Riiklik Vaimse Tervise Instituut (NIMH): DSM on vigane ja aegunud.

Vaadake ka neid muid NIMH-iga seotud üksusi

Diagnoosi muutmine

By Thomas Insel on Aprill 29, 2013

Mõne nädala pärast avaldab Ameerika Psühhiaatriaühing oma uue vaimse häire diagnostilise ja statistilise käsiraamatu väljaande (DSM-5). See maht hakkab muutma mitmeid praeguseid diagnostikakategooriaid alates autismi spektri häiretest kuni meeleoluhäirete tekkeni. Kuigi paljud neist muudatustest on olnud vaieldavad, hõlmab lõpptoode enamasti tagasihoidlikke muudatusi eelmises väljaandes, tuginedes uutele teadmistele, mis ilmnesid alates 1990ist, kui DSM-IV avaldati. Mõnikord soovitas see uuring uusi kategooriaid (nt meeleoluhäirete häire) või varasemaid kategooriaid (nt Aspergeri sündroom).1

Selle uue käsiraamatu eesmärk, nagu kõigi eelmiste väljaannete puhul, on pakkuda ühist keelt psühhopatoloogia kirjeldamiseks. Kuigi DSM on antud valdkonna jaoks „Piibliteks“, on see parimal juhul sõnastik, mis loob märgiste kogumi ja määrab igaühe. DSM iga väljaande tugevus on olnud “usaldusväärsus” - iga väljaanne on taganud, et arstid kasutavad samu tingimusi samadel viisidel. Nõrkus on selle kehtivuse puudumine. Erinevalt meie südame isheemiatõve, lümfoomi või AIDSi definitsioonidest põhinevad DSM-i diagnoosid konsensusel kliiniliste sümptomite klastrite osas, mitte ühelgi objektiivsel laboratoorsel meetmel.

Ülejäänud meditsiinis võrduks see diagnostiliste süsteemide loomisega, mis põhinevad valu rinnus või palaviku kvaliteedil. Tõepoolest, sümptomitepõhine diagnoos, kui see on levinud teistes meditsiini valdkondades, on viimase poole sajandi jooksul suuresti asendatud, kuna oleme aru saanud, et üksi sümptomid viitavad harva parimale ravivalikule.

Vaimsete häiretega patsiendid väärivad paremat.

NIMH on käivitanud Teadusliku domeeni kriteeriumid (RDoC) projekt, mis muudab diagnoosi geneetika, pildistamise, kognitiivse teaduse ja muu teabe taseme abil, et luua alus uuele klassifitseerimissüsteemile. Oleme viimase 18i kuu jooksul läbi viidud mitmete seminaride kaudu püüdnud määratleda mitmed peamised kategooriad uue nosoloogia jaoks (vt allpool). See lähenemisviis algas mitme eeldusega:

  • Bioloogial põhinevat diagnostilist lähenemisviisi ja sümptomeid ei tohi piirata praeguste DSM-kategooriate poolt,
  • Vaimsed häired on aju ahelatega seotud bioloogilised häired, mis mõjutavad kognitsiooni, emotsiooni või käitumise spetsiifilisi valdkondi.
  • Iga analüüsi taset tuleb mõista funktsiooni mõõtme ulatuses,
  • Vaimse häire kognitiivse, ahela ja geneetiliste aspektide kaardistamine annab uusi ja paremaid ravieesmärke.

Selgus, et me ei suuda kujundada biomarkeritel või kognitiivsetel tulemustel põhinevat süsteemi, sest meil puuduvad andmed. Selles mõttes on RDoC raamistik uue nosoloogia jaoks vajalike andmete kogumiseks. Kuid on oluline mõista, et me ei saa õnnestuda, kui kasutame DSM kategooriaid „kuldstandardina”.2 Diagnostikasüsteem peab põhinema tekkivatel uurimistulemustel, mitte praegustel sümptomitel põhinevatel kategooriatel. Kujutage ette, et otsustada, et EKG-d ei olnud kasulikud, sest paljudel rinnavalu põdevatel patsientidel ei olnud EKG muutusi. Seda oleme teinud juba aastakümneid, kui me biomarkerit tagasi lükame, sest see ei tuvasta DSM-kategooriat. Me peame alustama geneetiliste, pildistamis-, füsioloogiliste ja kognitiivsete andmete kogumist, et näha, kuidas kõik andmed - mitte ainult sümptomid - klastrid ja kuidas need klastrid on seotud ravivastusega.

