Organische oorzaken van erectiestoornissen bij mannen onder 40 (2013)

Er is een aanzienlijk aantal mannen onder de 40 die last hebben van erectiestoornissen (ED). In het verleden werd aangenomen dat de overgrote meerderheid van de gevallen psychogeen van aard was. Studies hebben organische etiologieën geïdentificeerd bij 15-72% van de mannen met ED onder de 40. Organische etiologieën omvatten vasculaire, neurogene, de ziekte van Peyronie (PD), medicatie-bijwerkingen en endocrinologische bronnen. Vasculaire oorzaken zijn gewoonlijk te wijten aan focale arteriële occlusieve ziekte. Jonge mannen met multiple sclerose, epilepsie en trauma in de nabijheid van het ruggenmerg hebben een verhoogd risico op ED. Geschat wordt dat 8% van de mannen met PD jonger is dan 40, waarbij 21% van deze personen ED heeft. Medicijnen die ED veroorzaken, zijn onder meer antidepressiva, NSAID's en finasteride (Propecia), anti-epileptica en neuroleptica. Hormonale bronnen komen niet vaak voor bij de jonge bevolking, maar mogelijke etiologieën zijn onder meer het syndroom van Klinefelter, congenitaal hypogonadotroop hypogonadisme en verworven hypogonadotroop hypogonadisme. De opwerking van jonge mannen met ED moet een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek omvatten. De significante prevalentie van vasculaire etiologieën van ED bij jonge mannen zou aanleiding moeten zijn om nachtelijke testen op tumescentie van de penis en Doppler-echografie van de penis te overwegen. Behandelingsopties die ED kunnen verbeteren, zijn onder meer lichaamsbeweging en orale PDE-5-remmers.

 Introductie

Ons begrip van erectiestoornissen (ED), gedefinieerd als het onvermogen om een ​​erectie te bereiken of te behouden die voldoende is voor seksuele prestaties, is drastisch veranderd gedurende de laatste 50-jaren [1]. Eens aangenomen dat het een probleem is dat in de eerste plaats in de psyche is geworteld, wordt nu aangenomen dat ED vaak een fysiologische basis heeft [2]. Organische bronnen, waaronder vasculaire, neurologische en hormonale afwijkingen, met af en toe een psychogene overlay, zijn vaak de oorzaken die worden toegeschreven aan ED bij oudere mannen, terwijl van mannen onder de 40 vaak wordt gedacht dat ze alleen psychogene factoren hebben die bijdragen aan hun ED. Uit een literatuuronderzoek blijkt echter dat veel gevallen van ED van organische oorsprong zijn, waaronder vasculaire, neurogene, hormonale of medicamenteuze bijwerkingen. Ervan uitgaande dat ED psychogeen is, kan een significante onderliggende ziekte over het hoofd worden gezien, waarvan een correctie zou kunnen leiden tot een aanzienlijke verbetering in het leven van veel mannen.

 Overwicht

52% mannen van 40-70 hebben een zekere mate van ED en matige tot ernstige gevallen nemen sterk toe met de leeftijd [2]. Het percentage mannen onder 40 met ED varieert sterk, afhankelijk van de studie en methoden die worden gebruikt om de oorzaak van ED te bepalen, zoals weergegeven in tabel 1. Een Turkse studie van 948 mannen met een IIEF5-score <21 werd geëvalueerd met een psychiatrische evaluatie, nachtelijke peniszwelling (NPT) met RigiScan en penis-Doppler-echografie toonde aan dat 14.8% van de mannen onder de 40 ED had vanwege organische oorzaken. Dit werd geïdentificeerd als een aantal verschillende factoren, waaronder arteriogeen 32, venogeen 16.6, neurogeen 12.8, endocrinologisch 2.5, geneesmiddelgeïnduceerd 7.6, gemengd type 11.5 en onbekend 16.6% [3].

