COMMENTI: Questo è il miglior articolo che copre il rilascio di agosto 2011 della nuova definizione di dipendenza dell'American Society of Addiction Medicine. Questo articolo, Una nuova visione radicale della dipendenza suscita tempesta scientifica originato dal sito web "The Fix". Le sezioni in grassetto di seguito si riferiscono ai concetti discussi qui su YBOP.
- Collegamento alla definizione e alla dichiarazione della politica ASAM: American Society for Addiction Medicine: Definition of Addiction - Long Version
- Link alle FAQ di ASAM sulla definizione: Definizione di dipendenza da ASAM - Domande frequenti
- Link al comunicato stampa ASAM sulla nuova definizione: Comunicato stampa ASAM
Due articoli che abbiamo scritto:
- Toss Your Textbooks: i documenti ridefiniscono le dipendenze del comportamento sessuale (2011) American Society of Addiction Medicine accetta di non essere d'accordo con il DSM
- Sei aggrappato al porno? Chiedi ASAM (2011) Gli utenti porno descrivono cosa vuol dire essere agganciati
La dipendenza è la sua malattia del cervello. Ma come sarà risolto? Di Jennifer Matesa con Jed Bickman 08 / 16 / 11
I massimi esperti americani hanno appena pubblicato una nuova, radicale definizione di dipendenza. Mette in evidenza posizioni controverse sulle grandi questioni - disturbo cerebrale contro cattivo comportamento, astinenza, dipendenza dal sesso, offrendo qualcosa per tutti - specialmente la potente lobby psichiatrica - con cui discutere.
Se pensi che la dipendenza riguardi alcol, droga, sesso, gioco d'azzardo, cibo e altri vizi irresistibili, ripensaci. E se credi che una persona abbia una scelta se concedersi o meno un comportamento avvincente, lascia perdere. L'American Society of Addiction Medicine (ASAM) ha soffiato su queste idee profondamente radicate con il rilascio ufficiale di un nuovo documento che definisce la dipendenza come un disturbo neurologico cronico che coinvolge molte funzioni cerebrali, in particolare uno squilibrio devastante nel cosiddetto circuito di ricompensa. Questo difetto fondamentale nell'esperienza del piacere costringe letteralmente il tossicodipendente a inseguire gli alti chimici prodotti da sostanze come droghe e alcol e comportamenti ossessivi come il sesso, il cibo e il gioco d'azzardo.
La definizione, il risultato di un processo di quattro anni che coinvolge più di 80 leader esperti in dipendenza e neurologia, sottolinea che la dipendenza è una malattia primaria, in altre parole, non è causata da problemi di salute mentale come disturbi dell'umore o della personalità, mettendo a tacere l'idea popolare che i comportamenti di dipendenza sono una forma di "automedicazione" per, diciamo, alleviare il dolore di depressione o ansia.
In effetti, la nuova definizione neurologicamente focalizzata sfata, in tutto o in parte, una miriade di concezioni comuni sulla dipendenza. La dipendenza, la dichiarazione dichiara, è una malattia "bio-psico-socio-spirituale" caratterizzata da (a) decisioni compromesse (che influenzano l'apprendimento, la percezione e il giudizio) e (b) rischio persistente e / o recidiva di recidiva; le implicazioni inequivocabili sono che (a) i tossicodipendenti non hanno alcun controllo sui loro comportamenti di dipendenza e (b) l'astinenza totale è, per alcuni tossicodipendenti, un obiettivo irrealistico di trattamento efficace.
I cattivi comportamenti stessi sono tutti sintomi di dipendenza, non la malattia stessa. "Lo stato di dipendenza non è lo stesso dello stato di intossicazione", l'ASAM si premura di sottolineare. Lungi dall'essere la prova di un fallimento della volontà o della moralità, i comportamenti sono il tentativo del tossicodipendente di risolvere il generale "stato emotivo disfunzionale" che si sviluppa in tandem con la malattia. In altre parole, la scelta cosciente gioca poco o nessun ruolo nell'effettivo stato di dipendenza; di conseguenza, una persona non può scegliere di non essere dipendente. Il massimo che un tossicodipendente può fare è scegliere di non usare la sostanza o di impegnarsi in un comportamento che rafforza l'intero circuito di ricompensa autodistruttivo.
