Istituto nazionale di salute mentale (NIMH): il DSM è imperfetto e obsoleto.

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Trasformare la diagnosi

By Thomas Insel on 29 aprile 2013

Tra poche settimane, l'American Psychiatric Association rilascerà la sua nuova edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5). Questo volume modificherà diverse categorie diagnostiche attuali, dai disturbi dello spettro autistico ai disturbi dell'umore. Sebbene molti di questi cambiamenti siano stati controversi, il prodotto finale riguarda per lo più modifiche modeste dell'edizione precedente, basate su nuove conoscenze emergenti dalla ricerca da quando 1990 ha pubblicato DSM-IV. A volte questa ricerca raccomandava nuove categorie (ad es. Disturbi della disregolazione dell'umore) o che le categorie precedenti potevano essere abbandonate (ad esempio, la sindrome di Asperger).1

L'obiettivo di questo nuovo manuale, come con tutte le precedenti edizioni, è fornire un linguaggio comune per descrivere la psicopatologia. Mentre il DSM è stato descritto come una "Bibbia" per il campo, è, nel migliore dei casi, un dizionario, creando una serie di etichette e definendone ciascuna. La forza di ciascuna delle edizioni di DSM è stata "affidabilità": ogni edizione ha assicurato che i medici usassero gli stessi termini nello stesso modo. La debolezza è la sua mancanza di validità. A differenza delle nostre definizioni di cardiopatia ischemica, linfoma o AIDS, le diagnosi di DSM si basano su un consenso sui gruppi di sintomi clinici, non su qualsiasi misura oggettiva di laboratorio.

Nel resto della medicina, ciò equivarrebbe a creare sistemi diagnostici basati sulla natura del dolore toracico o sulla qualità della febbre. In effetti, la diagnosi basata sui sintomi, una volta comune in altre aree della medicina, è stata ampiamente sostituita nell'ultimo mezzo secolo poiché abbiamo capito che i sintomi da soli raramente indicano la migliore scelta di trattamento.

I pazienti con disturbi mentali meritano di meglio.

NIMH ha lanciato il Criteri di dominio di ricerca (RDoC) progetto per trasformare la diagnosi incorporando genetica, imaging, scienza cognitiva e altri livelli di informazione per gettare le basi per un nuovo sistema di classificazione. Attraverso una serie di workshop negli ultimi 18 mesi, abbiamo cercato di definire diverse categorie principali per una nuova nosologia (vedi sotto). Questo approccio è iniziato con diverse ipotesi:

  • Un approccio diagnostico basato sulla biologia e sui sintomi non deve essere limitato dalle attuali categorie del DSM,
  • I disturbi mentali sono disturbi biologici che coinvolgono circuiti cerebrali che implicano domini specifici di cognizione, emozione o comportamento,
  • Ogni livello di analisi deve essere compreso attraverso una dimensione della funzione,
  • La mappatura degli aspetti cognitivi, circuitali e genetici dei disturbi mentali produrrà nuovi e migliori bersagli terapeutici.

Divenne immediatamente chiaro che non possiamo progettare un sistema basato su biomarcatori o prestazioni cognitive perché mancano i dati. In questo senso, RDoC è un framework per la raccolta dei dati necessari per una nuova nosologia. Ma è fondamentale rendersi conto che non possiamo avere successo se usiamo le categorie DSM come "gold standard".2 Il sistema diagnostico deve essere basato sui dati di ricerca emergenti, non sulle attuali categorie basate sui sintomi. Immagina di decidere che gli ECG non sono stati utili perché molti pazienti con dolore toracico non hanno avuto cambiamenti di ECG. Questo è quello che stiamo facendo da decenni quando rifiutiamo un biomarcatore perché non rileva una categoria DSM. Abbiamo bisogno di iniziare a raccogliere i dati genetici, di imaging, fisiologici e cognitivi per vedere come tutti i dati - non solo i sintomi - cluster e come questi cluster si riferiscono alla risposta al trattamento.

