individuos continuarán jugando demasiado. Las diferencias son: (1) ICD-11 incorpora el trastorno del juego en el capítulo sobre sustancias y trastornos del comportamiento, incluidas todas las formas de juego, como juegos en línea, juegos fuera de línea u otros juegos no especificados. DSM-5 incorpora el trastorno del juego en el capítulo sobre fenómenos clínicos que requieren más investigación, enfatizando solo los juegos en línea. (2) ICD-11 contiene la clasificación de diagnóstico del uso peligroso de juegos, pero esta clasificación de diagnóstico no se ve en DSM-5. (3) ICD-11 es una guía de diagnóstico. Introduce el diagnóstico y el diagnóstico diferencial del trastorno del juego y proporciona una buena guía para el diagnóstico. DSM-5 es un estándar de diagnóstico. Uno puede ser diagnosticado con un trastorno del juego al cumplir cinco o más de los nueve criterios. Además, los criterios de diagnóstico del DSM-5 son más detallados que los del ICD-11, por lo que tiene una buena operatividad. (4) DSM-5 también analiza la prevalencia, el diagnóstico, los factores influyentes, el diagnóstico diferencial y la comorbilidad del trastorno del juego en línea.
Tratamiento del trastorno del juego
El juego excesivo puede dañar la vida diaria y el funcionamiento social de un individuo. Por lo tanto, es necesario un tratamiento profesional para las personas con trastornos del juego. Desafortunadamente, actualmente hay una falta de medidas de tratamiento reconocidas para el trastorno del juego.18 Debido a que la patogenia del trastorno del juego aún no está clara, las medidas de intervención actuales se basan básicamente en la experiencia del tratamiento de los trastornos mentales, como el trastorno por uso de sustancias. Las medidas de tratamiento generalmente incluyen el tratamiento psicoconductual, el tratamiento farmacológico y el tratamiento integral.19
Terapia psicologica
La terapia psicológica, incluida la terapia individual y grupal, es actualmente el método más utilizado para tratar el trastorno del juego.
Tratamiento individual
Entre los tratamientos individuales, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es la más utilizada.20 La forma principal del tratamiento es la consulta individual. La duración típica del tratamiento de TCC es de varios meses y generalmente requiere tratamientos 8 – 28, que van desde 1 hasta 2 horas cada vez. El contenido del tratamiento incluye: (1) identificación de distorsiones cognitivas relacionadas con el comportamiento del juego; (2) buscando evidencia que pueda confirmar esta distorsión cognitiva; (3) evaluando las creencias centrales y el esquema negativo; (4) reemplazo con patrones de pensamiento más adaptativos; (5) establecer prevención de recaídas y planificar pasos de tratamiento; (6) lidiando con problemas de autocontrol, etc. Los resultados muestran que la TCC es efectiva para las personas con trastorno de juego y puede cambiar las cogniciones de las personas que rodean el juego.
Terapia de grupo
La terapia psicológica, también conocida como terapia de equipo o terapia colectiva, se realiza en grupos o equipos. El marco general para este tipo de terapia son los participantes de 6 − 10, una o dos sesiones a la semana (por horas 1 − 2) durante al menos medio año. Los métodos de tratamiento incluyen conferencias, actividades y debates. Los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas de dependencia del juego del paciente, promover la recuperación de las relaciones interpersonales, mejorar la autoconfianza del individuo y controlar la retirada de estos juegos.21 La Asociación Americana de Psicología cree que22 La terapia grupal tiene ciertas ventajas sobre la terapia individual, ya que todos los participantes tienen problemas similares y enfrentan las mismas dificultades en la vida. Al compartir experiencias de juego con otros, los participantes del grupo pueden reconocer aún más sus propios problemas. Además, la terapia grupal puede crear un ambiente relativamente cerrado y seguro donde los temas delicados sobre el trastorno del juego pueden discutirse abiertamente. Debido a que cada persona tiene diferentes formas de lidiar con su trastorno del juego, la terapia grupal puede brindar oportunidades para aprender de otras personas que están lidiando con el trastorno del juego, mejorando así su capacidad para hacer frente.
Terapia familiar
La terapia familiar proporciona tratamiento mediante el uso de intervenciones psicológicas en la unidad familiar. Incluye principalmente terapia familiar tradicional23 o terapia matrimonial y familiar.12 A menudo, se aplica un modelo de intervención multinivel de abuso de drogas,24 incluyendo asesoramiento familiar y grupos de apoyo de pares. Además de esto, la terapia grupal multifamiliar25 Se ha utilizado para tratar el trastorno del juego.
