Estímulos visuales sexuales: ¿señal o recompensa? Una perspectiva para interpretar los hallazgos de imágenes cerebrales en conductas sexuales humanas (2016)

Perspectiva ARTICULO

Frente. Tararear. Neurosci., 15 Agosto 2016 | http://dx.doi.org/10.3389/fnhum.2016.00402

Mateusz gola^1,2*, Małgorzata Wordecha^2,3, Artur Marchewka³ y Guillaume Sescousse⁴

¹Swartz Center for Computational Neuroscience, Institute for Neural Computations, Universidad de California en San Diego, San Diego, CA, EE. UU.
²Instituto de Psicología, Academia de Ciencias de Polonia, Varsovia, Polonia
³Laboratorio de Imágenes Cerebrales, Centro de Neurobiología, Instituto Nencki de Biología Experimental de la Academia de Ciencias de Polonia, Varsovia, Polonia
⁴Instituto Donders para el cerebro, la cognición y el comportamiento, Universidad Radboud, Nijmegen, Países Bajos

Hay un número creciente de estudios de neuroimagen que utilizan estímulos sexuales visuales (VSS), especialmente en el campo emergente de la investigación sobre conductas sexuales compulsivas (CSB). Una pregunta central en este campo es si los comportamientos como el consumo excesivo de pornografía comparten mecanismos cerebrales comunes con adicciones de sustancias y comportamientos ampliamente estudiados. Dependiendo de cómo se conceptualicen los VSS, se pueden formular diferentes predicciones dentro de los marcos del Aprendizaje de refuerzo o la Teoría de la importancia de los incentivos, donde se hace una distinción crucial entre condicionado y incondicional estímulos (relacionados con la anticipación de recompensa frente al consumo de recompensa, respectivamente). Examinando estudios recientes de neuroimagen humana en 40, mostramos la ambigüedad existente sobre la conceptualización de la VSS. Por lo tanto, creemos que es importante abordar la cuestión de si la VSS debe considerarse como estímulos condicionados (cue) o estímulos no condicionados (recompensa). Aquí presentamos nuestra propia perspectiva, que es que en la mayoría de los entornos de laboratorio VSS desempeña un papel de recompensar, como lo demuestra:

(1) experiencia de placer al ver VSS, posiblemente acompañada de reacción genital;

(2) la actividad cerebral relacionada con la recompensa se correlaciona con estos sentimientos placenteros en respuesta al VSS;

(3) la voluntad de hacer un esfuerzo para ver la VSS de manera similar a otros estímulos gratificantes como el dinero; y

(4) condicionamiento para cues predictivos de VSS.

Esperamos que este artículo en perspectiva inicie una discusión científica sobre este tema importante y que se pasa por alto y que aumente la atención para las interpretaciones apropiadas de los resultados de los estudios de neuroimagen humana utilizando VSS.

Hay un número creciente de estudios de neuroimagen que usan estímulos visuales sexuales (VSS, Figura 1A). Los VSS a menudo se usan como estímulos agradables y que despiertan un valor positivo intrínseco (ver Wierzba et al., 2015). La reactividad cerebral activada por VSS a menudo se interpreta dentro de marcos teóricos populares que describen procesos de aprendizaje o comportamientos motivados, como el aprendizaje por refuerzo (Sutton y Barto, 1998; Botvinick y otros, 2009) o la teoría de la saliencia de incentivos (Robinson y Berridge, 1993; Berridge, 2012). Es importante destacar que estas teorías hacen una distinción clave entre estímulos condicionados (CS) y estímulos incondicionados (UCS), que están relacionados con la anticipación / deseo de recompensa frente al consumo / agrado de recompensa, respectivamente. Por consiguiente, es importante hacer explícito si VSS desempeña un papel de CS o UCS, es decir, si son señales de incentivo que predicen una próxima recompensa, o si son recompensadas por sí mismas. Este tema ha sido sorprendentemente pasado por alto en estudios anteriores, a pesar de sus importantes implicaciones. Revisamos los estudios en humanos de 40 publicados entre 2013 y 2016, utilizando VSS en combinación con los métodos de neurociencia (fMRI, EEG, ERP, PET, MEG o TMS; Figura 1B):

• Nueve estudios describieron VSS como señales / CS: (Minnix et al., 2013; Politis et al., 2013; Steele et al., 2013; Kühn y Gallinat, 2014; Oei et al., 2014; Voon et al., 2014; Wetherill et al., 2014; Prause et al., 2015; Seok y Sohn, 2015).

