Juli 2007
Joseph R. DiFranza, MD; Judith A. Savageau, MPH; Kenneth Fletcher, PhD; c.s. Jennifer O'Loughlin, PhD; Lori Pbert, PhD; Judith K. Ockene, PhD; Ann D. McNeill, PhD; Jennifer Hazelton, BA; Karen Friedman, BA; Gretchen Dussault, BA; Connie Wood, MSW; Robert J. Wellman, PhD
Auteur Affiliations Artikel Informatie
Arch Pediatr Adolesc Med. 2007, 161 (7) 704-710. doi: 10.1001 / archpedi.161.7.704
Abstract
Objectief De resultaten van de eerste ontwikkeling en beoordeling van nicotineafhankelijkheid in jeugdonderzoek uitbreiden met behulp van diagnostische criteria voor tabaksafhankelijkheid en een biochemische meting van nicotine-inname. Uit de eerste studie bleek dat symptomen van afhankelijkheid vaak kort na het begin van het intermitterende roken verschenen.
Design Een prospectieve studie met 4-jaren.
omgeving Openbare scholen in 6 Massachusetts-gemeenschappen.
Deelnemers Een cohort van 1246-studenten uit de zesde klas.
interventies Elf interviews.
Belangrijkste uitkomstmaten Verlies van autonomie over tabak zoals gemeten door de Hooked on Nicotine Checklist en tabaksafhankelijkheid zoals gedefinieerd in Internationale classificatie van ziekten, 10th Revisie (ICD-10).
Resultaten Van de 217-inhalatoren verloor 127 autonomie ten opzichte van hun tabaksgebruik, 10% deed dit binnen 2-dagen en 25% had dit gedaan binnen 30 dagen na het voor het eerst inhaleren van een sigaret; de helft had de autonomie verloren tegen de tijd dat ze 7-sigaretten per maand rookten. Onder de 83-inhalers die zijn ontwikkeld ICD-10-Gedefinieerde afhankelijkheid, de helft had dit gedaan tegen de tijd dat ze 46-sigaretten per maand rookten. Bij het interview na het begin van ICD-10-Afhankelijke afhankelijkheid, de mediane speekselco-cotinineconcentratie van huidige rokers was 5.35 ng / ml, een niveau dat ruim onder de cutoff daalt die wordt gebruikt om actieve en passieve rokers te onderscheiden.
Conclusies De meest gevoelige jongeren verliezen binnen een dag hun autonomie over tabak of 2 van het voor het eerst inhaleren van een sigaret. Het verschijnen van symptomen van ontwenning van tabak en mislukte pogingen tot stoppen kan voorafgaan aan het dagelijks roken; ICD-10-Gedefinieerde afhankelijkheid kan voorafgaan aan het dagelijks roken en verschijnt meestal voordat de consumptie 2-sigaretten per dag bereikt.
Een van zijn vele belangrijke bijdragen, Russell1- 4 schetste een 'model van rookgedrag' in een reeks invloedrijke essays die jaren geleden werden gepubliceerd dan 30. In dit model wordt het eerste experiment met roken gemotiveerd door psychosociale factoren en nieuwsgierigheid, maar al snel leveren de "farmacologische voordelen" van nicotine in de vorm van "toegeeflijk", "sedatief" of "stimulerend" roken de motivatie op voor gebruik voorafgaand aan afhankelijkheid . Volgens Russell, "Na 3 of 4 jaar van intermitterend roken, komt regelmatig volwassen-afhankelijk roken binnen."3 Wanneer de inname 20-sigaretten per dag overschrijdt, ontstaat "verslavend roken" en krijgt de "roker onttrekkingsverschijnselen wanneer hij 20 is verdwenen naar 30 minuten zonder te roken".3 Deze klassieke beschrijving van de natuurlijke geschiedenis van nicotineafhankelijkheid werd slechts zelden betwist5 tot het einde van de 20 eeuw.