Tafel 1. Prevalentie van ED gevonden bij mannen onder 40 in een verscheidenheid van onderzoeken naar mannen binnen verschillende leeftijdscategorieën

Een ander Turks onderzoek, waarbij ED werd gediagnosticeerd met een grondig lichamelijk onderzoek, maakte gebruik van een uitgebreidere diagnostische opwerking, waaronder kleur Doppler-echografie, dynamische farmacocamensometrie, selectieve pudendal-farmacarteriografie en NPT met RigiScan en vond een organische oorzaak in 45% van de gevallen [4]. In een Amerikaans onderzoek werden 100-mannen met ED onder 40 geëvalueerd, 72 werd gevonden met vasculogene ED, 12 neurogene ED en alleen 13% had psychogene ED [5].

Wittebroodsweken impotentie wordt al lange tijd beschouwd als psychogeen van aard, maar van 90-mannen met huwelijksmismogen en geëvalueerd met intracaverneuze injectie van papaverine en zelfstimulatie (CIS), NPT en kleur Doppler-echografie, sequentieel met negatieve CIS-respons, 27.7 waren vasculair en 4.4% was neurogeen in de etiologie.

 Etiologie van erectiestoornissen

Een overzicht van mogelijke etiologieën van ED bij mannen onder 40 wordt in de tabel getoond 2.

Tafel 2. Overzicht van mogelijke etiologieën van ED bij mannen onder 40

 Vaataandoeningen

Er is veel gespeculeerd dat jonge mannen met vasculaire ED mogelijk te wijten zijn aan subklinisch perineumtrauma. Dit werd ondersteund door een studie die keek naar 91 mannen met ED en zonder een voorgeschiedenis van perineumtrauma die penisangiografie ondergingen - jongere mannen bleken vaker focale arteriële occlusieve ziekte te hebben en blootstelling aan subklinisch trauma [6]. Dit concept werd ondersteund door de associatie tussen fietsen en ED. Deze relatie werd voor het eerst opgemerkt in een aantal case reports, maar latere cross-sectionele studies wezen uit dat jonge mannen die meer dan 3 uren per week fietsen een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van ED [7]. Van fietsen is aangetoond dat het de systolische snelheid van de cahereosale arterieklep via 0 verlaagt als gevolg van perineale druk van stoelzittingen, en er wordt gedacht dat het de penisvaten tijdelijk afsluit en leidt tot focale arteriële occlusieve ziekte [7].

Interessant is dat jonge mannen zonder een identificeerbare oorzaak van ED een bewijs hebben van subklinische endotheliale disfunctie, zoals bepaald door de bloeddruk, het C-reactieve proteïneniveau, het totale cholesterol- en triglyceridengehalte en de intima-mediadikte van de halsslagader. Wanneer jonge mannen met een laag risico op coronaire hartziekte met ED werden vergeleken met jonge mannen zonder ED, bleken zij lagere flow-gemedieerde brachiale vasodilatatie te hebben, hogere systolische bloeddruk, C-reactieve eiwitniveaus, cholesterol en triglyceriden, carotisintima- dikte van de media en Framingham-risicoscores, maar al deze waarden lagen binnen het normale bereik [8]. Deze studie geeft aan dat veel gevallen van ED zonder identificeerbare bron geassocieerd zijn met subklinische cardiovasculaire factoren.

 Neurogene aandoeningen

Er zijn een aantal bekende neurogene risicofactoren voor ED bij jonge mannen. Een studie van mannen met multiple sclerose, van wie 28.4% jonger was dan 40, toonde aan dat multiple sclerose het risico op ED verhoogt met 2.2 tijden [9]. Er is een hoge prevalentie van ED bij mannen met epilepsie - in een onderzoek onder 80 mannen tussen de 22 en 50 jaar had 42.5% ED [10]. Jonge mannen met epilepsie zijn 1.8-3 keer vaker kans op ED dan mannen zonder epilepsie [11].

Trauma kan zowel vasculaire als neurogene ED veroorzaken. Hoewel meestal veroorzaakt door perineum trauma, kan het ook te wijten zijn aan trauma aan nabijgelegen structuren, zoals femurfracturen. Wanneer mannen onder 40 femurschachtfracturen ervoeren die waren behandeld met intramedullaire spijkeren, was er een verhoogd risico op ED in vergelijking met mannen met tibiale fracturen. Men denkt dat dit te wijten is aan beschadiging van de pudenduszenuw die wordt veroorzaakt door tegentractie op de dijbeenkop. Na intramedullaire spijkeren van de heupkop ervoer 40.5% van de mannen milde tot matige ED [12]. Een casusreeksen van 4-mannen met een leeftijdsbereik van 19-37 leden aan ED nadat een femorale fractuur gecorrigeerd was met femorale spijker. In alle 4-gevallen herstelde de ED na 1-2 jaren van behandeling met een PDE-5-remmer [13].

