Comportamiento sexual compulsivo y trastorno por consumo de alcohol tratado con naltrexona: informe de un caso y revisión de la literatura (2022)

Con base en la evidencia clínica y epidemiológica, el comportamiento y el trastorno hipersexual se describen como excesos no parafílicos del deseo y la actividad sexual con un componente de impulsividad y acompañados de angustia personal clínicamente significativa y morbilidad social y médica. La tasa de prevalencia estimada en la población general es del 3-6%. Los comportamientos problemáticos incluyen masturbación excesiva, cibersexo, sexo pornográfico, comportamiento sexual con adultos que consienten, sexo telefónico, visitas a clubes de striptease y otros. [ 1,2 ]. Previamente, en 1991, Coleman et al. describió la conducta sexual compulsiva (CSB) como involucrando una amplia gama de síntomas parafílicos y no parafílicos. La CSB parafílica involucra comportamientos sexuales no convencionales en los que hay una perturbación en el objeto de gratificación sexual o en la expresión de las gratificaciones sexuales. Por otro lado, la CSB no parafílica implica un comportamiento sexual convencional que se ha vuelto excesivo o descontrolado. [ 3 ]. Por las consecuencias altamente negativas de estas conductas en la vida personal, familiar y social; herramientas apropiadas de detección, evaluación y diagnóstico, así como el desarrollo de un modelo apropiado para el tratamiento de la adicción sexual o CSB tiene una importancia primordial.

La etiología de la adicción sexual es multifactorial y aún desconocida; Rosenberg et al. propuso el aumento de los niveles de dopamina como el factor contribuyente subyacente para el comportamiento sexual compulsivo [ 4 ]. Otros posibles factores causales o contribuyentes relacionados con el comportamiento hipersexual incluyen cambios epigenéticos, eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal desregulado, abuso sexual u otras experiencias traumáticas como el abuso psicológico. La CSB también puede ser una manifestación de otros trastornos, principalmente trastornos neuropsiquiátricos y psiquiátricos. [ 5 ]. Los médicos en este campo recomiendan enfoques de tratamiento multifacéticos que incluyen varios tipos de psicoterapia y tratamiento psicofarmacológico. Varias intervenciones farmacológicas (p. ej., naltrexona, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), citalopram, clomipramina, nefazodona, acetato de leuprolida, ácido valproico) se han utilizado y notificado en varios informes de casos. [ 6 ]. La naltrexona es un antagonista de los opiáceos aprobado inicialmente para el trastorno por consumo de opiáceos (en la década de 1960) y más tarde para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol (en 1994) [ 7 ]. Recientemente, se ha demostrado que el uso no indicado en la etiqueta de naltrexona reduce los síntomas de la adicción sexual, el comportamiento hipersexual o CSB y el trastorno, como se evidencia en varios informes de casos, series de casos y ensayos abiertos. [ 8,9,10,11,12 ]. Este informe de caso incluye una revisión detallada de la literatura relacionada con la adicción sexual o CSB y las estrategias de tratamiento. Los autores también investigan la respuesta terapéutica o el resultado de la naltrexona en la adicción sexual o CSB según la evidencia disponible en la literatura.

Presentamos el caso de un varón de 53 años con antecedentes extensos de consumo de alcohol, crisis de abstinencia alcohólica y delirium tremens, que ha sufrido estresores psicosociales como el fallecimiento de su padre hace aproximadamente un mes, precariedad laboral y malas condiciones sociales. apoyo, presentado con depresión e ideación suicida en el contexto de intoxicación por alcohol. El paciente informó que bebía "fuertemente" todos los días, incluido un "revelador" por la mañana. Durante la evaluación, el paciente estaba absteniéndose activamente del alcohol con una puntuación elevada de 16 en la Evaluación de abstinencia del Instituto Clínico (CIWA). Su nivel de alcohol en la sangre era de 330. El paciente también informó de insomnio, falta de apetito y preocupación excesiva, pero negó de energía, falta de concentración y sensación de desesperanza. El paciente negó ideación/intención/plan actual de suicidio/homicidio. No se informaron ni observaron síntomas de psicosis y manía. 