Seetõttu suunab NIMH oma teadusuuringud DSM-kategooriatest eemale.

Edaspidi toetame parema süsteemi väljatöötamiseks uurimisprojekte, mis vaatavad üle praegused kategooriad - või jagavad praegused kategooriad alamjaotuseks. Mida see taotlejatele tähendab? Kliinilistes uuringutes võidakse uurida kõiki meeleolukliiniku patsiente, mitte neid, kes vastavad rangetele depressioonihäiretele. „Depressiooni” biomarkerite uuringud võiksid alguse saada paljude anhedooniaga seotud häirete või emotsionaalse hinnangu kallutatuse või psühhomotoorse alaarengu uurimisel, et mõista nende sümptomite aluseks olevat skeemi. Mida see patsientide jaoks tähendab? Oleme pühendunud uutele ja parematele raviviisidele, kuid arvame, et see juhtub ainult täpsema diagnoosimissüsteemi väljatöötamisega. Parim põhjus RDoC arendamiseks on paremate tulemuste otsimine.

Praegu on RDoC uurimisraamistik, mitte kliiniline tööriist. See on kümnendi pikkune projekt, mis alles algab. Paljud NIMHi teadlased, keda on juba rõhutanud eelarvekärped ja karm konkurents teaduse rahastamise pärast, ei poolda seda muudatust. Mõni näeb RDoC-d kui akadeemilist harjutust, mis on kliinilisest praktikast lahutatud. Kuid patsiendid ja pered peaksid seda muutust tervitama kui esimest sammutäppisravim, “Liikumine, mis on muutnud vähi diagnoosi ja ravi. RDoC ei ole midagi muud kui plaan muuta kliinilist praktikat, tuues kaasa uue põlvkonna teadusuuringud, et teavitada sellest, kuidas me diagnoosime ja ravime vaimseid häireid. Nagu kaks hiljuti väljakujunenud psühhiaatrilist geneetikut jõudsid järeldusele: „19X sajandi lõpus oli loogiline kasutada lihtsat diagnostilist lähenemist, mis pakkus mõistlikku prognostilist kehtivust. 21st sajandi alguses peame oma vaatamisväärsused kõrgemale seadma. ”3

Peamised RDoC uurimisvaldkonnad:

Negatiivsed valentsisüsteemid
Positiivsed valentsisüsteemid
Kognitiivsed süsteemid
Sotsiaalprotsesside süsteemid
Põgenemine / modulaatorid

viited

 1 Vaimne tervis: spektril. Adam D. Loodus. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Abstrakt pole saadaval. PMID: 23619674

 2 Miks on nii kaua aega kulunud, et bioloogiline psühhiaatria arendaks kliinilisi teste ja mida sellega teha? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psühhiaatria. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 Kraepelini dihhotoomia - läheb, läheb ... aga pole siiski kadunud. Craddock N, Owen MJ. Br J psühhiaatria. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIKKEL: Psühhiaatria jaguneb vaimse tervise „piibliks”

Külaliste toimetus: "Üks käsiraamat ei tohiks dikteerida USA vaimse tervise uuringuid”Autor Allen Frances

Maailma suurim vaimse tervise uurimisinstituut loobub psühhiaatria „piibli” uuest versioonist - vaimse häire diagnostiline ja statistiline käsiraamat, selle kehtivuse kahtluse alla seadmine ja öeldes, et “psüühikahäiretega patsiendid väärivad paremat”. See pomm ilmus vaid mõni nädal enne käsiraamatu viienda redaktsiooni avaldamist DSM-5.

29. aprillil pooldas USA riikliku vaimse tervise instituudi (NIMH) direktor Thomas Insel suurt üleminekut selliste haiguste nagu bipolaarne häire ja skisofreenia kategoriseerimisele vastavalt inimese sümptomitele. Selle asemel soovib Insel psüühikahäireid diagnoosida geneetikat, aju skaneerib, mis näitab ebanormaalseid aktiivsusmudeleid ja kognitiivseid teste.

See tähendaks Ameerika Psühhiaatriaühingu poolt välja antud käsiraamatu loobumist, mis on olnud 60i aastate psühhiaatrilise uurimistöö peamiseks aluseks.

