Trastorno hipersexual y preocupación por la pornografía en internet
Dan J. Stein , MD, Ph.D., Donald W. Black , MD, Nathan A. Shapira , MD, Ph.D., y Robert L. Spitzer , MD
Publicado en línea: 1 de octubre de 2001 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1590
Para proteger el anonimato del paciente, el caso presentado aquí incluye características de dos pacientes separados, y se han realizado cambios adicionales a los detalles para ocultar la identidad.
Presentación del caso
El Sr. A era un hombre casado de 42, sociólogo académico, quien fue visto con la queja principal de un estado de ánimo depresivo recurrente, a pesar del tratamiento en curso con un agente antidepresivo. Indicó que aunque el tratamiento con fluoxetina, 20 mg / día, había tenido éxito en el tratamiento de la depresión mayor en el pasado, en los últimos meses, en paralelo con los nuevos factores de estrés en su vida, su estado de ánimo depresivo había regresado. Esto había estado acompañado de irritabilidad, anhedonia, disminución de la concentración y cambios en el sueño y el apetito.
En una exploración adicional, el Sr. A también reveló que durante este período había incrementado su uso de Internet, pasando varias horas al día en busca de imágenes pornográficas particulares. Claramente expresó su angustia por la pérdida de control que este comportamiento representaba para él y también observó que estaba gastando más dinero en descargas de Internet de lo que podía permitirse. Su comportamiento también había llevado a una marcada disminución en la productividad de la investigación, pero tenía una reputación de excelente maestro y no había peligro inmediato de perder su puesto. Sentía que su relación matrimonial no se veía afectada, aunque cuando se masturbaba hasta el orgasmo durante el día, a menudo no podía alcanzar el orgasmo si él y su esposa tenían relaciones sexuales esa noche.
Esta historia plantea de inmediato varias cuestiones. Desde un punto de vista fenomenológico, el “uso problemático” de Internet se ha descrito recientemente en la literatura psiquiátrica (1 , 2) . Si bien se trata de una nueva categoría de psicopatología, el uso patológico de material pornográfico, así como la masturbación excesiva, se han descrito desde hace tiempo (3 , 4) . La historia del paciente plantea de inmediato interrogantes sobre la relación entre su uso excesivo de Internet para ver pornografía y la reaparición de un estado de ánimo depresivo. Asimismo, surge la cuestión de cómo diagnosticar mejor la conducta sexual problemática del paciente.
Desde un punto de vista farmacológico, existe una bibliografía pequeña pero clínicamente importante sobre la reaparición de síntomas depresivos en pacientes que han respondido satisfactoriamente a un antidepresivo y que han mantenido la adherencia a la terapia de mantenimiento (5) . Las razones de este fenómeno no se comprenden del todo, pero la posibilidad de que un aumento de los factores estresantes desempeñe un papel tiene una validez aparente evidente. El manejo óptimo de estos pacientes tampoco se ha estudiado a fondo, aunque un aumento de la dosis de medicación cuenta con cierto respaldo empírico (5).
Aunque el diagnóstico y el manejo óptimos de este paciente pueden no haber sido claros de inmediato, parece haber una necesidad obvia de intervención. El uso excesivo de Internet en el trabajo por razones no relacionadas con el trabajo se asoció, como era de esperar, con una disminución de la productividad. El paciente estaba presumiblemente en riesgo de enfrentar acciones legales por parte de su empleador si sus acciones hubieran salido a la luz. La angustia que experimentó fue en cierto modo afortunada, ya que parecía haber contribuido a su decisión de buscar tratamiento.
En una investigación adicional, el Sr. A indicó que la primera vez que tuvo un episodio de depresión que requirió tratamiento con un antidepresivo ocurrió cuando era un estudiante universitario de 18, en el contexto de la ruptura de un relación. Hubo episodios similares de depresión posteriores, y él había estado tomando fluoxetina durante 3 años. El cuidadoso interrogatorio no reveló antecedentes de episodios hipomaníacos o maníacos ni de otras condiciones del eje I. De la nota, sin embargo, muchos de sus síntomas depresivos eran atípicos; cuando estaba deprimido, tendía a comer más y dormir más, y había evidencia de sensibilidad al rechazo.
