Adicción a la pornografía en línea: lo que sabemos y lo que no sabemos: una revisión sistemática (2019)

ENLACE A ESTUDIO COMPLETO

Clinica Medicina. 2019, 8(1), 91; doi10.3390 / jcm8010091

Rubén de Alarcón 1 , Javier i de la iglesia 1 , Nerea m. Casado 1 y Angel l. Montejo 1,2,*

1 Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Salamanca, Instituto de Investigaciones Biomédicas de Salamanca (IBSAL), 37007 Salamanca, España.

2 Universidad de Salamanca, EUEF, 37007 Salamanca, España

Resumen

En los últimos años, ha habido una ola de artículos relacionados con adicciones de comportamiento; algunos de ellos tienen un enfoque en la adicción a la pornografía en línea. Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos, todavía no podemos hacer un perfil cuando la participación en este comportamiento se vuelve patológica. Los problemas comunes incluyen: sesgo de la muestra, la búsqueda de instrumentos de diagnóstico, aproximaciones opuestas a la materia y el hecho de que esta entidad pueda incluirse dentro de una patología mayor (es decir, adicción al sexo) que puede presentarse con una sintomatología muy diversa. Las adicciones conductuales forman un campo de estudio en gran parte inexplorado, y generalmente exhiben un modelo de consumo problemático: pérdida de control, deterioro y uso riesgoso. El trastorno hipersexual se ajusta a este modelo y puede estar compuesto por varios comportamientos sexuales, como el uso problemático de la pornografía en línea (POPU). El uso de la pornografía en línea está en aumento, con un potencial de adicción considerando la influencia del "triple A" (accesibilidad, asequibilidad, anonimato). Este uso problemático podría tener efectos adversos en el desarrollo sexual y el funcionamiento sexual, especialmente en la población joven. Nuestro objetivo es reunir el conocimiento existente sobre el uso problemático de la pornografía en línea como una entidad patológica. Aquí tratamos de resumir lo que sabemos sobre esta entidad y delinear algunas áreas que merecen una investigación adicional.
Palabras clave: pornografía en línea; adiccion; cibersexo; Internet; comportamiento sexual compulsivo; hipersexualidad

1. Introducción

Con la inclusión de "Trastorno de juego" en el capítulo "Uso de sustancias y trastornos adictivos" del DSM-5 [1], la APA reconoció públicamente el fenómeno de la adicción conductual. Además, se colocó el “Trastorno de juegos de Internet” en Sección 3—Condiciones para ulterior estudio.
Esto representa el cambio de paradigma en curso en el campo de las adicciones que se relaciona con el comportamiento adictivo, y allana el camino para nuevas investigaciones a la luz de los cambios culturales causados ​​por las nuevas tecnologías.
Aparentemente hay un neurobiológico común existente [2] y ambiental [3] terreno entre los diversos trastornos adictivos, que incluyen tanto el abuso de sustancias como el comportamiento adictivo; esto puede manifestarse como una superposición de ambas entidades [4].
Fenomenológicamente, los individuos adictos al comportamiento exhiben con frecuencia un modelo de consumo problemático: control deteriorado (por ejemplo, ansia, intentos fallidos de reducir el comportamiento), deterioro (por ejemplo, estrechamiento de intereses, negligencia en otras áreas de la vida) y uso arriesgado (consumo persistente a pesar de conciencia de los efectos psicológicos perjudiciales). Si estos comportamientos también cumplen con los criterios fisiológicos relacionados con la adicción (tolerancia, abstinencia) es más discutible [4,5,6].
El trastorno hipersexual a veces se considera una de esas adicciones conductuales. Se usa como una construcción de paraguas que abarca varios comportamientos problemáticos (masturbación excesiva, ciberexición, uso de pornografía, sexo telefónico, comportamiento sexual con adultos que lo consienten, visitas a clubes de striptease, etc.) [7]. Sus tasas de prevalencia varían de 3% a 6%, aunque es difícil de determinar ya que no existe una definición formal del trastorno [8,9].
La falta de datos científicos sólidos hace que su investigación, conceptualización y evaluación sean difíciles, lo que lleva a una variedad de propuestas para explicarlo, pero generalmente se asocia con un malestar significativo, sentimientos de vergüenza y disfunción psicosocial [8], así como otras conductas adictivas [10] y justifica el examen directo.
Al mismo tiempo, el auge de las nuevas tecnologías también ha abierto un grupo de comportamientos adictivos problemáticos, principalmente adicción a Internet. Esta adicción puede centrarse en una aplicación específica en Internet (juegos, compras, apuestas, cibersex ...) [11] con potencial de comportamiento adictivo de riesgo; en este caso, actuaría como un canal para manifestaciones concretas de dicho comportamiento [4,12]. Esto significa una escalada inevitable, proporcionando nuevos puntos de venta para adictos establecidos, así como personas tentadoras (debido al aumento de la privacidad o la oportunidad) que no se habrían involucrado previamente en estos comportamientos.
El uso de pornografía en línea, también conocido como uso de pornografía por Internet o cibersexo, puede ser uno de esos comportamientos específicos de Internet con riesgo de adicción. Corresponde al uso de Internet para participar en diversas actividades sexuales gratificantes [13], entre los que destaca el uso de la pornografía [13,14] cuál es la actividad más popular [15,16,17] con un número infinito de escenarios sexuales accesibles [13,18,19,20]. El uso continuo de esta manera a veces deriva en problemas financieros, legales, laborales y de relaciones [6,21] o problemas personales, con diversas consecuencias negativas. Los sentimientos de pérdida de control y uso persistente a pesar de estos resultados adversos constituyen la "compulsividad sexual en línea" [22] o el uso problemático de la pornografía en línea (POPU). Este modelo de consumo problemático se beneficia de los factores "Triple A" [23].
Debido a este modelo, la masturbación relacionada con la pornografía puede ser más frecuente hoy en día, pero esto no es necesariamente un signo de patología [21]. Sabemos que una proporción considerable de la población masculina joven accede a Internet para el consumo de pornografía [24,25]; de hecho, es una de sus fuentes clave para la salud sexual [26]. Algunos han expresado preocupación por esto, abordando la diferencia de tiempo entre el momento en que se consume material pornográfico por primera vez, y una primera experiencia sexual real; específicamente, cómo el primero puede tener un impacto en el desarrollo sexual [27] como el deseo sexual anormalmente bajo al consumir pornografía en línea [28] y la disfunción eréctil, que se ha disparado dramáticamente entre los hombres jóvenes en los últimos años en comparación con un par de décadas atrás [29,30,31,32,33].
Revisamos sistemáticamente la literatura existente sobre el tema de POPU para tratar de resumir los diversos avances recientes realizados en términos de epidemiología, manifestaciones clínicas, pruebas neurobiológicas que respaldan este modelo de uso problemático, su conceptualización diagnóstica en relación con el trastorno hipersexual, su evaluación propuesta. Instrumentos y estrategias de tratamiento.