Neurologische schade kan worden opgelopen tijdens chirurgische procedures van de lumbale wervelkolom. 34.3% van de mannen onder 50 die een chirurgische decompressie van de lumbale wervelkolom ondergingen, ondervonden ED na de operatie [14].

 Ziekte van Peyronie

Het precieze mechanisme van ED bij mannen met de ziekte van Peyronie (PD) is onduidelijk. PD wordt verondersteld voort te komen uit herhaald trauma aan de tunica albuginea met de uiteindelijke vorming van een plaque die penisverkromming en gelijktijdige ED veroorzaakt. Aangenomen wordt dat plaquevorming een aanzienlijke hoeveelheid tijd in beslag neemt en dus neemt de prevalentie van PD toe naarmate mannen ouder worden. 8.2% van de patiënten met PD is echter jonger dan 40 jaar en 21% van deze mannen heeft ED. Het begin van PD bij mannen onder de 40 is vaak veel acuter en kan meestal met succes worden behandeld met intracavernosale injecties [15]. Af en toe treedt PD op bij tieners. Een studie van 32-tieners met PD toonde aan dat 37% van deze personen ED had, geen enkele hemodynamische afwijkingen had en dat ze meer kans hadden dan oudere mannen met PD om meerdere plaques te hebben [16].

 Medicatie bijwerkingen

Een verscheidenheid aan medicijnen die gewoonlijk door jonge individuen worden ingenomen, zijn geassocieerd met ED, waaronder antidepressiva, finasteride, anxiolytica, neuroleptica, NSAID's en spierverslappers.

SSRI's zijn notoir geassocieerd met seksuele disfunctie, maar ze kunnen ED niet specifiek veroorzaken. In een gerandomiseerde, dubbelblinde studie van mannen die citalopram (Celexa) of fluoxetine (Prozac) gebruikten in vergelijking met placebo, was er geen effect op de erectiele functie zoals objectief gemeten met RigiScan, terwijl subjectieve metingen van de erectiele functie negatief werden beïnvloed [17]. 5-HT kan een invloed hebben op en een voorspeller zijn van andere aspecten van seksuele disfunctie bij jonge mannen, zoals voortijdige ejaculatie [18].

Finasteride wordt veel gebruikt in de jonge mannelijke bevolking om mannelijke kaalheid te voorkomen en om te keren. 1.4% mannen die finasteride gebruiken, met een gemiddelde leeftijd van 31, ondervond ED, vergeleken met 9% mannen die placebo gebruikten [19]. Een recent gevalrapport van 71-individuen van 21-46 hebben aangetoond dat finasteridegebruik voor MPB onomkeerbare seksuele bijwerkingen veroorzaakte, waaronder 92% die ED meldde [20]. Regelmatig gebruik van NSAID's is gekoppeld aan een odds ratio van 2.4 voor ED [21].

Neuroleptica van alle variëteiten staan ​​erom bekend ED te veroorzaken als gevolg van verhoogde prolactinespiegels [22]. Antiepileptische medicijnen zijn geassocieerd met ED en kunnen het gevolg zijn van vasogene effecten [23].

 Endocriene aandoeningen

Hormonale bronnen van ED zijn ongebruikelijk in de jonge populatie. ED vanwege laag testosteron wordt vooral gezien bij oudere mannen. Wanneer mannen met ED onder 50 testosteron en prolactinespiegels hadden gemeten, had 4% mannen lage testosteron, maar het is onduidelijk dat dit een bijdrage leverde aan ED in deze populatie. Er zijn populaties jonge mannen, zoals die met hiv besmet zijn die een voortijdige afname in testosteron [24].

