Evenwicht tussen validiteit, nut en volksgezondheidsoverwegingen bij aandoeningen als gevolg van verslavend gedrag (2018)

Het concept van 'gedragsmatige (niet-chemische) verslavingen' werd bijna drie decennia geleden geïntroduceerd en een groeiende hoeveelheid literatuur is recenter naar voren gekomen over deze en gerelateerde constructies1, 2. Tegelijkertijd hebben sommige auteurs opgemerkt dat de classificatie van gedragsverslavingen verdere inspanningen vereist3, 4. Hier geven we een update over dit gebied, met de nadruk op recent werk dat is uitgevoerd tijdens de ontwikkeling van de ICD-11, en de vraag of het nuttig is om een ​​apart gedeelte over aandoeningen als gevolg van verslavend gedrag in deze classificatie te hebben.

Zowel de DSM- als de ICD-systemen hebben de term 'verslaving' lang vermeden ten gunste van de constructie van 'substantie-afhankelijkheid'. De DSM-5 bevat echter gokstoornissen in zijn hoofdstuk over stofgerelateerde en verslavende aandoeningen, en biedt criteria voor internetgamma-problemen, aangezien het een entiteit is die nader onderzoek behoeft, en de gelijkenis met stoornissen in het gebruik van geneesmiddelen benadrukt5, 6, 7. In het concept ICD-11 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie het concept "stoornissen door verslavend gedrag" geïntroduceerd met gok- en spelstoornissen2, 8. Deze stoornissen worden gekenmerkt door een verminderde controle over betrokkenheid bij het verslavende gedrag, het gedrag dat een centrale rol in het leven van de persoon inneemt, en voortdurende betrokkenheid bij het gedrag ondanks de nadelige gevolgen, met bijbehorend leed of aanzienlijke beperkingen op persoonlijk, gezins-, sociaal en ander gebied. belangrijke gebieden van functioneren2, 8.

Een belangrijke focus tijdens de ontwikkeling van DSM-5 was op diagnostische validators. Zeker, er is enig bewijs voor overlap tussen stoornissen in middelengebruik en aandoeningen als gevolg van verslavend gedrag, zoals gokstoornis, op sleutelvalidators, waaronder comorbiditeit, biologische mechanismen en behandelingsreacties.5, 6, 7. Voor gokverslaving is er steeds meer informatie over klinische en neurobiologische kenmerken. Voor een breed scala van andere vermeende gedragsverslavingen bestaat minder bewijs. Verder kunnen verschillende van deze aandoeningen ook overlapping met stoornissen in de impulsbeheersing vertonen (in DSM-IV en ICD-10), waaronder comorbiditeit, biologische mechanismen en behandelingsrespons.9.

De groepen die aan ICD-11 werken, erkennen het belang van validatoren van mentale en gedragsstoornissen, aangezien een classificatiesysteem met een grotere diagnostische validiteit kan leiden tot betere behandelresultaten. Tegelijkertijd hebben ICD-11-werkgroepen zich in hun beraadslagingen in het bijzonder gericht op overwegingen van klinisch nut en volksgezondheid, met een expliciete focus op het verbeteren van de eerstelijnszorg in niet-gespecialiseerde omgevingen, in overeenstemming met de nadruk van de ICD-11 op mondiale geestelijke gezondheid. Fijnmazige differentiaties van stoornissen en stoornis-subtypen, zelfs als deze worden ondersteund door empirisch onderzoek naar diagnostische validiteit, zijn aantoonbaar niet zo nuttig in contexten waarin niet-specialisten zorg verlenen. Aanverwante handicaps en stoornissen zijn echter sleutelthema's in dit perspectief en ondersteunen de opname van gok- en gokstoornissen in ICD-112, 8.

Er zijn meerdere redenen waarom de herkenning van aandoeningen als gevolg van verslavend gedrag en hun opname in de nosologie samen met stoornissen in het gebruik van middelen kunnen bijdragen aan het verbeteren van de volksgezondheid. Belangrijk is dat een kader voor volksgezondheid voor de preventie en het beheer van stoornissen in verband met drugsgebruik mogelijk van toepassing is op gokstoornissen, gokverslaving en misschien enkele andere stoornissen als gevolg van verslavend gedrag (hoewel de concept-ICD-11 suggereert dat het voorbarig kan zijn om de classificatie van een andere stoornis als gevolg van verslavend gedrag buiten gok- en spelstoornissen).

Een kader voor de volksgezondheid om aandoeningen als gevolg van verslavend gedrag te beschouwen, heeft aantoonbaar een aantal specifieke voordelen. Het besteedt in het bijzonder de nodige aandacht aan: a) het spectrum van vrijetijdsgerelateerd gedrag zonder enige schade aan de gezondheid tot aan gedrag dat verband houdt met een significante beperking; b) de behoefte aan hoogwaardige onderzoeken naar de prevalentie en kosten van deze gedragingen en aandoeningen, en c) het nut van empirisch onderbouwde beleidsvorming om schade te verminderen.

Hoewel sommigen zich misschien zorgen maken over de medicalisering van gewone leef- en leefstijlkeuzes, erkent een dergelijk raamwerk openlijk dat sommige gedragingen met verslavend potentieel niet noodzakelijkerwijs en nooit een klinische stoornis mogen worden, en het benadrukt dat preventie en vermindering van gezondheid en sociale lasten verbonden zijn met aandoeningen als gevolg van verslavend gedrag kan op zinvolle wijze worden bereikt door interventies buiten de gezondheidssector.

Verschillende andere kritieken op de constructies van gedragsstoornissen of stoornissen als gevolg van verslavend gedrag kunnen ter discussie worden gesteld. We hebben eerder in dit tijdschrift opgemerkt dat er extra werk nodig is om sterke beweringen te doen over diagnostische validiteit9, en het concept ICD-11 vermeldt momenteel ook gok- en gamingsstoornissen in de sectie over "stoornissen in de impulsbeheersing". Aan de andere kant is er een redelijke bezorgdheid dat de grenzen van deze categorie op ongepaste wijze kunnen worden uitgebreid tot voorbij gok- en gamediagnostiek en vele andere soorten menselijke activiteiten omvatten. Sommige van deze argumenten overlappen die met argumenten die de gevaren van een reductionistisch medisch model van stoornissen in het gebruik van middelen benadrukken.

Hoewel we ons bewust zijn van het belang van deze problemen, is onze mening dat de mogelijk grote ziektelast als gevolg van gedragsverslavingen een evenredige respons vereist en dat het optimale kader een volksgezondheidsaspect is.

Hier hebben we de redenen uiteengezet waarom een ​​kader voor volksgezondheid dat nuttig is voor stoornissen in het gebruik van geneesmiddelen, ook nuttig kan worden toegepast op gokstoornissen, gokversies en mogelijk andere gezondheidsaandoeningen als gevolg van verslavend gedrag. Dit argument biedt ondersteuning voor het opnemen van verslavingen, gokproblemen en gokverslaving in één hoofdstuk van het hoofdstuk over psychische, gedrags- of neurologische aandoeningen in ICD-11.

Alleen de auteurs zijn verantwoordelijk voor de opvattingen in deze brief en ze vertegenwoordigen niet noodzakelijk de beslissingen, het beleid of de opvattingen van de Wereldgezondheidsorganisatie. De brief is gedeeltelijk gebaseerd op het werk van Action CA16207 "Europees netwerk voor problematisch gebruik van internet", ondersteund door de Europese samenwerking op het gebied van wetenschap en technologie (COST).