Russell was een pionier in het herkennen van de impact van de eerste sigaret die tijdens de adolescentie werd gerookt: "In deze gevoelige periode kost het niet meer dan drie of vier casual sigaretten om de evolutie tot regelmatig afhankelijk roken binnen een paar jaar te verzekeren."3,6 In een tijdperk waarin roken de sociale norm was, verklaarde Russell dat "slechts ongeveer 15 procent van degenen die meer dan één sigaret hebben, geen regelmatige rokers wordt."3 Gezien zijn bewering dat occasionele en intermitterende volwassen rokers werkelijk niet afhankelijk waren,7 het was nooit duidelijk waarom het roken van een paar sigaretten zo'n grote invloed had, dat hij gelijk stond aan "een 40-jaarvonnis."7
Het model dat afhankelijkheid als een laat gevolg van regelmatig zwaar roken beschrijft, werd aangevochten in 2000 met de publicatie van de eerste prospectieve studie van de natuurlijke geschiedenis van nicotineafhankelijkheid.8 De ontwikkeling en beoordeling van nicotineafhankelijkheid in de jeugd (DANDY) studie meldde dat symptomen van afhankelijkheid zich snel na de eerste sigaret ontwikkelen, zonder minimumvereiste van het aantal gerookte sigaretten of de frequentie of duur van gebruik.8,9 Elk van de 11-afhankelijkheidssymptomen die werden onderzocht, werd gemeld door ten minste 1-jongeren binnen 2 weken na het begin van het maandelijkse roken. De mediane gebruiksfrequentie bij het begin van de symptomen was 4 dagen per maand en de mediaan was 8-sigaretten per maand. De gegevens maakten een Poisson-curve met symptomen die typisch onmiddellijk na het begin van intermitterend roken presenteerden.
De DANDY-studie meldde nog een onverwachte bevinding: ontwenningsverschijnselen bij niet-dagelijkse rokers. Conventionele wijsheid was van mening dat ontwenningsverschijnselen slechts verschenen bij gematigde niveaus van dagelijks roken,3 en hun aanwezigheid vereiste dat een individu een constante aanwezigheid van nicotine in het lichaam aanhield, wat ten minste 5-sigaretten per dag kost.10- 12
De studie Nicotine-afhankelijkheid in Tieners (NDIT) in Quebec, Canada, repliceerde en breidde de DANDY-studie uit door aan te tonen dat ontwenningsverschijnselen kunnen optreden vóór het begin van het dagelijkse roken13 en dat Internationale statistische classificatie van ziekten, 10th Revisie (ICD-10), verschijnen diagnostische criteria voor tabaksafhankelijkheid tijdens het intermitterende gebruik van tabak.13,14 Met behulp van overlevingsanalyses en metingen uit de eerste trek, rapporteerde het NDIT-onderzoek dat 25% van alle puffers was doorgevoerd naar inhalatie met 1.5 maanden, naar verlangen door 4.5 maanden, naar maandelijks roken met 8.8 maanden, naar andere ontwenningsverschijnselen met 11 maanden, om wekelijks roken met 19.4 maanden, en naar ICD-10-Afhankelijke afhankelijkheid (de aanwezigheid van 3-criteria) met 40.6 maanden.15 Deze schattingen overschatten de ware latencies, omdat ze gebaseerd zijn op de datum van de enquête na elke gebeurtenis. Tijdens de 3-maanden tussen de eerste inhalatie (latency van 1.5 maanden) en de eerste drang (4.5 maanden) rookten jongeren die nog geen maandelijkse rokers waren, minder dan 3-sigaretten (de latency voor maandelijks roken was 8.8 maanden). De NDIT-gegevens suggereren dat, voor adolescenten, het inademen van rook van alleen 1- of 2-sigaretten voldoende is om hunkering te induceren, het meest voorkomende symptoom van ICD-10Gedefinieerde afhankelijkheid.