Questo è il motivo per cui NIMH sta riorientando la sua ricerca lontano dalle categorie DSM.

In futuro, supporteremo progetti di ricerca che guardano attraverso le categorie attuali - o suddividono le categorie attuali - per iniziare a sviluppare un sistema migliore. Cosa significa questo per i candidati? Gli studi clinici potrebbero studiare tutti i pazienti in una clinica dell'umore piuttosto che quelli che soddisfano severi criteri di disturbo depressivo maggiore. Gli studi sui biomarcatori per la "depressione" potrebbero iniziare esaminando molti disturbi con anedonia o pregiudizi nella valutazione emotiva o ritardo psicomotorio per comprendere i circuiti alla base di questi sintomi. Cosa significa questo per i pazienti? Siamo impegnati in trattamenti nuovi e migliori, ma riteniamo che ciò accada solo sviluppando un sistema diagnostico più preciso. Il miglior motivo per sviluppare RDoC è cercare risultati migliori.

RDoC, per ora, è un framework di ricerca, non uno strumento clinico. Questo è un progetto decennale che è solo all'inizio. Molti ricercatori NIMH, già stressati dai tagli al budget e dalla dura concorrenza per il finanziamento della ricerca, non accoglieranno con favore questo cambiamento. Alcuni vedranno l'RDoC come un esercizio accademico separato dalla pratica clinica. Ma i pazienti e le famiglie dovrebbero accogliere con favore questo cambiamento come primo passo verso "Medicina di precisione, "Il movimento che ha trasformato la diagnosi e il trattamento del cancro. RDoC non è altro che un piano per trasformare la pratica clinica portando una nuova generazione di ricerche per informare su come diagnosticare e trattare i disturbi mentali. Come due eminenti genetisti psichiatrici hanno recentemente concluso, "Alla fine del 19esimo secolo, era logico utilizzare un semplice approccio diagnostico che offrisse una ragionevole validità prognostica. All'inizio del secolo 21st, dobbiamo puntare più in alto ".3

I principali domini di ricerca RDoC:

Sistemi di Valenza Negativa
Sistemi di Valenza Positiva
Sistemi cognitivi
Sistemi per processi sociali
Sistemi di eccitazione / modulazione

Riferimenti

 1 Salute mentale: nello spettro. Adam D. Nature. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Nessun abstract disponibile. PMID: 23619674

 2 Perché ci è voluto così tanto tempo prima che la psichiatria biologica sviluppasse test clinici e cosa fare al riguardo? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 La dicotomia kraepeliniana: andare, andare ... ma non è ancora finita. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTICOLO: La psichiatria divisa come "bibbia" della salute mentale denunciata

Editoriale ospite: "Un manuale non dovrebbe dettare la ricerca sulla salute mentale negli Stati Uniti"Di Allen Frances

Il più grande istituto di ricerca sulla salute mentale del mondo sta abbandonando la nuova versione della "bibbia" della psichiatria - il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, mettere in discussione la sua validità e affermando che "i pazienti con disturbi mentali meritano di meglio". Questa bomba arriva poche settimane prima della pubblicazione della quinta revisione del manuale, denominata DSM-5.

Il 29 aprile, Thomas Insel, direttore del National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti, ha sostenuto un importante spostamento dalla classificazione di malattie come il disturbo bipolare e la schizofrenia in base ai sintomi di una persona. Invece, Insel vuole che i disturbi mentali lo facciano essere diagnosticato in modo più obiettivo usando la genetica, scansioni del cervello che mostrano modelli anormali di attività e test cognitivi.

Ciò significherebbe abbandonare il manuale pubblicato dalla American Psychiatric Association che è stato il cardine della ricerca psichiatrica per gli anni 60.

I DSM è stato coinvolto in controversie per un certo numero di anni. I critici hanno detto che ha ha superato la sua utilità, ha trasformato i reclami che non sono veramente malattie in condizioni mediche, ed è stato indebitamente influenzato dalle compagnie farmaceutiche alla ricerca di nuovi mercati per i loro farmaci.