• Dieciséis estudios describieron VSS como recompensas / UCS: (Costumero et al., 2013, 2015a,b; Graf et al., 2013; Klucken et al., 2013, 2015, 2016; Sescousse et al., 2013a; Cassidy et al., 2014; Li et al., 2014; Mascaro et al., 2014; Oei et al., 2014; Lee et al., 2015; Banca et al., 2016; Brand et al., 2016; Schöne et al., 2016).

• Un estudio describió VSS como CS y UCS: (Oei et al., 2014).

• Quince estudios no utilizaron ninguna de estas etiquetas: (Abler et al., 2013; Chung et al., 2013; Habermeyer et al., 2013; Hernández-González et al., 2013; Sylva et al., 2013; Wehrum et al., 2013; Borg et al., 2014; Prause et al., 2014; Kim y Jeong, 2013, 2014; Wehrum-Osinsky et al., 2014; Flaisch et al., 2015; Amezcua-Gutiérrez et al., 2016; Kim et al., 2016; Knott et al., 2016).

FIGURA 1

Figura 1. (UNA) Las barras azules indican el número de estudios en humanos que utilizan métodos de neurociencia (fMRI, EEG, ERP, PET, MEG o TMS) y estímulos sexuales visuales (VSS) publicados entre 2000 y 2016 según PubMed (consultado en marzo 31st 2016). Las barras rojas indican el número de estudios de neurociencia en conductas sexuales compulsivas (CSB): 1 en 2013 (Steele et al., 2013), 2 en 2014 (Kühn y Gallinat, 2014; Voon et al., 2014), 1 en 2015 (Prause et al., 2015), y 3 en 2016 (Banca et al., 2016; Brand et al., 2016; Klucken et al., 2016). (B) Número de estudios publicados entre 2013 y 2016 que interpretan VSS como cue, recompensa o ninguna de estas etiquetas (sin especificar). Tenga en cuenta que en Oei et al. (2014) VSS se definieron como "señales de recompensa" y "estímulos de recompensa", por lo que se contabilizaron en ambas categorías "Cue" y "Recompensa".

El marco de la teoría de la saliencia de incentivos, propuesto por Robinson y Berridge (1993), distingue dos componentes básicos del comportamiento motivado: "querer" y "gustar". Este último está directamente vinculado a la experimentado El valor de la recompensa (UCS), mientras que el primero está relacionado con el esperado valor de la recompensa, a menudo llevada por una señal predictiva (CS). Los estudios sobre la adicción a las sustancias y los juegos de azar muestran que las señales aprendidas (CS) relacionadas con la adicción provocan mayores respuestas en el estriado ventral, así como un mayor comportamiento motivado (es decir, tiempos de reacción más cortos, mayor precisión) entre los individuos adictos, mientras que las respuestas a la recompensa en sí continúan. sin cambios o sufrir embotamiento con el tiempo (Berridge, 2012; Robinson et al., 2015).

Por lo tanto, la conceptualización de la VSS como claves o recompensas en los diseños experimentales no es solo un debate semántico, ya que tiene consecuencias importantes para la interpretación de los resultados de la neuroimagen. Una consecuencia importante está en el campo emergente de la investigación neurocientífica sobre conductas sexuales compulsivas (CSB; Love et al., 2015; Kraus et al., 2016a,b; Figura 1). Una pregunta central en este campo es si los CSB (como el consumo excesivo de pornografía) Gola et al., 2016a,b) comparten mecanismos cerebrales comunes con adicciones de sustancias y comportamientos ampliamente estudiados (Love et al., 2015; Gola y Potenza, 2016; Gola et al., 2016c; Kraus et al., 2016b). Dependiendo de cómo se conceptualicen los VSS, se pueden formular diferentes predicciones. Si se supone que los VSS desempeñan un papel de referencia, entonces el aumento de la reactividad del estriado ventral entre los sujetos con CSB (en comparación con los controles) hablaría a favor de la hipótesis de la adicción, mientras que bajo el supuesto de que los VSS desempeñan un papel de recompensa, es el Resultado opuesto (disminución de la reactividad del estriado ventral) que hablaría a favor de la misma hipótesis. Por lo tanto, creemos que es importante abordar la cuestión de si el VSS debe considerarse como señales (CS) o recompensas (UCS) en estudios humanos. Aquí presentamos nuestra propia perspectiva, con la esperanza de que se inicie una discusión científica sobre este tema.