El paciente tenía antecedentes de ingreso hospitalario por crisis de abstinencia alcohólica y episodio de delirium tremones el año anterior. No había antecedentes de hospitalización psiquiátrica previa, prueba de medicación y tratamiento ambulatorio. El paciente refería antecedentes de síntomas depresivos de ánimo triste, falta de energía y concentración, y anhedonia. El paciente también refirió antecedentes de síntomas de ansiedad de preocupación excesiva y fatiga. Negó el uso de drogas ilícitas.

El paciente comenzó con sertralina antidepresiva y naltrexona 50 mg al día para tratar la depresión y el trastorno por consumo de alcohol. Sorprendentemente, el paciente informó que había tenido impulsos sexuales inusuales durante aproximadamente dos años que eran difíciles de controlar. Su CSB se caracterizó por el uso excesivo de pornografía y masturbación compulsiva que resultó en algún grado de deterioro funcional en su vida diaria y social. Después de un mes de comenzar con 50 mg diarios de naltrexona, observó que disminuyó significativamente el uso de pornografía y la masturbación compulsiva. Esto también mejoró su funcionamiento diario. El paciente continuó con el tratamiento e informó una mejora persistente en los impulsos sexuales o CSB.

Aún no se han establecido criterios formales para el diagnóstico de CSB, principalmente debido a la falta de investigación, así como a la presentación heterogénea de la condición. Algunos pacientes presentan características clínicas que se asemejan a un trastorno adictivo, algunos muestran elementos del trastorno del control de los impulsos y otros se comportan de una manera que se asemeja al trastorno obsesivo-compulsivo. [ 7 ]. Además, la CSB se presenta como un síntoma de muchos trastornos psiquiátricos (p. ej., episodios maníacos, trastorno depresivo, trastorno por uso de sustancias, trastorno límite de la personalidad) y neuropsiquiátricos (p. ej., lesión del lóbulo frontal y temporal, demencia), y está relacionado con el uso de ciertos medicamentos. (p. ej., L-dopa para el tratamiento del Parkinson) y drogas ilícitas como la metanfetamina. A menudo, la CSB relacionada con estas condiciones no cumple con los criterios de trastorno de conducta sexual compulsiva (CSBD) descritos en ICD-11 para mortalidad y morbilidad (versión 04/2019).

Directrices de diagnóstico de la CIE-11 para CSBD [ 11,5 ].

“El trastorno de conducta sexual compulsiva se caracteriza por un patrón de falta de control de impulsos o impulsos sexuales intensos y repetitivos que dan como resultado una conducta sexual repetitiva. Los síntomas pueden incluir actividades sexuales repetitivas que se convierten en un foco central de la vida de la persona hasta el punto de descuidar la salud y el cuidado personal u otros intereses, actividades y responsabilidades; numerosos esfuerzos infructuosos para reducir significativamente el comportamiento sexual repetitivo, y el comportamiento sexual repetitivo continuo a pesar de las consecuencias adversas o sin obtener poca o ninguna satisfacción de ello. El patrón de falta de control de los impulsos o impulsos sexuales intensos y el comportamiento sexual repetitivo resultante se manifiesta durante un período prolongado (por ejemplo, 6 meses o más) y causa una angustia marcada o un deterioro significativo en el ámbito personal, familiar, social, educativo, ocupacional, u otras áreas importantes de funcionamiento. La angustia que está completamente relacionada con los juicios morales y la desaprobación de los impulsos, impulsos o comportamientos sexuales no es suficiente para cumplir con este requisito”.

Además, si la CSB es un síntoma de tales trastornos, no se debe considerar el diagnóstico de CSBD. [ 5 ]. Además, identificar un CSBD es un desafío debido a su naturaleza sensible y personal. A menos que el paciente se presente para el tratamiento de esta condición, son reacios a discutirlo. [ 13 ]. En este caso presentado, la CSB estaba relacionada con el trastorno por consumo de alcohol (AUD) y no cumplía con los criterios de la CSBD.

