Una comprensión actual de la neurociencia conductual del trastorno de la conducta sexual compulsiva y el uso problemático de la pornografía (2018)

Octubre 2018, Informes de neurociencia del comportamiento actual

Rudolf Stark, Tim Klucken, Marc N. Potenza, Matthias Brand, Jana Strahler

DOI: 10.1007/s40473-018-0162-9

Resumen

Propósito de la Revisión

En la undécima edición recientemente lanzada de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11), el trastorno de comportamiento sexual compulsivo (CSBD) se incluyó por primera vez y se clasificó como un trastorno de control de impulsos. El presente informe tiene como objetivo resumir los resultados empíricos relacionados con los fundamentos neurobiológicos de la CSBD, incluido el uso problemático de la pornografía. La comprensión de los factores mecanicistas que subyacen en la CSBD puede promover el desarrollo de intervenciones terapéuticas más efectivas para las personas afectadas.

Hallazgos recientes

Recientes estudios neurobiológicos han revelado que los comportamientos sexuales compulsivos están asociados con un procesamiento alterado del material sexual y diferencias en la estructura y función del cerebro.

Resumen

Aunque se han realizado pocos estudios neurobiológicos de la CSBD hasta la fecha, los datos existentes sugieren que las anomalías neurobiológicas comparten puntos en común con otras adicciones, como el uso de sustancias y los trastornos del juego. Por lo tanto, los datos existentes sugieren que su clasificación puede ser más adecuada como una adicción conductual que como un trastorno de control de impulsos.

Palabras clave: Trastorno compulsivo de la conducta sexual. Uso problemático de la pornografía. fMRI Hipersexualidad Adiccion sexual

Introducción

¿Qué es el trastorno de comportamiento sexual compulsivo?

Ya a fines del siglo XIX, v. Krafft Ebing [1] describieron la satiriasis y la ninfomanía como formas masculinas y femeninas, respectivamente, de impulsos sexuales anormales que resultan en un comportamiento sexual compulsivo (CSB). De hecho, la satiriasis y la ninfomanía se mencionan específicamente en la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) bajo el código F52.8 'otra disfunción sexual no debida a una sustancia o condición fisiológica conocida' [2]. Se puede argumentar que CSB ganó más atención científica en los 1970 y 1980 [3, 4]. Con la creciente disponibilidad de acceso a Internet de alta velocidad, el interés académico aumentó aún más, y la investigación sugirió que Internet puede promover los diferentes aspectos de la CSB. En su muestra de personas con CSB, Reid y sus colegas [5] encontró masturbación excesiva (78%), viendo pornografía (81%), usando sexo telefónico (8%) y cibersexo (18%), visitando clubes de striptease (9%), y teniendo sexo con adultos que lo consintieron (45%) como Las formas más prevalentes de CSB. En una muestra exclusivamente masculina de "adictos sexuales" autoidentificados, Spenhoff et al. El6] encontraron números comparables con la excepción de que el sexo casual se encontró solo en 20%.

Ha habido un considerable debate sobre si la CSB no parafílica puede definirse como un trastorno y, de ser así, cuál podría ser la clasificación más apropiada [7, 8]. Varios puntos de vista principales consideran la CSBD como una adicción conductual [4, 7], un trastorno de control de impulsos [9], compulsividad sexual [10], o hipersexualidad [11]. Estos debates pueden haber encontrado su final provisional con la introducción del ICD-11 en 2018. Aquí, el diagnóstico. trastorno de conducta sexual compulsiva (CSBD) se incorporó en el capítulo del trastorno de control de impulsos (código 6C72). A pesar de la discusión académica sobre qué criterios se deben usar para definir la CSBD y cómo diferenciar la CSBD de la conducta sexual no desordenada, existe cierto acuerdo sobre las características principales: control deficiente, el uso de la conducta sexual para fines de regulación emocional y el compromiso continuo en CSB, a pesar de las deficiencias significativas en las áreas personales, familiares, sociales, educativas, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento.

Como se describió anteriormente, las personas pueden sufrir de diferentes formas de CSB. Podría decirse que el comportamiento más prominente, especialmente en los hombres, es ver pornografía con masturbación acompañada [5]. Por lo tanto, la investigación de neurociencia del comportamiento mediante imágenes de resonancia magnética funcional (IRMf) se ha centrado principalmente en sujetos masculinos que sufren de uso de pornografía problemática (PPU). Por lo tanto, la presente revisión se centrará principalmente en la PPU al resumir los datos de neuroimagen, y también se informarán los hallazgos de la investigación farmacológica y otra investigación neurobiológica de CSB (ver también, por ejemplo, [12]).

Los estímulos sexuales son por recompensa

Cuando les preguntan a las personas sobre sus sentimientos cuando miran material sexual, califican sus sentimientos sobre la valencia y la excitación (por ejemplo, [13]). Los últimos 20 años de investigación de imágenes cerebrales han producido importantes conocimientos sobre las respuestas neuronales al material sexual. Varios metanálisis y revisiones [14, 15, 16, 17] presentan una imagen relativamente consistente de la participación de estructuras cerebrales específicas en el procesamiento del material sexual. Un modelo [15] postula que cuatro componentes (cognitivo, emocional, motivacional, autonómico y endocrino) están vinculados a estructuras cerebrales específicas. Dentro del dominio motivacional, las estructuras cerebrales asociadas con las estructuras clave del "sistema de recompensa" humano, como el estriado ventral (incluido el núcleo accumbens no utilizado posteriormente) y la corteza cingulada anterior (ACC), han sido un foco de estudio. La participación de estas estructuras cerebrales puede ser la base de características gratificantes y de refuerzo del material sexual. Dicha participación encaja con los modelos evolutivos dado que los estímulos sexuales deberían motivar el comportamiento de acercamiento para asegurar la supervivencia de la especie.

