Revista Brasileira De Psiquiatria
Versión impresa ISSN-1516 4446Versión en línea ISSN 1809-452X
Rev. Bras. Psiquiatr., Antes de la publicación electrónica impresa el 07 de junio de 2018
http://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2017-2476
ARTÍCULOS
1Ambulatório de Impulso Sexual Excessivo y Prevenção de Desfechos Negativos Associados ao Comportamento Sexual (AISEP), Instituto de Psiquiatría (IPq), Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
2Departamento de Psiquiatría, Fachada de Medicina, USP, São Paulo, SP, Brasil
3Center for HIV Educational Studies & Training (CHEST), Nueva York, NY, EE. UU.
4Departamento de Psicología, Hunter College, City University de Nueva York (CUNY), Nueva York, NY, EE. UU.
5Programa de Doctorado en Psicología de la Salud y Ciencias Clínicas, The Graduate Center, CUNY, Nueva York, NY, EE. UU.
RESUMEN
Objetivo:
Faltan estudios sobre los estados de ánimo negativos y las conductas de riesgo sexual en hombres de todas las orientaciones sexuales que buscan tratamiento por conductas sexuales excesivas (ESB). Nuestro objetivo es examinar la compulsividad sexual (SC), la ansiedad, la depresión y la conducta de riesgo sexual en una muestra de hombres y controles que buscan tratamiento.
Métodos:
Inscribimos a pacientes ambulatorios de ESB 88 (37 [42%] gay o bisexual y 51 [58%] heterosexual) y controles 64. Las evaluaciones incluyeron la Escala de Compulsividad Sexual (SCS), el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), el Inventario de Depresión de Beck (BDI) y las conductas de riesgo sexual.
Resultados:
En comparación con los controles, los pacientes ambulatorios con ESB mostraron un aumento de SC, ansiedad y depresión, que se correlacionaron. Con respecto al sexo con parejas ocasionales, los pacientes ambulatorios de ESB informaron más relaciones sexuales, mayor número de parejas, más relaciones sexuales anales y relaciones sexuales anales sin protección. La ansiedad, la depresión y la SC se asociaron con el coito vaginal protegido con una pareja principal, mientras que se asociaron con el coito anal sin protección con una pareja casual. La depresión se asoció con el coito vaginal sin protección con una pareja ocasional. El coito anal sin condón fue predicho por SC y también fue informado por los pacientes ambulatorios heterosexuales con ESB (36%).
Conclusión:
Los datos contribuyen al campo al proporcionar información sobre hombres de todas las orientaciones sexuales que buscan atención médica mental. Las conexiones entre estos factores psicopatológicos y el comportamiento sexual de riesgo tienen implicaciones para la salud pública, los clínicos y la investigación.
Palabras clave: Compulsividad sexual; afectar; ansiedad; depresión; VIH; comportamiento de riesgo sexual
Introducción
Desde 2013, cuando los criterios de diagnóstico propuestos para el trastorno hipersexual no se incluyeron en el DSM-5,1 un número creciente de estudios se han dirigido a investigar mejor a las personas que buscan tratamiento por conductas sexuales excesivas (ESB) en un intento por superar los temas controvertidos que rodean los modelos explicativos de ESB. Los estudios indican que la principal alteración en individuos con ESB es la impulsividad,2,3 que respalda los criterios de diagnóstico de un impulso sexual excesivo en el ICD-10.2,4 Otros estudios han observado que los principales cambios psicopatológicos incluyen el desarrollo de una compulsión para lidiar con la ansiedad, similar al mecanismo del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).5,6 lo que favorece los criterios diagnósticos actuales propuestos para ello en el ICD-11 como un trastorno de comportamiento sexual compulsivo.7 Algunos datos apoyan la idea de que el ESB funciona de manera similar a la adicción,8 que involucra influencias tanto de la impulsividad como de la compulsividad, favoreciendo los criterios diagnósticos para la adicción sexual.9 Los nuevos criterios del trastorno hipersexual se conceptualizaron en base a estudios en animales en los que la interacción de las alteraciones del metabolismo de la monoamina en el cerebro y los receptores de testosterona dio lugar a una hiperactivación del deseo sexual.10 que es apoyado por nuevos estudios.11 A pesar de las diferencias, todas las teorías de ESB señalan que, más allá de presentar pensamientos, impulsos y comportamientos sexuales excesivos y repetitivos dentro de un marco de tiempo específico, estos individuos reportan angustia debido a los síntomas y experimentan resultados negativos en las principales áreas de la vida, tales como Como trabajo, salud y relaciones.
Debido a su impulsividad y aspectos de pérdida de control,12 La ESB ha sido identificada como predictiva de conductas sexuales de riesgo en una variedad de poblaciones en los Estados Unidos, particularmente entre hombres homosexuales y bisexuales.13,14 Específicamente, estos estudios han identificado conexiones entre la compulsividad sexual (SC) y numerosos resultados sexuales negativos, como el sexo anal sin condón con múltiples parejas ocasionales, una mayor incidencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y otras infecciones de transmisión sexual (ITS).15,16 y buscando intencionalmente el sexo anal sin condón.17 Sin embargo, estos estudios han evaluado los síntomas de SC en amplias poblaciones de individuos en lugar de muestras que buscan tratamiento.
Para algunas personas con ESB, su comportamiento sexual no involucra a las parejas sexuales, sino que se centra en la masturbación excesiva y / o el uso de pornografía. Sin embargo, generalmente más de la mitad de las personas con ESB reportan problemas relacionados con el sexo compulsivo con parejas ocasionales18 y en un estudio de hombres gays y bisexuales con SC, 92% informó que el sexo con parejas ocasionales estaba fuera de su control.19 Las personas con ESB que participan en múltiples encuentros sexuales casuales con adultos que lo consienten corren el mayor riesgo de sufrir la morbilidad y la mortalidad médicas más graves asociadas con la ESB, que es la transmisión de las ITS, incluido el VIH.17,20,21 La investigación en los Estados Unidos ha demostrado que las puntuaciones más altas en una medida comúnmente utilizada de ESB, la Escala de Compulsividad Sexual (SCS), predicen el sexo con parejas más casuales, mayor comportamiento de riesgo (por ejemplo, bajo uso de condones y mayor sexo anal), y adquisición de ITS.3,22 Desafortunadamente, los datos sobre las conexiones entre la ESB y la conducta de riesgo sexual en hombres heterosexuales son escasos.13,23 La poca información existente no ha involucrado muestras de búsqueda de tratamiento de individuos con ESB y ha presentado descripciones muy limitadas.