Terapia grupal multimodal basada en la escuela
Es un método de psicoterapia grupal adecuado para el entorno escolar. Involucra a estudiantes, padres y maestros. Cada grupo tiene personas 6 – 10. El propósito es fortalecer la comunicación entre padres e hijos, promover la armonía familiar, permitir que los padres reconozcan los problemas de sus hijos y descubrir su papel en el comportamiento de juego de los niños lo antes posible. A través de la educación psicológica, los maestros también brindan ayuda para el tratamiento.26
Tratamiento farmacológico
Quienes abogan por el uso del tratamiento farmacológico para el trastorno del juego suelen ser psiquiatras que creen que el trastorno del juego es un trastorno mental.12 El impulso mostrado por la persona con trastorno de juego hacia el juego tiene un mecanismo neurobiológico similar al impulso de los adictos a las sustancias hacia su respectiva droga.9 Además, las personas con trastorno del juego a menudo tienen otros trastornos mentales comórbidos.27 Esto proporciona la base para el tratamiento farmacológico.
Según los puntos anteriores, Dell'Osso y sus colegas28 usó escitalopram para el tratamiento de adultos 19 con trastorno de juego. En las primeras semanas 10 de tratamiento farmacológico, los síntomas de dependencia del juego mejoraron en todos los pacientes. Sin embargo, en las siguientes semanas 9 de ensayos controlados aleatorios doble ciego (mitad que recibieron medicamentos y mitad que recibieron placebos), no hubo diferencias en la eficacia del grupo de drogas y el grupo de control. Bipeta y colegas29 primero trató a pacientes 38 con trastorno obsesivo compulsivo simple que tenían trastorno de juego o no tenían trastorno de juego con terapia contra la ansiedad durante semanas 3 y luego tratados con antidepresivos regulares (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o clomipramina) durante el año 1. Los resultados encontraron que los síntomas compulsivos del paciente y la dependencia del juego mejoraron. Han y Renshaw30 Bupropion utilizado para el tratamiento de pacientes 50 con depresión severa acompañado de juegos en línea excesivos. Los resultados mostraron que los antojos del paciente por los juegos se redujeron significativamente,31 Se acortó el tiempo dedicado a Internet y se mejoraron los síntomas de depresión. Después de eso, Han y sus colegas.32 usó un estimulante nervioso central, metilfenidato, para tratar a los niños 62 con trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) que experimentaron un juego excesivo. Se descubrió que el grado de trastorno del juego y la cantidad de tiempo que usa Internet disminuyeron significativamente, y los síntomas del TDAH también mejoraron. Además, también hay estudios en los que se descubrió que el antagonista del receptor de opioides naltrexona es eficaz contra el trastorno del juego.33
Los datos limitados anteriores sugieren que la terapia con medicamentos (en su mayoría antidepresivos) puede mejorar los síntomas de dependencia del juego de los pacientes y puede acortar significativamente el tiempo de uso de Internet y reducir los antojos de jugar. Sin embargo, se necesita más investigación para determinar la eficacia, la dosis adecuada y el curso del tratamiento de las sustancias psicotrópicas en el trastorno del juego. Cuando el médico utiliza el tratamiento farmacológico, debe observar de cerca la condición del paciente y ajustar la dosis del fármaco a tiempo para evitar reacciones adversas.
Terapia combinada
El tratamiento integral es una intervención que combina la TCC con otros métodos de tratamiento. Incluye TCC combinada con terapia farmacológica, otras formas de psicoterapia o fisioterapia.
Tratamiento combinado de drogas CBT
Kim y colegas34 intentó tratar a los adolescentes 65 con trastorno depresivo con anfetamina combinada con TCC y descubrió que era eficaz para los síntomas de dependencia del juego y la depresión. Santos y colegas35 antidepresivos combinados y medicamentos contra la ansiedad para tratar el trastorno del juego. En este estudio, encontraron que la ansiedad de los pacientes y los síntomas de dependencia del juego mejoraron significativamente.
TCC terapia combinada de mejora de la motivación
Según la experiencia de tratamiento de la terapia de mejora de la motivación (MET) con la adicción al alcohol, Poddar y sus colegas36 Primero probé este método para el trastorno del juego. Este enfoque MET-CBT consiste en una serie de etapas1: (1) una etapa de contemplación (es decir, sesiones iniciales de construcción de una relación, una entrevista detallada y formulación de casos)2; (2) una etapa de preparación (es decir, sesiones impartidas en una atmósfera empática para enfatizar la psicoeducación, que incluye el manejo de la excitación fisiológica y emocional a través de técnicas de relajación y un análisis de costo-beneficio de la adicción al juego); y3 (3) una etapa de contrato con el paciente, los padres y el terapeuta (es decir, modificación del comportamiento del juego, reducción del tiempo que se pasa en línea y promoción de actividades saludables).19 Después del tratamiento, el tiempo de juego del paciente se redujo significativamente y el rendimiento de aprendizaje mejoró significativamente.
