door MICHAEL D. LEMONICK, "Time", donderdag 05 juli 2007
Ik reed afgelopen februari op een avond de Massachusetts Turnpike op toen ik een fles water omstootte. Ik greep ernaar, zwenkte per ongeluk - en een paar seconden later zag ik mezelf knipperen in de zaklantaarn van een staatsmilitair. "Hoeveel heeft u vanavond gedronken, meneer?" hij eiste. Voordat ik mezelf kon helpen, flapte ik er een antwoord uit dat zeker nieuw voor hem was. "Ik heb niets gedronken," zei ik verontwaardigd, "sinds 1981."
Het was zowel volkomen waar als zeer relevant voor de reis die ik maakte. Tegen de tijd dat ik eind twintig was, had ik net zoveel alcohol ingeschonken als normale mensen in hun leven consumeren, en ook veel drugs - meestal wiet. Ik was, naar elke redelijke maatstaf, een actieve alcoholist. Gelukkig kon ik met veel hulp stoppen. En nu was ik op weg naar het McLean Hospital in Belmont, Massachusetts, om mijn hersenen te laten scannen in een functionele magnetische-resonantie-imager (fMRI). Het idee was om te zien hoe de binnenkant van mijn hoofd eruit zag na meer dan een kwart eeuw op de wagen.
Toen ik stopte met drinken, zou zo'n experiment ondenkbaar zijn geweest. In die tijd was het medische establishment het idee gaan accepteren dat alcoholisme eerder een ziekte was dan een morele mislukking; de American Medical Association (AMA) had dat in 1950 gezegd. Maar hoewel het alle kenmerken had van andere ziekten, inclusief specifieke symptomen en een voorspelbaar verloop, leidend tot invaliditeit of zelfs overlijden, was alcoholisme anders. De fysieke basis ervan was een compleet mysterie - en aangezien niemand alcoholisten dwong te drinken, werd het nog steeds gezien, wat de AMA ook zei, op de een of andere manier vrijwillig. De behandeling bestond voornamelijk uit gesprekstherapie, misschien wat vitamines en meestal een sterke aanbeveling om lid te worden van Anonieme Alcoholisten. Hoewel het een totaal niet-professionele organisatie is, opgericht in 1935 door een ex-dronkaard en een actieve drinker, is AA erin geslaagd miljoenen mensen van de fles te krijgen, met behulp van groepsondersteuning en een programma van opgebouwde volkswijsheid.
Hoewel AA voor sommige mensen verbazingwekkend effectief is, werkt het niet voor iedereen; Studies suggereren dat het ongeveer 20% van de tijd lukt, en andere vormen van behandeling, waaronder verschillende soorten gedragstherapie, doen het niet beter. Het percentage is vrijwel hetzelfde met drugsverslaving, die experts zien als dezelfde aandoening die wordt veroorzaakt door een andere chemische stof. "Het trieste is dat als je kijkt naar waar de verslavingsbehandeling 10 jaar geleden was, het niet veel beter is geworden", zegt dr. Martin Paulus, een professor in de psychiatrie aan de Universiteit van Californië in San Diego. "Je hebt een betere kans om het goed te doen na veel soorten kanker dan om te herstellen van methamfetamine-afhankelijkheid."
Dat zou allemaal kunnen veranderen. Tijdens diezelfde 10-jaren hebben onderzoekers buitengewone vooruitgang geboekt in het begrijpen van de fysieke basis van verslaving. Ze weten nu bijvoorbeeld dat het succespercentage van 20% kan oplopen tot 40% als de behandeling aan de gang is (in hoge mate het AA-model, dat het meest effectief is wanneer leden lang na hun laatste drankje vergaderingen blijven bijwonen). Gewapend met een reeks steeds geavanceerdere technologie, waaronder fMRI's en PET-scans, zijn onderzoekers begonnen erachter te komen wat er precies misgaat in de hersenen van een verslaafde: welke neurotransmitterende chemicaliën zijn uit balans en welke delen van de hersenen zijn aangetast. Ze ontwikkelen een meer gedetailleerd begrip van hoe diep en volledig verslaving de hersenen kan beïnvloeden, door geheugenproductieprocessen te kapen en door emoties te exploiteren. Met behulp van die kennis zijn ze begonnen met het ontwerpen van nieuwe medicijnen die veelbelovend zijn in het afsnijden van de hunkering die een verslaafde onweerstaanbaar naar een terugval drijft - het grootste risico waarmee zelfs de meest toegewijde niet-drinker wordt geconfronteerd.