2. Métodos

Realizamos la revisión sistemática siguiendo las pautas de PRISMA (Figura 1 y XNUMX). Dado el cuerpo de evidencia relativamente nuevo con respecto a este tema, realizamos nuestra revisión sin una delimitación de tiempo específica. Se asignó prioridad a las revisiones de literatura y los artículos publicados a través de una metodología más reciente a la más antigua, preferentemente para las revisiones ya publicadas sobre el tema. PubMed y Cochrane fueron las principales bases de datos utilizadas, aunque se compilaron varios artículos mediante referencias cruzadas.
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Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA.
Como nuestro enfoque era principalmente la pornografía en línea y el comportamiento sexual adictivo, excluimos aquellos artículos que solo tenían una asociación periférica en nuestra búsqueda: aquellos con un enfoque en la adicción generalizada a Internet, aquellos centrados en el equivalente pornográfico de diversas parafilias, y aquellos que Se abordó el tema desde una perspectiva social.
Los siguientes términos de búsqueda y sus derivados se utilizaron en múltiples combinaciones: cibersexo, pornografía * (para permitir tanto "pornografía" como "pornografía"), adicto * (para permitir tanto "adicción" como "adictiva"), en línea, internet , sexo, sexo compulsivo, hipersexualidad. La herramienta de gestión de referencia Zotero se utilizó para crear una base de datos de todos los artículos considerados.

3. Resultados

3.1. Epidemiología

El consumo de pornografía en la población general es difícil de medir adecuadamente, especialmente debido al aumento de Internet y los factores de "triple A" que han permitido la privacidad y la facilidad de acceso. El estudio de Wright sobre el uso de pornografía en la población masculina de EE. UU. Utilizando la Encuesta social general (GSS) [34], y el estudio de Price (que se expande sobre Wright al distinguir entre los efectos de edad, cohorte y período) [35] constituyen algunas de las pocas, si no las únicas, fuentes existentes que rastrean el uso de pornografía en la población general. Muestran el aumento general del consumo de pornografía a lo largo de los años, especialmente entre la población masculina en contraste con las mujeres. Esto es particularmente frecuente entre los adultos jóvenes y disminuye constantemente con la edad.
Destacan algunos datos interesantes sobre tendencias de consumo de pornografía. Uno de ellos es que la cohorte masculina 1963 y 1972 mostró solo una disminución muy pequeña en su uso a partir del año 1999 en adelante, lo que sugiere que el consumo de pornografía entre estos grupos se ha mantenido relativamente constante desde [35]. La otra es que 1999 es también el año en que la tendencia de las mujeres de 18 a 26 a consumir pornografía es tres veces más probable que la de 45 a 53, en lugar de ser dos veces más probable que antes. El35]. Estos dos hechos podrían estar relacionados con las tendencias cambiantes en el consumo de pornografía motivadas por la tecnología (cambiar del modelo de consumo fuera de línea al modelo en línea), pero es imposible saberlo con certeza, ya que los datos originales no tienen en cuenta las diferencias tanto en línea como fuera de línea. Variantes al rastrear el uso de la pornografía.
En cuanto a POPU, no hay datos claros y confiables en la literatura revisada que puedan ofrecer una estimación sólida de su prevalencia. Al sumarse a los motivos ya mencionados por la falta de datos sobre el consumo general de pornografía, parte de ello podría deberse a la naturaleza tabú percibida del tema en cuestión por los posibles participantes, la amplia gama de herramientas de evaluación utilizadas por los investigadores y la falta de consenso. sobre lo que realmente constituye un uso patológico de la pornografía, que son temas que también se revisan más adelante en este documento.

La gran mayoría de los estudios sobre POPU o prevalencia de comportamiento hipersexual utilizan muestras de conveniencia para medirla, y generalmente, a pesar de las diferencias poblacionales, muy pocos usuarios consideran que este hábito es una adicción, e incluso cuando lo hacen, muchos menos consideran que esto podría tener un efecto negativo. efecto sobre ellos. Algunos ejemplos:

(1) Un estudio que evaluó las adicciones de comportamiento entre los usuarios de sustancias, encontró que solo el 9.80% de los participantes de 51 consideraron que tenían una adicción al sexo o la pornografía [36].

(2) Un estudio sueco que reclutó una muestra de participantes de 1913 a través de un cuestionario web, 7.6% informó algún problema sexual en Internet y 4.5% indicó sentirse "adicto" a Internet por amor y con fines sexuales, y que esto fue un "gran problema" El17].

(3) Un estudio español con una muestra de estudiantes universitarios de 1557 encontró que 8.6% estaba en un riesgo potencial de desarrollar un uso patológico de pornografía en línea, pero que la prevalencia real de usuarios patológicos era 0.7% [37].