Marcadores neurobiológicos de la CSBD

Procesamiento Alterado De Material Sexual En CSBD

El procesamiento de material sexualmente explícito (SEM) en CSBD relacionado con pornografía ha sido investigado en estudios de reactividad de señal. El concepto de reactividad de señal ha sido investigado durante mucho tiempo en la investigación del condicionamiento clásico de las adicciones a las drogas [18]. Las señales son estímulos condicionados, que pueden ser estados de ánimo, contextos u otros estímulos, que se asocian repetidamente con el consumo de drogas (estímulos no condicionados). Las señales se convierten en factores predictivos y desencadenantes de la ingesta de drogas. En el desarrollo y mantenimiento de una adicción, las señales inducen el deseo que está estrechamente relacionado con el deseo dentro del marco de la teoría de la adicción al incentivo-sensibilización [19]. Una tesis principal de este marco es separar la afición del querer. La teoría postula que al comienzo del desarrollo de una adicción, el placer hedonista (= gusto) domina la experiencia; más tarde, la persona adicta experimenta una necesidad de uso de drogas (= querer) que es más independiente del placer. Los datos sugieren que, aunque el deseo puede estar estrechamente vinculado a las vías de dopamina mesolímbicas, el gusto no lo está.

En el contexto de la CSBD relacionada con la pornografía, es una pregunta justificable si los estímulos sexuales son señales o estímulos no condicionados. A menudo se interpretan como señales, aunque este material presumiblemente también tiene características no condicionadas (para más información sobre este tema, consulte [20]).

Durante la última década, se han realizado los primeros estudios funcionales de imágenes cerebrales. Estos estudios muestran un procesamiento alterado del material sexual en CSBD (Tabla 1).

Tabla 1

La descripción cronológica de los estudios de fMRI que contrastan las respuestas neurales medidas por el nivel de oxigenación de la sangre depende de la señal (BOLD) en individuos con trastorno de conducta sexual compulsiva (CSBD) y en sujetos sin CSBD (estudios clínicos). Además, se incluyen los estudios de RMN que investigan en muestras con riesgo de CSBD (estudios subclínicos). En la mayoría de los estudios, solo se incluyeron hombres

