Trastorno hipersexual y preocupación por la pornografía en internet
Dan J. Stein, MD, PhD.,Donald W. BlackMDNathan A. Shapira, MD, Ph.D., yRobert L. SpitzerMD
Publicado en línea: 1 Oct 2001 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1590
Para proteger el anonimato del paciente, el caso presentado aquí incluye características de dos pacientes separados, y se han realizado cambios adicionales a los detalles para ocultar la identidad.
Presentación del caso
El Sr. A era un hombre casado de 42, sociólogo académico, quien fue visto con la queja principal de un estado de ánimo depresivo recurrente, a pesar del tratamiento en curso con un agente antidepresivo. Indicó que aunque el tratamiento con fluoxetina, 20 mg / día, había tenido éxito en el tratamiento de la depresión mayor en el pasado, en los últimos meses, en paralelo con los nuevos factores de estrés en su vida, su estado de ánimo depresivo había regresado. Esto había estado acompañado de irritabilidad, anhedonia, disminución de la concentración y cambios en el sueño y el apetito.
En una exploración adicional, el Sr. A también reveló que durante este período había incrementado su uso de Internet, pasando varias horas al día en busca de imágenes pornográficas particulares. Claramente expresó su angustia por la pérdida de control que este comportamiento representaba para él y también observó que estaba gastando más dinero en descargas de Internet de lo que podía permitirse. Su comportamiento también había llevado a una marcada disminución en la productividad de la investigación, pero tenía una reputación de excelente maestro y no había peligro inmediato de perder su puesto. Sentía que su relación matrimonial no se veía afectada, aunque cuando se masturbaba hasta el orgasmo durante el día, a menudo no podía alcanzar el orgasmo si él y su esposa tenían relaciones sexuales esa noche.
Esta historia plantea inmediatamente varios problemas diferentes. Desde un punto de vista fenomenológico, el "uso problemático" de Internet se ha descrito recientemente en la literatura psiquiátrica (1, 2). Aunque esta es una nueva categoría de psicopatología, el uso patológico de materiales pornográficos y la masturbación excesiva han sido descritos durante mucho tiempo. (3, 4). La historia del paciente plantea inmediatamente preguntas sobre la relación de su uso excesivo de Internet para ver pornografía y el regreso de un estado de ánimo deprimido. Del mismo modo, existe la cuestión de cómo diagnosticar mejor el comportamiento sexual problemático del paciente.
Desde el punto de vista farmacológico, existe una literatura pequeña pero clínicamente importante sobre el retorno de los síntomas depresivos en pacientes que respondieron con éxito a un antidepresivo y que continuaron cumpliendo con la terapia de mantenimiento. (5). Las razones de este fenómeno no se comprenden bien, pero la posibilidad de que un aumento de los factores de estrés desempeñe un papel tiene una validez aparente. El manejo óptimo de estos pacientes tampoco ha sido bien estudiado, aunque un aumento en la dosis de la medicación tiene algún apoyo empírico (5).
Aunque el diagnóstico y el manejo óptimos de este paciente pueden no haber sido claros de inmediato, parece haber una necesidad obvia de intervención. El uso excesivo de Internet en el trabajo por razones no relacionadas con el trabajo se asoció, como era de esperar, con una disminución de la productividad. El paciente estaba presumiblemente en riesgo de enfrentar acciones legales por parte de su empleador si sus acciones hubieran salido a la luz. La angustia que experimentó fue en cierto modo afortunada, ya que parecía haber contribuido a su decisión de buscar tratamiento.
En una investigación adicional, el Sr. A indicó que la primera vez que tuvo un episodio de depresión que requirió tratamiento con un antidepresivo ocurrió cuando era un estudiante universitario de 18, en el contexto de la ruptura de un relación. Hubo episodios similares de depresión posteriores, y él había estado tomando fluoxetina durante 3 años. El cuidadoso interrogatorio no reveló antecedentes de episodios hipomaníacos o maníacos ni de otras condiciones del eje I. De la nota, sin embargo, muchos de sus síntomas depresivos eran atípicos; cuando estaba deprimido, tendía a comer más y dormir más, y había evidencia de sensibilidad al rechazo.