El único estudio con una muestra representativa hasta la fecha es australiano, con una muestra de participantes de 20,094; 1.2% de las mujeres encuestadas se consideraron adictas, mientras que para los hombres fue 4.4% [38]. Los hallazgos similares también se aplican al comportamiento hipersexual fuera de la pornografía [39].
Los factores predictivos del comportamiento sexual problemático y el uso de la pornografía son, en todas las poblaciones: ser hombre, edad joven, religiosidad, uso frecuente de Internet, estados de ánimo negativos, y ser propensos al aburrimiento sexual, y buscar la novedad [17,37,40,41]. Algunos de estos factores de riesgo también son compartidos por pacientes con comportamiento hipersexual [39,42].

3.2. Conceptualización etiopatogénica y diagnóstica.

Conceptualizar los comportamientos patológicos sigue siendo un desafío hoy en día. Si bien se han hecho varios intentos con respecto al comportamiento hipersexual, la falta de datos sólidos a partir de ahora explica el hecho de que no hay consenso sobre este asunto [9]. POPU comprende un conjunto muy específico de conductas sexuales que involucran tecnología. Debido a que el uso de tecnología problemática (especialmente la tecnología en línea) es relativamente reciente, primero debemos hablar sobre el comportamiento hipersexual no relacionado con la tecnología para comprender el lugar que ocupa la pornografía en línea.
La sexualidad como comportamiento es muy heterogénea, y su lado patológico potencial ha sido estudiado durante siglos [43]. Por lo tanto, representa un desafío para los modelos que intentan definirlo adecuadamente, ya que puede incorporar prácticas que van desde fantasías solitarias hasta violencia sexual [21]. También es difícil definir qué constituye una disfunción real y lograr evitar el posible uso indebido de esa definición para estigmatizar y patologizar a las personas [44]. Por ejemplo, algunos establecen el límite entre el comportamiento sexual normal y patológico en más de siete orgasmos en una semana [43] (p. 381), pero este enfoque centrado en la cantidad puede ser peligroso, ya que lo que constituye un comportamiento normal y patológico puede variar enormemente entre los individuos. Esta falta de uniformidad y consistencia en su clasificación puede dificultar futuras investigaciones sobre la investigación de conductas hipersexuales [45] e ignora los aspectos de calidad que se centran en las emociones negativas asociadas con ella [46,47]. Ha habido propuestas para canjear este problema utilizando ciertas herramientas, ya desarrolladas como parte de la propuesta de trastorno hipersexual utilizada en el ensayo de campo DSM-5 [43,47].
La hipersexualidad generalmente actúa como una construcción de paraguas [7]. Su nomenclatura sigue siendo un tema de debate hasta el día de hoy, y es frecuente encontrar varios términos que se refieren al mismo concepto: comportamiento sexual compulsivo, adicción al sexo, impulsividad sexual, comportamiento hipersexual o trastorno hipersexual. Algunos autores, aunque reconocen el valor de los términos "adicción" y "compulsividad", prefieren llamar la atención sobre el tema del control y su posible pérdida o compromiso como la principal preocupación acerca de este comportamiento, por lo que se refieren a él como "fuera de control". comportamiento sexual "[45,48,49].
Aunque las definiciones no son uniformes, generalmente se enfocan en la frecuencia o intensidad de los síntomas [46] de impulsos y fantasías por lo demás normales, que resultarían en disfunción. Esto lo diferencia del comportamiento sexual parafílico, aunque persiste la necesidad de una mejor aclaración de las posibles diferencias, similitudes y superposición entre los dos tipos [45].
Por lo general, en el comportamiento hipersexual se incluyen la masturbación excesiva y diversos comportamientos relacionados con la sexualidad, como la dependencia de encuentros sexuales anónimos, promiscuidad repetitiva, pornografía por Internet, sexo telefónico y visitas a clubes de striptease [43,44,49,50,51]. Bancroft pensó particularmente que, al usar Internet, tanto la masturbación como estas actividades sexuales podrían mezclarse, afirmando que los hombres "lo usan como una extensión casi ilimitada de su comportamiento masturbatorio fuera de control".
Si bien la posibilidad de diagnosticar un comportamiento hipersexual siempre estuvo disponible con un "trastorno sexual no especificado de otra manera" en el DSM [1], Kafka [43] trató de proponerlo como una entidad de diagnóstico para el DSM-5. Presentó un conjunto de criterios para ello, como parte del capítulo sobre trastornos sexuales. Estos modelos propuestos incluyeron comportamiento hipersexual como: (1) motivado sexualmente, (2) una adicción conductual, (3) parte del trastorno del espectro obsesivo-compulsivo, (4) parte de los trastornos del espectro de la impulsividad y (5) un " Fuera de control ”Comportamiento sexual excesivo. Esta propuesta fue finalmente rechazada debido a varias razones; se dijo que la principal era la ausencia de datos epidemiológicos y de neuroimagen consolidados con respecto a este comportamiento [52,53], pero también su potencial para el abuso forense, un conjunto de criterios de diagnóstico no lo suficientemente específico y las posibles ramificaciones políticas y sociales de patologizar un área integral de comportamiento en la vida humana [54]. Es interesante compararlo con los otros dos conjuntos de criterios anteriores presentes en la literatura revisada, los de Patrick Carnes y Aviel Goodman [9]. Los tres comparten los conceptos de pérdida de control, tiempo excesivo dedicado al comportamiento sexual y consecuencias negativas para sí mismo / a otros, pero divergen en los otros elementos. Esto refleja a grandes rasgos la falta de consenso en la conceptualización del comportamiento hipersexual a lo largo de los años. Actualmente, las opciones principales proponen un comportamiento hipersexual como un trastorno de control de impulsos o una adicción conductual [55].
Desde la perspectiva del trastorno de control de impulsos, el comportamiento hipersexual generalmente se conoce como Comportamiento Sexual Compulsivo (CSB). Coleman56] es un proponente de esta teoría. Mientras que él incluye el comportamiento parafílico bajo este término [57], y pueden coexistir en algunos casos, lo diferencia del CSB no parafílico, que es en lo que queremos enfocarnos en esta revisión. Curiosamente, el comportamiento hipersexual no parafílico suele ser tan frecuente, si no más, que algunas parafilias [43,58].