ESTUDIO	Tema	Experimento	Muestra	Resultados principales
Estudios fMRI: muestras clínicas
Politis et al. El21]	cue reactividad	tarea de visualización pasiva • bloques de fotos de - droga - comida - dinero y apuestas - sexual - neutral contenido • Dos sesiones: ON u OFF L-Dopa medicamentos	n = 12 (1 mujer) pacientes con enfermedad de Parkinson y CSBD n = 12 (2 mujeres) pacientes con enfermedad de Parkinson pero sin CSBD CSBD diagnosticado con • Lista de verificación para la hipersexualidad. • entrevista clínica nota: los pacientes con CSBD estaban tomando significativamente más agonistas de dopamina y significativamente menos L-DOPA que los pacientes sin CSBD	independiente de la medicación L-Dopa ON u OFF: • mayores respuestas neuronales hacia las imágenes sexuales en contraste con las imágenes neutrales en pacientes con CSBD en: - OFC bilateral, ACC bilateral, PCC bilateral, amígdala izquierda, estriado ventral bilateral, hipotálamo bilateral (análisis de ROI) - PFC anterior bilateral, SPL bilateral, IPL derecha (análisis de todo el cerebro) • respuestas neuronales inferiores hacia imágenes sexuales en contraste con imágenes neutrales en pacientes con CSBD en: - ínsula bilateral, claustrum derecho (análisis de todo el cerebro)
Voon et al. El22]	cue reactividad	tarea de visualización pasiva • Clips de película de 9 s: SEM, erótico, no sexual, dinero, neutral • principal contraste de interés: 'SEM menos los videos que salen'	n = 19 hombres heterosexuales con CSBD (enfoque en pornografía en línea) n = 19 hombres heterosexuales sin CSBD CSBD diagnosticado con • Prueba de detección de sexo en Internet [23] • entrevista clínica basada en los criterios de Kafka [11] y las medidas descritas por Reid [5]	• mayor deseo sexual en respuesta a SEM en hombres con CSBD en comparación con hombres sin CSBD • mayores respuestas neuronales a SEM en hombres con CSBD en comparación con hombres sin CSBD en - dACC, estriado ventral derecho, amígdala derecha, sustancia negra derecha (análisis exploratorio) • mayor correlación entre el deseo sexual y la conectividad funcional entre dACC / estriado ventral derecho y dACC / amígdala derecha, y dACC / sustancia negra (análisis exploratorio) en hombres con CSBD en comparación con hombres sin CSBD
Seok y Sohn [24]	cue reactividad	tarea de visualización pasiva • Fotos agradables SEM y no SEM	n = 23 hombres heterosexuales con CSBD n = 22 hombres heterosexuales sin CSBD CSBD diagnosticado con • Prueba de detección de adicción sexual-R (SAST-R [25]), • Inventario de comportamiento hipersexual (HBI [26]) • entrevista clínica	• mayor deseo sexual en respuesta a SEM en hombres con CSBD en comparación con hombres sin CSBD • mayores respuestas neuronales a SEM en hombres con CSBD en comparación con hombres sin CSBD en - dACC derecho, tálamo izquierdo y derecho, núcleo caudado izquierdo, giro supramaginal derecho, corteza prefrontal dorsolateral derecha • La extensión de CSBD (medida por SAST-R [25], HBI [26]) se correlacionó positivamente con la activación neural en el tálamo derecho y la corteza prefrontal dorsolateral derecha Nota: pruebas bastante liberales de significación estadística, es decir, sin corrección FWE
Klucken et al. El27]	condicionamiento apetitivo	paradigma de condicionamiento apetitivo diferencial • cuadrados de colores como CS + y CS- • UCS: fotos SEM • 100% de refuerzo	n = 20 hombres con CSBD n = 20 hombres sin CSBD CSBD diagnosticado con • Los criterios de Kafka [11] • entrevista clínica	• respuestas aprendidas más altas al CS + en contraste con el CS- en hombres con CSBD en comparación con hombres sin CSBD en la amígdala derecha • menor conectividad funcional entre el cuerpo estriado ventral y la corteza prefrontal en sujetos con CSBD en comparación con hombres sin CSBD
Banca et al. El28]	aprendizaje apetitivo	paradigma de condicionamiento apetitivo diferencial • Los patrones de color 6 sirvieron como 2 × CS + sex, 2 × CS + money, y 2 × CS- • después del sexo CS + apareció una foto de una mujer desnuda; después de CS + money se presentó un símbolo de libra 1, después de CS- se mostró una caja gris • Fase de extinción después de la adquisición: sin recompensas o imagen de control después de los diferentes CS	n = 20 hombres con CSBD n = 20 hombres sin CSBD CSBD diagnosticado con • Prueba de detección de sexo en Internet [23] • entrevista clínica basada en los criterios de Kafka [11] y las medidas descritas por Reid [5]	• no hubo ningún efecto grupal con respecto a las respuestas neuronales hacia los diferentes CS • la reacción hacia las imágenes sexuales (después del sexo CS +) disminuyó más rápidamente en hombres con CSBD que en hombres sin CSBD en el dACC • los hombres con CSBD en comparación con los hombres sin CSBD mostraron una mayor conectividad funcional entre el dACC y el estriado ventral derecho y el hipocampo izquierdo y derecho para el contraste de los últimos ensayos, menos los primeros ensayos de exposición a imágenes sexuales
Gola et al. El29]	cue reactividad	tarea de retraso de incentivo: • Cues (control cue: símbolo de un círculo, valor monetario: signo de dólar, valor erótico: pictograma de una mujer) sirvieron como señales para recibir nada (imagen revuelta) o monetario (imagen de la cantidad de dinero que ganaron) o recompensas eróticas (Imagen SEM). Entrega inmediata de resultados en caso de resolver una tarea de discriminación de objetivos	n = 28 hombres heterosexuales con CSBD n = 24 hombres heterosexuales sin CSBD CSBD diagnosticado con • Los criterios de Kafka de la hipersexualidad [11] • entrevista clínica • Búsqueda de tratamiento de todos los hombres con CSBD.	• tiempos de reacción más cortos en hombres con CSBD que en hombres sin CSBD en ensayos eróticos pero no en ensayos monetarios • mayores respuestas neuronales a las señales eróticas en hombres con CSBD que en hombres sin CSBD en el estriado ventral izquierdo y derecho • no hay diferencias grupales en las respuestas neuronales y de comportamiento hacia la señal monetaria • no hay diferencias de grupo en la reacción hacia las imágenes SEM (entrega de recompensa) Nota: Sólo se analizaron las reacciones del estriado ventral derecho e izquierdo (a priori regiones de interés)
RMN - muestras subclínicas
Kühn y Gallinat [30]	cue reactividad	tarea de visualización pasiva • Imágenes sexuales y no sexuales. • Bloque de diseño de bloques de presentación: - fotos sexuales - fotos no sexuales - fijación	n = 64 hombres heterosexuales con una amplia gama de consumo de pornografía Variable independiente: horas reportadas de consumo de pornografía por semana.	• Correlación negativa entre las horas informadas de consumo de pornografía por semana y las respuestas neuronales hacia los estímulos sexuales en el putamen izquierdo.
Brand et al. El31]	cue reactividad	tarea de visualización pasiva SEM con • actores masculinos / masculinos • actores masculinos / femeninos • actores femeninos / femeninos • diseño relacionado con eventos • clasificaciones después de cada presentación de imagen en las dimensiones de excitación sexual, desagrado, cercanía a la imagen "ideal"	n = 19 hombres heterosexuales Muestra con severidad variable de la adicción a Internet Adicción a Internet medida por la Prueba corta de adicción a Internet modificada para el cibersexo (s-IATsex) [32]	• la gravedad de la adicción a Internet se correlacionó con los tamaños del efecto del contraste 'material preferido (femenino / masculino) menos material no preferido (masculino / masculino)' en el estriado ventral

FWE error familiar SEM Material sexualmente explícito, regiones del cerebro: dACC córtex cingulado anterior dorsal, PCC corteza posterior cingulada, OFC corteza orbitofrontal, IPL lóbulo parietal inferior, SPL lóbulo parietal superior

En su estudio seminal de resonancia magnética funcional, Voon et al. El22] compararon las respuestas a los clips de película SEM y los clips de película con contenido emocionante pero no sexual en sujetos masculinos con y sin CSDB. Los resultados revelaron que los hombres con CSBD demostraron mayores respuestas dependientes del nivel de oxigenación (BOLD) en el sistema de recompensa (estriado ventral, CAC dorsal) y la amígdala que los hombres de control sanos con SEM. Además, SEM indujo un mayor deseo sexual subjetivo en hombres con CSBD que en hombres sin CSBD. En un estudio similar de Seok y Sohn [24], los hombres con y sin CSBD vieron imágenes de SEM e imágenes de contenido no sexual que despertó positivamente. Nuevamente, los hombres que sufrían CSBD en comparación con los que no mostraron una respuesta BOLD mayor a la SEM en contraste con los estímulos no sexuales en múltiples regiones del cerebro, como el tálamo, la corteza prefrontal dorsolateral, el giro supramaginal derecho, el ACC dorsal y el caudado. Las respuestas subjetivas también indicaron mayores calificaciones de deseo sexual inducidas por SEM en hombres con CSBD que en hombres sin CSBD. Los resultados del estudio fMRI de Brand et al. El31•] señaló en la misma dirección: la extensión de los síntomas autoinformados de adicción a la pornografía en Internet (muestra masculina subclínica) se correlacionó con las respuestas neuronales hacia la MEB preferida (en contraste con la SEM no preferida) en el estriado ventral.