Para responder a esta pregunta, creemos que es importante distinguir el significado de VSS en la vida real frente al entorno de laboratorio (Figura 2). En muchas situaciones de la vida real, los VSS, como el cuerpo desnudo de una pareja sexualmente atractiva, aumentan la excitación sexual y conducen a comportamientos de aproximación que inician la actividad sexual diádica y terminan con el orgasmo (Georgiadis y Kringelbach, 2012; Gola et al., 2015a). En este caso, argumentamos que VSS desempeña un papel de referencia (CS), mientras que el orgasmo desempeña el papel de recompensa (primaria) (UCS). El razonamiento es similar en la mayoría de los casos de actividad sexual solitaria. Las VSS más comunes son videos o fotos pornográficas (cue / CS), que aumentan la excitación sexual y conducen a la masturbación que termina con el orgasmo (recompensa / UCS). En contraste, durante los experimentos de laboratorio, a los sujetos generalmente no se les permite iniciar ninguna actividad sexual (como la masturbación) y el UCS natural (orgasmo) no está disponible. Incluso si se permitiera a los sujetos masturbarse durante el estudio, las condiciones de laboratorio son mucho menos cómodas que el contexto habitual de consumo de pornografía o actividad sexual diádica. Por lo tanto, los individuos que participan en experimentos de laboratorio no esperan otra recompensa que estar expuestos a VSS. Por lo tanto, afirmamos que en el entorno de laboratorio, los VSS desempeñan un papel de recompensa (UCS; Figura 2). La conceptualización de VSS como recompensas en el contexto de experimentos de laboratorio viene con varias predicciones. Entre los sujetos sanos debemos observar: (1) experiencia de placer al ver VSS, posiblemente acompañada de reacción genital; (2) la actividad cerebral relacionada con la recompensa se correlaciona con estos sentimientos placenteros en respuesta al VSS; (3) la voluntad de hacer un esfuerzo para ver la VSS de manera similar a otros estímulos gratificantes como el dinero; y (4) condicionamiento de señales (CS) predictivo de VSS. A continuación revisamos la evidencia que apoya estas predicciones.

FIGURA 2

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Figura 2. Los estímulos sexuales visuales (VSS) actúan como señales en la vida real, pero son recompensas en el laboratorio. De acuerdo con nuestra perspectiva, en la mayoría de las situaciones de la vida real (como la actividad sexual con pareja o el consumo de pornografía solitaria), el VSS, como el cuerpo desnudo de una pareja sexualmente atractiva o el contenido pornográfico, desempeña un papel importante (CS). Los VSS aumentan la excitación sexual y conducen a comportamientos que inicializan la actividad sexual diádica o solitaria y terminan con la recompensa, es decir, el orgasmo (UCS). En contraste, en la mayoría de los entornos de laboratorio, la actividad sexual y el orgasmo no están disponibles. Afirmamos que VSS luego desempeña un papel de recompensa (UCS), de manera similar a algunas situaciones de la vida real, como la visita a un club de striptease. En tales contextos, los individuos no esperan ninguna otra recompensa que estar expuestos a VSS, y están dispuestos a esforzarse o pagar dinero para recibir el VSS deseado, mientras que son susceptibles de condicionarse a señales predictivas de estos VSS. Con el propósito de ilustrar nuestras ideas, esta figura presenta una representación simplificada de la vida real donde otros escenarios de uso de VSS son posibles, es decir, el consumo de pornografía puede llevar a una actividad sexual diádica o viceversa. Créditos de fotos de muestra: Lies Thru a Lens; Club de striptease en Montreal, Quebec, en el condado de Saint Henri; Lola Bel Aire, striptease de Miss Exotic World 2008, CC BY 2.0. Para conocer los términos de la licencia, consulte: CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/).

En los estudios que recopilan calificaciones hedónicas de VSS, los sujetos informan constantemente que ver VSS es una experiencia subjetivamente placentera cuando coinciden con las preferencias sexuales de los sujetos (Chivers y Bailey, 2005; Rupp y Wallen, 2009; Jacob et al., 2011; Wierzba et al., 2015). Además, se ha demostrado que estas clasificaciones hedónicas van acompañadas de reacciones genitales medidas por pletismografía del pene en participantes masculinos (Stoléru et al., 1999; Redouté y otros, 2000; Ferretti et al., 2005). La reacción eréctil entre los machos toma algo de tiempo, por lo que es más fácil observarla con VSS de larga duración, como videos o largas presentaciones de imágenes (Ferretti et al., 2005), sin embargo, incluso las breves presentaciones de fotografías sexuales estáticas están relacionadas con el placer y la excitación subjetivos (Ferretti et al., 2005; Wierzba et al., 2015).