Indien aanwezig, kunnen hormonale etiologieën van ED het syndroom van Klinefelter (KS), congenitaal hypogonadotroop hypogonadisme (CHH), verworven hypogonadotroop hypogonadisme (AHH) en cryptorchidisme omvatten. KS heeft een prevalentie van 1: 500-1,000. Belangrijk is dat veel mannen met KS niet het uiterlijk van een eunuchoïde lichaamshabitus, micropenis en microorchidisme hebben, maar er is een breed fenotypisch spectrum waarbij veel mannen er in wezen normaal uitzien. Mannen met KS presenteren zich vaak bij urologen met onvruchtbaarheid, ED of een slecht libido. Personen met KS hebben een laag testosteron en verhoogde LH, FSH en vaak estradiol [25]. Meest recentelijk keek een onderzoek uit 2010 naar 1,386 opeenvolgende patiënten met seksuele disfunctie. Karyotype-analyse werd uitgevoerd op alle mannen met een testikelvolume <6 ml. 23 (1.7%) mannen met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar hadden KS. 22.7% van de mannen met KS had ernstige ED [26]. In een eerdere studie bij mannen met KS met een gemiddelde leeftijd van 32.2 jaar, werd ernstige ED gevonden in 2.5% [27].

CHH, waaronder Kallmann-syndroom, komt zelden voor met een waarschijnlijke prevalentie van 1 / 4,000-10,000. Patiënten typisch aanwezig met puberale mislukking [28]. In een onderzoek van 39-mannen met CHH die behandeld werden met testosteronvervangingstherapie (TRT), ondervond 100% vóór de behandeling seksuele stoornissen (erectiestoornissen werden behandeld als onderdeel van de Arizona Seksuele Ervaring Schaal vragenlijst, maar dit werd niet specifiek genoemd). TRT verbeterde de seksuele functie in dit cohort van mannen [29]. De aanwezigheid van micropenis is echter vaak de primaire seksuele belemmering [30].

AHH kan te wijten zijn aan verschillende oorzaken, zoals hoofdtrauma, prolactinoom, sellar of infundibulaire cysten, hypofyseoperaties, alcohol- en drugsmisbruik, evenals infiltratieve aandoeningen zoals hemochromatose en sarcoïdose [31]. ED en het verlies van libido gaan vaak gepaard met deze aandoening. Diagnose kan worden gedaan LH, FSH en testosteron niveaus en een MRI van de sella kan worden overwogen in gevallen met een hoog klinisch vermoeden [32].

Cryptorchisme kan ook leiden tot lage testosteronniveaus. Een studie van 49-patiënten met cryptorchidisme die tussen 10-maanden en 13-jaren een orchiopexie ondergingen, was gemiddeld minder seksueel actief dan controles [33].

Hoewel zeer zeldzaam, is er een verband tussen hoge sojediëten en ED verondersteld. De effecten van daïdzeïne, een soja-isoflavon, zijn bestudeerd in diermodellen. Relatief grote hoeveelheden veroorzaken histologische veranderingen in de penisstructuur van ratten, waaronder een toename van collageen en een vermindering van het gehalte aan glad spierweefsel en elastische vezels [34]. Wanneer juveniele ratten werden blootgesteld aan daïdzeïne, was de erectiele functie verminderd wanneer de ratten op dosisafhankelijke wijze volwassen werden [35]. Afgezien van diermodellen, is er een casusrapport geweest van een 18-jarige die hypogonadale ED ontwikkelde vanwege een hoog soja-veganistisch dieet dat omkeerbaar was met dieetstop [36].

Personen met endocriene stoornissen, zoals diabetes en hyper- en hypothyreoïdie, hebben een aanzienlijk slechtere erectiele functie dan ziektevrije mannen [37]. Hoewel metabool syndroom bij oudere mannen geassocieerd is met ED, is bij mannen onder 50 [38].

 Risicofactoren voor ED bij jonge mannen

Onderzoek naar risicofactoren voor ED heeft geen verband gevonden tussen vele factoren die vaak gerelateerd zijn aan ED bij oudere mannen. Interessant is dat bij mannen van 18-40 lagere opleidingsniveaus, psychosociale problemen, gebrek aan informatie over seks en geen voorgeschiedenis van masturbatie verband hielden met ED, terwijl roken, alcoholisme, sedentaire levensstijl, obesitas, diabetes, hypertensie, CV-ziekte, hyperlipidemie, depressie en angst bleken niet te correleren met ED [39]. Bij mannen onder 40 met bekende organische ED bleek alleen het roken en recreatief drugsgebruik geassocieerd te zijn met ED, en er werd geen associatie gevonden met obesitas, dyslipidemie, obesitas, diabetes mellitus, hypertensie, coronaire hartziekte en chronisch pijnsyndroom [40].