Eppure l'ASAM non tira pugni quando si tratta delle conseguenze negative della dipendenza, dichiarandolo una malattia che "può causare disabilità o morte prematura, soprattutto se non trattata o trattata in modo inadeguato".
La nuova definizione non lascia dubbi sul fatto che tutte le dipendenze - che si tratti di alcol, eroina o sesso - sono fondamentalmente le stesse. Il Dr. Raju Haleja, ex presidente della Canadian Society for Addiction Medicine e presidente del comitato ASAM che ha elaborato la nuova definizione, ha dichiarato a The Fix: "Consideriamo la dipendenza come una malattia, a differenza di quelli che li vedono come separati malattie.
La dipendenza è dipendenza. Non importa cosa muove il tuo cervello in quella direzione, una volta che ha cambiato direzione, sei vulnerabile a tutte le dipendenze ". Il fatto che la società abbia stampato una diagnosi di sesso, gioco d'azzardo o dipendenza da cibo altrettanto valida dal punto di vista medico quanto la dipendenza da alcol, eroina o metanfetamina può suscitare più polemiche delle sue affermazioni più sottili ma altrettanto ampie.
La nuova definizione arriva quando l'American Psychiatric Association (APA) sta intraprendendo una revisione altamente pubblicizzata e decennale della propria definizione di dipendenza nel suo Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, la bibbia della professione di salute mentale. Il DSM dell'APA avrà un effetto maggiore sulle politiche di sanità pubblica che guidano il trattamento della tossicodipendenza, in gran parte perché le compagnie di assicurazione sono obbligate dalla legge a utilizzare le categorie diagnostiche del DSM e i criteri per decidere quali trattamenti pagheranno.
Il dott. Haleja ha dichiarato a The Fix che la definizione ASAM è nata in parte da un disaccordo con il comitato DSM; anche se il DSM definirà la dipendenza come una malattia, i suoi sintomi (e quindi i criteri diagnostici) saranno comunque considerati principalmente come comportamenti discreti. Inoltre, il DSM definirà ogni tipo di dipendenza come una malattia separata, invece della nozione singolare e unificata di malattia che l'ASAM propone. "In termini di trattamento, diventa molto importante che le persone non si concentrino su un aspetto della malattia, ma sulla malattia nel suo insieme", afferma Haleja. Lungi dall'essere un fallimento della volontà o della moralità, i comportamenti di dipendenza sono il tentativo del tossicodipendente di risolvere il generale "stato emotivo disfunzionale" che si sviluppa in tandem con la malattia. In altre parole, la scelta cosciente gioca poco o nessun ruolo nell'effettivo stato di dipendenza; di conseguenza, una persona non può scegliere di non essere dipendente.
Sebbene i tossicodipendenti non possano scegliere di non essere tossicodipendenti, possono scegliere di farsi curare. Il recupero, dice ASAM, è meglio realizzato non solo da gruppi di autogestione e di sostegno reciproco come le borse di passaggio 12, ma anche con un aiuto professionale addestrato.
Alcuni specialisti di medicina delle dipendenze vedono la nuova definizione come una convalida di ciò che, dalla pubblicazione di Alcolisti Anonimi in 1939, è diventato noto come "il concetto di malattia" della dipendenza. "Molte persone nella popolazione in generale vedono la dipendenza come un problema morale - perché non si fermano?", Dice il dottor Neil Capretto, direttore medico del Gateway Rehabilitation Center di Pittsburgh e membro attivo dell'ASAM. "Per le persone con esperienza che lavorano nella medicina delle dipendenze per anni, sappiamo che è una malattia del cervello."
Questa affermazione spinge i 12 passi, il cardine di molti centri di trattamento, programmi e medici, verso l'obsolescenza? Dopo tutto, quando un problema viene dichiarato essere un problema "medico", non significa che la soluzione dovrebbe essere anche "medica", come nei medici e nei farmaci? "Entrambi gli approcci hanno applicabilità", afferma il dottor Marc Galanter, professore di psichiatria presso la New York University, direttore fondatore della sua Divisione di alcol e abuso di sostanze e direttore del suo programma di formazione Fellowship in Psichiatria delle dipendenze. "Il fatto che la dipendenza sia una malattia non significa che sia suscettibile solo ai farmaci". Dice Capretto: "Questa nuova definizione non dice che gli approcci psicologici o spirituali non sono importanti. La mia preoccupazione è che alcune persone che davvero non comprendono l'ambito più ampio della dipendenza la vedranno solo come una malattia delle cellule cerebrali. Non stiamo trattando i computer: è nell'essere umano totale che è, come dice la definizione, una creatura "bio-psico-socio-spirituale" e che avrà ancora bisogno di aiuto in quelle aree ".