De empirische gegevens van de DANDY- en NDIT-onderzoeken maakten een heronderzoek van Russells model noodzakelijk. Afgeleid van deze gegevens, beweert de theorie van sensibilisatie-homeostase dat de neurofysiologische processen die ten grondslag liggen aan nicotineafhankelijkheid, in gang worden gezet door de eerste sigaret.16 Het verlichten van fysiologisch gestuurde drang en terugtrekking wordt de belangrijkste motivator voor degenen die elke maand maar een paar sigaretten roken. In eerste instantie kan het verlangen naar en de ontwenningsverschijnselen op afstand worden gehouden door elke week 1-sigaret te roken, maar naarmate de tolerantie toeneemt, neemt de duur van de verlichting door elke sigaret geleidelijk af. Als de roker de consumptie niet beperkt, kan hij of zij "ontwenningsverschijnselen ervaren wanneer hij [of zij] 20 naar 30 minuten is gegaan zonder te roken", zoals Russell opmerkte.3
Dus, de literatuur vermaakt 2-modellen van de ontwikkeling van afhankelijkheid. Het doel van de ontwikkeling en beoordeling van nicotineafhankelijkheid in Youth-2 (DANDY-2) -onderzoek was om de sensibilisatie-homeostase-theorie te testen door te bepalen of het hunkeren naar, terugtrekking en andere symptomen van nicotineafhankelijkheid optreden tijdens de periode van intermitterend roken dat doorgaans gaat vooraf aan het dagelijks roken. Het DANDY-2-onderzoek verbeterde zijn voorganger door een biochemische meting van de nicotine-inname te gebruiken, ICD-10-Gedefinieerde tabaksafhankelijkheid, gebruikmakend van overlevingsanalyses, latentie meten van de eerste zelfgerapporteerde inhalatie van nicotine en rekening houdend met de impact van 45-potentiële risicofactoren voor roken.
Dit was een 4-jaars longitudinale studie van een cohort van studenten uit de zesde klas. Alle procedures werden goedgekeurd door de institutionele review board van de University of Massachusetts Medical School en lokale schoolbeheerders.
Onderwerpen werden gerekruteerd uit scholen in 6 stedelijke en voorstedelijke Massachusetts gemeenschappen geselecteerd om een raciaal en etnisch divers monster te bieden. De studie werd gepubliceerd via de scholen. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van het onderwerp en een van zijn of haar ouders. Het enige uitsluitingscriterium was een onvermogen van de student om in het Engels te communiceren. (De rookstatus was niet bepalend voor de geschiktheid.) Onderwerpen die van school veranderden, werden behouden als de nieuwe school binnen een 1-uur rijden was en de nieuwe school ermee instemde.
Elk jaar van januari 2002 tot januari 2006, 3 privé, vertrouwelijk, face-to-face, werden interviews met scripts gehouden met elk onderwerp in de scholen voor een totaal van 11-gegevensverzamelingsgolven. Interviewers werden getraind om het correct oproepen van data en gebeurtenissen mogelijk te maken.17,18 Voor elke tabaksgebruiker is een kalender met persoonlijke evenementen gemaakt om de timing en volgorde van symptomen en mijlpalen voor het gebruik van tabak vast te stellen. Mijlpalen waren de eerste trek; eerste inademing; het begin van het maandelijkse, wekelijkse en dagelijkse roken; de goedkeuring van items op de Hooked on Nicotine Checklist (HONC); en vervulling van de ICD-10 criteria voor tabaksafhankelijkheid. Specifieke data voor mijlpalen werden vastgelegd indien beschikbaar. Anders, als een mijlpaal aan het begin van de maand is opgetreden, werd deze geregistreerd als zijnde opgetreden op de 7th; in het midden, als de 15th; en aan het einde van de maand, als de 25th. De kortste gemelde latentietijden waren het minst onderhevig aan recall-bias. Als de gebeurtenissen zich op grote afstand van elkaar bevinden, moest het subject zelfstandig de 2-datums oproepen. Als gebeurtenissen echter op dezelfde of opeenvolgende dagen plaatsvonden, werd de datum van de tweede gebeurtenis berekend door het juiste aantal dagen toe te voegen aan dat van de eerste gebeurtenis.
Reacties op de eerste keer inademen werden opgenomen tijdens het interview onmiddellijk na die gebeurtenis. Demografische gegevens werden verzameld tijdens het eerste interview. Bij elk interview werd het dossier van de proefpersoon bijgewerkt met betrekking tot de gebruikte tabakssoorten; de duur, frequentie en hoeveelheid van gebruik; en periodes van onthouding.