Aunque el Sr. A estaba preocupado por los materiales pornográficos cuando estaba deprimido, el uso significativo de la pornografía en Internet estaba presente incluso cuando su depresión había respondido a los medicamentos. Aunque disfrutó de su enseñanza e investigación y tuvo éxito en su carrera, en momentos en que el trabajo era estresante, se masturbaba más. Su esposa no pudo tener hijos, y ninguno de los dos sintió que desearan adoptar un niño. Sin embargo, su trabajo requería que ella viajara varias semanas al año, y en esas ocasiones él se sentía más solo, tenía más tiempo en sus manos y se masturbaba más. De hecho, a veces a lo largo de su vida había recurrido a la masturbación para obtener una sensación de alivio, a veces masturbándose regularmente hasta el orgasmo tres o más veces al día. Sin embargo, esto no había interferido con su función ocupacional o social hasta que obtuvo acceso a la pornografía en Internet.
La falta de hipomanía y manía del paciente es importante, dado que la hipersexualidad puede ser un síntoma de estas afecciones. El aumento aparente en los comportamientos hipersexuales durante los períodos de ánimo depresivo es interesante en términos de sugerencias previas de que dichos comportamientos pueden ser en realidad síntomas de depresión y pueden responder a los medicamentos antidepresivos. (6). Descartar el abuso de sustancias también es importante, especialmente porque el consumo de cocaína puede provocar síntomas hipersexuales. (7). Finalmente, los pacientes con síntomas hipersexuales pueden tener una variedad de afecciones comórbidas, que incluyen el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno de Tourette. (8), por lo que es conveniente descartarlos.
En cuanto a la intervención farmacoterapéutica, la presencia de síntomas depresivos atípicos tiene implicaciones importantes. Hay pruebas sólidas de que los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO) son más efectivos que los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de dichos síntomas. (9). Dados los inconvenientes de las precauciones dietéticas de MAOI, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son medicamentos útiles de primera línea. Ciertamente, su eficacia aparente en el tratamiento de la depresión mayor de este paciente es compatible con el supuesto papel de la serotonina en la hipersomnia e hiperfagia y con los hallazgos de algunos informes anteriores de que los ISRS son eficaces para tratar la depresión atípica (10).
La universidad había proporcionado acceso de oficina a Internet a todos los profesores en torno a 3 años anteriores. Inicialmente, el Sr. A había usado principalmente esto para propósitos de investigación. Sin embargo, en ocasiones pasaba tiempo en las salas de chat de Internet, generalmente adoptando una persona bastante machista, que contrastaba fuertemente con su propia actitud generalmente más tímida y jubilosa.
Sin embargo, con el tiempo, la mayor parte de su uso de Internet se había dedicado a buscar tipos particulares de fotografías pornográficas; esto involucraba a un hombre que él sentía que era macho o dominante de alguna manera teniendo relaciones sexuales con una mujer. Luego usaría esta imagen como base para una fantasía sexual en la que él era el compañero masculino dominante de las mujeres de la imagen, y luego se masturbaba hasta llegar al orgasmo. En los últimos años visitaba ocasionalmente tiendas de pornografía para buscar este tipo de imágenes, pero generalmente las evitaba por temor a que uno de sus alumnos lo viera.
La fantasía sexual, junto con los sueños, ha sido, por supuesto, concebida como uno de los caminos importantes para comprender el inconsciente. Un médico querría entender por qué la dominación desempeñó un papel importante en la vida psíquica de este paciente. Aunque los impulsos agresivos son quizás universales, la comprensión de la historia de vida única de este paciente y los consiguientes conflictos inconscientes pueden haber sido útiles para desarrollar un plan de tratamiento. Habría sido pertinente preguntar acerca de las experiencias sexuales tempranas, así como sobre el abuso sexual infantil, que puede estar asociado con una conducta sexual excesiva posterior. (2).