Con la sua affermazione priva di pietra (che si estende a otto pagine, a interlinea singola, comprese le note a piè di pagina), l'ASAM è venuto giù - per lo più - da una parte della questione dell'uovo e della gallina che ha da tempo confuso le persone interessate alla dipendenza, medici e tossicodipendenti in via di guarigione: che è venuto prima, il disturbo neurologico oi comportamenti compulsivi e l'uso di sostanze? La definizione afferma che le anormalità nella comunicazione di ricompensa del sistema neurologico tra le aree del cervello, in particolare quelle che elaborano la memoria, la risposta emotiva e il piacere, vengono prima, e guidano il tossicodipendente in una inseguita ricerca per compensare lo squilibrio del sistema di ricompensa attraverso il comportamento di dipendenza. Ma in seguito, il documento rileva che questi stessi comportamenti possono danneggiare il circuito della ricompensa e portare a controllo degli impulsi e dipendenza.
La dichiarazione è conforme, nelle sue linee generali, con la premessa prevalente nella scienza della dipendenza all'avanguardia che il sistema di ricompensa naturale progettato per supportare la sopravvivenza umana diventa superato o dirottato dal payoff chimico fornito da uso di sostanze o comportamenti di dipendenza. "Il circuito della ricompensa identifica le cose importanti: mangiare cibo, educare i bambini, fare sesso, sostenere amicizie intime", dice il dott. Mark Publicker, direttore medico del Mercy Recovery Center della più grande riabilitazione di Portland-Maine ed ex capo regionale della medicina delle dipendenze per Kaiser Permanente regione medio-atlantica.
Quando usiamo alcol o droghe, dice Publicker, la ricompensa chimica - l '"alto" - è molte volte più potente della ricompensa del circuito naturale e il sistema neurologico si adatta al flusso di neurotrasmettitori. “Ma poiché non ci siamo evoluti come specie con OxyContin o cocaina crack, quel meccanismo di adattamento va oltre. Quindi diventa impossibile provare un normale senso di piacere ", continua. “L'uso della sostanza avviene quindi a scapito di ciò che altrimenti promuoverebbe la sopravvivenza. Se ci pensi da quel punto di vista, inizia a spiegare la malattia e la morte prematura ". Un tossicodipendente attivo ha un rischio molto elevato di morte prematura per malattia o suicidio.
La dichiarazione solleva ripetuti allarmi circa il pericolo rappresentato dallo sviluppo da parte di adolescenti e giovani adulti di abitudini di consumo di sostanze perché il loro cervello è ancora in fase di maturazione e il "dirottamento" chimico del sistema di ricompensa può comportare un comportamenti di dipendenza grave. Pur essendo saldamente radicato nel modello di dipendenza da malattia neurologica, la definizione non esclude i geni (attribuisce circa la metà della causa all'eredità del DNA). È importante dire che i fattori ambientali influenzano se e quanto la genetica farà pendere la bilancia. La dichiarazione osserva che le "resilienze" acquisite attraverso la genitorialità e l'esperienza di vita possono inibire l'espressione genetica della dipendenza. "La genetica è tendenza, non destino", dice Capretto.
Fattori psicologici e ambientali, come l'esposizione a traumi o stress travolgente, idee distorte sul significato della vita, un senso di sé danneggiato e interruzione dei collegamenti con gli altri e con "il trascendente (indicato come Dio da molti, il Potere Superiore da 12 -steps group, o una coscienza superiore da parte di altri) "sono anche riconosciuti come aventi un'influenza.
Inoltre, ASAM afferma inoltre che la comprensione dei sistemi di ricompensa è solo una parte della comprensione della neurobiologia della dipendenza. Gli scienziati stanno ancora cercando di comprendere come alcuni tossicodipendenti si preoccupano di certe droghe o comportamenti e di altri tossicodipendenti con gli altri; come alcuni tossicodipendenti si attivano per l'uso da parte di alcuni eventi che non influenzano gli altri; e come i desideri possono persistere per decenni dopo una completa guarigione.