Los estados de ánimo negativos, particularmente los estados de ánimo ansiosos y depresivos, se han asociado con ESB.24 Se han reportado comportamientos tales como encuentros con múltiples parejas sexuales ocasionales y aumento de la masturbación en hombres que padecen estos estados de ánimo negativos.25 Se cree que dichos estados de ánimo de estado negativo sirven como desencadenantes para ESB26 y puede facilitar más episodios de relaciones sexuales sin condón, aumentando el riesgo de contraer el VIH y las ITS. Sin embargo, otros investigadores han encontrado que solo una minoría (15-25%) de individuos reportan un aumento en el comportamiento sexual cuando experimentan ansiedad o depresión.27
Algunos datos sugieren que experimentar ansiedad, depresión o ira puede afectar la toma de decisiones sexuales de manera negativa.28 A la inversa, otros estudios han encontrado que algunas personas que experimentan estados de ánimo negativos pueden tomar decisiones para evitar el riesgo.29 Con respecto a la toma de riesgos sexuales, estos datos sugerirían que las personas que experimentan depresión o ansiedad serían menos propensas a participar en conductas sexuales de riesgo. Sin embargo, Mustanski28 descubrió que los aumentos en la ansiedad estaban relacionados con una mayor toma de riesgos sexuales en algunos hombres homosexuales y bisexuales y plantearon la hipótesis de que los componentes de la ansiedad de la ansiedad podrían estar relacionados con sentimientos de excitación que podrían potenciar el comportamiento de riesgo.
Si bien se ha llevado a cabo un cuerpo relevante de estudios sobre el ESB en los Estados Unidos, los datos empíricos sobre el ESB en Brasil y otras partes del mundo son muy limitados, lo que compromete la generalización del conocimiento, ya que el comportamiento sexual está relacionado con las variaciones culturales. Hay una escasez particular de estudios sobre el impacto del ESB y el estado de ánimo negativo en el comportamiento de riesgo del VIH en muestras que buscan tratamiento.
El objetivo del presente estudio fue examinar la ESB, la ansiedad, la depresión y el comportamiento sexual de riesgo entre los pacientes ambulatorios y los controles de ESB en la capital del estado de São Paulo, Brasil. Basados en la evidencia de los Estados Unidos, planteamos la hipótesis de que los individuos con ESB presentarían una mayor gravedad de la ansiedad y la depresión e informarían más conductas de riesgo sexual que los controles. También planteamos la hipótesis de que la gravedad de la ansiedad, la depresión y la ESB se asociarían positivamente con el comportamiento sexual de riesgo.
Método
Participantes y trámites.
Este artículo presenta datos de un estudio realizado en el Ambulatório de Impulso Sexual Excessivo y Prevenção of Desfechos Negativos Associados ao Comportamento Sexual (AISEP), Instituto de Psiquiatría (IPq), Hospital de Clínicas, Fachada de Medicina, Universidad de São Paulo (USP) . Los participantes fueron reclutados a través de anuncios en la institución y la comunidad cercana a través de varios medios de comunicación, como radio, revistas y revistas. La primera ola de reclutamiento se enfocó en participantes con síntomas de ESB, y aquellos que buscaron tratamiento para ESB fueron elegibles para el estudio si se clasificaron como que tenían un deseo sexual excesivo basado en el criterio F10 de ICD-52.7, lo que significa que se quejan de un exceso de sexualidad. unidad que a menudo conduce a ESB,4 y una adicción al sexo basada en los criterios de Goodman, lo que significa que hay una ESB no adaptativa que conduce a un deterioro clínico o angustia que se manifiesta en el mismo período de 12 por tres o más de los siguientes: tolerancia (comportamiento sexual en aumento); abstinencia (síntomas físicos y / o psicológicos, como experimentar abstinencia); Comportamiento sexual frecuente; control sin éxito; perder el tiempo en la preparación para la actividad sexual; actividades sociales u ocupacionales reducidas; y la continuidad a pesar de los resultados negativos.9 Una segunda ola de reclutamiento se dirigió a participantes sin síntomas ESB. Las personas que solicitaron la participación como controles eran elegibles si no cumplían con los criterios para el impulso sexual excesivo según el criterio F10 de ICD-52.7 o para una adicción al sexo basada en los criterios de Goodman. Además, los participantes tenían que ser 18 de edad o más, alfabetizados y tenían que haber vivido en Brasil durante los últimos 10. Los criterios de exclusión para el estudio incluyeron un diagnóstico de cualquiera de los siguientes trastornos: parafilias (ICD-10 F65), trastorno de identidad de género (ICD-10 F64), esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y delirios (ICD-10 F20-F29), manic actual o episodio hipomaníaco (F 30.0, F31.0 y F 31.1, F 31.2) y otros trastornos mentales debidos a disfunción cerebral, lesión o enfermedad física (ICD-10 F0.6).
Un total de personas de 204 respondieron a los anuncios del estudio durante la primera ola y 130 llegó para la entrevista de selección. De estos, los hombres 114 y las mujeres 10 se consideraron elegibles y se inscribieron en el estudio, pero los hombres 26 no completaron todas las evaluaciones por una variedad de razones, incluido el traslado a otra ciudad, en busca de tratamiento para una condición comórbida diferente, o Dificultad para entender las medidas de auto-respuesta. Un total de personas de 121 buscaron participar como controles y 78 llegó para la entrevista seleccionada. Sin embargo, cinco de ellos cumplieron con los criterios de excesivo deseo sexual y adicción sexual y fueron excluidos de la muestra de control. Los restantes candidatos a 73, hombres 64 y nueve mujeres, se consideraron elegibles como controles y se inscribieron en el estudio. En este documento, informamos los datos de los varones de 88 que cumplieron con los criterios de impulso sexual excesivo y adicción sexual, a los que llamaremos pacientes ambulatorios ESB, y de los varones de 64 que no cumplieron los criterios de deseo sexual excesivo y adicción sexual, a quienes les controles de llamada. Todas las evaluaciones del estudio se completaron desde octubre 2010 hasta noviembre 2011.