Sin embargo, las definiciones más recientes de CSB por lo general se refieren a múltiples comportamientos sexuales que pueden ser compulsivos: la masturbación más común, seguida por el uso compulsivo de pornografía y promiscuidad, crucero compulsivo y relaciones múltiples (22 – 76%) [9,59,60].
Si bien hay superposiciones definidas entre la hipersexualidad y las condiciones como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y otros trastornos de control de impulsos [61], también se señalan algunas diferencias notables: por ejemplo, los comportamientos del TOC no implican recompensa, a diferencia del comportamiento sexual. Además, si bien participar en las compulsiones podría resultar en un alivio temporal para los pacientes con TOC [62], el comportamiento hipersexual se asocia generalmente con la culpa y el arrepentimiento después de cometer el acto [63]. Además, la impulsividad que a veces puede dominar el comportamiento del paciente es incompatible con la planificación cuidadosa que a veces se requiere en CSB (por ejemplo, en relación con un encuentro sexual) [64]. Goodman cree que los trastornos de adicción se encuentran en la intersección de los trastornos compulsivos (que implican la reducción de la ansiedad) y los trastornos impulsivos (que implican la gratificación), con los síntomas respaldados por mecanismos neurobiológicos (serotoninérgicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos y opioides) [65]. Stein está de acuerdo con un modelo que combina varios mecanismos etiopatogénicos y propone un modelo ABC (desregulación afectiva, adicción conductual y descontrol cognitivo) para estudiar esta entidad [61].
Desde el punto de vista del comportamiento adictivo, el comportamiento hipersexual se basa en compartir aspectos centrales de la adicción. Estos aspectos, según el DSM-5 [1], refiérase al modelo de consumo problemático mencionado aplicado al comportamiento hipersexual, tanto offline como en línea [6,66,67]. La evidencia de tolerancia y abstinencia en estos pacientes probablemente sea clave para caracterizar esta entidad como un trastorno adictivo [45]. El uso problemático del cibersexo también se suele conceptualizar como una adicción conductual [13,68].
El término "adicción" que se aplica a esta entidad todavía está sujeto a un gran debate. Zitzman considera que la resistencia a usar el término adicción es "más un reflejo de la liberalidad y permisividad sexual cultural que cualquier falta de correspondencia sintomática y diagnóstica con otras formas de adicción" [69]. Sin embargo, el término debe usarse con cautela, ya que puede interpretarse como una justificación para una búsqueda irresponsable de gratificación y placer hedonista, y culpar de ello a las consecuencias perturbadoras.
Durante mucho tiempo ha habido un debate entre Patrick Carnes y Eli Coleman sobre el diagnóstico de la conducta hipersexual. Coleman ha considerado que la hipersexualidad se debe a la necesidad de reducir algún tipo de ansiedad, no por el deseo sexual [56] habiéndolo clasificado en siete subtipos (uno de ellos es el uso de pornografía en línea) [57], mientras que Carnes (quien definió la adicción como "una relación patológica con una experiencia que altera el estado de ánimo") encuentra similitudes con otras adicciones conductuales como el juego, centrándose en la pérdida de control y el comportamiento continuo a pesar de las consecuencias negativas [70].
Una revisión completa de la literatura por Kraus [71], concluyó que a pesar de estas similitudes, las brechas significativas en la comprensión del concepto complican su clasificación como una adicción. Las principales preocupaciones están orientadas hacia la cantidad de prevalencia a gran escala, los datos clínicos y longitudinales (que definen los síntomas principales y sus límites diagnósticos), respaldados por datos neuropsicológicos, neurobiológicos y genéticos, así como cierta información sobre la posible detección y prevención del tratamiento, y apunta a la tecnología digital en el comportamiento hipersexual como un punto clave para futuras investigaciones.
El auge de Internet aumenta las posibilidades de interacciones sexuales, y no solo la pornografía en línea (webcam, sitios web de sexo casual). Incluso si el uso de Internet representa un conducto para otros tipos de comportamiento repetitivo (por ejemplo, comportamiento sexual o juego) o constituye una entidad diferente en su propio derecho, aún se debate [72]. Sin embargo, si el caso es el primero, la evidencia y las consideraciones previas podrían aplicarse a su contraparte en línea.
Actualmente hay una necesidad de criterios empíricos derivados que tengan en cuenta factores únicos que caracterizan los comportamientos sexuales en línea (en lugar de fuera de línea), ya que la mayoría de ellos no tienen una versión sin conexión que se pueda comparar con [73]. Hasta ahora, se han mencionado nuevos fenómenos al tratar con el comportamiento sexual en línea, como la presencia de disociación en línea [74], lo que hace que “se desaparezcan mental y emocionalmente cuando están comprometidos, con tiempo comprometido y despersonalización”. Esta disociación ya se ha descrito en relación con otras actividades en línea [75], que apoya la idea de que el uso problemático del cibersexo podría estar relacionado tanto con la adicción a internet como con la sexualidad [76].
Finalmente, debemos mencionar que una entidad de diagnóstico llamada "trastorno de conducta sexual compulsiva" se incluirá en la próxima edición definitiva de ICD-11, en el capítulo "Trastornos de control de impulsos" [77]. La definición puede consultarse en https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1630268048.
La inclusión de esta categoría en el ICD-11 puede ser una respuesta a la relevancia de este problema y atestigua su utilidad clínica, mientras que los datos crecientes pero aún no concluyentes nos impiden clasificarlo correctamente como un trastorno de salud mental [72]. Se cree que proporciona una mejor herramienta (aún en proceso de refinamiento) para abordar las necesidades de los pacientes que buscan tratamiento y la posible culpa asociada [78], y también puede reflejar los debates en curso sobre la clasificación más apropiada de CSB y su limitada cantidad de datos en algunas áreas [55,71] (Tabla 1). Esta inclusión podría ser el primer paso para reconocer este problema y ampliarlo, un punto clave es, sin duda, su subtipo de pornografía en línea.
Tabla 1. DSM-5 e ICD-11 se acercan a la clasificación de la conducta hipersexual.
Mesa