Speekselmonsters werden verzameld bij elk interview van proefpersonen die tabaksgebruik rapporteerden tijdens de voorgaande 30-dagen en het aantal sigaretten dat was gerookt tijdens de voorgaande 3-dagen werd geregistreerd. Cotinine, een metaboliet van nicotine, heeft een halfwaardetijd van 17 uur en kan enkele dagen na de laatste sigaret in speeksel worden gedetecteerd.19,20 Proefpersonen die weigerden een speekselmonster te verstrekken, bleven in het onderzoek. Speekselmonsters werden gecentrifugeerd, ingevroren bij -20 ° C en op droogijs verzonden naar een onafhankelijk laboratorium voor blinde cotininekwantificatie met behulp van gas-vloeistofchromatografie.21
Uitkomstmaten waren verminderde autonomie over nicotine en een ICD-10-Gedefinieerde diagnose van nicotineafhankelijkheid. Volledige autonomie gaat verloren wanneer de gevolgen van tabaksgebruik, fysiek of psychologisch, een barrière vormen om te stoppen.22 Elf items werden gebruikt om de autonomie te beoordelen in de eerste DANDY-studie; 10 van deze stelt de HONC samen (Tabel 1).22 De HONC heeft gelijktijdige en voorspellende validiteit, goede test-hertestbetrouwbaarheid, een stabiele structuur met één factor en uitstekende interne betrouwbaarheid aangetoond, met een Cronbach α van 0.90 naar 0.94 in 4-studies van adolescenten.22- 29 Nu gebruikt in 12-talen, is de HONC grondiger geëvalueerd met adolescenten dan enige andere maat voor nicotineafhankelijkheid.23
Met het verschijnen van het eerste HONC-symptoom, heeft de roker zijn volledige autonomie verloren. De datum waarop elk HONC-symptoom optrad, en de frequentie (dagen per 28-dagmaand) en hoeveelheid tabaksgebruik (sigaretten per maand) ten tijde van het eerste HONC-symptoom, werden geregistreerd. De ernst van de verminderde autonomie werd berekend door het cumulatieve aantal onderschreven HONC-items (0-10) bij elkaar op te tellen. Om te bepalen of het verlies van autonomie geassocieerd is met de progressie van het roken, hebben we de χ gebruikt2 test om dagelijks roken te vergelijken tussen proefpersonen die geen HONC-symptomen hadden en mensen met 1 of meer symptomen. De populaties voor deze analyses waren allemaal personen die hadden gepuft op een sigaret en, afzonderlijk, degenen die hadden geïnhaleerd.
We gebruikten een 22-item-interview om een ICD-10-Gedefinieerde diagnose van tabaksafhankelijkheid; 3 of meer symptomen zijn nodig voor een diagnose (Tabel 1).14 We hebben de datum vastgelegd waarop de ICD-10 criteria werden voor het eerst bereikt en het niveau van tabaksgebruik op dat moment.
Minder dan de helft van de jongeren inhaleert hun eerste sigaret.30 Aangezien afhankelijkheidssymptomen niet verwacht zouden worden in de afwezigheid van blootstelling aan geneesmiddelen, beperkten we onze analyses tot proefpersonen die inademing en berekende latenties rapporteerden (het aantal dagen tussen 2-gebeurtenissen) door de datum van inhalatie af te trekken van de datum van daaropvolgende mijlpalen.
Voor de 6-proefpersonen die maandelijks gebruik hebben gemeld voorafgaand aan het inhaleren, heeft de berekening van de latentie tot het maandelijkse roken een negatief getal opgeleverd. Voor deze 6-proefpersonen werd de datum van de eerste inhalatie gebruikt als de datum van het begin van het maandelijkse roken. Twee proefpersonen meldden HONC-symptomen na puffen maar vóór de gerapporteerde datum van inhalatie; dit produceerde ook latentiewaarden met negatieve tijdseenheden. In de veronderstelling dat blootstelling aan nicotine eerder plaatsvond dan werd gerapporteerd, werd de datum voor inademen als ontbrekend geregistreerd, waardoor deze 2-subjecten werden uitgesloten van de latente analyses. Het enige onderwerp dat regelmatig kauwtabak had gebruikt voordat het werd ingeademd, werd uit de latentieanalyses gehaald, aangezien blootstelling aan nicotine voorafging aan de eerste inhalatie.