"Verslavingen", zegt Joseph Frascella, directeur van de afdeling klinische neurowetenschappen bij het National Institute on Drug Abuse (NIDA), "zijn repetitief gedrag in het licht van negatieve gevolgen, de wens om door te gaan met iets waarvan je weet dat het slecht voor je is."
Verslaving is zo'n schadelijk gedrag dat de evolutie het al lang geleden uit de bevolking had moeten verdrijven: als het moeilijk is om veilig te rijden onder invloed, stel je dan voor dat je probeert weg te rennen voor een sabeltandtijger of een eekhoorn te vangen als lunch. En toch, zegt Dr. Nora Volkow, directeur van NIDA en een pionier in het gebruik van beeldvorming om verslaving te begrijpen, “is het gebruik van drugs geregistreerd sinds het begin van de beschaving. Mensen zullen naar mijn mening altijd willen experimenteren met dingen om ze een goed gevoel te geven. "
Dat komt omdat drugsmisbruik de hersenfuncties coöpteren die onze verre voorouders in staat stelden om te overleven in een vijandige wereld. Onze geest is geprogrammeerd om extra aandacht te schenken aan wat neurologen saillantie noemen, dat wil zeggen, speciale relevantie. Bedreigingen zijn bijvoorbeeld zeer saillant, daarom proberen we instinctief ervan weg te komen. Maar dat geldt ook voor voedsel en seks, omdat ze het individu en de soort helpen te overleven. Drugsmisbruik profiteren van deze kant-en-klare programmering. Wanneer we worden blootgesteld aan drugs, schoppen onze geheugensystemen, beloningscircuits, besluitvormingsvaardigheden en conditionering de salience in overdrive om een allesverslindend patroon van oncontroleerbare hunkering te creëren. "Sommige mensen hebben een genetische aanleg voor verslaving", zegt Volkow. "Maar omdat het deze basale hersenfuncties omvat, zal iedereen verslaafd raken als hij voldoende wordt blootgesteld aan drugs of alcohol."
Dat kan ook gaan om niet-chemische verslavingen. Gedragingen, van gokken tot winkelen tot seks, kunnen beginnen als gewoontes, maar verslijten in verslavingen. Soms is er een gedragsspecifieke oorzaak van het probleem. De onderzoeksgroep van Volkow heeft bijvoorbeeld aangetoond dat pathologisch zwaarlijvige mensen die dwangmatige eters zijn, hyperactiviteit vertonen in de hersengebieden die voedselprikkels verwerken, waaronder de mond, lippen en tong. Voor hen is het activeren van deze regio's als het openen van de sluizen naar het pleziercentrum. Bijna alles wat heel plezierig is, kan echter een verslaving worden.
Natuurlijk wordt niet iedereen verslaafd. Dat komt omdat we andere, meer analytische gebieden hebben die consequenties kunnen evalueren en het louter zoeken naar plezier kunnen negeren. Brain imaging laat precies zien hoe dat gebeurt. Paulus keek bijvoorbeeld naar methamfetamineverslaafden die deelnamen aan het intensieve revalidatieprogramma van vier weken van een VA-ziekenhuis. Degenen die in het eerste jaar na afronding van het programma meer kans hadden op een terugval, waren ook minder in staat taken met betrekking tot cognitieve vaardigheden te voltooien en konden zich minder snel aanpassen aan nieuwe regels. Dit suggereerde dat die patiënten mogelijk ook minder bedreven zijn in het gebruik van analytische gebieden van de hersenen bij het uitvoeren van besluitvormingstaken. En inderdaad, hersenscans toonden aan dat er verminderde niveaus van activering waren in de prefrontale cortex, waar rationeel denken impulsief gedrag kan opheffen. Het is onmogelijk te zeggen of de medicijnen deze vermogens bij de recidivisten zouden hebben aangetast - eerder een effect dan een oorzaak van het misbruik van chemicaliën - maar het feit dat het cognitieve tekort bestond bij slechts enkele van de meth-gebruikers suggereert dat er iets aangeboren was dat was uniek voor hen. Tot zijn verbazing ontdekte Paulus dat hij in 80% tot 90% van de gevallen nauwkeurig kon voorspellen wie binnen een jaar zou terugvallen door simpelweg de scans te bekijken.