En contraste con estos informes, Kuehn y Gallinat [30] encontraron una correlación negativa entre las respuestas neuronales a SEM en el estriado (putamen izquierdo) y la cantidad de horas dedicadas a ver pornografía en su muestra subclínica masculina. Los autores interpretaron este hallazgo contraintuitivo como posiblemente vinculado a un proceso de habituación relacionado con la exposición frecuente a estímulos pornográficos. En un estudio informativo sobre la resonancia magnética funcional, que desenredó las regiones neuronales asociadas con las fases de anticipación frente a las de consumo, Gola et al. El29••] encontraron respuestas neuronales comparables en hombres que buscaban tratamiento para la PPU y hombres sin PPU cuando veían imágenes sexuales. Sin embargo, la visualización de estímulos (= señales) que predicen la presentación de SEM (en comparación con señales que predicen recompensas monetarias) en la tarea de retraso de incentivo dio como resultado respuestas BOLD más altas en hombres con PPU que en hombres sin PPU en el estriado ventral izquierdo y derecho . Politis et al. El21] estudiaron dos grupos de individuos con enfermedad de Parkinson, uno con síntomas de CSB y otro con una gravedad comparable de la enfermedad de Parkinson pero sin síntomas de CSB. Como se analiza a continuación, la CSB y otras conductas y trastornos de control de impulso (relacionados con el juego, la compra y la alimentación) se han relacionado con aspectos de la enfermedad de Parkinson, incluido su tratamiento [37, 38, 39]. Los resultados de su estudio de resonancia magnética nuclear mostraron que las respuestas BOLD hacia SEM eran más altas en pacientes de Parkinson con CSB que en pacientes sin CSB en numerosas regiones del cerebro, incluida la corteza orbitofrontal, ACC, corteza cingulada posterior, amígdala, estriado ventral e hipotálamo [21]. Las dos regiones en las que los pacientes con CSB mostraron una activación relativamente menor fueron la ínsula y el claustrum.

Para resumir, la mayoría de los estudios de fMRI que examinaron la reactividad de la señal en CSBD revelaron que las respuestas BOLD hacia SEM son relativamente más altas en el sistema de recompensa en el grupo afectado [21, 22, 24, 29, 31]. Sólo un estudio [30] mostró una relación inversa entre la respuesta BOLD relacionada con SEM en el putamen izquierdo y el consumo de pornografía, y esto no estaba en una muestra con CSBD.

Dado que los procesos de acondicionamiento pueden ser importantes en el desarrollo de la CSBD, también consideramos aquí dos estudios de resonancia magnética funcional que investigan los procesos de acondicionamiento alterados en la CSBD.

Banca et al. El28•] informaron que los hombres con CSBD preferían los nuevos SEM y las señales condicionadas a SEM en mayor medida que los hombres sin CSBD. Este estudio también incluyó un experimento fMRI en el condicionamiento apetitivo diferencial. Si bien no se encontraron efectos grupales con respecto a las respuestas BOLD condicionadas, la respuesta BOLD en el ACC dorsal al SEM no condicionado se habituó más rápidamente en el grupo CSBD que en el grupo de comparación. Los hallazgos sugieren que la función de ACC contribuye a la habituación asociada con el consumo problemático de pornografía. En otro experimento de resonancia magnética funcional con imágenes sexuales como estímulos incondicionados, Klucken et al. El27] encontraron una diferencia significativa en las respuestas BOLD condicionadas en la amígdala entre hombres con y sin CSBD. Además, observaron una disminución de la conectividad funcional entre la corteza prefrontal y el estriado ventral en el grupo CSBD; estos hallazgos plantean la posibilidad de que los circuitos prefrontal-estriado puedan participar en el control cognitivo de los circuitos cerebrales motivacionales en la CSBD, como se ha informado en adicciones a las drogas [40].

Se necesitan estudios adicionales más amplios y longitudinales para replicar y ampliar la comprensión de los procesos de acondicionamiento en CSBD y cómo otros fenómenos (por ejemplo, el control prefrontal sobre la capacidad de respuesta subcortical durante la regulación del deseo) pueden ser importantes para considerar en CSBD y su tratamiento.

En contraste con los estudios de fMRI que demuestran un aumento de las respuestas neuronales provocadas por SEM en CSBD, Prause et al. El41] informaron de una reactividad reducida de la señal como lo indican los potenciales positivos tardíos disminuidos durante el electroencefalograma (EEG). Este estudio utilizó una tarea de visualización pasiva con imágenes emocionales que incluyen SEM. Aunque existe un debate sobre cómo interpretar mejor los hallazgos [20], los estudios futuros deben explicar las posibles diferencias entre los estudios de IRMF anteriores y este estudio de EEG.