Es interesante observar que los factores culturales, el desarrollo de Internet, parecen haber contribuido notablemente a la patogénesis de los síntomas de este paciente. Aunque Internet puede ofrecer a los médicos y sus pacientes valiosas oportunidades para la psicoeducación y el apoyo (11), también puede proporcionar una oportunidad para el juego patológico y otros tipos de comportamiento disfuncional (1, 2).
El Sr. A dijo que encontrar el tipo correcto de fotografía a veces puede tomar horas. El hombre de la foto necesitaba ser dominante, pero el Sr. A no se despertó si había alguna evidencia de que la mujer estaba siendo lastimada. Una vez que había encontrado una imagen que era "perfecta", se masturbaba hasta el orgasmo. Este tipo de imagen lo había despertado durante mucho tiempo y tenía una colección de fotografías similares, pero continuamente estaba buscando nuevo material.
En ocasiones recordaba las imágenes que lo excitaban cuando él y su esposa hacían el amor, pero en general tenían una relación sexual aparentemente sin variaciones y sin aventuras, que ambos experimentaban como adecuada. Una historia sexual detallada no reveló nada fuera de lo común. No había antecedentes de abuso sexual infantil.
Sin embargo, el Sr. A notó tener dificultades con la asertividad. Por ejemplo, tendía a seguir las instrucciones de otros, incluso cuando no estaba de acuerdo con ellos. Eventualmente, los sentimientos de ira estallarían, a veces de manera inapropiada. Por ejemplo, en lugar de negociar con su jefe de departamento sobre un tema en particular, se comportaría de una manera hosca y perturbadora en las reuniones de personal donde el tema surgió para el debate. En el cuestionario de esquema de mala adaptación temprana de Young (12), el paciente obtuvo una puntuación alta en varios ítems del esquema de subyugación.
La frase "justo", que el paciente usó para describir su búsqueda de despertar imágenes pornográficas, recuerda a un síntoma de TOC. Sin embargo, como se señaló anteriormente, este paciente aparentemente no demostró evidencia de padecer ninguno de los trastornos de ansiedad. La falta de una asociación de excitación sexual con material sádico descarta la parafilia del sadismo sexual. Es importante enfatizar este punto, dado que existe una alta comorbilidad entre las parafilias y los llamados trastornos relacionados con la parafilia. (13).
Young Ring (12) sugirió que el esquema de subyugación puede desarrollarse cuando se desalienta la expresión de la ira en la niñez, y que los adultos con este esquema pueden expresar esta emoción solo de manera indirecta. El entrenamiento de asertividad puede ser una intervención inicial para ayudar a los pacientes a comenzar a superar el esquema de subyugación. También se puede considerar la derivación para terapia cognitiva para ayudar a cambiar los esquemas de mala adaptación temprana subyacentes. La relación entre esquemas, factores estresantes, síntomas y estado de ánimo no implica simplemente una causalidad unidireccional, sino que, probablemente, sea compleja.
El Sr. A inicialmente rechazó la derivación a la psicoterapia por parte de su psiquiatra, que realizó principalmente trabajo psicofarmacológico, pero aceptó un aumento de la fluoxetina a 40 mg / día. Durante las siguientes semanas, esto condujo a una mejoría adicional en los síntomas del estado de ánimo, pero no a una disminución de la libido ni a ningún cambio en su comportamiento hipersexual. Algunos meses más tarde, el Sr. A acordó discutir sus síntomas con un psicólogo.
En el seguimiento de 1 durante un año, sintió que la psicoterapia había sido útil para ayudar con las dificultades en la asertividad. De hecho, ahora sentía que este problema había contribuido al estrés que sentía en el trabajo, junto con la sensación de que había perdido el control sobre su comportamiento sexual y su depresión anterior. También había disminuido su problemático uso de Internet, aunque en momentos de mayor estrés laboral o soledad, todavía era propenso al uso excesivo de la pornografía y la masturbación.