Een ander aandachtsgebied voor onderzoekers betreft het beloningssysteem van de hersenen, grotendeels aangedreven door de neurotransmitter dopamine. Onderzoekers kijken specifiek naar de familie van dopaminereceptoren die zenuwcellen bevolken en zich aan de verbinding binden. De hoop is dat als je het effect van de chemische stof in de hersenen die het plezierige signaal draagt, kunt dempen, je de greep van het medicijn kunt verminderen.
Een bepaalde groep dopaminereceptoren, bijvoorbeeld D3, lijkt zich te vermenigvuldigen in de aanwezigheid van cocaïne, methamfetamine en nicotine, waardoor meer van het medicijn de zenuwcellen kan binnendringen en activeren. "Receptordichtheid wordt beschouwd als een versterker", zegt Frank Vocci, directeur farmacotherapieën bij NIDA. “Het [chemisch] blokkeren van D3 onderbreekt ontzettend veel van de effecten van medicijnen. Het is waarschijnlijk het populairste doelwit bij het moduleren van het beloningssysteem. "
Maar net zoals er twee manieren zijn om een snel rijdende auto te stoppen - door het gas te verminderen of op het rempedaal te trappen - zijn er twee verschillende mogelijkheden om verslaving te dempen. Als dopaminereceptoren het gas zijn, werken de remmende systemen van de hersenen als remmen. Bij verslaafden blijkt dit natuurlijke dempingscircuit, GABA (gamma-aminoboterzuur) genaamd, defect te zijn. Zonder een goede chemische controle van prikkelende berichten die door medicijnen worden veroorzaakt, zullen de hersenen nooit beseffen dat het verzadigd is.
Het blijkt dat vigabatrine, een anti-epilepsiebehandeling die in 60 landen op de markt wordt gebracht (maar nog niet in de VS), een effectieve GABA-booster is. Bij epileptica onderdrukt vigabatrine overactieve motorneuronen die ervoor zorgen dat spieren samentrekken en spasmen krijgen. In de hoop dat het verbeteren van GABA in de hersenen van verslaafden hen zou kunnen helpen hun hunkering naar drugs onder controle te houden, bestuderen twee biotechbedrijven in de VS, Ovation Pharmaceuticals en Catalyst Pharmaceuticals, het effect van het medicijn op methamfetamine- en cocaïnegebruik. Tot dusverre voorkomt vigabatrine bij dieren de afbraak van GABA, zodat meer van de remmende verbinding in zijn geheel kan worden opgeslagen in zenuwcellen. Op die manier kan er meer van worden vrijgegeven wanneer die cellen worden geactiveerd door een treffer van een medicijn. Zegt Vocci optimistisch: "Als het werkt, werkt het waarschijnlijk bij alle verslavingen."
Een ander fundamenteel doelwit voor verslavingsbehandelingen is het stressnetwerk. Dierproeven hebben lang aangetoond dat stress de behoefte aan drugs kan vergroten. Bij ratten die getraind zijn in het zelf toedienen van een stof, drukken stressoren zoals een nieuwe omgeving, een onbekende kooiduote of een verandering in de dagelijkse routine de dieren nog meer op de substantie.