Todos los participantes dieron su consentimiento informado y completaron una única evaluación de 2-hora que consistió en medidas estandarizadas de auto-respuesta y una evaluación psiquiátrica. Los participantes completaron las medidas por su cuenta utilizando una versión en papel y lápiz. Los asistentes de investigación proporcionaron una visión general de las medidas de autoinforme y recopilaron datos sociodemográficos. Un psiquiatra realizó la entrevista clínica para investigar los criterios de elegibilidad. Los controles recibieron apoyo financiero para el transporte. El tratamiento fue ofrecido a aquellos con ESB. Este estudio fue revisado y aprobado por el comité de ética del Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, USP.
Medidas
Se pidió a los participantes que informaran su edad, sexo, estado civil legal, raza, años de educación, empleo, ingresos familiares mensuales, orientación sexual y estado serológico de VIH.
Medida de comportamiento sexual excesivo (ESB)
El SCS fue desarrollado para evaluar las tendencias de las cogniciones sexuales recurrentes y la compulsividad.30 La escala consta de declaraciones 10 (por ejemplo, "Mis pensamientos y conductas sexuales están causando problemas en mi vida") que se clasifican en una escala de cuatro puntos desde 1 = para nada como yo, a 4 = muy similar a mí. Es una medida ampliamente utilizada de ESB. Se ha demostrado que la versión brasileña tiene una buena confiabilidad (el alfa de Cronbach de 0.95).31
Medidas de psicopatología.
La versión portuguesa del Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) se validó para su uso en Brasil32 y se ha encontrado que es confiable (alfa de Cronbach = 0.76). Esta es una escala autoinformada del ítem 21 diseñada para medir la gravedad de los síntomas de ansiedad con la siguiente escala de respuesta de cuatro puntos: 0 = absolutamente no, 1 = leve, 2 = moderadamente y 3 = severamente. La versión portuguesa del Inventario de Depresión de Beck (BDI) se validó para su uso en Brasil (alfa de Cronbach = 0.81)33 Esta es una escala autonotificada del ítem 21 diseñada para medir la gravedad de los síntomas depresivos, como leve, moderado y grave.
Comportamiento de riesgo sexual
El primer autor de este documento desarrolló una evaluación de riesgo de comportamiento sexual basada en investigaciones anteriores34,35 para recopilar información sobre el comportamiento sexual con parejas principales y ocasionales, incluida la frecuencia mensual de relaciones sexuales anales y vaginales, el uso de condones y la cantidad de parejas ocasionales. La Evaluación de Riesgo de Comportamiento Sexual fue diseñada como un cuestionario de autoinforme para evaluar el comportamiento de riesgo sexual en los seis meses anteriores. Este cuestionario se probó con individuos de 20 para verificar problemas semánticos y de contenido y tuvo un alfa de Cronbach del 83.35%. También incluía artículos complementarios sobre la participación en el sexo bajo la influencia del alcohol y las drogas.
análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando STATA versión 10 con un nivel de significación de p <0.05. Las estadísticas descriptivas se presentan como proporciones para las variables categóricas y medias y desviaciones estándar para las variables continuas. Las comparaciones de grupo se realizaron mediante pruebas de chi-cuadrado o razones de probabilidades e intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) para las variables categóricas, y t-Pruebas para variables continuas.
Para probar nuestra primera hipótesis de que los pacientes ambulatorios con ESB reportan una mayor gravedad de la ansiedad y la depresión y más conductas de riesgo sexual que los controles, examinamos las diferencias en las características de los participantes, la ansiedad, la depresión y las puntuaciones de SC, y el comportamiento sexual entre los pacientes ambulatorios y los controles de ESB. Para probar nuestra segunda hipótesis de que la gravedad de la ansiedad, la depresión y la SC se asociarían positivamente con la conducta de riesgo sexual, se realizó un análisis estadístico bivariado y luego modelos de regresión logística para examinar las contribuciones relativas de los estados de ánimo negativos (ansiedad, depresión). ) y SC sobre conductas sexuales de riesgo, a saber: 1) relaciones sexuales anales sin condón con una pareja principal; 2) relaciones sexuales sin condón con una pareja principal; 3) coito anal sin condón con una pareja ocasional; y 4) relaciones sexuales sin condón con una pareja ocasional. Todos los modelos se ajustaron por edad, raza, estado civil legal, orientación sexual y estado serológico.
Resultados
Las características de los participantes se presentan en Tabla 1. Los pacientes ambulatorios ESB fueron significativamente mayores que los controles (t(150) = 2.53; p = 0.006). La edad de los pacientes ambulatorios ESB osciló entre 21 y 66 años y la edad de los controles varió entre 18 y 59 años. Más pacientes ambulatorios ESB que los controles fueron caucásicos (2(2) = 8.20; p = 0.01). Con respecto a la identidad sexual, más pacientes ambulatorios de ESB informaron ser homosexuales o bisexuales que los controles (2(1) = 12.10; p = 0.001) y más pacientes ambulatorios ESB fueron empleados (2(2) = 16.66; p <0.001). Hubo una diferencia marginal en el estado civil entre los pacientes ambulatorios del ESB y los controles, siendo los pacientes ambulatorios del ESB más propensos a estar casados (χ2(2) = 4.64; p <0.09).