. DSM on sattunud vaidlusse aastaid. Kriitikud on öelnud, et see on selle kasulikkust, on muutnud kaebused, mis ei ole tegelikult haigused, meditsiinilisteks olukordadeks ja on olnud farmaatsiaettevõtted põhjendamatult mõjutanud otsivad uusi narkootikumide turge.

Samuti on esitatud kaebusi, mis on viinud mitmete häirete määratluste laiendamiseni tingimuste ülemäärane diagnoosimine nagu bipolaarne häire ja Hüperaktiivsus tähelepanu puudulikkusega.

Diagnoos põhineb teadusel

Nüüd ütles Insel In blogi postitus NIMH avaldas, et ta soovib täielikku üleminekut teadustel põhinevad diagnoosid mitte sümptomeid.

"Erinevalt meie südame isheemiatõve, lümfoomi või AIDSi definitsioonidest põhinevad DSM-i diagnoosid kliiniliste sümptomite klastrite konsensusel, mitte ühelgi objektiivsel laboratoorsel meetmel," ütleb Insel. "Ülejäänud meditsiinis oleks see samaväärne diagnoosimissüsteemide loomisega, mis põhinevad valu rinnus või palaviku kvaliteedil."

Insel ütleb, et mujal meditsiinis on seda tüüpi sümptomitel põhinev diagnoos loobunud viimase poole sajandi jooksul, kuna teadlased on õppinud, et sümptomid üksi näitavad harva parimat ravi valikut.

Bioloogilisele diagnoosile ülemineku kiirendamiseks pooldab Insel lähenemist, mis on kujutatud 18i kuu aega tagasi käivitatud programmis NIMH-s, mida nimetatakse Teadusuuringute valdkonna kriteeriumide projekt.

Lähenemisviis põhineb ideel, et vaimsed häired on aju ahelatega seotud bioloogilised probleemid, mis dikteerivad spetsiifilisi tunnetusi, emotsioone ja käitumist. Loodetakse, et keskendudes nende probleemide ravile, mitte sümptomitele, on patsientidele parem väljavaade.

"Me ei saa hakkama, kui kasutame DSM kategooriad kullastandardina, ”ütleb Insel. „Seetõttu suunab NIMH oma uurimistöö ümber DSM kategooriad, ”ütleb Insel.

Silmatorkavad psühhiaatrid, kellega on ühendust võetud New Scientist toetab üldiselt Inseli julget algatust. Kuid nad ütlevad, et arvestades Inteli visiooni realiseerimiseks kuluvat aega, põhinevad diagnoosimine ja ravi jätkuvalt sümptomitel.

Aeglane muutus

Insel on teadlik, et see, mida ta soovitab, võtab aega - tõenäoliselt vähemalt kümme aastat, kuid peab seda esimeseks sammuks "täppisravimi" pakkumise poole, mis on tema sõnul muutnud vähi diagnoosimist ja ravi.

"See võib potentsiaalselt muuta mängu, kuid peab põhinema usaldusväärsel teadusel," ütleb Simon Wessely Londoni King's College'i psühhiaatriainstituudi osakond. "See on pigem tuleviku kui praegu, kuid kõik, mis parandab haiguste etioloogia ja geneetika mõistmist, saab olema parem [kui sümptomitel põhinev diagnoos]."

Muud arvamused

Michael Owen Cardiffi ülikoolist, kes oli psühhoosi töörühmas DSM-5, nõustub. "Uuringud peavad praegustest diagnoosikategooriatest tulenevast kitsikusest välja tulema," ütleb ta. Kuid nagu Wessely, on ka tema sõnul praeguste kategooriate viskamine liiga vara.

"Need on uskumatult keerulised häired," ütleb Owen. "Diagnoosimisprotsessi ülesehitamiseks neuroteaduse mõistmine piisavalt põhjalikult ja üksikasjalikult võtab kaua aega, kuid vahepeal peavad arstid ikkagi oma tööd tegema."

David Clark Oxfordi ülikoolist ütleb, et tal on hea meel, et NIMH rahastab teaduspõhist diagnoosi kõigis praegustes haiguskategooriates. "Kuid patsiendihüvitis on tõenäoliselt kaugel ja seda tuleb tõestada," ütleb ta.

Vastuolu võib tõenäoliselt avalduda lähemal kuul avalikult Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni oma aastakoosolekut San Franciscos DSM-5 ametlikult käivitatakse ja juunis Londonis, kui Psühhiaatriainstituudil on kahepäevane koosolek DSM-is.