Bij hogere wezens zoals wij kan stress ook de manier waarop de hersenen denken, veranderen, vooral de manier waarop ze nadenken over de gevolgen van acties. Denk aan de laatste keer dat u zich in een stressvolle situatie bevond - toen u bang, nerveus of bedreigd was. Je brein stemde alles af behalve wat het ook was dat je beangstigde - de bekende vecht-of-vluchtmodus. "Het deel van de prefrontale cortex dat betrokken is bij deliberatieve cognitie, wordt afgesloten door stress", zegt Vocci. "Het zou zo moeten zijn, maar het wordt zelfs nog meer geremd bij drugsmisbruikers." Een minder responsieve prefrontale cortex zorgt ervoor dat verslaafden ook impulsiever worden.
Hormonen - van de man-vrouw-soort - kunnen ook een rol spelen bij de manier waarop mensen verslaafd raken. Studies hebben bijvoorbeeld aangetoond dat vrouwen tijdens het laatste deel van de menstruatiecyclus kwetsbaarder kunnen zijn voor hunkeren naar nicotine, wanneer het ei uit de follikel komt en de hormonen progesteron en oestrogeen vrijkomen. "De beloningssystemen van de hersenen hebben verschillende gevoeligheden op verschillende punten in de cyclus", merkt Volkow op. "Er is veel meer verlangen tijdens de latere fase."
Dat leidde ertoe dat onderzoekers zich afvroegen over andere biologische verschillen in de manier waarop mannen en vrouwen verslaafd raken en, aanzienlijk, reageren op behandelingen. Alcoholafhankelijkheid is een veelbelovend gebied. Jarenlang hadden onderzoekers gedocumenteerd hoe vrouwelijke alcoholisten sneller geneigd zijn tot alcoholisme dan mannen. Dit telescopische effect, weten ze nu, heeft veel te maken met de manier waarop vrouwen alcohol metaboliseren. Vrouwen zijn begiftigd met minder alcohol dehydrogenase - het eerste enzym in de maagwand dat de ethanol in sterke drank begint af te breken - en minder totaal lichaamswater dan mannen. Samen met oestrogeen hebben deze factoren een netto concentrerend effect op de alcohol in het bloed, waardoor vrouwen bij elke drank een intensere slag krijgen. Het plezier van die extreme high kan voor sommige vrouwen genoeg zijn om zich tevreden te voelen en daarom minder te drinken. Voor anderen is de intense bedwelming zo plezierig dat ze de ervaring keer op keer proberen te dupliceren.
Maar het zijn de hersenen, niet de darmen, die nog steeds de meeste aandacht krijgen, en een van de grootste redenen is technologie. Het was in 1985 dat Volkow voor het eerst PET-scans begon te gebruiken om handelsmerkkenmerken vast te leggen in de hersenen en zenuwcellen van chronische drugsmisbruikers, waaronder de bloedstroom, dopaminewaarden en glucosemetabolisme - een maatstaf voor hoeveel energie wordt gebruikt en waar (en daarom een stand-in om uit te zoeken welke cellen aan het werk zijn). Nadat de proefpersonen een jaar lang onthouding hadden gehad, scande Volkow hun hersens en ontdekte dat ze begonnen terug te keren naar hun pre-drugstoestand. Goed nieuws, zeker, maar alleen voor zover het gaat.
"De veranderingen die door verslaving worden veroorzaakt, hebben niet alleen betrekking op één systeem", zegt Volkow. "Er zijn een aantal gebieden waarop de veranderingen zelfs na twee jaar aanhouden." Een gebied van vertraagde rebound betreft leren. Op de een of andere manier bleef bij methamfetamine-misbruikers het vermogen om nieuwe dingen te leren na 14 maanden van onthouding aangetast. "Duwt de behandeling de hersenen terug naar normaal", vraagt Frascella van NIDA, "of duwt het het op verschillende manieren terug?"