Tabla 1 Datos sociodemográficos de 88 pacientes ambulatorios masculinos de ESB y 64 controles masculinos en São Paulo, Brasil
| Pacientes ambulatorios ESB (n = 88) | Controles (n = 64) | Total (n = 152) | χ2/t Estadística de prueba | |
|---|---|---|---|---|
| Carrera | ||||
| Caucásico | 70 (79.5) | 38 (59.4) | 108 (71.1) | |
| Afrodescendientes | 16 (18.2) | 25 (39.1) | 41 (27.0) | |
| Otro | 2 (2.3) | 1 (1.6) | 3 (2.0) | 8.20* |
| Estado civil legal | ||||
| Casado | 38 (43.2) | 17 (26.6) | 55 (36.2) | |
| Individual | 42 (47.7) | 41 (64.1) | 83 (54.6) | |
| Divorciado | 9 (9.1) | 6 (9.4) | 15 (9.87) | 4.64† |
| Orientación sexual | ||||
| Gay y bisexual | 37 (42.1) | 10 (15.0) | 47 (30.9) | |
| Heterosexual | 51 (58.0) | 54 (84.4) | 105 (69.1) | 12.10‡ |
| Estado de Empleo | ||||
| Sin empleo | 14 (15.9) | 1 (1.6) | 15 (9.9) | |
| Empleado | 69 (78.4) | 48 (75.0) | 117 (77.0) | |
| Estudiante | 5 (5.7) | 15 (23.4) | 20 (13.2) | 16.66‡ |
| Estado serológico informado | ||||
| Desconocido | 15 (17.0) | 13 (20.3) | 28 (18.4) | |
| Negativo | 64 (72.7) | 48 (75.0) | 112 (73.7) | |
| Positivo | 9 (10.2) | 3 (4.7) | 12 (7.9) | 0.43 |
| Edad, media (DE) | 38.17 (8.91) | 33.98 (11.41) | 36.40 (10.21) | 2.53* |
| Años de educación, media (DE) | 14.20 (4.18) | 13.47 (4.02) | 13.89 (4.12) | 1.09 |
| Ingreso mensual (R $), mediana (95% CI)§ | 3,000 (2,500-3,942) | 3,000 (2,700-4,000) | 3,000 (3,000-3,800) | 0.90 |
| Compulsividad sexual, media (DE) | 31.93 (5.02) | 15.44 (5.44) | 24.99 (9.67) | 19.30‡ |
| Ansiedad, media (SD) | 13.43 (9.98) | 6.48 (8.42) | 10.51 (9.94) | 4.52‡ |
| Depresión, media (DE) | 16.51 (8.60) | 6.21 (5.66) | 12.18 (9.06) | 8.88‡ |
Datos presentados como n (%), a menos que se especifique lo contrario.
95% CI = 95% intervalo de confianza; ESB = comportamiento sexual excesivo; SD = desviación estándar.
*p <0.05;
†p <0.10;
‡p <0.001.
§Mann Whitney U .
Los pacientes ambulatorios ESB tuvieron mayor SC (t(150) = 19.30; p <0.001), ansiedad (t(150) = 4.51; p <0.001) y puntuaciones de depresión (t(149) = 8.88; p <0.001) que los controles. Encontramos correlaciones significativas entre CS y depresión (pacientes ambulatorios de ESB: r = 0.38; p <0.001; controles: r = 0.25; p = 0.04), CS y ansiedad (pacientes ambulatorios de ESB: r = 0.27; p = 0.01; controles: r = 0.33; p = 0.007), y depresión y ansiedad (pacientes ambulatorios ESB: r = 0.66; p <0.001; controles: r = 0.70; p <0.001).
Las comparaciones entre los pacientes ambulatorios ESB y los controles para el comportamiento sexual en los seis meses anteriores se presentan en Tabla 2. Los pacientes ambulatorios de ESB tenían mayores probabilidades de tener relaciones sexuales bajo la influencia de drogas que los controles. El grupo de control informó más comportamiento sexual con las parejas principales, más relaciones sexuales vaginales con las parejas principales y más relaciones sexuales vaginales sin protección con las parejas principales. Los pacientes ambulatorios de ESB informaron más relaciones sexuales con parejas ocasionales y un mayor número de parejas ocasionales. Los pacientes ambulatorios de ESB informaron mucho más sexo anal con parejas ocasionales y sexo anal desprotegido con ellos. De los que informaron relaciones sexuales anales sin condón con parejas ocasionales (n = 28), 18 (64%) se autoidentificó como gay o bisexual, mientras que 10 (36%) se autoidentificó como heterosexual. Tabla 3 Muestra la distribución del comportamiento sexual de los pacientes ambulatorios ESB según la orientación sexual. Con respecto a las relaciones sexuales con las parejas principales, las personas que se autoidentificaron como heterosexuales informaron más relaciones sexuales, relaciones sexuales vaginales y relaciones sexuales vaginales sin protección. Con respecto a las relaciones sexuales con parejas ocasionales, aquellos que se autoidentificaron como heterosexuales reportaron más relaciones sexuales vaginales y relaciones vaginales desprotegidas, mientras que aquellos que se identificaron como homosexuales o bisexuales presentaron una mayor cantidad promedio de parejas ocasionales e informaron más relaciones sexuales anales.
Tabla 2 Comportamiento sexual de 88 pacientes ambulatorios de ESB y 64 controles, São Paulo, Brasil
| Pacientes ambulatorios ESB (n = 88) | Controles (n = 64) | OR | 95% CI | valor de p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Relaciones sexuales en los últimos seis meses. | 74 (84.1) | 50 (78.1) | 1.48 | 0.65 - 3.37 | 0.350 |
| Relaciones sexuales con una pareja principal en los últimos seis meses | 39 (44.3) | 43 (67.2) | 0.39 | 0.20 - 0.76 | 0.006 |
| Relaciones vaginales con una pareja principal. | 32 (36.4) | 39 (60.9) | 0.37 | 0.19 - 0.71 | 0.003 |
| Uso poco frecuente de condones durante el coito vaginal con las parejas principales | 26 (29.6) | 29 (45.3) | 0.51 | 0.26 - 0.99 | 0.047 |
| Coito anal con una pareja principal | 21 (23.9) | 17 (26.6) | 0.87 | 0.41 - 1.82 | 0.710 |
| Uso infrecuente de condones durante el coito anal con las principales parejas | 14 (15.9) | 10 (15.6) | 1.02 | 0.42 - 2.47 | 0.960 |
| Sexo con una pareja ocasional en los últimos seis meses. | 62 (70.5) | 22 (34.4) | 4.55 | 2.28 - 9.07 | <0.001 |
| Número de parejas sexuales ocasionales en los últimos seis meses, media (DE) | 12.63 (27.98) | 0.86 (1.76) | t (150) = -3.36 | 0.001 | |
| 0 | 26 (29.6) | 42 (65.6) | 1 | ||
| 1 | 10 (11.4) | 12 (18.8) | 1.35 | 0.51 - 3.56 | 0.550 |
| 2 o más | 52 (59.1) | 10 (15.6) | 8.4 | 3.64 - 19.36 | <0.001 |
| El coito vaginal con una pareja casual | 35 (39.8) | 18 (28.1) | 1.69 | 0.84 - 3.37 | 0.140 |
| Uso poco frecuente de condones durante el coito vaginal con parejas ocasionales | 23 (26.1) | 12 (18.8) | 0.62 | 0.70 - 3.37 | 0.290 |
| Coito anal con una pareja casual | 46 (52.3) | 17 (26.6) | 3.03 | 1.51 - 6.07 | 0.020 |
| Uso infrecuente de condones durante el coito anal con parejas ocasionales | 28 (31.8) | 9 (14.1) | 2.85 | 1.24 - 6.58 | 0.010 |
| Sexo bajo la influencia del alcohol. | |||||
| No | 55 (63.2) | 38 (59.4) | 1 | ||
| A veces | 29 (32.9) | 25 (39.1) | 0.76 | 0.39 - 1.50 | 0.440 |
| A menudo | 4 (4.6) | 1 (1.6) | 1.14 | 0.58 - 2.21 | 0.700 |
| El sexo bajo la influencia de las drogas. | |||||
| No | 74 (84.1) | 63 (98.4) | 1 | ||
| A veces | 11 (12.8) | 1 (1.6) | 9.00 | 1.07 - 75.27 | 0.010 |
| A menudo | 3 (3.5) | 0 | – |
Datos presentados como n (%), a menos que se especifique lo contrario.