Ha habido una creciente investigación sobre la evidencia de factores biológicos, psicológicos y sociales que contribuyen a esta condición. Muchos académicos explican la neurobiología de las respuestas placenteras de diversos comportamientos, experiencias o sustancias artificiales que involucran principalmente la activación de las vías dopaminérgicas mediante la estimulación de los receptores de opiáceos. La estimulación natural o artificial de los receptores de opiáceos aumenta los niveles de dopamina a través de la disminución de la inhibición de las vías de la dopamina, lo que crea una sensación de placer [ 14 ]. La activación continua de las vías de la dopamina conduce a la regulación negativa de la dopamina que se cree que da como resultado el ansia que se observa en los trastornos adictivos. [ 7 ]. Los niveles anormales de dopamina se han propuesto como una causa subyacente o un factor que contribuye al comportamiento sexual excesivo. [ 4 ]. La dopamina juega un papel importante en la neurobiología, algunas de las funciones de la dopamina incluyen el movimiento, la memoria, el placer, el comportamiento, la cognición, el estado de ánimo, el sueño, la excitación sexual y la regulación de la prolactina. [ 7 ]. Además, algunos estudios han sugerido la interacción entre el refuerzo negativo (reducción de la ansiedad) y el refuerzo positivo (gratificación a través de la excitación y el orgasmo), lo que podría estar relacionado con desequilibrios en diferentes neurotransmisores, como los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico. [ 5 ].

Jokinen et al 2017 demostraron que los cambios epigenéticos en la región del gen de la hormona liberadora de corticotropina estaban relacionados con el comportamiento hipersexual [ 15 ]. Un estudio separado mostró que el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal estaba desregulado en hombres con trastorno hipersexual. Esta desregulación podría corresponder a abuso sexual o experiencias traumáticas como el abuso psicológico. [ 5 ]. Los correlatos psicológicos en CSB son problemas de apego y pueden estar asociados con experiencias traumáticas [ 16 ]. En algunos individuos, la sexualidad se utiliza como estrategia para automedicarse y hacer frente a emociones negativas como la depresión. [ 17 ]. Las actitudes negativas hacia la sexualidad y el consumo de pornografía están relacionadas con factores sociales. Los medios digitales y la disponibilidad asociada de pornografía, así como factores como la religiosidad y la desaprobación moral del uso de la pornografía también influyen en el desarrollo de CSBD a nivel social. [ 5 ].

Patrick Carles desarrolló herramientas o medidas de detección para identificar a alguien en riesgo de desarrollar CSB en 1991. Esta prueba de detección de adicción sexual es una lista de verificación de síntomas autoinformados de 25 elementos. Las pruebas de detección podrían identificar el comportamiento de riesgo que requiere una mayor exploración clínica. [ 18 ]. Más tarde, Kafka sugirió una prueba de detección del comportamiento (es decir, Total Sexual Outlet) en la que siete orgasmos sexuales por semana, independientemente de cómo se logren, podrían estar en riesgo de desarrollar CSB y requerir más exploración clínica. [ 13 ]. Se han realizado varios desarrollos con respecto a la medición del instrumento de CSB y CSBD. Las medidas de autoevaluación de los trastornos hipersexuales más investigadas son el Inventario de detección de hipersexualidad, el Inventario de conducta hipersexual (HBI-19), la Escala de compulsividad sexual, la Prueba de detección de adicción sexual, la Prueba de detección de adicción sexual revisada y la Conducta sexual compulsiva. Inventario. Una de las escalas de autocalificación se combina con una calificación externa de los criterios ICD-11 para una evaluación exhaustiva [ 5,19,20,21 ]. 

Cada paciente con CSB debe tener un enfoque terapéutico individualizado y multimodal que incluya psicoterapia específica y farmacoterapia. [ 5 ]. La psicoterapia individualizada varía, pero los enfoques más comunes son la terapia cognitiva conductual (TCC) y la psicoterapia psicodinámica. La TCC en los CSB se enfoca en identificar los desencadenantes y remodelar la distorsión cognitiva de los comportamientos sexuales y enfatiza la prevención de recaídas. La psicoterapia psicodinámica en CSB explora los conflictos centrales que impulsan el comportamiento sexual disfuncional. La terapia familiar y la terapia de pareja también son útiles. [ 13 ]. Los enfoques terapéuticos para CSBD pueden basarse en diferentes modelos, como el modelo de control dual y el modelo de punto de inflexión sexual. Estos modelos integrados de CSBD tienen como objetivo lograr un equilibrio más flexible entre la inhibición y la excitación sexual. Este equilibrio se puede lograr mejorando el autocontrol sexual. La psicoterapia para CSBD incluye CBT y terapia de aceptación y compromiso (ACT), y la farmacoterapia incluye ISRS como escitalopram y paroxetina, naltrexona y agentes reductores de testosterona. [ 5 ]. 