Ci sono state anche lamentele che hanno portato a definizioni allargate di diversi disturbi eccessiva diagnosi di condizioni ad esempio disturbo bipolare ed deficit di attenzione e iperattività.

Diagnosi basata sulla scienza

Ora, Insel ha detto in un post sul blog pubblicato dal NIMH che vuole un passaggio completo a diagnosi basate sulla scienza non i sintomi

"A differenza delle nostre definizioni di cardiopatia ischemica, linfoma o AIDS, le diagnosi del DSM si basano su un consenso sui gruppi di sintomi clinici, non su qualsiasi misura oggettiva di laboratorio", afferma Insel. "Nel resto della medicina, ciò equivarrebbe a creare sistemi diagnostici basati sulla natura del dolore toracico o sulla qualità della febbre".

Insel dice che altrove nella medicina questo tipo di diagnosi basata sui sintomi è stata abbandonata nell'ultimo mezzo secolo, quando gli scienziati hanno appreso che i sintomi da soli raramente indicano la migliore scelta di trattamento.

Per accelerare il passaggio alla diagnosi basata biologicamente, Insel preferisce un approccio rappresentato da un programma lanciato 18 mesi fa presso il NIMH chiamato Progetto Criteri di dominio di ricerca.

L'approccio si basa sull'idea che i disturbi mentali sono problemi biologici che coinvolgono circuiti cerebrali che dettano modelli specifici di cognizione, emozione e comportamento. Concentrandosi sul trattamento di questi problemi, piuttosto che sui sintomi, si spera di fornire una prospettiva migliore per i pazienti.

“Non possiamo avere successo se usiamo DSM categorie come il gold standard ", afferma Insel. “Questo è il motivo per cui NIMH orienterà la sua ricerca lontano da DSM categorie ", afferma Insel.

Primi psichiatri contattati da New Scientist sostenere ampiamente la coraggiosa iniziativa di Insel. Tuttavia, affermano che dato il tempo necessario per realizzare la visione, la diagnosi e il trattamento di Insel continueranno a essere basati sui sintomi.

Un cambiamento lento

Insel è consapevole del fatto che ciò che sta suggerendo richiederà tempo, probabilmente almeno un decennio, ma lo vede come il primo passo verso la fornitura della "medicina di precisione" che, secondo lui, ha trasformato la diagnosi e il trattamento del cancro.

"È potenzialmente rivoluzionario, ma deve essere basato su una scienza di base affidabile", afferma Simon Wessely dell'Istituto di Psichiatria al King's College di Londra. "È per il futuro, piuttosto che per ora, ma tutto ciò che migliora la comprensione dell'eziologia e della genetica della malattia sarà migliore [della diagnosi basata sui sintomi]".

Altre opinioni

Michael Owen dell'Università di Cardiff, che era nel gruppo di lavoro sulla psicosi per DSM-5, è d'accordo. "La ricerca deve uscire dalla camicia di forza delle attuali categorie di diagnosi", dice. Ma come Wessely, dice che è troppo presto per buttare via le categorie esistenti.

"Questi sono disturbi incredibilmente complicati", dice Owen. "Per comprendere le neuroscienze in modo sufficientemente approfondito e dettagliato per costruire un processo di diagnosi ci vorrà molto tempo, ma nel frattempo i medici devono ancora fare il loro lavoro".

David Clark dell'Università di Oxford afferma di essere lieto che il NIMH stia finanziando la diagnosi basata sulla scienza attraverso le attuali categorie di malattie. "Tuttavia, il beneficio per il paziente è probabilmente lontano e dovrà essere dimostrato", afferma.

La polemica rischia di esplodere più pubblicamente nel prossimo mese, quando il American Association Psichiatrico tiene il suo incontro annuale a San Francisco, dove DSM-5 sarà ufficialmente lanciato, e nel mese di giugno a Londra, quando l'Istituto di Psichiatria detiene un incontro di due giorni sul DSM.