Vanwege verschillen in leeftijd, ras, geslacht, metabolisme, en de manier waarop de sigaret wordt gerookt (bijv. Aantal trekjes en bladerdeegvolume), is het niet mogelijk om een cotininepeil te vertalen in sigaretten die op individueel niveau worden gerookt.31 Bij volwassenen vertonen cotinine niveaus een niet-lineaire associatie met sigarettenconsumptie over het bereik van licht tot zwaar roken (r = 0.44) maar vertonen een lineair verband wanneer het verbruik gelijk is aan minder dan 10 sigaretten in de afgelopen 17 uur (r = 0.53).31 McNeill et al32 rapporteerde een gemiddeld speekselcotininegehalte van 201 ng / ml bij adolescenten die gemiddeld 210 sigaretten per maand rookten. Op basis van deze ruwe overeenkomst vonden we het handig om dezelfde x-as-intervallen te gebruiken om zelfgerapporteerd verbruik (sigaretten per maand) en cotinineniveaus in de figuren weer te geven, zodat de vormen van de curven konden worden vergeleken, maar dit zou niet zo moeten zijn. verkeerd geïnterpreteerd als een indicatie dat cotininespiegels gelijk zijn aan sigaretten die per maand worden gerookt.
Een Kaplan-Meier-analyse werd gebruikt om de cumulatieve waarschijnlijkheid te bepalen om elke mijlpaal te bereiken, rekening houdend met individuele verschillen in duur van blootstelling (tabaksgebruik).15 Van proefpersonen werd aangenomen dat ze een risico liepen op het begin van afhankelijkheid van de eerste inhalatie. Onderwerpen die tot hun laatste interview bleven roken, werden als gecensureerd beschouwd op dat interview als ze de uitkomst van de belangstelling nog niet hadden bereikt. Onderwerpen die stopten met roken en niet opnieuw begonnen vóór hun laatste interview werden beschouwd als gecensureerd 30 dagen na hun laatste sigaret (waardoor er tijd was voor het ontstaan van ontwenningsverschijnselen).
Een totaal van 1246 van 1808-studenten (68.9%) ingeschreven in het zesde leerjaar meldde zich vrijwillig aan voor het onderzoek. Hiervan werd 77.8% (970) bewaard door middel van 11-gegevensgolvengolven; 208-onderwerpen zijn verplaatst. Het monster was 51.9% vrouwelijk, met een gemiddelde leeftijd van 12.2 jaar (bereik, 11-14 jaar) bij het eerste interview. De populatie was 70.2% wit, 18.4% Spaans, 5.0% zwart, 3.7% Aziatisch en 2.7% Amerikaans Indiaan. Levenslange tabaksgebruik wordt gegeven in Tabel 2; alleen 1.1% van de proefpersonen had tabak gebruikt in de vorige 30-dagen bij de basislijn. De 370-proefpersonen die puffen op een sigaret hadden een gemiddelde leeftijd van 11.7 jaar bij de eerste trek (bereik, 2.5-16.7; SD, 3.0 jaren), en 217-inhalatoren hadden een gemiddelde leeftijd bij de eerste inademing van 12.8 jaar (bereik, 2.5-17.1 ; SD, 2.6 jaar). Van de 217-inhalatoren die de focus van deze analyse vormen, verloor 127 (58.5%) autonomie en ontwikkelde 83 (38.2%) ICD-10Gedefinieerde afhankelijkheid.
Percentielen en medianen worden gerapporteerd wanneer de gegevens een Poisson-verdeling hadden. Het 25e percentiel voor de frequentie van roken wanneer de autonomie verloren was, was 1 dag per maand (n = 106; mediaan, 5.5 dagen per maand; bereik, 0-28 dagen); voor de hoeveelheid geconsumeerde tabak was dit 1 sigaret per maand (mediaan 7 sigaretten; bereik 0-560 sigaretten). Het speekselcotininegehalte van het 25e percentiel bij het interview na het eerste HONC-symptoom was 0.4 ng / ml (n = 61; mediaan, 1.9 ng / ml; bereik, 0-168.5 ng / ml).