Als het soort schade dat blijft hangen in het leervermogen van een verslaafde ook blijft bestaan op gedragsgebieden, zou dit kunnen verklaren waarom revalidatieprogramma's die afhankelijk zijn van cognitieve therapie - nieuwe manieren aanleren om na te denken over de noodzaak van een stof en de gevolgen van het gebruik ervan - kunnen niet altijd effectief zijn, vooral niet in de eerste weken en maanden na het schoonmaken. "Therapie is een leerproces", merkt Vocci op. "We proberen [verslaafden] zover te krijgen dat ze hun cognitie en gedrag veranderen op een moment dat ze dat het minst kunnen."
Een belangrijke ontdekking: er is bewijsmateriaal aan het bouwen ter ondersteuning van het 90-dag revalidatiemodel, dat door AA werd ontdekt (nieuwe leden worden geadviseerd om een vergadering bij te wonen voor de eerste 90-dagen) en is de duur van een typische stint in een medicijn -behandelingsprogramma. Het blijkt dat dit precies is over hoe lang het duurt voordat de hersenen zichzelf resetten en de onmiddellijke invloed van een medicijn afschudden. Onderzoekers van de Yale University hebben gedocumenteerd wat zij het sleeper-effect noemen - een geleidelijke hervatting van de juiste besluitvorming en analytische functies in de prefrontale cortex van de hersenen - nadat een verslaafde zich gedurende ten minste 90 dagen heeft onthouden.
Dit werk heeft geleid tot onderzoek naar cognitieve versterkers, of verbindingen die verbindingen in de prefrontale cortex kunnen versterken om de natuurlijke omkering te versnellen. Een dergelijke verbetering zou de hogere delen van de hersenen een kans geven om te vechten tegen de amygdala, een meer basaal gebied dat een rol speelt bij het primeren van het dopamine-beloningssysteem wanneer bepaalde aanwijzingen duiden op aankomend genot - alles behalve de aanblik van wit poeder dat op cocaïne lijkt om tijd door te brengen met vrienden met wie je vroeger dronk. Het is die geconditioneerde reflex - identiek aan degene die ervoor zorgde dat de beroemde hond van Ivan Pavlov kwijlde bij het luiden van een bel nadat hij het geluid met voedsel had leren associëren - die een hunkering opwekt. En dat fenomeen was het doel van mijn hersenscans bij McLean, een van 's werelds belangrijkste centra voor verslavingsonderzoek.
In mijn hoogtijdagen dronk ik vaak, zelfs als ik wist dat het een vreselijk idee was - en de drang was het moeilijkst te weerstaan toen ik bij mijn drinkmaatjes was, het gerinkel van glazen en flessen hoorde, anderen zag drinken en de geur van wijn rook of bier. De onderzoekers van McLean hebben een machine uitgevonden die dergelijke geuren rechtstreeks in de neusgaten van een persoon die een fMRI-scan ondergaat, afvoert om te zien hoe de hersenen reageren. Het beloningscircuit in de hersenen van een pas herstellende alcoholist moet oplichten als een kerstboom wanneer het wordt gestimuleerd door een van deze verleidelijke geuren.
Ik koos donker bier, mijn absolute favoriet, uit hun indrukwekkende voorraad. Maar ik ben al meer dan een kwart eeuw niet high geworden; het was een open vraag of ik zo zou reageren. Dus na een interview met een stafpsychiater om er zeker van te zijn dat ik het aankon als ik trek kreeg, kreeg ik een buisje dat bieraroma van een verdamper in mijn neus droeg. Ik werd toen in de machine geschoven om die nog steeds bekende geur in te ademen terwijl de fMRI zijn werk deed.
Zelfs als de geuren een sterk verlangen om te drinken opwekten, had ik allang manieren geleerd om mezelf eruit te praten - of iemand te zoeken die me daarbij kon helpen. Net als de uitdroogperiode van 90 dagen die parallel blijkt te lopen met de herstelcyclus van de hersenen, is een dergelijke strategie in lijn met andere nieuwe theorieën over verslaving. Wetenschappers zeggen dat het doven van driften niet een kwestie is van het wegnemen van de gevoelens, maar van het helpen van de verslaafde om een nieuwe vorm van conditionering te leren, een die de cognitieve kracht van de hersenen in staat stelt de amygdala en andere lagere regionen naar beneden te schreeuwen. "Wat er moet gebeuren om dat signaal uit te doven, is niet dat de amygdala zwakker wordt, maar dat de frontale cortex sterker wordt", zegt Vocci.