Según la literatura publicada sobre el uso de naltrexona (fuera de etiqueta) para el tratamiento de la CSB, CSBD y la adicción sexual inducida por la terapia de reemplazo de dopamina, se logra un control completo sobre los impulsos sexuales en el rango de dosis de 100-150 mg/día. La naltrexona se usa después de establecer pruebas de función hepática y renal normales. Grant et al. (2001) publicaron un informe de caso de un hombre de 58 años con cleptomanía y CSB que no respondió a la fluoxetina, la terapia conductual y la psicoterapia, y logró la remisión con dosis altas de naltrexona (150 mg/día). La descontinuación y la reexposición respaldaron aún más su resultado. [ 10 ]. Raimundo et al. (2002) informaron una serie de casos de dos casos, una mujer de 42 años con trastorno depresivo mayor y CSB, los síntomas de ansiedad y depresión mejoraron con 60 mg/día de fluoxetina pero no redujeron los síntomas de CSB. La naltrexona 50 mg/día disminuyó los síntomas de CSB inicialmente y tuvo una remisión del impulso sexual y se la instó a consumir cocaína con naltrexona 100 mg/día. En el segundo caso, un hombre de 62 años con antecedentes de CSB intermitente durante 20 años y ensayos fallidos con fluoxetina, citalopram, bupropión y buspirona fue tratado con éxito con naltrexona 100 mg/día. [ 8 ]. Rayback et al. (2004) estudiaron la eficacia de la naltrexona en delincuentes sexuales adolescentes. La mayoría de los participantes informaron una disminución de la excitación, la masturbación, las fantasías sexuales y un mayor control sobre los impulsos sexuales entre las dosis de 100-200 mg/kg. [ 22 ]. Bostwick et al. (2008) informaron el caso de un hombre de 24 años que se presentó con una adicción al sexo por Internet y desarrolló un control completo sobre sus impulsos cuando la dosis de naltrexona se ajustó hasta 150 mg/día. Posteriormente, el paciente disminuyó la dosis gradualmente y se mantuvo estable con naltrexona 50 mg/día. Tomaba ISRS y también probó psicoterapia grupal e individual, Adictos sexuales anónimos y asesoramiento pastoral sin mejoría. [ 12 ]. Camacho et al. (2018) informaron un caso de un hombre de 27 años con “compulsión sexual” autoinformada que no mejoró mientras tomaba fluoxetina 40 mg/día y aripiprazol 10 mg/día, quien informó una mejoría significativa con naltrexona 50-100 mg/día. [ 23 ]. 

Verholleman et al. (2020) presentaron un caso en la revisión sistemática sobre el tratamiento con naltrexona para la hipersexualidad inducida por la terapia de reemplazo de dopamina. Un varón caucásico de 65 años había desarrollado adicción sexual mientras estaba en tratamiento por la enfermedad de Perkinson. Esto se trató de manera efectiva con naltrexona 50 mg/día. [ 18 ]. Savard et al. (2020) publicaron un estudio piloto prospectivo en 20 pacientes varones (edad media = 38.8) con diagnóstico de CSBD tratados con naltrexona 50 mg/día durante cuatro semanas. Su resultado sugiere que la naltrexona es factible, tolerable y puede reducir los síntomas de la CSBD. Este estudio proporciona una visión novedosa de la intervención farmacológica de CSBD [ 24 ].

Del caso en este informe, se puede ver que la naltrexona es efectiva para la adicción sexual y CSD en varias dosis. Sin embargo, es importante establecer la eficacia y la tolerabilidad a través de ensayos controlados aleatorios porque este comportamiento no es infrecuente y tiene consecuencias psiquiátricas y médicas.