3.3. Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de POPU se pueden resumir en tres puntos clave:

  • Disfunción eréctil: mientras que algunos estudios han encontrado poca evidencia de la asociación entre el uso de pornografía y la disfunción sexual [33], otros proponen que el aumento en el uso de la pornografía puede ser el factor clave que explica el fuerte aumento en la disfunción eréctil entre los jóvenes [80]. En un estudio, 60% de pacientes que sufrieron disfunción sexual con una pareja real, de manera característica no tuvieron este problema con la pornografía [8]. Algunos sostienen que es difícil establecer la causalidad entre el uso de la pornografía y la disfunción sexual, ya que es raro encontrar controles verdaderos que no estén expuestos a la pornografía [81] y han propuesto un posible diseño de investigación al respecto.
  • Insatisfacción psicosexual: el uso de pornografía se ha asociado con la insatisfacción sexual y la disfunción sexual, tanto en hombres como en mujeres [82], siendo más crítico con el cuerpo o el de su pareja, mayor presión de rendimiento y menos sexo real [83], tener más parejas sexuales y participar en comportamientos sexuales pagados [34]. Este impacto se nota especialmente en las relaciones cuando es unilateral [84], de una manera muy similar al consumo de marihuana, compartiendo factores clave como un mayor secreto [85]. Estos estudios se basan en el uso regular de pornografía no patológica, pero la pornografía en línea puede no tener efectos dañinos por sí misma, solo cuando se ha convertido en una adicción [24]. Esto puede explicar la relación entre el uso de pornografía centrada en la mujer y resultados más positivos para las mujeres [86].
  • Comorbilidades: el comportamiento hipersexual se ha asociado con el trastorno de ansiedad, seguido del trastorno del estado de ánimo, el trastorno por uso de sustancias y la disfunción sexual [87]. Estos hallazgos también se aplican a POPU [88], también se asocia con fumar, beber alcohol o café, abuso de sustancias [41] y el uso problemático de videojuegos [89,90].
Tener algunos intereses pornográficos muy específicos se ha asociado con un aumento en los problemas reportados [17]. Se ha debatido si estas características clínicas son la consecuencia del abuso directo del cibersexo o porque los sujetos se perciben a sí mismos como adictos [91].

3.4. Evidencia neurobiológica que apoya el modelo de adicción

Recolectar evidencia sobre POPU es un proceso arduo; los datos principales sobre este tema todavía están limitados por el tamaño pequeño de las muestras, únicamente las muestras heterosexuales masculinas y los diseños transversales [71], sin suficientes neuroimágenes y estudios neuropsicológicos [4], probablemente debido a obstáculos conceptuales, financieros y logísticos. Además, aunque la adicción a sustancias puede observarse y modelarse en animales experimentales, no podemos hacer esto con una adicción conductual candidata; Esto puede limitar nuestro estudio de sus fundamentos neurobiológicos [72]. Las brechas actuales de conocimiento con respecto a la investigación del comportamiento hipersexual, así como los posibles enfoques para abordarlos, se cubren de forma experta y se resumen en el artículo de Kraus [71]. La mayoría de los estudios encontrados en nuestra investigación tienen que ver con el comportamiento hipersexual, y la pornografía es solo uno de sus accesorios más importantes.
Esta evidencia se basa en una comprensión evolutiva del proceso neural entre los cambios de neuroplasticidad relacionados con la adicción. Los niveles de dopamina juegan un papel importante en este estímulo de recompensa sexual, como ya se observó en la demencia frontotemporal y la medicación pro-dopaminérgica en la enfermedad de Parkinson que se relaciona con el comportamiento sexual [92,93].
El proceso adictivo con la pornografía en línea puede ser amplificado por la novedad acelerada y el "estímulo supranormal" (término acuñado por el premio Nobel Nikolaas Tinbergen) que constituye la pornografía en Internet [94]. Este fenómeno supuestamente haría que los estímulos artificiales (en este caso, la pornografía en la forma en que se consume en la actualidad, su forma en línea) anule una respuesta genética desarrollada evolutivamente. La teoría es que potencialmente activan nuestro sistema de recompensa natural en niveles más altos que los que los ancestros solían encontrar a medida que evolucionaban nuestros cerebros, lo que hace que sea posible cambiar a un modo adictivo [2]. Si consideramos la pornografía en línea desde esta perspectiva, podemos comenzar a ver similitudes con los adictos a sustancias comunes.

Los principales cambios cerebrales observados a través de adictos a sustancias sientan las bases para la investigación futura de conductas adictivas [95], incluyendo:

  • Sensibilización [96]
  • Desensibilización [97]
  • Circuitos prefrontales disfuncionales (hipofroperalidad) [98]
  • Mal funcionamiento del sistema de estrés [99]
Estos cambios cerebrales observados en adictos se han vinculado con pacientes con comportamiento hipersexual o usuarios de pornografía a través de aproximadamente 40 estudios de diferentes tipos: imágenes de resonancia magnética, electroencefalografía (EEG), neuroendocrina y neuropsicológica.
Por ejemplo, existen claras diferencias en la actividad cerebral entre los pacientes que tienen una conducta y controles sexuales compulsivos, que reflejan los de los drogadictos. Cuando se exponen a imágenes sexuales, los sujetos hipersexuales han mostrado diferencias entre gustar (en línea con los controles) y querer (deseo sexual), que fue mayor [8,100]. En otras palabras, en estos temas hay más deseo solo por la señal sexual específica, pero no por el deseo sexual generalizado. Esto nos indica la percepción sexual que se percibe como una recompensa [46].
La evidencia de esta actividad neural que señaliza el deseo es particularmente prominente en la corteza prefrontal [101] y la amígdala [102,103], siendo evidencia de sensibilización. La activación en estas regiones del cerebro es una reminiscencia de la recompensa financiera [104] y puede tener un impacto similar. Además, hay mayores lecturas de EEG en estos usuarios, así como la disminución del deseo de tener relaciones sexuales con una pareja, pero no de la masturbación a la pornografía [105], algo que refleja también la diferencia en la calidad de la erección [8]. Esto puede considerarse un signo de desensibilización. Sin embargo, el estudio de Steele contiene varias fallas metodológicas a considerar (heterogeneidad del sujeto, falta de detección de trastornos mentales o adicciones, ausencia de un grupo de control y uso de cuestionarios no validados para el uso del porno) [106]. Un estudio de Prause [107], esta vez con un grupo de control, replicó estos mismos hallazgos. El papel de la reactividad y el deseo de cue en el desarrollo de la adicción al cibersexo se ha corroborado en mujeres heterosexuales [108] y muestras masculinas homosexuales [109].
Este sesgo de atención a las señales sexuales es predominante en los individuos hipersexuales tempranos [110], pero una exposición repetida a ellos muestra a su vez la desensibilización [111,112]. Esto significa una regulación a la baja de los sistemas de recompensa, posiblemente mediado por el cingulado dorsal mayor [107,113,114]. Dado que el cingulado dorsal participa en la anticipación de recompensas y en la respuesta a nuevos eventos, una disminución en su actividad después de una exposición repetida nos indica el desarrollo de la habituación a estímulos previos. Esto se traduce en una mayor preferencia disfuncional para la novedad sexual [115], que puede manifestarse como intentos de superar dicha habituación y desensibilización a través de la búsqueda de más (nueva) pornografía como un medio de satisfacción sexual, eligiendo este comportamiento en lugar del sexo real [20].
Estos intentos de búsqueda de novedad pueden estar mediados por la reactividad del estriado ventral [116] y la amígdala [117]. Se sabe que la visualización de pornografía en usuarios frecuentes también se ha asociado con una mayor actividad neuronal [99], especialmente en el estriado ventral [116,118] que juega un papel importante en la anticipación de recompensas [119].
Sin embargo, la conectividad entre el cuerpo estriado ventral y la corteza prefrontal está disminuida [103,113]; también se ha observado una disminución en la conectividad entre la corteza prefrontal y la amígdala [117]. Además, los sujetos hipersexuales han mostrado una conectividad funcional reducida entre los lóbulos caudado y la corteza temporal, así como el déficit de materia gris en estas áreas [120]. Todas estas alteraciones podrían explicar la incapacidad para controlar los impulsos del comportamiento sexual.
Por otra parte, los sujetos hipersexuales mostraron un aumento del volumen de la amígdala [117], en contraste con aquellos con una exposición crónica a una sustancia, que muestran una disminución del volumen de la amígdala [121]; Esta diferencia podría explicarse por el posible efecto neurotóxico de la sustancia. En sujetos hipersexuales, el aumento de la actividad y el volumen puede reflejar la superposición con los procesos de adicción (en particular, apoyar las teorías de motivación de incentivos) o ser la consecuencia de los mecanismos de estrés social crónico, como la adicción conductual en sí misma [122].
Estos usuarios también han mostrado una respuesta de estrés disfuncional, principalmente mediada a través del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal [122] de una manera que refleja las alteraciones que se ven en adictos a sustancias. Estas alteraciones pueden ser el resultado de cambios epigenéticos en mediadores inflamatorios clásicos que generan adicciones, como el factor liberador de corticotropina (CRF) [123]. Esta hipótesis de regulación epigenética considera que los resultados del comportamiento hedónico y anedónico están afectados, al menos parcialmente, por los genes dopaminérgicos y posiblemente por otros polimorfismos genéticos relacionados con los neurotransmisores candidatos [124]. También hay evidencia de un mayor factor de necrosis tumoral (FNT) en adictos al sexo, con una fuerte correlación entre los niveles de FNT y puntuaciones altas en las escalas de calificación de hipersexualidad [125].

3.5. Evidencia neuropsicológica

Con respecto a las manifestaciones de estas alteraciones en el comportamiento sexual, la mayoría de los estudios neuropsicológicos muestran algún tipo de consecuencia directa o indirecta en la función ejecutiva [126,127], posiblemente como consecuencia de alteraciones de la corteza prefrontal [128]. Cuando se aplica a la pornografía en línea, contribuye a su desarrollo y mantenimiento [129,130].
Los detalles de este funcionamiento ejecutivo más pobre incluyen: impulsividad [131,132], rigidez cognitiva que impide los procesos de aprendizaje o la capacidad de cambiar la atención [120,133,134], mal juicio y toma de decisiones [130,135], interferencia de la capacidad de memoria de trabajo [130], déficits en la regulación emocional y excesiva preocupación por el sexo [136]. Estos hallazgos recuerdan otras adicciones conductuales (como el juego patológico) y el comportamiento en las dependencias de sustancias [137]. Algunos estudios contradicen directamente estos hallazgos [58], pero puede haber algunas limitaciones en la metodología (por ejemplo, tamaño de muestra pequeño).
Al abordar los factores que juegan un papel en el desarrollo del comportamiento hipersexual y el cibersexo, hay varios de ellos. Podemos pensar en reactividad-señal, refuerzo positivo y aprendizaje asociativo [104,109,136,138,139] como mecanismos centrales del desarrollo de la adicción a la pornografía. Sin embargo, puede haber factores de vulnerabilidad subyacente [140], como: (1) el papel de la gratificación sexual y el manejo disfuncional en algunos individuos predispuestos [40,141,142,143] si es una consecuencia de la impulsividad del rasgo [144,145] o impulsividad del estado [146], y (2) tendencias de aproximación / evitación [147,148,149].

3.6. El pronóstico

La mayoría de los estudios de referencia utilizan sujetos con una exposición prolongada a la pornografía en línea [34,81,113,114], por lo que sus manifestaciones clínicas parecen ser una consecuencia directa y proporcional de la participación en este comportamiento inadaptado. Mencionamos la dificultad de obtener controles para establecer la causalidad, pero algunos informes de casos sugieren que reducir o abandonar este comportamiento puede mejorar la disfunción sexual inducida por la pornografía y la insatisfacción psicosexual [79,80] e incluso la recuperación completa; esto implicaría que las alteraciones cerebrales mencionadas anteriormente son algo reversibles.