Hoewel dergelijk opnieuw leren niet formeel bij mensen is bestudeerd, gelooft Vocci dat het zal werken, op basis van onderzoeken waarbij allereerst fobieën betrokken zijn. Het blijkt dat fobieën en medicijnen dezelfde strijd tussen hoge en lage circuits in de hersenen exploiteren. Mensen die in een glazen lift met virtual reality werden geplaatst en behandeld werden met het antibioticum D-cycloserine, waren beter in staat om hun hoogtevrees te overwinnen dan degenen zonder baat bij het medicijn. Vocci zegt: "Ik had nooit gedacht dat we medicijnen zouden hebben die de cognitie op zo'n specifieke manier beïnvloeden."
Door dergelijke verrassingen konden experts zelfs speculeren of verslaving ooit kan worden genezen. Dat idee druist in tegen de huidige opvattingen. Een herstelde verslaafde is altijd aan het herstellen, omdat genezen suggereert dat het hervatten van drinken, roken of schieten een veilige mogelijkheid is - waarvan de keerzijde verwoestend kan zijn. Maar er zijn aanwijzingen dat genezing in principe niet onmogelijk is. Een recente studie toonde aan dat tabaksrokers die een beroerte kregen waarbij de insula (een gebied van de hersenen dat betrokken is bij emotionele, instinctieve waarnemingen) beschadigd waren, niet langer een verlangen naar nicotine voelden.
Dat is opwindend, maar omdat de insula zo cruciaal is voor andere hersenfuncties - gevaar waarnemen, anticiperen op bedreigingen - is het niet iets dat je ooit met opzet zou willen doen om dit gebied te beschadigen. Met zoveel van de hersensystemen die met elkaar verstrengeld zijn, kan het onmogelijk blijken om er maar één aan te passen zonder de andere in onbalans te brengen.
Niettemin, zegt Volkow, “verslaving is een medische aandoening. We moeten erkennen dat medicijnen de pathologie van de ziekte kunnen omkeren. We moeten onszelf dwingen na te denken over een remedie, want als we dat niet doen, zal het nooit gebeuren. " Toch geeft ze snel toe dat alleen al het nadenken over nieuwe ideeën ze niet zo maakt. De hersenfuncties die verslavingscommandanten gebruiken, zijn misschien gewoon zo complex dat patiënten, zoals decennialang benadrukkend in 12-stappen herstelprogramma's, nooit hun kwetsbaarheid verliezen voor hun favoriete medicijn, hoe gezond hun hersenen er uiteindelijk ook uitzien.
Ik ben waarschijnlijk een voorbeeld van. Mijn brein lichtte nauwelijks op als reactie op de geur van bier in de fMRI bij McLean. "Dit is eigenlijk waardevolle informatie voor jou als individu", zegt Scott Lukas, directeur van het onderzoekslaboratorium voor gedragspsychofarmacologie van het ziekenhuis en een professor aan de Harvard Medical School die de tests uitvoerde. "Het betekent dat de gevoeligheid van je hersenen voor bieraanwijzingen allang voorbij is."
Dat komt overeen met mijn ervaring in de echte wereld; als iemand een biertje drinkt bij het avondeten, voel ik geen dwang om over de tafel te springen en het te pakken of zelfs maar een voor mezelf te bestellen. Betekent dit dat ik genezen ben? Kan zijn. Maar het kan ook gewoon betekenen dat er een veel sterkere trigger voor nodig is om weer ten prooi te vallen aan verslaving, zoals bijvoorbeeld een glas bier drinken. Maar het laatste dat ik van plan ben, is het op de proef stellen. Ik heb te veel anderen het zien proberen - met gruwelijke resultaten.
;