La división de la terapia entre un psiquiatra y un psicólogo conlleva una serie de problemas potenciales; Ciertamente, en el caso de los síntomas que el paciente considera vergonzosos, la idea de tener que revelarlos a una nueva persona puede exacerbar las cosas. La respuesta de los síntomas depresivos a una dosis mayor de fluoxetina es consistente con la evidencia de un informe anterior (5). Si bien se ha informado que los SSRI son útiles para disminuir la masturbación excesiva y síntomas similares, sus efectos no siempre son robustos (6, 8, 14).. Además, en un ensayo controlado de clomipramina versus desipramina para tales síntomas, no se encontró eficacia (15). Si los ISRS pueden disminuir la angustia de la soledad en ausencia de un trastorno del estado de ánimo umbral es una pregunta teórica interesante, sobre la cual hay pocos datos.
Muchos autores han informado que la psicoterapia es un tratamiento útil para la masturbación excesiva y síntomas similares. (3)y, aunque hay una falta de estudios controlados en esta área específica, la psicoterapia ciertamente se considera efectiva para los trastornos comórbidos del trastorno I (como la depresión), así como para ciertos problemas del eje II (como las dificultades con la asertividad). Una intervención de pareja también podría haber sido considerada si hubiera evidencia de disfunción marital. También es teóricamente posible que la farmacoterapia y la psicoterapia se realicen mutuamente. A pesar del resultado generalmente positivo para este paciente, es notable que los síntomas de conducta sexual excesiva a menudo pueden tener un curso crónico. (2).
Discusión
El paciente aquí recuerda la descripción de Krafft-Ebbing de la "sexualidad patológica" de 100 hace años. (16):
Impregna todos sus pensamientos y sentimientos, sin permitir ningún otro propósito en la vida, de manera tumultuosa y de manera rutinaria, que exija gratificación sin otorgar la posibilidad de contra-presentaciones morales y justas, y se resuelva en una sucesión impulsiva e insaciable de sexualidad. Disfrutar ... Esta sexualidad patológica es un flagelo terrible para su víctima, ya que está en constante peligro de violar las leyes del estado y de la moralidad, de perder su honor, su libertad e incluso su vida.
Por supuesto, los medios de comunicación modernos proporcionan una gama de modos alternativos para la expresión de la psicopatología. La Internet, en particular, es probable que se convierta en un lugar importante para expresar diferentes síntomas, incluida la "sexualidad patológica".
Estudios bastante recientes han sugerido que la "sexualidad patológica" está lejos de ser poco común y puede asociarse con una morbilidad considerable (3, 17).. El trastorno parece ser más común en los hombres, y los pacientes pueden ser vistos con una variedad de comportamientos diferentes, que incluyen la masturbación compulsiva, el uso excesivo de pornografía impresa o telefónica y el uso patológico de los servicios de trabajadores sexuales. Al igual que con los trastornos de control de impulsos, aunque los síntomas son gratificantes, también suele haber un elemento de distonicidad del ego. Los diagnósticos comórbidos incluyen trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos por uso de sustancias. Los síntomas pueden afectar gravemente la función familiar, social y ocupacional, y las consecuencias negativas incluyen las de enfermedades de transmisión sexual. Es evidente que existe la necesidad de un diagnóstico y tratamiento adecuados para estos pacientes.
A lo largo de los años, se han utilizado una serie de términos diferentes para referirse a tales pacientes, incluidos "Don Juanismo" y "ninfomanía". (18, DSM-III). Aunque la sección del DSM-III-R sobre trastornos sexuales no especificados de otra manera incluye el término "adicciones sexuales no parafílicas", este término se eliminó del DSM-IV. El concepto de “compulsividad sexual”. (19, 20). se basa en la idea de que existe una superposición fenomenológica y psicobiológica entre esta entidad y el TOC. En contraste, otros han usado el término "impulsividad sexual" y han enfatizado la superposición con los trastornos del control de impulsos. (21, 22).. También se ha propuesto la noción de adicción sexual, basada nuevamente en similitudes putativas con trastornos adictivos. (3, 23).. Se ha sugerido el "trastorno relacionado con la parafilia" en vista de la alta comorbilidad y la similitud fenomenológica con las parafilias. (13).