3.7. Herramientas de evaluación

Existen varios instrumentos de detección para abordar CSB y POPU. Todos ellos confían en la honestidad e integridad del respondedor; tal vez incluso más que las pruebas de detección psiquiátricas regulares, ya que las prácticas sexuales son las más humildes debido a su naturaleza privada.
Para la hipersexualidad, hay más de 20 exámenes de detección y entrevistas clínicas. Algunos de los más notables incluyen la Prueba de detección de adicción sexual (SAST) propuesta por Carnes [150], y su versión revisada más tarde SAST-R [151], el Inventario de Comportamiento Sexual Compulsivo (CSBI) [152,153] y el Inventario de detección de trastornos hipersexuales (HDSI) [154]. La HDSI se usó originalmente para el examen clínico de la propuesta de campo del DSM-5 del trastorno hipersexual. Si bien se necesitan más exploraciones de las implicaciones empíricas con respecto a los criterios y los refinamientos de las puntuaciones de corte, actualmente cuenta con el apoyo psicométrico más sólido y es el mejor instrumento válido para medir el trastorno hipersexual [151].
En cuanto a la pornografía en línea, la herramienta de detección más utilizada es la prueba de detección de sexo en Internet (ISST) [155]. Evalúa cinco dimensiones distintas (compulsividad sexual en línea, comportamiento sexual en línea, comportamiento sexual en línea, gasto sexual en línea e interés en el comportamiento sexual en línea) mediante preguntas dicotómicas (sí / no) de 25. Sin embargo, sus propiedades psicométricas solo han sido ligeramente analizadas, con una validación más robusta en español [156] que ha servido como modelo para estudios posteriores [157].
Otros instrumentos notables son la escala de uso de pornografía problemática (PPUS) [158] que mide cuatro facetas de POPU (que incluyen: problemas de angustia y funcionales, uso excesivo, control de dificultades y evitación / evitación de emociones negativas), la prueba corta de adicción a Internet adaptada a las actividades sexuales en línea (s-IAT-sex) [159], un cuestionario de ítem 12 que mide dos dimensiones de POPU, y el inventario de uso de ciber-pornografía (CPUI-9) [160].
El CPUI-9 evalúa tres dimensiones: (1) esfuerzos de acceso, (2) compulsividad percibida y (3) angustia emocional. Al principio se considera que tiene propiedades psicométricas convincentes [9], más recientemente, este inventario ha demostrado ser poco confiable: la inclusión de la dimensión de “angustia emocional” aborda los niveles de vergüenza y culpa, que no pertenecen a una evaluación de adicción y, por lo tanto, sesgan los puntajes [161]. La aplicación del inventario sin esta dimensión parece reflejar con precisión hasta cierto punto el uso compulsivo de pornografía.
Uno de los más recientes es la escala de consumo problemático pornográfico (PPCS) [162], basado en el modelo de adicción de seis componentes de Griffith [163], aunque no mide la adicción, solo el uso problemático de pornografía con fuertes propiedades psicométricas.
Otras medidas de POPU que no están diseñadas para medir el uso de pornografía en línea pero que se han validado utilizando usuarios de pornografía en línea [9], incluya el Inventario de Consumo de Pornografía (PCI) [164,165], la Escala de Consumo de Pornografía Compulsiva (CPCS) [166] y el cuestionario de anhelo de pornografía (PCQ) [167] que puede evaluar disparadores contextuales entre diferentes tipos de usuarios de pornografía.
También hay herramientas para evaluar la disposición de los usuarios de pornografía a abandonar el comportamiento a través de estrategias autoiniciadas [168] y una evaluación del resultado del tratamiento al hacerlo [169], identificando en particular tres posibles motivaciones de recaída: (a) excitación sexual / aburrimiento / oportunidad, (b) intoxicación / ubicaciones / acceso fácil, y (c) emociones negativas.

3.8. Tratamiento

Dado que aún quedan muchas preguntas sobre la conceptualización, la evaluación y las causas del comportamiento hipersexual y POPU, ha habido relativamente pocos intentos de investigar posibles opciones de tratamiento. En los estudios publicados, los tamaños de las muestras suelen ser pequeños y demasiado homogéneos, faltan controles clínicos y los métodos de investigación son dispersos, no verificables y no son replicables [170].
Por lo general, la combinación de métodos psicosociales, cognitivo-conductuales, psicodinámicos y farmacológicos se considera más eficaz en el tratamiento de la adicción sexual, pero este enfoque no específico refleja la falta de conocimiento sobre el tema [9].

3.8.1. Enfoques farmacológicos

Los estudios se han centrado en paroxetina y naltrexona hasta el momento. Una serie de casos relacionados con paroxetina en POPU ayudó a disminuir los niveles de ansiedad, pero finalmente no logró reducir el comportamiento por sí mismo [171]. Además, el uso de los ISRS para crear una disfunción sexual a través de sus efectos secundarios aparentemente no es efectivo, y de acuerdo con la experiencia clínica son útiles solo en pacientes con trastornos psiquiátricos comórbidos [172].
Se han descrito cuatro informes de casos relacionados con naltrexona para tratar POPU. Hallazgos previos han sugerido que la naltrexona podría ser un tratamiento potencial para las adicciones conductuales y el trastorno hipersexual [173,174], reduciendo teóricamente los antojos e impulsos al bloquear la euforia asociada con el comportamiento. Si bien aún no hay un ensayo controlado aleatorio con naltrexona en estos sujetos, hay cuatro informes de casos. Los resultados obtenidos en la reducción del uso de la pornografía variaron de buenos [175,176,177] a moderar [178]; al menos en uno de ellos el paciente también recibió sertralina, por lo que no está claro cuánto se puede atribuir a la naltrexona [176].