Además de los estudios de fMRI y EEG descritos anteriormente, varios estudios de comportamiento han examinado los aspectos neuropsicológicos de la CSBD, que pueden proporcionar información adicional sobre los fundamentos de los mecanismos involucrados en la CSBD. Miner et al. El33] informaron que los hombres 8 con CSBD mostraron una mayor impulsividad auto-informada y una impulsividad de respuesta en una tarea Go / No-Go que los hombres 8 sin CSBD. Los resultados de un estudio conductual de sondas puntuales de Mechelmans et al. El42] indicó que los hombres con CSBD tenían un mayor sesgo de atención hacia SEM pero no hacia estímulos eróticos que los hombres sin CSBD. Sin embargo, esta diferencia se observó durante una ventana de respuesta cercana a la presentación de la imagen, antes de completar o realizar un proceso cognitivo consciente. Messina et al. El43] compararon funciones ejecutivas (p. ej., toma de decisiones en la Iowa Gambling Task, flexibilidad cognitiva en el Wisconsin Card Sorting Test) en hombres con y sin CSBD antes y después de ver SEM. Los hombres con CSBD en comparación con los que tomaron decisiones más desfavorables al comienzo de la Iowa Gambling Task y demostraron menos flexibilidad cognitiva luego de ver SEM. Schiebener et al. El44] observó que entre una muestra de hombres 104 que realizaban una tarea de clasificación con imágenes sexuales o no sexuales, los hombres con tendencias CSBD tenían un rendimiento menos equilibrado en las imágenes sexuales y no sexuales, con hallazgos que sugieren ya sea evitar o acercarse a SEM en Asociación con las tendencias CSBD. En otro estudio que utiliza una Tarea de Evitación de Enfoque, las personas con tendencias hacia la adicción al cibersexo tienden a evitar o acercarse a la SEM [45]. Estos hallazgos sugieren heterogeneidad con respecto a la expresión de los comportamientos en relación con la CSBD en los hombres.

Diferencias estructurales cerebrales en la CSBD

Minero y colegas [33] realizaron un análisis de imágenes de tensor de difusión (DTI) que comparó la difusividad media y la anisotropía fraccional en el área frontal inferior y superior en hombres con 8 y hombres con 8 sin CSBD (Tabla 2). En contraste con las expectativas basadas en una menor difusividad media en áreas frontales inferiores en trastornos de control de impulsos (por ejemplo, [46]), encontraron menor difusividad media en áreas frontales superiores. Schmidt et al. El34] encontraron mayor volumen de materia gris de la amígdala izquierda, medido por la morfometría basada en voxel (VBM) en hombres con CSBD en comparación con hombres sin. Además, hubo una conectividad funcional en estado de reposo reducida entre la amígdala izquierda y la corteza prefrontal dorsolateral bilateral en el grupo con CSBD en comparación con el grupo sin. Este resultado sugiere que las influencias regulatorias prefrontales en los circuitos emocionales y motivacionales pueden disminuir en los hombres con CSBD, aunque esta posibilidad justifica una investigación directa. En un estudio más reciente de Seok y Sohn [36], los volúmenes de la circunvolución temporal superior izquierda y la circunvolución temporal media derecha se redujeron en hombres con CSBD en comparación con hombres sin. Además, se observó una menor conectividad funcional en estado de reposo en la CSBD entre el giro temporal superior izquierdo y el precuneus izquierdo y el caudado derecho. Debido a que el volumen de materia gris del giro temporal superior izquierdo y la conectividad funcional entre el giro temporal superior izquierdo y el caudado derecho se correlacionaron negativamente con la gravedad de la CSBD, los autores propusieron que las anomalías en el giro temporal superior izquierdo pueden ser cruciales en la CSBD . En su muestra masculina subclínica, Kuehn y Gallinat [30] correlacionó las horas de pornografía reportadas por semana con el volumen de materia gris y encontró una correlación negativa en el caudado derecho. Además, encontraron que la conectividad funcional en estado de reposo entre el caudado derecho (región de la semilla) y la corteza prefrontal dorsolateral izquierda se correlacionaban negativamente con las horas informadas de consumo de pornografía. Los autores interpretaron estas asociaciones negativas como una posible consecuencia de la intensa estimulación del sistema de recompensa, aunque se necesitan estudios longitudinales para examinar directamente esta posibilidad.

Tabla 2

Estudios sobre diferencias estructurales entre hombres con CSBD y hombres sin CSBD (estudios clínicos) y estudios relacionados (estudios subclínicos). Los estudios investigaron exclusivamente sujetos masculinos.

ESTUDIO	Tema y metodo	Muestra	Resultados principales
Estudios clínicos
Miner y col. [33]	Conectividad estructural: DTI	n = 8 hombres con CSBD n = 8 hombres sin CSBD CSBD diagnosticado con • la presencia de fantasías, impulsos sexuales o conductas sexualmente excitantes recurrentes e intensas durante un período de al menos 6 meses que causan angustia o deterioro • Búsqueda de tratamiento de todos los hombres con CSBD.	• los hombres con CSBD fueron más impulsivos que los hombres sin CSBD, medidos mediante cuestionarios y un paradigma Go / No-Go • la difusividad media fue menor en hombres con CSBD que en hombres sin CSBD en regiones frontales superiores Nota: el resultado de la difusión fue contrario a la hipótesis que esperaba una mayor difusividad media en la región frontal inferior
Schmidt y col. [34]	• volumen de materia gris: VBM • conectividad: conectividad funcional en estado de reposo	n = 23 hombres con CSBD (enfoque en el uso de pornografía en línea) n = 69 hombres sin CSBD (n = 45 para los análisis del estado de reposo) CSBD diagnosticado con: • Criterios de kafka de hipersexualidad [11] y los criterios de Carnes de la adicción sexual [35] • entrevista clínica	• mayor volumen de materia gris de la amígdala izquierda en hombres con CSBD que en hombres sin CSBD • conectividad funcional en estado de reposo reducida entre la semilla de la amígdala izquierda y PFC bilateral (análisis de seguimiento del análisis VBM) en CSBD
Seok y Sohn [36]	• volumen de materia gris: VBM • conectividad: conectividad funcional en estado de reposo	n = 17 con CSBD n = 17 sin CSBD CSBD diagnosticado con: • Criterios de kafka de hipersexualidad [11] y los criterios de Carnes de la adicción sexual [25] • HBI [26] • entrevista clínica	• volumen de materia gris significativamente más bajo en hombres con CSBD en comparación con hombres sin CSBD en el STG izquierdo y el MTG derecho • Conectividad funcional en estado de reposo significativamente más baja en hombres con CSBD que en hombres sin CSBD entre STG (semilla) izquierda y precuneus izquierdo y caudado derecho
Estudios subclinicos
Kühn y Gallinat [30]	• volumen de materia gris: VBM • conectividad: conectividad funcional en estado de reposo	n = 64 hombres heterosexuales con una amplia gama de consumo de pornografía Variable independiente: horas reportadas de consumo de pornografía por semana.	• correlación negativa significativa entre las horas informadas de consumo de pornografía por semana y el volumen correcto del núcleo caudado • correlación negativa entre las horas informadas de consumo de pornografía y la conectividad funcional en estado de reposo entre el estriado derecho y el PFC dorsolateral izquierdo durante el estado de reposo fMRI