95% CI = 95% intervalo de confianza; ESB = comportamiento sexual excesivo; O = razón de probabilidades.
El uso poco frecuente de condones significa usar condones en 0-75% de ocasiones.
Tabla 3 Comportamiento sexual de 37 pacientes ambulatorios de ESB gay / bisexuales y 51 heterosexuales, São Paulo, Brasil
| Gay / bisexual | Heterosexual | valor de p | |
|---|---|---|---|
| Relaciones sexuales en los últimos seis meses. | 31 (83.8) | 43 (84.3) | 0.950 |
| Relaciones sexuales con una pareja principal en los últimos seis meses | 8 (21.6) | 31 (60.8) | <0.001 |
| Relaciones vaginales con una pareja principal. | 2 (5.4) | 30 (58.8) | <0.001 |
| Uso infrecuente del condón durante el coito vaginal con las parejas principales | 1 (2.7) | 25 (49) | <0.001 |
| Coito anal con una pareja principal | 8 (21.6) | 13 (25.5) | 0.670 |
| Uso infrecuente del condón durante el coito anal con las parejas principales | 6 (16.2) | 8 (15.7) | 0.950 |
| Sexo con una pareja ocasional en los últimos seis meses. | 31 (83.8) | 31 (60.8) | 0.020 |
| Número de parejas sexuales ocasionales en los últimos seis meses, media (DE) | 23.8 (39.5) | 4.5 (8.9) | 0.006 |
| El coito vaginal con una pareja casual | 6 (16.2) | 29 (56.9) | <0.001 |
| Uso infrecuente del condón durante el coito vaginal con parejas ocasionales | 4 (10.8) | 19 (37.6) | 0.007 |
| Coito anal con una pareja casual | 29 (78.4) | 17 (33.3) | <0.001 |
| Uso infrecuente del condón durante el coito anal con parejas ocasionales | 18 (48.7) | 10 (19.6) | 0.004 |
Datos presentados como n (%), a menos que se especifique lo contrario.
ESB = comportamiento sexual excesivo.
El uso poco frecuente de condones significa usar condones en 0-75% de ocasiones.
Figura 1 y XNUMX muestra un patrón de puntuación diferente para las variables psicopatológicas y las relaciones sexuales con las parejas principales y casuales. Aquellos que informaron el uso infrecuente de los condones con sus parejas principales presentaron puntuaciones psicopatológicas más bajas que los que informaron el uso frecuente de condones. A la inversa, los que informaron el uso poco frecuente de preservativos con parejas ocasionales presentaron puntuaciones psicopatológicas más altas que los que informaron el uso frecuente de preservativos.
Figura 1 Uso de condones con parejas principales y ocasionales entre pacientes externos y controles de comportamiento sexual excesivo (ESB) (n = 152). R: uso de condón en las relaciones sexuales vaginales con la pareja principal. Aquellos que informaron un uso poco frecuente de condones presentaron una disminución de la depresión (media [M] = 9.3; desviación estándar [DE] = 7.5 frente a 13.8; DE = 9.5) (t[ 134.5 ] = 3.2; p = 0.001) y puntuaciones de ansiedad (M = 8.0; SD = 9.3 vs. M = 11.9; SD = 10.0) (t[ 150 ] = 2.4; p = 0.02); B: uso del condón en el coito anal con la pareja principal; C: uso del condón en el coito vaginal con pareja ocasional. Aquellos que informaron el uso poco frecuente de preservativos presentaron puntuaciones de depresión aumentadas (M = 14.8; SD = 9.0 vs. 11.4; SD = 9.0) (t[ 150 ] = -2.0; p = 0.05); D: uso del condón en el coito anal con pareja ocasional. Aquellos que informaron el uso poco frecuente de condones presentaron un aumento de la compulsividad sexual (SC) (M = 29.8; SD = 9.8 vs. 23.5; SD = 9.5) (t[ 150 ] = -3.6; p <0.001), depresión (M = 17.6; DE = 8.9 vs.M = 10.4; DE = 8.4) (t[ 150 ] = -4.4; p <0.001) y puntuaciones de ansiedad (M = 15.4; DE = 10.6 vs.M = 8.9; DE = 9.2) (t[ 150 ] = -3.6; p <0.001). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en SC en A, en ningún problema psicopatológico en B, ni en ansiedad y SC en C. Frecuentes medias 76-100% de las ocasiones. No frecuente significa 0-75% de las ocasiones.
Los modelos de regresión logística de conductas de riesgo sexual se presentan en Tabla 4. SC demostró ser un factor predictivo independiente de relaciones sexuales anales sin protección con parejas ocasionales después de controlar la edad, la raza, el estado civil legal, la orientación sexual y el estado serológico. Cada aumento de un punto en SC incrementó las probabilidades de relaciones sexuales anales sin condón con parejas ocasionales en un 7%.