 Conclusie

 Diagnose

Voor mannen onder 40 met ED, zou de hierboven genoemde verscheidenheid aan etiologieën een grondige geschiedenis moeten opleveren. Dit moet ontwikkelingsgeschiedenis, psychosociale en relatiegeschiedenis, trauma, hoeveelheid tijd besteed aan fietsen, chirurgische ingrepen aan de ruggengraat of het femur, kromming van de penis, beoordeling van medicijnen, rookstatus, recreatief drugsgebruik en medische geschiedenis in het verleden omvatten, waaronder diabetes neurologische aandoeningen, en hyper- en hypothyreoïdie. Een lichamelijk onderzoek moet worden uitgevoerd met speciale aandacht voor de habitus van eunuchoïden, secundaire geslachtskenmerken, anosmie, testisvolume, penislengte, bloeddruk en gericht genitaal onderzoek op de aanwezigheid van kromming van de penis.

De lage incidentie van hormonale afwijkingen kan ertoe leiden dat een clinicus testosteron alleen in de eerste evaluatie opneemt als secundaire geslachtskenmerken abnormaal zijn. Vaak wordt een uitgebreide metabole opwerking geïnitieerd voor oudere mannen, maar omdat er geen geassocieerde metabolische component is bij jonge mannen met ED, levert een metabole opwerking mogelijk geen aanvullende informatie op. Het grote percentage vasculaire anomalieën moet artsen aanmoedigen om een ​​onderzoek naar NPT- en penis Doppler-onderzoeken te overwegen als er geen andere etiologieën duidelijk zijn geïdentificeerd. De combinatie van intracaverneuze injectie en audiovisuele seksuele stimulatie kan de registratie van fysiologische erectiele respons tijdens de Doppler-studie verbeteren [41].

 Behandeling

Voor mannen met organische ED zijn er een aantal gedragsaanpassingen die kunnen worden overwogen voordat medische of chirurgische behandelingen worden uitgevoerd. Hoewel obesitas bij jonge mannen geen risicofactor blijkt te zijn voor ED, is bij mannen van 35-55 [...] gewichtsverlies gevonden om de erectiele functie te verbeteren.42]. Interessant is dat oefening ook geassocieerd wordt met een betere erectiele functie bij mannen onder 40 [43]. Roken en recreatief drugsgebruik moet worden gestaakt, omdat het gedrag dat bij jongere mannen met ED kan worden beïnvloed, kan worden beïnvloed. Voor ED vanwege een bijwerking van het medicijn, moet het betreffende medicijn worden stopgezet. Voor mannen die een SSRI gebruiken, is aangetoond dat 20 mg tadalafil de erectiele functie significant verbetert, met aanvaardbare bijwerkingen [44]. Trazodon is ook effectief gebleken bij de behandeling van ED bij mannen die SSRI's [45].

Ongeacht de etiologie begint de behandeling bijna altijd met orale PDE-5-remmers. Voor ED als gevolg van KS, CHH, AHH hypogonadisme, zal TRT vaak leiden tot verbeteringen in EF. Falen van PDE-5 moet aanleiding geven tot een onderzoek naar behandelingen van toenemende invasiviteit, alprostadil urethrale zetpillen, intracavernosale injecties met papaverine, Bimix of Trimix en uiteindelijk penisprothese. Over het algemeen zijn eerdere pogingen om chirurgie te gebruiken om EF te verbeteren bij mannen met vasculogene ED geen goede langetermijnresultaten bereikt en is niet gesuggereerd voor routinegebruik [46]. Voor mannen met een focale arteriële occlusieve aandoening, is microvasculaire arteriële chirurgie in de penis een mogelijkheid [47].

  Referenties

  Auteurscontacten

Michael Phillips, MD
George Washington University
Ross Hall, 2300 Eye Street, NW
Washington, DC 20037 (VS)
E-mail [e-mail beveiligd]