DTI imágenes de tensor de difusión, VBM Morfometría basada en voxel, regiones del cerebro: PFC la corteza prefrontal, MTG giro temporal medial, STG giro temporal superior

En conjunto, los hallazgos iniciales indican que la CSBD en los hombres se acompaña de cambios estructurales en algunas regiones del cerebro. Los estudios adicionales deben examinar si las diferencias observadas pueden reflejar las causas o consecuencias del desarrollo de la CSBD.

Hormonas del estrés y CSBD

En una muestra de CSBD sueca, Chatzittofis et al. El47] informaron sobre una disfunción del eje hipotalámico hipofisario suprarrenal (HPA) en hombres con CSBD. El cortisol de referencia y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) no difirieron entre los hombres con y sin CSBD. Sin embargo, después de una prueba de supresión con dexametasona, el grupo de CSBD tenía más probabilidades de mostrar no supresión y niveles más altos de ACTH que el grupo sin CSBD. Dentro de la misma muestra, los investigadores encontraron un nivel reducido de metilación de la CRH gen en el grupo CSBD [48]. Estos resultados sugieren que la regulación del estrés implicado en la CSBD es coherente con otras afecciones y conductas psiquiátricas, como la depresión, el alcoholismo y el suicidio (ver, por ejemplo, [49]).

Rasgos de personalidad y CSBD

Se ha informado que varias tendencias relacionadas con la sexualidad son más altas en la CSBD, incluida la compulsividad sexual [50, 51], motivación sexual [27], y la excitación sexual [52, 53]. Los estudios futuros deberán examinar el papel moderador de estas características en la CSBD. Varias tendencias generales que se encuentran elevadas en la CSBD incluyen la impulsividad [28, 42, 52, 54, 55], búsqueda de la novedad [56], y dificultades en la regulación emocional [54, 57, 58], para nombrar solo varios dominios prominentes. Además, las experiencias adversas en la infancia, especialmente la violencia interpersonal y el abuso sexual, también parecen ser más frecuentes en las personas con CSDB [59, 60, 61], y estos deben ser considerados en el tratamiento de la CSBD.

Genética

La investigación sobre la genética de la CSBD aún está en su infancia, y los estudios hasta la fecha se han centrado en gran medida en los genes candidatos, empleando pequeñas muestras y sin incluir a los individuos con CSBD (en lugar de evaluar diferentes comportamientos sexuales). Varios estudios han examinado los polimorfismos que pueden estar relacionados con la función de la dopamina en relación con los comportamientos sexuales. Por ejemplo, un estudio de Miller et al. El62] mostró que la edad de la primera relación sexual se asoció con alelos de los genes receptores de dopamina DRD2 y con la interacción entre DRD1 y DRD2 alelos Es de destacar, la medida en que DRD2 los hallazgos se relacionan con el gen que codifica para el receptor de dopamina D2 per se ha sido debatido dado, por ejemplo, el desequilibrio de ligamiento con ANKK1. La edad de la primera relación sexual también se relacionó con un gen del receptor D4 de dopamina (DRD4) polimorfismo [63]. Además, Ben-Zion et al. El64] encontró una asociación de DRD4 Polimorfismo y datos de cuestionarios sobre el deseo sexual, la excitación y la función. Del mismo modo, García et al. El65] han informado que la DRD4 El polimorfismo se asoció con el comportamiento sexual promiscuo y la infidelidad sexual. Beaver et al. El66] informó que un polimorfismo del gen transportador de dopamina (DAT1) se asoció con el número de parejas sexuales. En resumen, los estudios preliminares de genes candidatos que se centran en polimorfismos alélicos potencialmente relacionados con la dopamina sugieren un posible papel de estos genes en algunos comportamientos sexuales. Sin embargo, se debe tener precaución porque estudios genéticos más extensos (por ejemplo, estudios de asociación de genoma completo (GWAS)) a menudo no encuentran un apoyo tan fuerte para las variantes alélicas implicadas en los estudios de genes candidatos. Uno de estos hallazgos generados recientemente por GWAS sugirió que los genes involucrados en el comportamiento sexual de riesgo relacionado con la dependencia del alcohol pueden superponerse con los implicados en los trastornos de personalidad y otras psicopatologías y que pueden ser sensibles al género / sexo [67]. Se necesitan más estudios de este tipo que investiguen directamente la CSBD utilizando GWAS y otras metodologías (por ejemplo, puntuaciones de riesgo poligénico).