Cuadro 4 Modelos de regresión logística del uso de condón en las relaciones sexuales por pacientes externos y controles de conducta sexual excesiva (ESB) inscritos (n = 152), São Paulo, Brasil
| Modelo de uso del condón en el coito vaginal con pareja principal. | Modelo de uso del condón en el coito anal con pareja principal. | Modelo de uso del condón en el coito vaginal con pareja ocasional. | Modelo de uso del condón en el coito anal con pareja ocasional. | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Frecuente* | Poco frecuente | Frecuente* | Poco frecuente | Frecuente* | Poco frecuente | Frecuente* | Poco frecuente | |
| Compulsividad sexual | ||||||||
| OR | Referencia | 1.00 | Referencia | 1.04 | Referencia | 0.98 | Referencia | 1.07† |
| 95% CI | – | 0.94 - 1.06 | – | 0.98 - 1.11 | – | 0.91 - 1.05 | – | 1.01 - 1.14 |
| Depresión | ||||||||
| OR | Referencia | 0.95 | Referencia | 0.90† | Referencia | 1.03 | Referencia | 1.05 |
| 95% CI | – | 0.87 - 1.03 | – | 0.81 - 1.00 | – | 0.93 - 1.15 | – | 0.97 - 1.13 |
| Ansiedad | ||||||||
| OR | Referencia | 1.00 | Referencia | 1.03 | Referencia | 1.00 | Referencia | 1.02 |
| 95% CI | – | 0.95 - 1.07 | – | 0.96 - 1.11 | – | 0.92 - 1.09 | – | 0.96 - 1.08 |
95% CI = 95% intervalo de confianza; O = razón de probabilidades.
*76-100%.
†p <0.05.
Todos los modelos se ajustaron por edad, raza, estado civil, orientación sexual y estado serológico.
Discusión
Se pueden distinguir dos tipos de conductas sexuales de riesgo. Primero, con respecto al sexo con la pareja principal, los controles informaron frecuencias más altas de relaciones sexuales vaginales, la mayoría de las cuales fueron relaciones sexuales sin protección. Esto fue probablemente porque hay más hombres heterosexuales en la muestra de control, que tienen relaciones sexuales con su pareja sin condones, lo cual es común en el contexto de las relaciones estables a largo plazo. En segundo lugar, con respecto al sexo con parejas ocasionales, los pacientes ambulatorios de ESB informaron más parejas ocasionales, frecuencias más altas de relaciones sexuales con parejas ocasionales, frecuencias más altas de relaciones anales y frecuencias más altas de relaciones anales sin condón que los controles. Esta combinación es preocupante debido al riesgo de las ITS y la transmisión del VIH. Un metaanálisis revisó el papel del coito anal en la transmisión del VIH y concluyó que el coito anal es una práctica de alto riesgo para la transmisión del VIH incluso durante una terapia antirretroviral altamente activa.36 Además, encontraron una proporción cada vez mayor de heterosexuales en relaciones sexuales anales con tasas bajas de uso de condones,36 que es consistente con nuestros datos, en los que 36% de los participantes de ESB que informaron relaciones sexuales anales sin condón con parejas ocasionales eran hombres heterosexuales. Al enfocarnos en el comportamiento sexual de los pacientes ambulatorios con ESB, también observamos una proporción relevante de hombres heterosexuales que participan en relaciones sexuales anales y relaciones sexuales anales sin condón con sus parejas principales.
Es importante señalar que 16% de los pacientes ambulatorios de ESB y 22% de los controles no tuvieron relaciones sexuales con parejas en los últimos seis meses. Por lo tanto, el análisis de la conducta de riesgo sexual no dio cuenta de toda la muestra y pudo haber comprometido su poder estadístico para detectar diferencias. Es probable que esta sea la razón por la que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las comparaciones entre los grupos en cuanto a la frecuencia del coito vaginal y el coito vaginal sin condón con parejas ocasionales, aunque los pacientes ambulatorios con ESB, especialmente los hombres heterosexuales, informaron más de estos comportamientos que los controles.
Un patrón diferente de manifestación psicopatológica surgió del análisis de la conducta de riesgo sexual con las parejas principales y casuales. De gran preocupación, aquellos que informaron el uso infrecuente del condón con parejas ocasionales presentaron puntuaciones psicopatológicas más altas, particularmente cuando se involucraron en relaciones sexuales anales. Estos hallazgos son consistentes con los estudios que informan un efecto directo del efecto (depresión, ansiedad)28,37 y SC17,30 sobre el comportamiento de riesgo del VIH. En consecuencia, la ansiedad puede asociarse con la toma de riesgos sexuales, especialmente cuando se considera la teoría de la transferencia de ansiedad, en la que la ansiedad y la excitación sexual comparten algunos componentes, y algunos individuos activan la excitación sexual para aliviar los síntomas de ansiedad.38 De esta manera se vuelve más propenso a la toma de riesgos sexuales28 La depresión también puede contribuir a la activación del comportamiento sexual,25 que, a su vez, es particularmente evidente cuando ocurre simultáneamente con un SC más alto.39 Además, varios estudios han reportado un aumento en la activación del comportamiento sexual en individuos con ESB,40 que está altamente correlacionado con SC. Aquellos que presentan una mayor activación sexual de la conducta sexual generalmente toman más riesgos con la transmisión del VIH.26,28 Por lo tanto, SC parece tener un efecto particular en la conducta de riesgo sexual, ya que predijo el coito anal sin condón con parejas ocasionales en nuestro estudio. La depresión y la ansiedad no mantuvieron una asociación con el comportamiento de riesgo en la regresión logística. Esto podría deberse a que están correlacionados con la SC y pueden desempeñar un papel indirecto en la conducta de riesgo sexual, por ejemplo, aumentando la gravedad de la SC. Nuestros datos coinciden con estudios poblacionales anteriores sobre hombres que tienen sexo con hombres (HSH)17 y con estudios clínicos sobre el VIH,21 donde SC predijo conductas sexuales de riesgo.
Nuestros datos tienen implicaciones para la salud pública, los médicos y la investigación. La correlación entre la ansiedad, la depresión y la SC y sus asociaciones con el coito anal sin condón con parejas ocasionales respaldan estudios recientes que proponen que la conducta de riesgo del VIH puede explicarse mejor por una conceptualización sindémica, lo que significa que el riesgo de adquirir una condición se debe más a la interacción de Varios factores de riesgo que el efecto independiente de factores individuales.22 Estos datos son muy importantes para la salud pública, considerando que están relacionados con hombres de todas las identidades sexuales en un entorno clínico psiquiátrico. La correlación entre estos factores psicopatológicos también es preocupante para fines clínicos, ya que aumenta la gravedad y hace que el tratamiento sea más desafiante.41 Particularmente considerando que tales poblaciones presentan problemas de adherencia al tratamiento. Finalmente, la correlación entre los síntomas psicopatológicos (ansiedad, depresión y SC) contribuye a la investigación en el campo, ya que apoya un criterio de trastorno hipersexual: "participar repetidamente en estas fantasías sexuales, impulsos y comportamiento en respuesta a estados de ánimo disfóricos ( "ansiedad, depresión, aburrimiento, irritabilidad)". La creciente activación sexual particularmente asociada con estos síntomas del estado de ánimo apunta a la relevancia de futuras investigaciones sobre los mecanismos del deseo sexual y la excitación en individuos con ESB para mejorar la comprensión de los principales factores psicopatológicos y patofisiológicos. Factores involucrados.