Aunque el Sr. A estaba preocupado por los materiales pornográficos cuando estaba deprimido, el uso significativo de la pornografía en Internet estaba presente incluso cuando su depresión había respondido a los medicamentos. Aunque disfrutó de su enseñanza e investigación y tuvo éxito en su carrera, en momentos en que el trabajo era estresante, se masturbaba más. Su esposa no pudo tener hijos, y ninguno de los dos sintió que desearan adoptar un niño. Sin embargo, su trabajo requería que ella viajara varias semanas al año, y en esas ocasiones él se sentía más solo, tenía más tiempo en sus manos y se masturbaba más. De hecho, a veces a lo largo de su vida había recurrido a la masturbación para obtener una sensación de alivio, a veces masturbándose regularmente hasta el orgasmo tres o más veces al día. Sin embargo, esto no había interferido con su función ocupacional o social hasta que obtuvo acceso a la pornografía en Internet.
La ausencia de hipomanía y manía en el paciente es importante, dado que la hipersexualidad puede ser un síntoma de estas afecciones. El aparente aumento de conductas hipersexuales durante los períodos de estado de ánimo depresivo resulta interesante en relación con sugerencias previas de que dichas conductas podrían ser síntomas de depresión y responder a los antidepresivos (6) . Descartar el abuso de sustancias también es importante, sobre todo teniendo en cuenta que el consumo de cocaína puede provocar síntomas hipersexuales (7) . Por último, los pacientes con síntomas hipersexuales pueden presentar diversas afecciones comórbidas, como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el síndrome de Tourette (8) , por lo que es apropiado descartarlas.
En términos de intervención farmacoterapéutica, la presencia de síntomas depresivos atípicos tiene implicaciones importantes. Existe evidencia sólida de que los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO) son más efectivos que los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de dichos síntomas (9) . Dado el inconveniente de las precauciones dietéticas de los IMAO, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son útiles como medicamentos de primera línea. Ciertamente, su aparente eficacia en el tratamiento de la depresión mayor de este paciente es consistente con un supuesto papel de la serotonina en la hipersomnia y la hiperfagia y con los hallazgos de algunos informes previos que indican que los ISRS son efectivos en el tratamiento de la depresión atípica (10).
La universidad había proporcionado acceso de oficina a Internet a todos los profesores en torno a 3 años anteriores. Inicialmente, el Sr. A había usado principalmente esto para propósitos de investigación. Sin embargo, en ocasiones pasaba tiempo en las salas de chat de Internet, generalmente adoptando una persona bastante machista, que contrastaba fuertemente con su propia actitud generalmente más tímida y jubilosa.
Sin embargo, con el tiempo, la mayor parte de su uso de Internet se había dedicado a buscar tipos particulares de fotografías pornográficas; esto involucraba a un hombre que él sentía que era macho o dominante de alguna manera teniendo relaciones sexuales con una mujer. Luego usaría esta imagen como base para una fantasía sexual en la que él era el compañero masculino dominante de las mujeres de la imagen, y luego se masturbaba hasta llegar al orgasmo. En los últimos años visitaba ocasionalmente tiendas de pornografía para buscar este tipo de imágenes, pero generalmente las evitaba por temor a que uno de sus alumnos lo viera.
La fantasía sexual, junto con los sueños, se ha considerado durante mucho tiempo como una de las vías importantes para comprender el inconsciente. Un clínico querría comprender por qué la dominación desempeñó un papel importante en la vida psíquica de este paciente. Si bien los impulsos agresivos son quizás universales, comprender la historia de vida única de este paciente y los consiguientes conflictos inconscientes podría haber sido útil para desarrollar un plan de tratamiento. Habría sido pertinente indagar sobre las primeras experiencias sexuales, así como sobre el abuso sexual infantil, que puede estar asociado con un comportamiento sexual excesivo posterior (2).