Información sobre los fundamentos neurobiológicos de CSB de campos de investigación relacionados

CSB inducido por drogas

Los sistemas transmisores dopaminérgicos y otros (por ejemplo, serotoninérgicos) pueden contribuir a la CSBD. Los agonistas de la dopamina se han asociado con CSB y otras conductas de control de impulsos [68, 69, 70, 71, 72, 73, 74]. Sin embargo, dado que otras características aparecen vinculadas a la CSB y otras conductas de control de impulsos en la enfermedad de Parkinson, que incluyen la ubicación geográfica y el estado civil entre otros factores, la etiología de la CSB en la enfermedad de Parkinson es probablemente compleja y multifactorial [75]. Además, se debe tener cuidado al extrapolar de una enfermedad como la enfermedad de Parkinson (que está asociada con una degeneración significativa de dopamina) a poblaciones que no son Parkinson. Los agonistas de la dopamina también se utilizan en el tratamiento de los tumores de la glándula pituitaria y las piernas inquietas, y los informes de casos sugieren que estos medicamentos (o las afecciones que se tratan) pueden asociarse ocasionalmente con la CSB (tumores de la glándula pituitaria: [76, 77, 78, 79]; Tratamiento del síndrome de piernas inquietas: [80, 81]). Además, informes de casos de inhibidores de la monoaminooxidasa (safinamida [82] y rasagilina [83, 84]) utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson existen para la hipersexualidad. Es importante destacar que uno debe ser cauteloso al interpretar los datos de los informes de casos y las grandes bases de datos basadas en informes de casos, ya que varios factores (por ejemplo, la publicidad) pueden sesgar tales informes [85]. Como tal, se requieren estudios epidemiológicos clínicos a gran escala y cuidadosamente realizados para investigar tales asuntos.

También existen informes de casos de CSB relacionados con el uso de psicoestimulantes (ampetamina [86], metilfenidato [87], y modafinil [88]), fármacos antiepilépticos [89], y antidepresivos (duloxetina [90] y venlafaxina [91]). Los informes de CSB con antidepresivos pueden ser sorprendentes, ya que esta clase de medicamentos se asocia con disfunción hiposexual. También hay informes de casos que vinculan fármacos antipsicóticos atípicos (risperidona [92], paliperidona [93], y aripiprazol [94, 95, 96]) a CSB. Si bien los casos citados anteriormente sugieren que los médicos deben monitorear la presencia de CSB en poblaciones de pacientes múltiples tratados con una variedad de medicamentos, se debe tener precaución al extender los informes de casos a las interpretaciones mecanísticas en ausencia de estudios a gran escala y más directos.

Tratamiento farmacológico de la CSBD

Los estudios sobre el tratamiento farmacológico de los CSB pueden sugerir posibles sistemas de neurotransmisores subyacentes a la CSBD. Los datos sugieren que tres clases diferentes de medicamentos pueden reducir los CSB (descripción general [97]): (1) medicamentos antidepresivos que afectan la transmisión dopaminérgica, noradrenérgica y serotonérgica; (2) anti-andrógenos; y (3) agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina. Los dos últimos se utilizan principalmente en contextos forenses debido a los altos costos y los posibles efectos adversos considerables de estos medicamentos. Sin embargo, Safarinejad [98] informaron efectos positivos en un ensayo abierto de una hormona liberadora de gonadotropina (es decir, triptorelina) en hombres con hipersexualidad no parafílica. Estudios adicionales controlados en CSBD parecen justificados.

Los efectos beneficiosos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), a menudo utilizados en el tratamiento de los trastornos depresivos, de ansiedad y obsesivo-compulsivos, en CSB se han sugerido en estudios iniciales de citalopram [99, 100], fluoxetina [101], y paroxetina [102]. Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos aleatorios para evaluar la eficacia y la tolerabilidad a corto y largo plazo. En este sentido, el estudio de Gola y Potenza [102] plantea dudas sobre los efectos sostenidos con la teoría de que la medicación estudiada (paroxetina) solo puede dirigirse a un subconjunto de características (p. ej., ansiedad o depresión) relacionadas con la participación en CSB.

Existen informes de casos adicionales sobre los posibles efectos positivos de la naltrexona antagonista de los opioides [103, 104, 105], bloqueadores beta (en un adolescente masculino autista [106]), antipsicóticos atípicos (clozapina [107]), inhibidores de la colinesterasa (en la enfermedad de Alzheimer [108]), y anticonvulsivos / antimanicos (topiramato [109]) en el tratamiento de los CSB.

Los informes de casos sugieren la posible participación de múltiples neurotransmisores en la CSBD. Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo para examinar la eficacia y la tolerabilidad. Esto es importante ya que en la actualidad no existe ningún medicamento con una indicación (por ejemplo, por parte de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos) para la CSBD.

CSBD y trastornos coexistentes

Los trastornos coexistentes pueden proporcionar información sobre los fundamentos neurobiológicos de la CSBD. Los trastornos coexistentes son prevalentes en la CSBD y pueden afectar el bienestar y guiar el tratamiento. En un reciente estudio en línea, Wery et al. El110] encontraron que 90% de los participantes con CSBD informaron diagnósticos psiquiátricos concurrentes. Las afecciones coexistentes más importantes pueden incluir trastornos del estado de ánimo, ansiedad, uso de sustancias y control de impulsos [111, 112]. Desorden de personalidad [113, 114], de una manera sensible al género [54], también puede coexistir frecuentemente con CSBD.