La falta de un término acordado ha contribuido posiblemente a la relativa escasez de investigación en esta área. Cada uno de los diferentes términos tiene ventajas y desventajas. Ciertamente, sugieren una gama de diferentes enfoques teóricos para futuras investigaciones en esta área. Sin embargo, independientemente de las fortalezas y limitaciones de estos enfoques, enfatizamos que existe una literatura empírica limitada en esta área, lo que dificulta la aprobación de cualquier modelo teórico único. (17, 24).. De acuerdo con el énfasis del DSM en la fenomenología descriptiva en lugar de en una teoría no respaldada, el término "trastorno hipersexual" es quizás el más apropiado.
El "trastorno hipersexual" quizás reciba apoyo de la evidencia de que la salida sexual total, definida como el número de conductas sexuales en una semana que culmina en el orgasmo, es relativamente alta en este grupo de pacientes (13), aunque el grado en que los síntomas involucran el orgasmo físico (en lugar de, por ejemplo, fantasías sexuales e impulsos) varía de un paciente a otro. De manera crucial, sin embargo, el término se enfoca en fenómenos observables y se aleja de cualquier marco teórico posiblemente inadecuado. La alternativa más antigua de la "hipersexualidad patológica" podría decirse que suena peyorativa al oído moderno.
¿Es posible formular criterios de diagnóstico que distingan el trastorno hipersexual del comportamiento que es meramente sintomático de otro trastorno (como la depresión), así como del comportamiento sexual normal? Es necesario establecer, por ejemplo, que existe una preocupación excesiva por las fantasías, impulsos o conductas sexuales excesivas no parasitarias durante un período de tiempo notable (por ejemplo, meses 6). Además, debe determinarse que los síntomas no se explican mejor por otro trastorno del eje I (por ejemplo, un episodio maníaco o un trastorno delirante, subtipo erotomanic) y los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso o un medicamento) o una condición médica general. Finalmente, el juicio de que las fantasías, impulsos o conductas sexuales son excesivas (es decir, representan psicopatología) debe tener en cuenta la variación normal en función de la edad (por ejemplo, en adolescentes, los niveles altos de preocupación por la fantasía sexual pueden ser normativos) y Los valores subculturales (por ejemplo, en pacientes que valoran el celibato, la presencia de algunos impulsos sexuales y la angustia asociada pueden ser normativos), así como el grado en que los síntomas son la fuente de angustia o interfieren con áreas importantes de funcionamiento.
Estas consideraciones y la redacción utilizada aquí son consistentes con las propuestas en la literatura. (17, 24).. Por lo tanto, el establecimiento de que los síntomas son fantasías, impulsos y conductas sexuales que no son parafílicos se desprende de la definición de parafilias del DSM-IV; estas son recurrentes, intensas fantasías sexuales, impulsos sexuales o conductas que generalmente involucran objetos no humanos, el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de su pareja, o de niños u otras personas que no están de acuerdo. En efecto, la lógica aquí es que en el trastorno hipersexual, los síntomas son los que se observan en los patrones normativos de activación.
Del mismo modo, es claramente importante determinar cuándo los síntomas hipersexuales se explican mejor por otras afecciones médicas psiquiátricas o generales que por un diagnóstico específico de trastorno hipersexual. Como se señaló anteriormente, por ejemplo, los pacientes con manía o uso de cocaína pueden mostrar un comportamiento hipersexual. Además, el comportamiento hipersexual se puede ver en una serie de condiciones neurológicas diferentes (7). En el caso que se presenta aquí, no hubo pruebas de que los síntomas pudieran explicarse únicamente por un estado de ánimo u otro trastorno, aunque el estado de ánimo (y posiblemente la falta de asertividad) puede haber exacerbado los síntomas sexuales y, a su vez, haber sido exacerbado por ellos.