Figuur 1 vergelijkt zelf-gerapporteerde tabaksgebruik en cotinine niveaus op het moment dat autonomie verloren was gegaan. Speeksel werd niet verzameld van proefpersonen die weigerden of niet hadden gerookt in de voorgaande 30-dagen. De cotinine-gegevens zijn dus gebaseerd op een subset van proefpersonen voor wie gegevens over het gebruik van tabak werden geregistreerd. Beide curves geven aan dat het verlies aan autonomie voornamelijk plaatsvond op het laagste niveau van nicotine-inname.
Procentuele verdeling van cotininewaarden en zelfgerapporteerd tabaksgebruik bij verlies van autonomie. Bij het interview na het begin van de symptomen gaven de proefpersonen een speekselmonster voor cotininebepaling en vertelden ze wat hun sigarettenconsumptie was geweest toen ze voor het eerst een symptoom ervoeren. Voor het speekselcotininegehalte stelt de x-as de cotinineconcentratie voor in nanogram per milliliter (n = 62); voor tabaksgebruik vertegenwoordigt dit sigaretten per maand van 28 dagen (n = 106). De steekproefomvang voor cotininebepaling is kleiner dan bij tabaksgebruik omdat er geen speeksel werd verzameld als de proefpersoon was gestopt met roken of ons verzoek om een monster had afgewezen.
Het 25th-percentiel voor de gebruiksfrequentie aan het begin van ICD-10-Gedefinieerde afhankelijkheid was 8 dagen per maand van 28 dagen (n = 81; mediaan 28 dagen; bereik 0-28 dagen); voor de hoeveelheid gerookte sigaretten was dat 8 sigaretten per maand (mediaan 46 sigaretten; bereik 0-560 sigaretten). Het speekselcotininegehalte van het 25e percentiel bij het volgende interview ICD-10-Gedefinieerde afhankelijkheid was 0.4 ng / ml (n = 54; mediaan 5.35 ng / ml; bereik 0.0-211.4 ng / ml). Figuur 2 geeft zowel de zelfgerapporteerde consumptie als het cotininegehalte aan het begin weer ICD-10Gedefinieerde afhankelijkheid. De cotinine-gegevens tonen een hogere concentratie van personen met de laagste intensiteit van het verbruik aan het begin van ICD-10Gedefinieerde afhankelijkheid.
Percentagedistributie van cotininewaarden en zelfgerapporteerd sigarettenverbruik aan het begin van Internationale statistische classificatie van ziekten, 10th Revision (ICD-10)Gedefinieerde afhankelijkheid. Bij het interview na het begin van de symptomen, gaven de proefpersonen een speekselmonster voor de cotininebepaling en rapporteerden ze wat hun sigarettenconsumptie was geweest toen ze voor het eerst voldeden aan de criteria voor ICD-10-Gedefinieerde afhankelijkheid. Voor het speekselcotininegehalte vertegenwoordigt de x-as de cotinineconcentratie in nanogram per milliliter (n = 54); voor sigarettenconsumptie vertegenwoordigt dit sigaretten per maand van 28 dagen (n = 82). De steekproefomvang voor cotininebepaling is kleiner dan bij tabaksgebruik omdat er geen speeksel werd verzameld als de proefpersoon was gestopt met roken of ons verzoek om een monster had afgewezen.
Tabel 3 vergelijkt de incidentie van elk van de 10 HONC-symptomen en hoe vaak elke verscheen vóór het begin van het dagelijkse roken. Zoals aangegeven in de tweede kolom met gegevens, deed elke mijlpaal zich voor bij sommige onderwerpen voordat ze het dagelijks roken hadden bereikt. Verlies van autonomie ging aan het dagelijks roken vooraf bij 70.1% van proefpersonen die hun autonomie verloren; ICD-10-Gedefinieerde afhankelijkheid ging 38.6% van de tijd vooraf aan dagelijks roken. Het 10e en 25e percentiel voor de latentie van inademing tot het verlies van autonomie waren respectievelijk 2 en 30 dagen (n = 111; bereik, 0-3898 dagen), en van inademing tot het begin van ICD-10-Gedefinieerde afhankelijkheid, ze waren respectievelijk 61 en 139 dagen (n = 81; bereik, 13-3712 dagen). Er waren geen significante sekseverschillen in latentie tot afhankelijkheid, verlies van autonomie of een van de 10 individuele HONC-symptomen.
