Uso exitoso de la estimulación magnética transcraneal en el trastorno hipersexual difícil de tratar (2016)

Resumen

INTRODUCCIÓN

El trastorno hipersexual se conceptualiza principalmente como un trastorno del deseo sexual, con un componente de impulsividad.1] Tiene síntomas que se manifiestan en los dominios impulsivo, compulsivo y de adicción, como los pensamientos, impulsos o conductas sexuales recurrentes e intensos, la incapacidad de controlar o detener el comportamiento sexual y la participación repetitiva en comportamientos sexuales sin tener en cuenta los riesgos asociados. [1,2] Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, medicamentos antihormonales (acetato de medroxiprogesterona [MPA], acetato de ciproterona, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina) y otros agentes farmacológicos (naltrexona, topiramato) han demostrado reducir el comportamiento sexual en algunos pacientes; sin embargo, falta evidencia sustancial de efectividad. [2] La estimulación magnética transcraneal (EMT) se ha mostrado prometedora en el manejo de varios trastornos que involucran constructos impulsivo-compulsivos como adicción a sustancias, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y síndrome de Tourette. [3] Considerando el trastorno hipersexual en el espectro impulsivo-compulsivo, el TMS puede ser útil en el manejo.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 29 años que presentó quejas de impulsos sexuales intensos e incontrolables durante los últimos años de 15. El paciente estaría preocupado por fantasías eróticas pervertidas la mayor parte del tiempo. Hacía voyeur, frottage, leía literatura erótica, se masturbaba varias veces al día, visitaba a las trabajadoras sexuales y se sentía aliviado por los actos sexuales. Sintió que estos pensamientos y excitaciones sexuales eran placenteros, sin embargo, excesivos junto con consecuencias angustiantes. Hubo un aumento gradual en la frecuencia y severidad de los síntomas, lo que causó desarmonía matrimonial y deficiencias en el funcionamiento diario. Por desesperación, una vez intentó mutilar sus genitales con un arma afilada, aunque sin éxito.

Anteriormente, el paciente había solicitado la consulta de múltiples proveedores de atención médica y había recibido ensayos de antidepresivos múltiples (fluoxetina, sertralina, clomipramina, solos y en combinación) para dosis y duración adecuadas. Los intentos con aumento antipsicótico, intervenciones psicológicas y terapia electroconvulsiva también se han intentado sin ningún beneficio significativo. Había mostrado una mejoría en el MPA de depósito, pero lo suspendió debido a efectos secundarios intolerables. Su historial médico no tenía nada especial. La tomografía computarizada del cerebro y los análisis hormonales (pruebas de función tiroidea, nivel de prolactina, nivel de cortisol y nivel de andrógenos) fueron normales. Se realizó un diagnóstico de excesivo deseo sexual (ICD-10 F52.7). Obtuvo 109 en el inventario de deseo sexual (SDI) del artículo 14 y 40 en la escala de compulsividad sexual (SCS) del artículo 10; Las puntuaciones máximas alcanzables en ambas escalas. El paciente no estaba dispuesto a recibir terapia hormonal debido a las experiencias adversas pasadas. Le recetaron escitalopram (hasta 20 mg / día). Se realizaron intervenciones psicológicas como la programación de actividades diarias, ejercicios de relajación y meditación de atención plena. Como no hubo una mejoría significativa con respecto al tratamiento en curso, se planificó el aumento del tratamiento para el TMS repetitivo (rTMS). Se le explicó el procedimiento terapéutico y se obtuvo el consentimiento por escrito. Se determinó el umbral del motor en reposo (RMT) y se administró 1 Hz TMS en 80% de RMT sobre el área motora suplementaria (SMA) utilizando el sistema de terapia MediStim (MS-30) TMS (sistemas de Medicaid). El sitio de estimulación se encontraba en la unión de dos quintos anteriores y tres quintos posteriores (según el Sistema Internacional de Colocación de Electrodos 10 / 20) de la distancia nasion-inion en la línea media. Cada sesión de tratamiento consistió en trenes 14 de ochenta pulsos cada uno con un intervalo entre trenes de segundos 5 entregados en minutos 19, dando un total de pulsos / sesión 1120. Se entregaron un total de sesiones 22, durante 4 semanas consecutivas. Hubo mejoría gradual en sus síntomas. Él tenía un mejor control sobre sus pensamientos sexuales y la frecuencia de la masturbación disminuyó. Hubo aproximadamente un 90% de reducción en las puntuaciones de SDI y SCS a lo largo de 4 durante la semana en rTMS y farmacoterapia concurrente. La mejora persistió hasta los 3 meses de seguimiento, durante los cuales la frecuencia de los pensamientos sexuales disminuyó significativamente y reanudó su trabajo.

DISCUSIÓN

El trastorno hipersexual puede tener una base neurobiológica similar a otros trastornos del espectro impulsivo-compulsivo donde se han demostrado disfunciones del circuito cortical-estriado-talámico-cortical (CSTC).4] En el ciclo de CSTC, pueden estar involucradas áreas corticales distintas (como la corteza prefrontal dorsolateral, SMA, corteza orbitofrontal, corteza prefrontal medial y circunvolución cingulada anterior) asociadas con diferentes dominios neurocognitivos.4,5] Se ha demostrado que la SMA tiene conexiones funcionales generalizadas con otras áreas del cerebro involucradas en los procesos cognitivos y el control motor. Además, se ha demostrado la alteración de la conectividad de SMA en pacientes que sufren de TOC. Los estudios sugieren además una reducción de la regulación cortico-subcortical y un aumento de la excitabilidad cortical para desempeñar un papel en los comportamientos repetitivos.6,7] se ha demostrado que la rTMS dirigida a este bucle (particularmente a la SMA) reduce las conductas compulsivas en pacientes con TOC, y un mecanismo subyacente similar podría ser responsable del efecto beneficioso en nuestra paciente. [6]

TMS es una modalidad segura de tratamiento. Aproximadamente 5% de pacientes pueden quejarse de algunos eventos adversos leves, como dolor de cabeza y náuseas, después de la sesión de TMS. [8] Los pacientes con implantes metálicos (clips aneurismáticos, implantes cocleares) y marcapasos necesitan precaución, ya que el campo magnético puede alterar su funcionamiento o causar daño tisular.9] La convulsión es un efecto secundario extremadamente raro con TMS, se puede observar en pacientes que usan medicamentos que reducen su umbral de convulsiones. [9]

Esto es, según nuestro conocimiento, el primer informe que destaca la eficacia de la EMTr en el trastorno del deseo hipersexual. En nuestro caso, el TMS fue eficaz para suprimir de manera segura los síntomas hipersexuales difíciles de tratar. Por lo tanto, TMS podría considerarse como una opción de tratamiento en pacientes con trastorno hipersexual.

Referencias