Nuestro estudio se basa en una muestra de conveniencia clínica que se obtuvo después de que algunas personas que nos contactaron no continuaron con el proceso de selección y, por lo tanto, no pudimos recopilar datos sobre ellos. Aquellos que terminaron el proceso de selección fueron incluidos, siempre que estuvieran alfabetizados. Estos aspectos impiden la generalización de nuestros datos. Desafortunadamente, existen algunas diferencias sociodemográficas entre los pacientes ambulatorios de ESB y los controles. Específicamente, sería mejor si tuviéramos más equilibrio en la distribución de la orientación sexual entre los grupos, ya que los hombres homosexuales y bisexuales generalmente reportan más ansiedad, depresión y relaciones sexuales.17 Además, ajustamos la regresión logística en el comportamiento sexual de riesgo por edad, raza, estado civil legal, estado serológico y orientación sexual para evitar efectos de confusión. Otra limitación de este estudio es no haber investigado la adversidad infantil. Los pacientes ambulatorios hipersexuales reportan más adversidad infantil, que está relacionada con los síntomas depresivos,42 y ambos factores pueden aumentar las posibilidades de comportamiento de riesgo sexual. Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio sobre SC, estado de ánimo negativo y comportamiento sexual de riesgo en un entorno clínico psiquiátrico que también incluye hombres heterosexuales. Nuestros datos enfatizan la importancia de investigar la SC, la ansiedad y la depresión en individuos que buscan tratamiento con ESB, ya que abordar estos problemas psicopatológicos podría ayudar a prevenir la transmisión del VIH.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP; subvención 2010 / 15921-6).
Referencias
1. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, quinta edición (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013. El Enlaces ]
2. Barth RJ, Kinder BN. El mal etiquetado de la impulsividad sexual. J Sexo Marital Ther. 1987; 13: 15-23. El Enlaces ]
3. Kalichman SC, Rompa D. Búsqueda de sensaciones sexuales y escalas de compulsividad sexual: confiabilidad, validez y predicción de conductas de riesgo de VIH. J Pers evaluar. 1995; 65: 586-601. El Enlaces ]
4. Organización Mundial de la Salud (OMS). La clasificación ICD-10 de trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clínicas y pautas de diagnóstico [Internet]. [citado 2018 Jan 15]. www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf [ Enlaces ]
5. Coleman E. ¿Su paciente sufre de comportamiento sexual compulsivo? Psiquiatra ann. 1992; 22: 320-5. El Enlaces ]
6. Minero MH, Raymond N, Mueller BA, Lloyd M, Lim KO. Investigación preliminar de las características impulsivas y neuroanatómicas del comportamiento sexual compulsivo. Psiquiatría Res. 2009; 174: 146-51. El Enlaces ]
7. Grant JE, Atmaca M, Fineberg NA, Fontenelle LF, Matsunaga H, Janardhan Reddy YC, et al. Trastornos de control de impulso y "adicciones de comportamiento" en el ICD-11. Psiquiatría mundial. 2014; 13: 125-7. El Enlaces ]
8. Kühn S, Gallinat J. Estructura cerebral y conectividad funcional asociada con el consumo de pornografía: el cerebro en la pornografía. JAMA Psiquiatría. 2014; 71: 827-34. El Enlaces ]
9. Goodman A. ¿Qué hay en un nombre? Terminología para designar un síndrome de comportamiento sexual conducido. Compulsividad adicta al sexo. 2001; 8: 191-213. El Enlaces ]
10. Everitt B, Bancroft J. De ratas y hombres: el enfoque comparativo de la sexualidad masculina. Annu Rev Sex Res. 1991; 2: 77-117. El Enlaces ]
11. Jokinen J, Boström AE, Chatzittofis A, Ciuculete DM, Öberg KG, Flanagan JN, et al. Metilación de los genes relacionados con el eje HPA en hombres con trastorno hipersexual. Psiconeuroendocrinología. 2017; 80: 67-73. El Enlaces ]
12. Reid RC, Garos S, Fong T. Desarrollo psicométrico de la escala de consecuencias de la conducta hipersexual. J Behav Addict. 2012; 1: 115-22. El Enlaces ]
13. Dodge B, Reece M, Cole SL, Sandfort TG. La compulsividad sexual entre los universitarios heterosexuales. J Sex Res. 2004; 41: 343-50. El Enlaces ]
14. McBride KR, Reece M, Sanders SA. Uso de la escala de compulsividad sexual para predecir los resultados del comportamiento sexual en adultos jóvenes. compulsividad adicta al sexo. Compulsividad adicta al sexo. 2008; 15: 97-115. El Enlaces ]
15. Semple SJ, Strathdee SA, Zians J, Patterson TL. Factores asociados con el sexo en el contexto del uso de metanfetamina en diferentes lugares sexuales entre hombres VIH positivos que tienen sexo con hombres. BMC Salud Pública. 2010; 10: 178. El Enlaces ]
16. Semple SJ, Zians J, Strathdee SA, Patterson TL. Maratones sexuales y uso de metanfetamina entre hombres VIH positivos que tienen sexo con hombres. Arch Sex Behav. 2009; 38: 583-90. El Enlaces ]
17. Grov C, Parsons JT, Bimbi DS. La compulsividad sexual y el riesgo sexual en hombres homosexuales y bisexuales. Arch Sex Behav. 2010; 39: 940-9. El Enlaces ]
18. Bancroft J, Vukadinovic Z. ¿Adicción sexual, compulsividad sexual, impulsividad sexual o qué? Hacia un modelo teórico. J Sex Res. 2004; 41: 225-34. El Enlaces ]
19. Morgenstern J, Muench F, O'Leary A, Wainberg M, Parsons JT, Hollander E, et al. Comportamiento sexual compulsivo no parafílico y comorbilidades psiquiátricas en hombres gays y bisexuales. Compulsividad adicta al sexo. 2011; 18: 114-34. El Enlaces ]