L'affermazione tenta di produrre segni distintivi diagnostici, tutti comportamentali: incapacità di astenersi; controllo impulsivo degli impulsi; voglie; comprensione ridotta dei propri problemi; e risposte emotive problematiche.
È un problema che la definizione non sia in grado di indicare un indicatore diagnostico quantificabile di questa malattia? "Potrei affermare l'ovvio, qui", dice Publicker, sospirando, "ma non è necessario fare l'imaging cerebrale per identificare un alcolizzato attivo."
Infatti sottolinea che "la quantità e la frequenza" dei sintomi di dipendenza - come quanti bevono in un giorno o quante ore trascorri a masturbarti - non è più o meno un indicatore del "modo qualitativo [e] patologico" il tossicodipendente risponde ai fattori di stress e ai segnali continuando a perseguire nonostante le crescenti conseguenze negative.
La nuova definizione ASAM è nata in parte dal disaccordo con il comitato del DSM, che definirà ogni tipo di dipendenza come una malattia separata. "In termini di trattamento, è molto importante che le persone non si concentrino su un aspetto della malattia, ma sulla malattia nel suo insieme", dice Haleja.
Publicker, un membro ASAM attivo per gli anni 30 e un sostenitore della terapia assistita da farmaci per la dipendenza, osserva che il recupero della dipendenza dipende dal trattamento degli aspetti psicologici, sociali e spirituali della malattia, non solo dai suoi aspetti biologici. "Si chiama terapia assistita dal farmaco, non da terapia assistita", dice. "I farmaci da soli falliscono. L'ho visto per una lunghissima carriera. Ma può davvero fare la differenza nelle persone che lottano per ricadere ".
Disegna l'analogia con la depressione: "Se chiedi alla maggior parte della gente che cos'è la depressione, risponderanno che si tratta di un disturbo da carenza di serotonina e che la soluzione è di mettere qualcuno su un SSRI [antidepressivo]. Ma questo è un modo semplicistico e inefficiente di gestire la depressione. I farmaci possono essere utili, ma devono essere combinati con le parole. Viviamo in un'epoca in cui il discorso non viene rimborsato ". Resta da vedere se il nuovo marchio ASA di dipendenza come una malattia biologica a pieno titolo aiuterà i tossicodipendenti a ottenere il rimborso per il trattamento. In termini di assicuratori, chiarendo che la malattia ha "radici biologiche" - che non è colpa del paziente o della malattia - può abbattere i blocchi di rimborso.
Capretto concorda: "Cose come questa aiutano a portare la dipendenza più nello scopo di altre malattie, quindi per il futuro significherà meno ostacoli per le persone che vogliono ottenere aiuto".
Uno degli obiettivi non dichiarati di ASAM era ovviamente quello di combattere l'ostinato stigma sociale contro la dipendenza sperimentato da molti tossicodipendenti. "Non c'è dubbio che abbiano deciso di de-stigmatizzare la dipendenza", dice Publicker. “Nessuno sceglie di essere un tossicodipendente. La preoccupazione che ho è dare la colpa al paziente. Ci vuole molto tempo prima che il cervello si normalizzi. Mentre aspetta che accada, ti senti male, il tuo pensiero è compromesso ed è una predisposizione per la ricaduta. È probabile che i pazienti vengano incolpati per la ricaduta e le famiglie li considerano immotivati e deboli. Ma questa è la malattia della dipendenza ".
Jennifer Matesa scrive su dipendenza e problemi di recupero sul suo blog, Guinevere Gets Sober. È autrice di due libri di saggistica sui temi della salute, tra cui il pluripremiato giornale della sua gravidanza, Navel-Gazing: I giorni e le notti di una madre in divenire.
Jed Bickman ha fornito ulteriori rapporti per questo articolo. Ha scritto per The Nation, The Huffington Post e Counterpunch.com e la prossima settimana pubblicherà il suo primo pezzo per The Fix sulla nuova definizione di dipendenza nella revisione del DSM dell'APA e sulle sue implicazioni politiche e politiche per le persone.
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