Muchos estudios han demostrado que la observación pasiva de VSS evoca actividad del estriado ventral (Arnow et al., 2002; Stark et al., 2005; Sabatinelli et al., 2007; Demos et al., 2012; Georgiadis y Kringelbach, 2012; Stoléru et al., 2012; Wehrum-Osinsky et al., 2014). Es difícil evaluar si la actividad estriatal refleja señales relacionadas falto o recompensa relacionada gusto en estos estudios, dado que se sabe que el estriado ventral responde tanto a las señales de apetito (CS) como a las recompensas (UCS; Flagel et al., 2011; Liu et al., 2011) Sin embargo, la correlación observada entre la actividad estriatal y las calificaciones hedónicas activadas por VSS en varios estudios (Walter et al., 2008; Sescousse et al., 2010, 2013b) favorece la hipótesis de que los VSS actúan como estímulos gratificantes. En este sentido, los VSS desempeñan un papel similar al de las recompensas monetarias: activan áreas cerebrales similares, incluido el estriado ventral, y desencadenan reacciones hedónicas y comportamientos motivados comparables (Sescousse et al., 2010, 2013b, 2015). La principal diferencia es que los VSS son recompensas primarias (es decir, tienen un valor de recompensa intrínseco e innato), mientras que el dinero es una recompensa secundaria (cuyo valor se aprende por intercambio con otras recompensas). Esta diferencia lleva a un mapeo parcialmente diferente en el sistema de recompensa del cerebro, y diferentes fuerzas de activación (Sescousse et al., 2010, 2013b, 2015).

A pesar de que la mayoría de los estudios que utilizan VSS han usado paradigmas de visualización pasiva, algunas investigaciones han empleado diseños experimentales más avanzados con el objetivo de medir la disposición de los participantes para ejercer un esfuerzo hacia VSS. En una serie de estudios, hemos utilizado una versión modificada de la tarea de retraso de incentivos monetarios (Knutson y otros, 2001) para incluir VSS (Sescousse et al., 2010, 2013a, 2015; Gola et al., 2015b, 2016c). En esta tarea, los sujetos ven dos tipos de señales que predicen VSS o ganancias monetarias. Estas señales van seguidas de una tarea de discriminación en la que los sujetos tienen que presionar el botón correcto (de dos) dentro de un límite de tiempo de 1. La recepción de una ganancia monetaria o VSS depende en parte de su desempeño en esta tarea, por lo que los tiempos de reacción pueden interpretarse como una medida indirecta de la motivación para obtener estas recompensas. Es importante destacar que las señales que predicen VSS provocan tiempos de reacción similares a los de las recompensas monetarias, lo que demuestra que los participantes están dispuestos a hacer un esfuerzo para ver VSS y que su motivación es similar para ambas recompensas (Sescousse et al., 2010). Esta voluntad de ejercer un esfuerzo, que es un sello de recompensa (Thorndike, 1965), se ha observado en otros estudios que utilizan paradigmas de descuento de esfuerzo (pero también de retraso) con VSS (Prévost et al., 2010). Además, hemos demostrado que las diferencias individuales en el esfuerzo ejercido por el dinero frente a la VSS están fuertemente correlacionadas con la actividad cerebral relativa provocada por las señales correspondientes en el estriado ventral (Sescousse et al., 2015; Gola et al., 2016c). Este ajuste preciso preciso de la actividad cerebral y los tiempos de reacción mediante señales de predicción de VSS confirma aún más que la VSS tiene propiedades intrínsecamente gratificantes.

Finalmente, estudios recientes han demostrado que los CS abstractos (como los patrones de colores o puntos) asociados con VSS mantienen su prominencia de incentivo incluso cuando ya no son predictivos de VSS (Banca et al., 2016; Klucken et al., 2016). En el estudio por Banca et al. (2016), los patrones visuales abstractos adquirieron valor predictivo positivo (CS +) o valor predictivo neutral (CS-) al ser emparejados repetitivamente con VSS o estímulos neutros, respectivamente. En la siguiente fase del experimento, los sujetos tuvieron que elegir entre esos CS y nuevos estímulos abstractos, mientras que ambos CS ahora estaban emparejados con mayores posibilidades de ganancias monetarias (pero ya no VSS). A pesar de que ambos CS tienen las mismas oportunidades de llevar a ganancias monetarias, los CS + fueron elegidos con mayor frecuencia que el promedio de CS- (principalmente por sujetos con CSB), lo que demuestra las propiedades gratificantes fuertes de VSS.