Es interesante observar que los factores culturales —el desarrollo de Internet— parecen haber contribuido notablemente a la patogénesis de los síntomas de este paciente. Si bien Internet puede ofrecer a los médicos y a sus pacientes valiosas oportunidades de psicoeducación y apoyo (11) , también puede brindar una oportunidad para el juego patológico y otros tipos de comportamiento disfuncional (1 , 2).
El Sr. A dijo que encontrar el tipo correcto de fotografía a veces puede tomar horas. El hombre de la foto necesitaba ser dominante, pero el Sr. A no se despertó si había alguna evidencia de que la mujer estaba siendo lastimada. Una vez que había encontrado una imagen que era "perfecta", se masturbaba hasta el orgasmo. Este tipo de imagen lo había despertado durante mucho tiempo y tenía una colección de fotografías similares, pero continuamente estaba buscando nuevo material.
En ocasiones recordaba las imágenes que lo excitaban cuando él y su esposa hacían el amor, pero en general tenían una relación sexual aparentemente sin variaciones y sin aventuras, que ambos experimentaban como adecuada. Una historia sexual detallada no reveló nada fuera de lo común. No había antecedentes de abuso sexual infantil.
El Sr. A, sin embargo, señaló tener dificultades con la asertividad. Tendía, por ejemplo, a seguir las instrucciones de los demás, incluso cuando no estaba de acuerdo con ellas. Eventualmente, estallaban sentimientos de ira, a veces de forma inapropiada. Por ejemplo, en lugar de negociar con su jefe de departamento sobre un asunto en particular, se comportaba de manera hosca y disruptiva en las reuniones de personal donde se abordaba el tema. En el cuestionario de esquemas desadaptativos tempranos de Young (12) , el paciente obtuvo una puntuación alta en varios ítems del esquema de subyugación.
La frase “justo lo que buscaba”, que el paciente empleó para describir su búsqueda de imágenes pornográficas excitantes, recuerda a un síntoma del TOC. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, este paciente aparentemente no mostró evidencia de padecer ningún trastorno de ansiedad. La falta de asociación entre la excitación sexual y el material sádico descarta la parafilia del sadismo sexual. Es importante destacar este punto, dado que existe una alta comorbilidad entre las parafilias y los llamados trastornos relacionados con las parafilias (13).
Young (12) sugirió que el esquema de subyugación puede desarrollarse cuando se desalienta la expresión de la ira en la infancia, y que los adultos con este esquema solo pueden expresar esta emoción indirectamente. El entrenamiento en asertividad puede ser una intervención inicial para ayudar a los pacientes a superar el esquema de subyugación. También se puede considerar la derivación a terapia cognitiva para ayudar a modificar los esquemas desadaptativos tempranos subyacentes. La relación entre esquemas, factores estresantes, síntomas y estado de ánimo no implica simplemente una causalidad unidireccional, sino que probablemente sea compleja.
El Sr. A inicialmente rechazó la derivación a la psicoterapia por parte de su psiquiatra, que realizó principalmente trabajo psicofarmacológico, pero aceptó un aumento de la fluoxetina a 40 mg / día. Durante las siguientes semanas, esto condujo a una mejoría adicional en los síntomas del estado de ánimo, pero no a una disminución de la libido ni a ningún cambio en su comportamiento hipersexual. Algunos meses más tarde, el Sr. A acordó discutir sus síntomas con un psicólogo.
En el seguimiento de 1 durante un año, sintió que la psicoterapia había sido útil para ayudar con las dificultades en la asertividad. De hecho, ahora sentía que este problema había contribuido al estrés que sentía en el trabajo, junto con la sensación de que había perdido el control sobre su comportamiento sexual y su depresión anterior. También había disminuido su problemático uso de Internet, aunque en momentos de mayor estrés laboral o soledad, todavía era propenso al uso excesivo de la pornografía y la masturbación.