TCC terapia de electroacupuntura combinada
Hay personas en China que intentaron usar este método y pensaron que el grupo de tratamiento combinado para mejorar los síntomas de dependencia del juego es mejor que el grupo de psicoterapia individual. Sin embargo, es necesario verificar la efectividad y seguridad de la terapia de electroacupuntura combinada de TCC del trastorno del juego.37
Prevención del trastorno del juego.
Las causas del trastorno del juego son complejas, implican muchos factores biopsicosociales y el tratamiento es relativamente difícil. Por lo tanto, la prevención es aún más importante. Las medidas preventivas actuales contra el trastorno del juego son las siguientes:
Limite el uso de juegos.
En vista de la naturaleza potencialmente adictiva de la computadora y los juegos, el largo tiempo de juego y el problema del uso excesivo de Internet, limitar el uso es una solución.38 Las medidas son: (1) prohibición del acceso al juego: el gobierno exige que los proveedores de juegos eviten que los jugadores accedan a sus juegos durante un período específico durante el día; y (2) controles parentales: los padres controlan las computadoras de sus hijos a través de diversas medidas, como limitar el contenido y el tiempo del juego.
Mensajes de advertencia
Algunas compañías de juegos han publicado información de advertencia en el juego relacionada con los riesgos de un juego excesivo. Esta información podría ser similar a la información de advertencia de salud que aparece en los paquetes de tabaco y alcohol.39 Según la eficacia de las etiquetas de advertencia de cigarrillos,40 Se puede suponer que dicha información de advertencia ayuda a crear conciencia sobre las consecuencias nocivas del juego excesivo. Király y sus colegas sugieren que la personalización de las advertencias en los juegos dependa del tiempo que los jugadores pasen jugando.38 Esta estrategia permite enfocar comportamientos problemáticos específicamente sin afectar el disfrute de los jugadores no problemáticos de una actividad de pasatiempo en gran medida saludable.41
Posibles intervenciones
Para reducir las consecuencias negativas de los juegos, el gobierno debe promulgar políticas relevantes que requieran que todos los departamentos brinden ayuda y tratamiento adecuados para las personas con trastornos del juego.42 En el caso de los juegos problemáticos, el clínico es uno de los primeros en identificar los riesgos potenciales del trastorno del juego y brindar ayuda a los jugadores.38 Dado que la mayoría de los operadores de juegos pueden recopilar datos de los jugadores con respecto al tiempo dedicado a los juegos, podrían comunicarse con aquellos jugadores que juegan mucho más tiempo que el promedio y ofrecerles información de contacto para posibles servicios de referencia.43 Las compañías de juegos también deben participar en acciones para prevenir y tratar el trastorno del juego, como reducir las recompensas y agregar advertencias en el juego.44 Los proveedores de juegos deben aumentar los precios de los juegos y limitar el contacto prematuro de los menores con los juegos. Los gobiernos deberían establecer centros adecuados de prevención y tratamiento para la dependencia del juego, proporcionando educación preventiva, servicios de asesoramiento e intervenciones de tratamiento.45
Los debates y las futuras direcciones de investigación sobre el trastorno del juego.
Si el trastorno del juego es o no un trastorno mental sigue siendo controvertido. Sin embargo, la mayoría de los estudiosos creen que el trastorno del juego es un trastorno mental basado en la adicción.11 En primer lugar, el trastorno del juego tiene un mecanismo biológico similar del trastorno por uso de sustancias y está relacionado con el sistema de recompensa de dopamina en el borde del cerebro medio.9 11 46 Cuando el jugador está jugando, aumenta el nivel de neurotransmisores de dopamina en el cerebro, lo que a su vez produce placer. Si este placer estimula el cerebro repetidamente, el cerebro es recompensado y el jugador recordará este sentimiento, lo que resultará en adicción.47 En segundo lugar, la respuesta del cerebro de las personas con trastorno del juego a las pistas relacionadas con el juego puede ser similar a la observada en las personas con trastorno por consumo de sustancias.48 Los resultados funcionales de MRI muestran que, en comparación con el trastorno por uso de sustancias y otras adicciones conductuales (como el juego patológico), el trastorno del juego puede mostrar actividades neurológicas similares en regiones cerebrales adictivas (corteza prefrontal, núcleo accumbens septi, área cingulada anterior, núcleo caudal, etc.) en).4 Tercero, las intervenciones farmacológicas y psicológicas pueden aliviar los síntomas de las personas con trastornos del juego y respaldar sus bases biológicas de bioquímica, cognición y comportamiento.49 Finalmente, los polimorfismos genéticos encontrados en personas con trastorno de juego están relacionados con el trastorno por uso de sustancias y el juego patológico. El polimorfismo de dos genes relacionados con el trastorno por uso de sustancias (alelo Taq1A1 del receptor D2 de dopamina y Val158M y otros alelos en el gen de la catecolamina-O-metiltransferasa) tiene una mayor tasa de incidencia en el trastorno del juego.50 Todas las evidencias anteriores sugieren que el trastorno del juego es una enfermedad mental adictiva.