CSB en Enfermedades Neurológicas

CSB es una consideración clínica en múltiples condiciones neurológicas. Se ha observado CSB, por ejemplo, en demencia [115, 116, 117]. En una comparación entre la demencia frontotemporal y la enfermedad de Alzheimer, Méndez y Shapira [118] encontraron CSB en 13% de pacientes con demencia frontotemporal pero en ninguno de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Además, hay informes de casos de CSB en individuos con lesiones cerebrales traumáticas [119], Enfermedad de Huntington [120], trastorno bipolar (en mujeres) [121], esclerosis múltiple [122], y el síndrome de Kluver Bucy [123, 124]. Los informes en el síndrome de Kluver Bucy sugieren la participación del lóbulo temporal en la CSB, ya que el síndrome de Kluver Bucy involucra lesiones bilaterales del lóbulo temporal. Los hallazgos de que los tumores en el lóbulo temporal también sugieren un papel para el lóbulo temporal en la CSB [125] y los trazos del lóbulo temporal pueden resultar en CSB. En este sentido, Korpelainen et al. El126] encontraron un aumento de la libido sexual en 10% de pacientes con accidente cerebrovascular.

Los datos de individuos con enfermedades neurológicas sugieren la participación de la corteza prefrontal y el lóbulo temporal en CSB. Estos hallazgos resuenan con las funciones de estas regiones cerebrales en el procesamiento emocional / motivacional y la regulación emocional.

Conclusión

La inclusión de CSBD en ICD-11 mejora la probabilidad de que los problemas experimentados por personas con CSBD se identifiquen y reciban la atención clínica adecuada. Tener criterios de diagnóstico generalmente aceptados para este trastorno debería ayudar en el desarrollo de tratamientos psicológicos y médicos efectivos para la CSBD. El desarrollo de tratamientos efectivos se verá facilitado por una comprensión de los mecanismos psicológicos y fisiológicos que subyacen a la CSB. Los estudios de neurociencia conductual son importantes para mejorar nuestra comprensión de los procesos subyacentes al desarrollo, la perpetuación, la exacerbación de la CSBD y la recuperación de la CSBD. En parte, debido a los debates sobre si clasificar o no la CSBD como un trastorno y la falta de criterios diagnósticos generalmente aceptados, los esfuerzos de investigación neurobiológica se han limitado hasta la fecha.

Aunque se han llevado a cabo relativamente pocos estudios de neurociencia conductual en la CSBD, se pueden extraer algunas conclusiones. Primero, los estudios de resonancia magnética nuclear muestran diferencias en hombres con y sin CSBD en el procesamiento de estímulos sexuales como lo indican las respuestas BOLD alteradas en el "sistema de recompensa". Cabe destacar que la mayoría de los estudios se han centrado en la PPU en hombres heterosexuales, lo que limita la generalización al más amplio Espectro de CSBs en poblaciones más diversas. La participación del sistema de recompensa observado en los estudios de imágenes cerebrales hasta la fecha encaja bien con los estudios del campo de la adicción.

Los hallazgos resumidos en nuestra descripción general sugieren similitudes relevantes con las adicciones relacionadas con el comportamiento y las sustancias, que comparten muchas anomalías encontradas para la CSBD (según se revisó en [127]). Aunque más allá del alcance del presente informe, las adicciones de sustancias y comportamientos se caracterizan por una reactividad de la señal alterada indexada por medidas subjetivas, conductuales y neurobiológicas (reseñas y revisiones: [128, 129, 130, 131, 132, 133]; alcohol: [134, 135]; cocaína: [136, 137]; tabaco: [138, 139]; juego: [140, 141]; juegos: [142, 143]). Los resultados relativos a la conectividad funcional en estado de reposo muestran similitudes entre la CSBD y otras adicciones [144, 145]. Por lo tanto, la investigación futura debe determinar la clasificación más apropiada de CSBD. Es decir, si se debe clasificar como un trastorno de control de impulsos, como en el ICD-11 actual, o más apropiadamente como una adicción conductual. Dicha reclasificación (desde el control de los impulsos hasta los trastornos adictivos) ocurrió con el trastorno del juego en el DSM-5 y el ICD-11, según los datos existentes. A medida que se recopilan más datos sobre CSBD, se puede revisar su clasificación.

Si bien se han logrado avances significativos en la comprensión de la CSB y la CSBD, aún quedan preguntas importantes por abordar. Por ejemplo, es una pregunta abierta si los mismos procesos neurobiológicos están involucrados en la PPU en comparación con otros CSB (por ejemplo, conductas sexuales problemáticas que involucran parejas ocasionales). Además, la mayoría de las investigaciones se han centrado en hombres jóvenes, heterosexuales, blancos. Sigue siendo una cuestión abierta si los mismos mecanismos patológicos también están presentes en otros grupos (por ejemplo, adultos mayores, mujeres, homosexuales, bisexuales, transexuales u otros grupos, o individuos no blancos con CSBD). Finalmente, debido a la ausencia de criterios de diagnóstico aceptados internacionalmente para CSBD en los últimos años (que ahora ha cambiado con ICD-11), hasta el momento no hay evaluaciones confiables y válidas de la prevalencia de CSBD. A medida que se recopilen estos datos, se deben hacer avances en la prevención y el tratamiento de la CSBD, así como las políticas relacionadas con la CSBD.

Referencias

Los artículos de interés particular, publicados recientemente, se han destacado como: • De importancia •• De gran importancia

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Una comprensión actual de la neurociencia del comportamiento del trastorno de la conducta sexual compulsiva y el uso problemático de la pornografía (2018)

Resumen

Introducción

¿Qué es el trastorno de comportamiento sexual compulsivo?

Los estímulos sexuales son por recompensa

Marcadores neurobiológicos de la CSBD

Procesamiento Alterado De Material Sexual En CSBD

Diferencias estructurales cerebrales en la CSBD

Hormonas del estrés y CSBD

Rasgos de personalidad y CSBD

Genética

Información sobre los fundamentos neurobiológicos de CSB de campos de investigación relacionados

CSB inducido por drogas

Tratamiento farmacológico de la CSBD

CSBD y trastornos coexistentes

CSB en Enfermedades Neurológicas

Conclusión

Referencias

Snelle Koppelingen