Dividir la terapia entre un psiquiatra y un psicólogo conlleva una serie de problemas potenciales; ciertamente, en el caso de síntomas que el paciente encuentra vergonzosos, la idea de tener que revelarlos a una nueva persona puede exacerbar las cosas. La respuesta de los síntomas depresivos a una dosis mayor de fluoxetina es consistente con la evidencia de un informe anterior (5) . Aunque se ha informado que los ISRS son útiles para disminuir la masturbación excesiva y síntomas similares, sus efectos no siempre son robustos (6 , 8 , 14) . Además, en un ensayo controlado de clomipramina versus desipramina para tales síntomas, no se encontró eficacia (15) . Si los ISRS pueden disminuir la angustia de la soledad en ausencia de un trastorno del estado de ánimo umbral es una pregunta teórica interesante, sobre la cual hay pocos datos.
Muchos autores han informado que la psicoterapia es un tratamiento útil para la masturbación excesiva y síntomas similares (3) , y aunque hay una falta de estudios controlados en esta área específica, ciertamente se considera que la psicoterapia es efectiva para los trastornos comórbidos del eje I que ocurren comúnmente (como la depresión), así como para ciertos problemas del eje II (como las dificultades con la asertividad). Una intervención de pareja también podría haberse considerado si hubiera habido evidencia de disfunción marital. También es teóricamente posible que la farmacoterapia y la psicoterapia se potenciaran mutuamente. A pesar del resultado generalmente positivo para este paciente, es notable que los síntomas de comportamiento sexual excesivo a menudo pueden tener un curso crónico (2).
Discusión
El paciente en este caso recuerda la descripción de Krafft-Ebbing de la “sexualidad patológica” de hace 100 años (16) :
Impregna todos sus pensamientos y sentimientos, sin permitir ningún otro propósito en la vida, de manera tumultuosa y de manera rutinaria, que exija gratificación sin otorgar la posibilidad de contra-presentaciones morales y justas, y se resuelva en una sucesión impulsiva e insaciable de sexualidad. Disfrutar ... Esta sexualidad patológica es un flagelo terrible para su víctima, ya que está en constante peligro de violar las leyes del estado y de la moralidad, de perder su honor, su libertad e incluso su vida.
Por supuesto, los medios de comunicación modernos proporcionan una gama de modos alternativos para la expresión de la psicopatología. La Internet, en particular, es probable que se convierta en un lugar importante para expresar diferentes síntomas, incluida la "sexualidad patológica".
Estudios recientes sugieren que la "sexualidad patológica" no es infrecuente y puede asociarse con una morbilidad considerable (3 , 17) . El trastorno parece ser más común en hombres, y los pacientes pueden presentar una variedad de comportamientos, incluyendo la masturbación compulsiva, el uso excesivo de pornografía impresa o telefónica y el uso patológico de los servicios de trabajadoras sexuales. Al igual que con los trastornos del control de los impulsos, si bien los síntomas son gratificantes, también suele haber un componente de egodistónica. Los diagnósticos comórbidos incluyen trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos por consumo de sustancias. Los síntomas pueden afectar gravemente el funcionamiento familiar, social y laboral, y las consecuencias negativas incluyen las de las enfermedades de transmisión sexual. Es evidente la necesidad de un diagnóstico y tratamiento adecuados para estos pacientes.
A lo largo de los años, se han utilizado diversos términos para referirse a estos pacientes, como «Don Juanismo» y «ninfomanía» (18 , DSM-III). Aunque la sección del DSM-III-R sobre trastornos sexuales no especificados incluye el término «adicciones sexuales no parafílicas», este término se eliminó del DSM-IV. El concepto de «compulsividad sexual» (19 , 20) se basa en la idea de que existe una superposición fenomenológica y psicobiológica entre esta entidad y el TOC. Por el contrario, otros han utilizado el término «impulsividad sexual» y han enfatizado la superposición con los trastornos del control de los impulsos (21 , 22) . También se ha propuesto la noción de adicción sexual, basada nuevamente en supuestas similitudes con los trastornos adictivos (3 , 23) . Se ha sugerido el término «trastorno relacionado con la parafilia» en vista de la alta comorbilidad y similitud fenomenológica con las parafilias (13).