Los opositores creen que:51 (1) aunque algunas manifestaciones del trastorno del juego y el trastorno relacionado con las sustancias son similares, el trastorno del juego no tiene los síntomas físicos del trastorno por uso de sustancias. Solo se manifiesta como una dependencia psicológica, por lo que no es un comportamiento adictivo.12 (2) El trastorno de juego debe clasificarse como un trastorno de control de impulsos,52 porque las personas con trastorno de juego no pueden controlar su propio comportamiento y la cantidad de tiempo que juegan juegos. Estas personas se dedican a una sobreproducción compulsiva, pasando tanto tiempo jugando juegos que los resultados son un comportamiento adictivo y pérdida del funcionamiento social. (3) El daño funcional causado por los juegos no se ha confirmado por completo. (4) El comportamiento de juego puede ser un mecanismo de afrontamiento para aliviar un trastorno, no un trastorno independiente. (5) La inclusión del trastorno del juego como una enfermedad en ICD-11 puede estigmatizar a algunos jugadores normales e incluso conducir a la posibilidad de un tratamiento médico excesivo. (6) El trastorno del juego como tipo de diagnóstico podría ser el resultado del pánico moral.53
Hasta ahora, muchos aspectos del trastorno del juego siguen siendo controvertidos. Por ejemplo, (1) si el trastorno del juego es o no una enfermedad mental; (2) la magnitud del daño del trastorno del juego; (3) la relación entre el trastorno del juego y otros trastornos mentales comórbidos; (4) la manifestación clínica del trastorno del juego, la etiología y la patogénesis del trastorno del juego. Además, hay pocos estudios sobre los efectos positivos de los juegos. En la actualidad, los datos de la encuesta epidemiológica sobre el trastorno del juego entre los países de todo el mundo todavía están en grave escasez. Por lo tanto, las futuras instrucciones de investigación incluyen: (1) la investigación epidemiológica del trastorno del juego; (2) el desarrollo y la estandarización de herramientas de diagnóstico; (3) los factores influyentes del comportamiento del juego; (4) imágenes cerebrales y neurobiología; y (5) tratamiento y prevención. Además, la investigación sobre el papel positivo de los juegos también es necesaria para aclarar la naturaleza del trastorno del juego.Traducción abstracta 1
Traducción abstracta
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Biografía
Qianjin Wang obtuvo una licenciatura en medicina clínica en 2015 de Jining Medical College. Actualmente está estudiando para obtener una maestría en psiquiatría en el Instituto de Salud Mental, el Segundo Hospital Xiangya de la Universidad Central del Sur. Su interés de investigación es la medicina de adicciones.
Notas a pie de página
Colaboradores: Wang Qianjin: completó el resumen, la definición del trastorno del juego, el diagnóstico, la escritura y la integración de texto completo del tratamiento.
Ren Honghong: recuperación de documentos, redacción y borrador de revisión para completar la prevención del trastorno del juego.
Long Jiang: completó el ajuste del formato de escritura y escritura de la epidemiología y etiología del trastorno del juego.
Liu Yueheng: completó la redacción del trasfondo del desorden de juego y necesita resolver problemas en el futuro.
Liu Tieqiao: proporcionó un resumen del artículo, la redacción de la guía, la revisión del texto completo y el borrador final.
Fondos: Este trabajo fue apoyado por subvenciones del Programa Nacional de I + D clave de China (2017YFC1310400) y la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (81371465 y 81671324). Los patrocinadores no tienen ningún papel en la planificación, realización y publicación de este trabajo.
Conflicto de intereses: Todos los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses en este artículo.
Consentimiento del paciente para su publicación: No requerido.
Procedencia y revisión por pares: Oficial; revisado por pares externamente.
Declaración de disponibilidad de datos: No hay datos adicionales disponibles.
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