20. Dodge B, Reece M, Herbenick D, Fisher C, Satinsky S, Stupiansky N. Relaciones entre el diagnóstico de una infección de transmisión sexual y la compulsividad sexual en una muestra comunitaria de hombres que tienen sexo con hombres. Transmisión sexual Infect. 2008; 84: 324-7. El Enlaces ]
21. Kalichman SC, Caín D. La relación entre los indicadores de compulsividad sexual y las prácticas sexuales de alto riesgo entre hombres y mujeres que reciben servicios de una clínica de infecciones de transmisión sexual. J Sex Res. 2004; 41: 235-41. El Enlaces ]
22. Parsons JT, Rendina HJ, Moody RL, Ventuneac A, Grov C. Producción sindémica y compulsividad / hipersexualidad sexual en hombres homosexuales y bisexuales altamente activos sexualmente: evidencia adicional de una conceptualización de tres grupos. Arch Sex Behav. 2015; 44: 1903-13. El Enlaces ]
23. Långström N, Hanson RK. Altas tasas de comportamiento sexual en la población general: correlatos y predictores. Arch Sex Behav. 2006; 35: 37-52. El Enlaces ]
24. Reid RC, Carpenter BN, Spackman M, Willes DL. Alexitimia, inestabilidad emocional y vulnerabilidad a la propensión al estrés en pacientes que buscan ayuda por un comportamiento hipersexual. J Sexo Marital Ther. 2008; 34: 133-49. El Enlaces ]
25. Bancroft J, Janssen E, Strong D, Carnes L, Vukadinovic Z, Long JS. Toma de riesgos sexuales en hombres homosexuales: la relevancia de la excitación sexual, el estado de ánimo y la búsqueda de sensaciones. Arch Sex Behav. 2003; 32: 555-72. El Enlaces ]
26. Grov C, Golub SA, Mustanski B, Parsons JT. La compulsividad sexual, el afecto del estado y la conducta de riesgo sexual en un estudio diario de hombres gays y bisexuales. Psychol Addict Behav. 2010; 24: 487-97. El Enlaces ]
27. Bancroft J, Janssen E, Strong D, Carnes L, Vukadinovic Z, Long JS. La relación entre estado de ánimo y sexualidad en hombres heterosexuales. Arch Sex Behav. 2003; 32: 217-30. El Enlaces ]
28. Mustanski B. La influencia del estado y los rasgos afectan los comportamientos de riesgo del VIH: un estudio diario de HSH. Psicología de la salud. 2007; 26: 618-26. El Enlaces ]
29. Smoski MJ, Lynch TR, Rosenthal MZ, Cheavens JS, Chapman AL, Krishnan RR. Toma de decisiones y aversión al riesgo entre adultos depresivos. J Behav Ther Exp Psiquiatría. 2008; 39: 567-76. El Enlaces ]
30. Kalichman SC, Johnson JR, Adair V, Rompa D, Multhauf K, Kelly JA. Búsqueda de sensaciones sexuales: desarrollo de escala y predicción de conductas de riesgo de SIDA entre hombres homosexualmente activos. J Pers evaluar. 1994; 62: 385-97. El Enlaces ]
31. Scanavino Mde T, Ventuneac A, Rendina HJ, Abdo CH, Tavares H, Amaral ML, et al. Escala de compulsividad sexual, inventario de comportamiento sexual compulsivo e inventario de detección de trastornos hipersexuales: traducción, adaptación y validación para uso en Brasil. Arch Sex Behav. 2016; 45: 207-17. El Enlaces ]
32. Cunha JA. Manual das versões em Português das Escalas de Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2001. El Enlaces ]
33. Gorenstein C, Andrade L. Validación de una versión portuguesa del Inventario de Depresión de Beck y el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo en sujetos brasileños. Braz J Med Biol Res. 1996; 29: 453-7. El Enlaces ]
34. Stein MD, Anderson B, Charuvastra A, Friedmann PD. El consumo de alcohol y el riesgo sexual entre los consumidores de drogas peligrosas que asisten a un intercambio de agujas. Alcohol Clin Exp Res. 2001; 25: 1487-93. El Enlaces ]
35. Muñoz-Laboy M, Castellanos D, Westacott R. Conducta de riesgo sexual, carga viral y percepciones de la transmisión del VIH entre hombres latinos homosexualmente activos: un estudio exploratorio. Cuidado del SIDA. 2005; 17: 33-45. El Enlaces ]
36. Baggaley RF, RG blanco, Boily MC. Riesgo de transmisión del VIH a través del coito anal: revisión sistemática, metanálisis e implicaciones para la prevención del VIH. Int J Epidemiol. 2010; 39: 1048-63. El Enlaces ]
37. Bousman CA, Cherner M, Ake C, Letendre S, Atkinson JH, Patterson TL, et al. Estado de ánimo negativo y comportamiento sexual entre hombres no monógamos que tienen relaciones sexuales con hombres en el contexto de la metanfetamina y el VIH. Afecta el desorden. 2009; 119: 84-91. El Enlaces ]
38. Zillmann D. Transferencia de excitación en el comportamiento emocional. En: Cacioppo JT, Petty RE, editores. La psicofisiología social: un libro de consulta. Nueva York: Guilford; 1983. pag. 215-40. El Enlaces ]
39. Miner MH, Coleman E. Comportamiento sexual compulsivo y su relación con el comportamiento sexual de riesgo. Compulsividad adicta al sexo. 2013; 20: 127-38. El Enlaces ]
40. Seok JW, Sohn JH. Sustratos neuronales del deseo sexual en individuos con comportamiento hipersexual problemático. Frente Behav Neurosci. 2015; 9: 321. El Enlaces ]
41. Nofzinger EA, Thase ME, Reynolds CF 3rd, Frank E, Jennings JR, Garamoni GL, et al. Función sexual en hombres deprimidos. Evaluación por autoinforme, conductual y nocturna de las medidas de tumescencia del pene antes y después del tratamiento con terapia cognitiva conductual. Arco Gen Psiquiatría. 1993; 50: 24-30. El Enlaces ]
42. Chatzittofis A, Arver S, Öberg K, Hallberg J, Nordström P, Jokinen J. Desregulación del eje HPA en hombres con trastorno hipersexual. Psiconeuroendocrinología. 2016; 63: 247-53. El Enlaces ]
Recibido: Agosto 30, 2017; Aceptado: diciembre 07, 2017
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