La falta de un término consensuado ha contribuido, sin duda, a la relativa escasez de investigación en este campo. Cada uno de los términos propuestos presenta ventajas y desventajas. Ciertamente, sugieren diversos enfoques teóricos para futuras investigaciones. Sin embargo, independientemente de las fortalezas y limitaciones de estos enfoques, destacamos la escasa literatura empírica existente, lo que dificulta la adopción de un único modelo teórico (17 , 24) . En consonancia con el énfasis del DSM en la fenomenología descriptiva en lugar de la teoría sin fundamento, el término «trastorno hipersexual» resulta quizás el más apropiado.
El término «trastorno hipersexual» quizás se ve respaldado por la evidencia de que la actividad sexual total, definida como el número de conductas sexuales semanales que culminan en orgasmo, es relativamente alta en este grupo de pacientes (13) , aunque el grado en que los síntomas implican orgasmo físico (en lugar de, por ejemplo, fantasías e impulsos sexuales) varía de un paciente a otro. Sin embargo, y esto es crucial, el término se centra en fenómenos observables y se aleja de cualquier marco teórico que pudiera resultar inadecuado. La alternativa más antigua de «hipersexualidad patológica» suena, sin duda, peyorativa para el oído moderno.
¿Es posible formular criterios de diagnóstico que distingan el trastorno hipersexual del comportamiento que es meramente sintomático de otro trastorno (como la depresión), así como del comportamiento sexual normal? Es necesario establecer, por ejemplo, que existe una preocupación excesiva por las fantasías, impulsos o conductas sexuales excesivas no parasitarias durante un período de tiempo notable (por ejemplo, meses 6). Además, debe determinarse que los síntomas no se explican mejor por otro trastorno del eje I (por ejemplo, un episodio maníaco o un trastorno delirante, subtipo erotomanic) y los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso o un medicamento) o una condición médica general. Finalmente, el juicio de que las fantasías, impulsos o conductas sexuales son excesivas (es decir, representan psicopatología) debe tener en cuenta la variación normal en función de la edad (por ejemplo, en adolescentes, los niveles altos de preocupación por la fantasía sexual pueden ser normativos) y Los valores subculturales (por ejemplo, en pacientes que valoran el celibato, la presencia de algunos impulsos sexuales y la angustia asociada pueden ser normativos), así como el grado en que los síntomas son la fuente de angustia o interfieren con áreas importantes de funcionamiento.
Estas consideraciones y la redacción empleada aquí son coherentes con las propuestas de la literatura (17 , 24) . Por lo tanto, establecer que los síntomas son fantasías, impulsos y conductas sexuales no parafílicas se deriva de la definición de parafilias del DSM-IV; estas son fantasías, impulsos o conductas sexualmente excitantes recurrentes e intensos que generalmente involucran objetos no humanos, el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, o de niños u otras personas sin consentimiento. En efecto, la lógica aquí es que, en el trastorno hipersexual, los síntomas son los que se observan en los patrones de excitación normativos.
De igual modo, es fundamental determinar cuándo los síntomas hipersexuales se explican mejor por otras afecciones psiquiátricas o médicas generales que por un diagnóstico específico de trastorno hipersexual. Como se mencionó anteriormente, por ejemplo, los pacientes con manía o consumo de cocaína pueden presentar comportamiento hipersexual. Además, el comportamiento hipersexual puede observarse en diversas afecciones neurológicas (7) . En el caso presentado, no había evidencia de que los síntomas pudieran explicarse únicamente por un trastorno del estado de ánimo u otro trastorno, aunque el estado de ánimo (y posiblemente la falta de asertividad) podría haber exacerbado los síntomas sexuales y, a su vez, haber sido exacerbado por ellos.