Onder proefpersonen die aan een sigaret hadden gepoft, was het verlies van autonomie geassocieerd met dagelijks roken met een odds ratio van 195.8 (95% betrouwbaarheidsinterval, 62-614; positief voorspellende waarde = 0.71; negatief voorspellende waarde = 0.99). Onder degenen die hadden geïnhaleerd, was de odds ratio 83.4 (95% betrouwbaarheidsinterval, 26-265; positief voorspellende waarde = 0.74; negatief voorspellende waarde = 0.97).
Tien procent van de proefpersonen die hun autonomie verloren hadden ten aanzien van tabak had dit gedaan binnen 2 dagen nadat ze voor het eerst van een sigaret hadden gegeten. De helft had dat al gedaan toen ze 7-sigaretten per maand rookten. Dit is in uitstekende overeenstemming met de eerste DANDY-studie, waarbij de helft van degenen die hun autonomie verloren hadden, dat had gedaan tegen de tijd dat ze 8-sigaretten per maand rookten. De helft van degenen die aan de criteria voldeden ICD-10-Gedefinieerde afhankelijkheid had dat al gedaan tegen de tijd dat ze 1 aan 2-sigaretten rookten per dag. De biochemische test bevestigde een zeer laag niveau van tabaksgebruik aan het begin van ICD-10Gedefinieerde afhankelijkheid; het mediaan speeksel cotinine niveau (5.35 ng / ml) viel binnen het bereik dat wordt bereikt door passief roken33 en ligt ruim onder het aanbevolen afkappunt (15 ng / ml) om rokers te onderscheiden van passieve rokers.20 Om de cotinine-gegevens in perspectief te plaatsen, McNeill et al32 meldde dat jongeren die minder rookten dan 1-sigaretten per week een gemiddeld speeksel-cotininegehalte van 13.1 ng / ml hadden, en degenen die 1 tot 6-sigaretten per week rookten hadden een gemiddeld niveau van 26.1 ng / ml. Onze gegevens weerleggen de theorie dat een nicotine-inname voldoende om de bloedspiegels gedurende de dag te ondersteunen nodig is om afhankelijkheid te initiëren.
Afhankelijkheid van tabak zoals gedefinieerd door de ICD-10 al na 13 dagen na de eerste inhalatie werd gediagnosticeerd en verschillende patiënten verloren de dag na het inhaleren voor de eerste keer autonomie. De verschijning van symptomen van afhankelijkheid binnen de dagen na de start van het roken werd voor het eerst gemeld in DANDY en is nu bevestigd door de NDIT-studie (met behulp van de ICD-10 diagnostische criteria), door de huidige studie en door een lopend onderzoek met Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Vierde editie) criteria.13,15,34
Russell1- 4 was correct in het herkennen van de belangrijke rol van eerste sigaretten. Wij geloven dat de eerste inhalatie de belangrijkste mijlpaal voor het gebruik van tabak is, omdat onze gegevens erop wijzen dat sommige jongeren symptomen van tabaksverslaving ervaren binnen een dag na het voor het eerst inhaleren. Verlangen en ontwenningsverschijnselen verschijnen vaak bij onregelmatig roken en kunnen, zoals we eerder hebben gemeld, gedurende vele dagen worden verlicht door het roken van een enkele sigaret.35 De helft van degenen die hun autonomie ten aanzien van tabak verliezen, heeft dit gedaan tegen de tijd dat ze 7- of 8-sigaretten per maand roken. De gegevens van zowel de DANDY-onderzoeken als de NDIT-studie komen volledig overeen met de beschrijving van de natuurlijke geschiedenis van nicotineverslaving, zoals uiteengezet in de sensibilisatie-homeostase-theorie.15,16
Het meten van de beginsnelheid in termen van de tijd vanaf de eerste inhalatie tot het eerste symptoom kan de valse indruk wekken dat afhankelijkheid zich langzaam ontwikkelt. Twee jongeren zouden de dag na het inhaleren van hun tweede sigaret hun autonomie kunnen verliezen, met een met een latency van 3-dagen en de andere 3-jaren. De extreme variabiliteit in de spatiëring van de eerste sigaretten draagt bij aan het grote bereik in waargenomen latencies (0-3898 dagen voor het verlies van autonomie). We weten niet hoe snel afhankelijkheid geïnduceerd kan worden in een niet-geselecteerde jeugdpopulatie met een optimaal doseringsschema. Bij het beschrijven van het begin van afhankelijkheid zijn maatregelen van tabaksgebruik minder vatbaar voor verkeerde interpretatie dan de duur van gebruik.