3.8.2. Enfoques psicoterapéuticos.

Sin lugar a dudas, la psicoterapia puede ser una herramienta importante para comprender y cambiar completamente un comportamiento. Si bien muchos clínicos consideran que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es útil para tratar el trastorno hipersexual [179], un estudio que involucró a usuarios de pornografía en línea problemáticos no logró reducir el comportamiento [180], incluso si se mejoró la gravedad de los síntomas depresivos comórbidos y la calidad de vida en general. Esto hace surgir la noción de que la mera reducción del uso de la pornografía puede no representar el objetivo de tratamiento más importante [170]. Se han realizado otros enfoques que utilizan CBT para tratar la POPU, pero los problemas metodológicos recurrentes en esta área nos impiden extraer conclusiones confiables [181,182].
La psicoterapia psicodinámica y otras, como la terapia familiar, la terapia de pareja y los tratamientos psicosociales basados ​​en los programas de pasos 12 pueden resultar vitales cuando se abordan temas de vergüenza y culpa y se restablece la confianza entre las relaciones más cercanas de los usuarios170,172]. El único ensayo controlado aleatorio que existe con usuarios problemáticos de pornografía en línea se centra en la terapia de aceptación y compromiso (ACT) [183], una mejora de su serie de casos 2010 [184], que fue el primer estudio experimental que abordó específicamente POPU. El estudio mostró resultados efectivos, pero es difícil de extrapolar ya que la muestra era demasiado pequeña y estaba enfocada en una población muy específica.
El éxito informado con la TCC, la terapia conjunta y la TCA podrían basarse en el hecho de que se basan en marcos de atención y aceptación; dependiendo del contexto, aumentar la aceptación del uso de pornografía puede ser igual o más importante que reducir su uso [170].

4. Discusión

Parece que POPU no es solo un subtipo de trastorno hipersexual, sino que en la actualidad es el más frecuente, ya que con frecuencia también implica la masturbación. Si bien esto es difícil de determinar con precisión, dado el anonimato y los factores de accesibilidad que hacen que el uso de la pornografía en la actualidad sea tan generalizado, al menos podemos confirmar que el patrón de consumo de la pornografía ha cambiado durante aproximadamente la última década. No sería absurdo suponer que su variante en línea ha tenido un impacto significativo en sus consumidores, y que los factores de triple A aumentan el riesgo potencial de POPU y otras conductas sexuales.
Como mencionamos, el anonimato es un factor de riesgo clave para que este comportamiento sexual se convierta en un problema. Debemos tener en cuenta que las estadísticas relacionadas con este problema están obviamente limitadas a las personas mayores de edad para participar en actividades sexuales, en línea o de otra manera; pero no se nos escapa que la actividad sexual rara vez comienza después de este umbral, y existe la posibilidad de que los menores que todavía están en el proceso de desarrollo neurológico sexual sean una población especialmente vulnerable. La verdad es que es necesario un consenso más sólido sobre qué comportamiento sexual patológico, tanto fuera de línea como en línea, para medirlo adecuadamente de manera representativa y confirmar qué problema hay en la sociedad actual.
Por lo que sabemos, varios estudios recientes apoyan esta entidad como una adicción con importantes manifestaciones clínicas como la disfunción sexual y la insatisfacción psicosexual. La mayor parte del trabajo existente se basa en una investigación similar realizada sobre adictos a sustancias, basada en la hipótesis de la pornografía en línea como un "estímulo supranormal" similar a una sustancia real que, a través del consumo continuo, puede provocar un trastorno adictivo. Sin embargo, conceptos como la tolerancia y la abstinencia aún no están lo suficientemente establecidos como para merecer el etiquetado de la adicción y, por lo tanto, constituyen una parte crucial de la investigación futura. Por el momento, una entidad de diagnóstico que abarca el comportamiento sexual fuera de control se ha incluido en el ICD-11 debido a su relevancia clínica actual, y seguramente será útil para tratar a los pacientes con estos síntomas que solicitan ayuda a los médicos.
Existe una variedad de herramientas de evaluación para ayudar al médico promedio con enfoques diagnósticos, pero delimitar lo que es verdaderamente patológico y no de manera precisa sigue siendo un problema continuo. Hasta ahora, una parte crucial de los tres conjuntos de criterios propuestos por Carnes, Goodman y Kafka incluyen conceptos básicos de pérdida de control, tiempo excesivo dedicado al comportamiento sexual y consecuencias negativas para uno mismo y para otros. De una manera u otra, también están presentes en la mayoría de las herramientas de detección revisadas.
Pueden ser una estructura adecuada sobre la cual construir. Otros elementos, que se consideran con mayor o menor importancia, probablemente nos indiquen que debemos tener en cuenta factores individuales. Diseñar una herramienta de evaluación que retenga cierto nivel de flexibilidad y también ser significativo para determinar qué es problemático es otro de los desafíos actuales a los que nos enfrentamos, y probablemente irá de la mano con más investigaciones neurobiológicas que nos ayuden a comprender mejor cuando una dimensión específica de La vida humana común cambia del comportamiento normal a un trastorno.
En cuanto a las estrategias de tratamiento, el objetivo principal actualmente se centra en reducir el consumo de pornografía o abandonarla por completo, ya que las manifestaciones clínicas parecen ser reversibles. La forma de lograrlo varía según el paciente y también puede requerir cierta flexibilidad individual en las estrategias utilizadas, y la psicoterapia basada en la atención y la aceptación es igual o más importante que un enfoque farmacológico en algunos casos.

Oportunidades

Esta investigación no recibió financiación externa.

Conflictos de Interés

Rubén de Alarcón, Javier I. de la Iglesia y Nerea M. Casado declaran no tener ningún conflicto de intereses. AL Montejo ha recibido honorarios de consultoría u honorarios / becas de investigación en los últimos cinco años de parte de Boehringer Ingelheim, Forum Pharmaceuticals, Rovi, Servier, Lundbeck, Otsuka, Janssen Cilag, Pfizer, Roche, Instituto de Salud Carlos III y Junta de Castilla y León. .

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