Como hemos mostrado anteriormente, existe un cuerpo de evidencia consistente que respalda nuestra opinión de que, en entornos de laboratorio, los VSS desempeñan un papel de recompensa en lugar de indicios. Además, incluso en la vida cotidiana, los VSS no siempre desempeñan un papel importante para la actividad sexual y el orgasmo. Mucho antes del desarrollo de la fotografía, a la gente le gustaba el arte, como esculturas y pinturas que representan desnudos. Quizás (de manera similar a los tiempos modernos) este tipo de arte fue una fuente de placer en lugar de una señal para la actividad sexual. En la era de la fotografía, la gente demostró estar dispuesta a pagar por fotografías y videos con contenido erótico y pornográfico, luego la tecnología de Internet proporcionó a todos un acceso fácil y gratuito a toda una variedad de VSS (Cooper, 1998). Tal vez la mayoría de los VSS contemporáneos (como la pornografía por Internet) desempeñan un papel importante para la actividad sexual solitaria o diádica, pero en algunos casos los VSS son buscados por ellos mismos, demostrando de nuevo su valor gratificante intrínseco. Un buen ejemplo en la vida cotidiana son los calendarios con fotos eróticas, que las personas compran y exponen en su lugar de trabajo o en su hogar. Del mismo modo, la popularidad de los clubes de striptease, en los que las personas están dispuestas a pagar para ver a bailarinas desnudas con las que no pueden participar en actividades sexuales, ilustran la potencia de la VSS como estímulos hedónicos (Figura 2).

Basados en los argumentos anteriores, argumentamos que los VSS desempeñan un papel de recompensa, en lugar de indicios, en la mayoría de las configuraciones experimentales en las que la actividad sexual y la experiencia del clímax no están disponibles. Como hemos descrito anteriormente, ver VSS es una experiencia placentera en la que las personas están dispuestas a trabajar y esperar (Prévost et al., 2010), y activa las mismas regiones de recompensa cerebral que las ganancias monetarias (Sescousse et al., 2010, 2013a, 2015; Gola et al., 2015b, 2016c). Además, los estímulos neutros asociados con el VSS a través del condicionamiento pavloviano adquieren un valor de incentivo (Sescousse et al., 2010, 2013a, 2015; Banca et al., 2016; Gola et al., 2016c; Klucken et al., 2016). Esta conceptualización de VSS como recompensas en lugar de señales exige el reexamen, y posiblemente la reinterpretación, de los resultados informados en estudios anteriores que definen VSS como señales. Ciertamente, puede tener un fuerte impacto en la interpretación de los estudios de neuroimagen que investigan las similitudes neurobiológicas entre la CSB y la adicción; por ejemplo, basado en el popular marco de la Teoría de la importancia de los incentivos, uno esperaría una reactividad del estriado ventral opuesto para el VSS dependiendo de si se conceptualizan como una señal o recompensa (como ejemplo de una interpretación tan ambigua, consulte: Prause et al., 2015, 2016; Ver también Gola, 2016 Para discusión). Si en la mayoría de las configuraciones experimentales, como argumentamos, el VSS desempeña un papel de recompensa, luego disminuye (en lugar de aumentar) la reactividad del estriado ventral al VSS en individuos con uso de pornografía problemática (Gola et al., 2016a) Hablaría a favor de la hipótesis de la adicción (Robinson et al., 2015). Esperamos que esto esté acompañado por un aumento de las activaciones del estriado ventral para la CS que son predictivas de VSS, así como un mayor esfuerzo o tiempos de reacción más cortos para obtener acceso a estos VSS. En estudios futuros, esperamos que la función desempeñada por VSS en los protocolos específicos que se utilizan reciba mayor atención, y que las interpretaciones apropiadas de los resultados se realicen en consecuencia.