Finalmente, existe la tarea conceptualmente difícil de diferenciar la variación normal de la psicopatología (25) . La formulación anterior enfatiza que los juicios clínicos sobre la psicopatología deben tener en cuenta tanto la variación normal como el daño causado por los síntomas. Así, por ejemplo, las fantasías sexuales intensas en adolescentes o la angustia causada por impulsos sexuales en personas que se esfuerzan por mantenerse célibes no suelen ser psicopatológicas.
Existe, por supuesto, una rica literatura filosófica que intenta definir con mayor precisión los trastornos médicos y psiquiátricos y sus límites con la normalidad ( 26-28 ) ; el problema de delimitar la variación normal de la psicopatología es particularmente difícil cuando, como en el caso del trastorno hipersexual, la forma de la fenomenología es (por definición) normativa. La redacción empleada aquí es coherente con las opiniones de muchos autores que afirman que el diagnóstico clínico implica juicios evaluativos sobre normas culturales (27 , 28).
Si bien teóricamente sería posible incluir "trastorno hipersexual" en la sección del DSM sobre los trastornos del control de impulsos, parece que la mayoría pertenece a la sección sobre los trastornos sexuales. Esto es consistente con la clasificación de entidades análogas como la bulimia (que tiene características impulsivas pero se clasifica como un trastorno alimentario).
La reciente aparición de una serie de comportamientos distintos bajo la denominación de «uso problemático de Internet» plantea la cuestión de si esto también debería considerarse un diagnóstico psiquiátrico (29 , 30) . Dos estudios (1 , 2) han indicado que las consecuencias de dicho uso pueden ser de gran alcance, con muchos sujetos que sufren insomnio, llegan tarde al trabajo, ignoran sus obligaciones familiares y padecen consecuencias financieras y legales. El sujeto típico en estos estudios tenía entre 30 y 35 años, contaba con al menos algún nivel de estudios universitarios, dedicaba unas 30 horas semanales al uso «no esencial» de Internet y presentaba un trastorno del estado de ánimo, de ansiedad, por consumo de sustancias o de la personalidad. Dado que Internet permite un acceso rápido a material sexual e incluso a parejas sexuales (31) , el comportamiento sexual en este contexto es particularmente relevante (32) . Parece razonable sugerir que el historial de comportamiento en Internet se incluya como parte de la entrevista psiquiátrica estándar. Sin embargo, dado que tales síntomas a menudo pueden entenderse en términos de diagnósticos existentes (incluido el trastorno hipersexual), hay razones para ser cautelosos al simplemente hacer un diagnóstico de uso problemático de Internet. El consenso sobre un término diagnóstico y criterios para el comportamiento hipersexual fomentaría más investigación que nos ayudaría a comprender mejor a estos pacientes y, se espera, brindar una mejor atención. Aunque se han planteado varias hipótesis sobre la etiología del trastorno hipersexual (3 , 17) , hay relativamente pocos datos empíricos que respalden alguna teoría en particular. Se han sugerido varios medicamentos útiles, con gran parte del enfoque en los ISRS en particular, pero hay una escasez de ensayos controlados. De manera similar, la psicoterapia se recomienda de forma rutinaria a pesar del limitado respaldo de la investigación. Sin embargo, los clínicos que se especializan en trabajar con el trastorno hipersexual son optimistas de que muchos pacientes pueden ayudarse con la atención clínica adecuada (33).
Recibido el 24 de julio de 2000; revisiones recibidas el 19 de enero, el 13 de abril y el 22 de mayo de 2001; aceptado el 23 de mayo de 2001. Del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Stellenbosch; el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Iowa, Iowa City; el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Florida, Gainesville; y el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York, Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Columbia, Nueva York. Las solicitudes de reimpresión deben dirigirse al Dr. Stein, Unidad de Trastornos de Ansiedad, Consejo de Investigación Médica, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Stellenbosch, PO Box 19063, Tygerberg 7505, Ciudad del Cabo, Sudáfrica; [email protected] (correo electrónico). El Dr. Stein recibe apoyo del Consejo de Investigación Médica de Sudáfrica.
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