Finalmente, existe la difícil tarea conceptual de delinear la variación normal de la psicopatología (25). La redacción utilizada anteriormente enfatiza que los juicios clínicos sobre psicopatología deben tener en cuenta tanto la variación normal como el daño causado por los síntomas. Así, por ejemplo, las fantasías sexuales intensas en adolescentes o la angustia causada por los impulsos sexuales en individuos que luchan por ser célibes no suelen ser psicopatológicos.
Existe, por supuesto, una rica literatura filosófica que intenta definir los trastornos médicos y psiquiátricos y sus fronteras con la normalidad de manera más precisa. (26–28).; El problema de delinear la variación normal de la psicopatología es particularmente difícil cuando, como en el caso del trastorno hipersexual, la forma de la fenomenología es (por definición) normativa. La redacción utilizada aquí es coherente con las opiniones de muchos autores que afirman que el diagnóstico clínico implica juicios evaluativos con respecto a las normas culturales (27, 28)..
Si bien teóricamente sería posible incluir "trastorno hipersexual" en la sección del DSM sobre los trastornos del control de impulsos, parece que la mayoría pertenece a la sección sobre los trastornos sexuales. Esto es consistente con la clasificación de entidades análogas como la bulimia (que tiene características impulsivas pero se clasifica como un trastorno alimentario).
La reciente aparición de una serie de diferentes comportamientos bajo la rúbrica "uso problemático de Internet" plantea la cuestión de si esto también debería ser un diagnóstico psiquiátrico. (29, 30).. Dos estudios (1, 2) han indicado que las consecuencias de tal uso pueden ser de gran alcance, ya que muchos sujetos se quedan sin dormir, llegan tarde al trabajo, ignoran las obligaciones familiares y sufren consecuencias financieras y legales. El tema típico en estos estudios era en sus 30 de baja a media, tenía al menos algo de educación universitaria, pasaba aproximadamente 30 horas por semana en el uso de Internet "no esencial" y tenía un estado de ánimo, ansiedad, uso de sustancias o personalidad trastorno. Dado que Internet permite un acceso rápido a material sexual e incluso a parejas sexuales (31), el comportamiento sexual en este contexto es particularmente pertinente. (32). Parece razonable sugerir que se incluya un historial de comportamiento de Internet como parte de la entrevista psiquiátrica estándar. Sin embargo, dado que tales síntomas a menudo pueden entenderse en términos de diagnósticos existentes (incluido el trastorno hipersexual), hay razones para tener cuidado de simplemente hacer un diagnóstico de uso problemático de Internet. El consenso sobre un término de diagnóstico y los criterios para el comportamiento hipersexual fomentaría una mayor investigación que nos ayude a comprender mejor a estos pacientes y, se espera, a brindar una mejor atención. Aunque se han planteado diversas hipótesis sobre la etiología del trastorno hipersexual (3, 17)., hay relativamente pocos datos empíricos para apoyar alguna teoría particular. Se ha sugerido que una serie de medicamentos son útiles, en particular para gran parte de los ISRS, pero hay una escasez de ensayos controlados. Del mismo modo, la psicoterapia se recomienda de manera rutinaria a pesar del limitado apoyo de la investigación. Sin embargo, los clínicos que se especializan en trabajar con el trastorno hipersexual son optimistas de que muchos pacientes pueden recibir ayuda con la atención clínica adecuada. (33).
Recibido 24 de julio, 2000; revisiones recibidas Enero 19, April 13 y May 22, 2001; aceptado mayo 23, 2001. Del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Stellenbosch; el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Iowa, Iowa City; el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Florida, Gainesville; y el Instituto de Psiquiatría del Estado de Nueva York, Departamento de Psiquiatría, Columbia University, Nueva York. Dirigir las solicitudes de reimpresión al Dr. Stein, Unidad de Trastornos de Ansiedad, Consejo de Investigación Médica, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Stellenbosch, PO Box 19063, Tygerberg 7505, Ciudad del Cabo, Sudáfrica; [email protected] (e-mail) .Dr. Stein cuenta con el apoyo del Consejo de Investigación Médica de Sudáfrica.
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