Información adicional

Método de selección del estudio

Se realizaron búsquedas en la base de datos Pubmed de 2000 a 2016 para identificar publicaciones de neurociencia (palabras clave: fMRI, EEG, ERP, PET, MEG o TMS) con VSS (palabras clave: VSS, estímulos sexuales, estímulos eróticos, imágenes sexuales, imágenes eróticas, imágenes sexuales , imágenes eróticas, videos sexuales, videos eróticos). Sólo se seleccionaron las publicaciones completas revisadas por pares (sin resúmenes de congresos). Para los estudios publicados entre 2013 (año de la primera publicación sobre el uso de pornografía problemática) y 2016, los clasificamos en tres categorías dependiendo de si VSS se describió como: (1) "cue / CS"; (2) “estímulos de recompensa / recompensa / UCS”; y (3) de lo contrario.

Asuntos relacionados

Aquí queremos resaltar varias cuestiones que, si se investigan adecuadamente, pueden proporcionar información valiosa en el debate sobre la interpretación de los estudios que utilizan VSS y ayudar a extender la importancia de futuras investigaciones.

Uno de los puntos cruciales es examinar la diferencia en el comportamiento y la respuesta neuronal cuando se usa VSS como señales frente a recompensas. Se podría hacer comparando dos condiciones experimentales en las cuales VSS juega un papel de recompensa (la mayoría de las configuraciones experimentales actuales) o cue (configuraciones que permiten que los sujetos alcancen el clímax durante o después del estudio).

Otra hipótesis interesante es que el comportamiento y las actividades cerebrales provocadas por VSS en entornos experimentales típicos pueden reflejar en parte el control inhibitorio. Este control inhibitorio puede eliminarse al final del experimento, después de lo cual los sujetos pueden comenzar a buscar encuentros sexuales o iniciar una actividad sexual solitaria. Por ejemplo, un viejo estudio de comportamiento por Brown et al. (1976) ha demostrado que entre los varones heterosexuales, la observación de VSS en el laboratorio indujo la masturbación en 24.5% de los sujetos el día del experimento, mientras que en otros días solo el 12.5% de ellos participó en la masturbación. Esta observación sugiere que para una fracción de los sujetos, observar la VSS en el laboratorio puede haber sido una señal que provocó la motivación sexual que tuvo que ser inhibida. Para examinar tal posibilidad, sería importante controlar la actividad sexual después de los estudios experimentales. Además, plantea varias preguntas: ¿este subgrupo difiere de otros participantes, es decir, en términos de despertar sexual (Gola et al., 2015a)? ¿Y si es así, que afecta a la actividad cerebral?

Esperamos que estas preguntas inspiren a los investigadores y sean abordadas en futuros estudios.

Contribuciones de autor

Todos los autores discutieron la idea. MG preparó las figuras. MW y MG hicieron una revisión de la literatura. MG y GS escribieron el manuscrito. AM y MW comentaron sobre el manuscrito.

Oportunidades

MG recibió el apoyo del subsidio Opus del Centro Nacional de Ciencias de Polonia (2014 / 15 / B / HS6 / 03792; MG) y la beca del Ministerio de Ciencia y Educación Superior de la República de Polonia (469 / STYP / 10 / 2015); MW fue apoyado por la subvención Opus del Centro Nacional de Ciencias en Polonia (2014 / 15 / B / HS6 / 03792; MG); GS recibió el apoyo de una subvención Veni de la Organización de Investigación de los Países Bajos (NWO, ref. N. 016.155.218).

Declaracion de conflicto de interes

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Los revisores RS y TK declararon su afiliación compartida, y el Editor de manejo declara que el proceso, sin embargo, cumplió con los estándares de una revisión justa y objetiva.

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Recibido: 27 Abril 2016; Aceptado: 26 July 2016;
Publicado: 15 Agosto 2016.

Editado por:

Mikhail Lebedev, Duke University, EE.UU.

Revisado por:

Rudolf StarkUniversidad de Giessen, Alemania
Tim KluckenUniversidad de Giessen, Alemania
Janniko Georgiadis, University Medical Center Groningen, Países Bajos
Shane W. Kraus, Departamento de Asuntos de Veteranos y Universidad de Massachusetts, EE. UU.

Copyright © 2016 Gola, Wordecha, Marchewka y Sescousse. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de atribución de Creative Commons (CC BY). Se permite el uso, la distribución y la reproducción en otros foros, siempre que se acredite al autor original o al licenciante y que se cite la publicación original en esta revista, de acuerdo con la práctica académica aceptada. No se permite ningún uso, distribución o reproducción que no cumpla con estos términos.

* Correspondencia: Mateusz Gola, [email protected]