Elk van de ontwenningsverschijnselen van nicotine trad bij sommige proefpersonen op voordat ze dagelijks gingen roken. Het lijkt misschien onwaarschijnlijk dat het roken van 1 sigaret rokende rokers verlichting biedt van ontwenningsverschijnselen en hunkering gedurende perioden die de halfwaardetijd van 2 uur van nicotine met ordes van grootte verkleinen.35,36 De nicotine die wordt verkregen uit 1 tot 2 trekjes op een sigaret, zal echter 50% van de nicotinereceptoren van de hersenen innemen,37 en een enkele dosis nicotine verhoogt zowel de noradrenalinesynthese in de hippocampus als de langdurige potentiatie van neuronen (waardoor ze een actiepotentiaal bij een lagere stimulatiedrempel kunnen afgeven) gedurende ten minste een maand.38,39 Inclusief de huidige studie, 4 longitudinaal8,13,28 en veel cross-sectionele studies5,35,40- 43 hebben ontwenningsverschijnselen gemeld bij niet-rokers.
Hoewel intermitterend en passief roken dezelfde gemiddelde speeksel-cotininewaarden kan produceren, zou actief roken in theorie hogere pieken in de niveaus van nicotine in de hersenen moeten veroorzaken. Als blootstelling aan passieve rook het risico op afhankelijkheid verhoogt, hebben we dit mogelijk gezien bij mensen die blootgesteld zijn aan rokende ouders, broers of zussen of leeftijdgenoten, maar dat deden we niet.44
Sterke punten van deze studie zijn het gebruik van 2-uitkomstmaten (verlies van autonomie en ICD-10-Afhankelijke afhankelijkheid), 2-metingen van roken (rookfrequentie en -duur), 2-blootstellingsmetingen (zelfrapportage en biochemische test), interviews voor 11-golven van prospectieve gegevensverzameling op korte afstand; de 4-jaren follow-up; het verzamelen van feitelijke data voor het gebruik van tabak en uitkomstmaten in plaats van de datum van verzameling van gegevens; het gebruik van overlevingsanalyses met censurering na stopzetting; en de consistentie ervan met eerdere rapporten.
De beperkingen van het onderzoek zijn dat het verzamelen van gegevens niet geheel prospectief was; de gegevens zijn onderhevig aan recall-bias; alle afhankelijkheidsmaatregelen zijn zelfgerapporteerd; en de rol van puberteit, alcohol of andere drugs werd niet overwogen. De ICD-10 biedt geen gevalideerd instrument om de criteria te beoordelen. Omdat de HONC gunstige psychometrische eigenschappen heeft, hebben we de items gebruikt om de ICD-10 criteria, indien van toepassing. Onze steekproef is mogelijk niet representatief voor andere populaties of leeftijdsgroepen. De vrijwel identieke resultaten in de eerste en tweede DANDY-onderzoeken, in termen van de gemiddelde hoeveelheid (respectievelijk 8 versus 7-sigaretten per maand) en de frequentie van roken (respectievelijk 4.0 en 5.5 per maand) bij het begin van verloren autonomie , suggereren dat deze waarden stabiel kunnen zijn over populaties.
Prudence schrijft voor dat jongeren gewaarschuwd moeten worden dat alleen 1-sigaretten nodig zijn om een levenslange afhankelijkheid van tabak te initiëren. In de Teenage Attitudes and Practices Survey,45 sommige adolescenten die tijdens hun leven minder dan 20-sigaretten hadden gerookt, meldden dat ze moeilijk konden stoppen. Zelfs jongeren die slechts een paar sigaretten per maand roken, hebben mogelijk hulp nodig om hunkering en terugtrekking te begrijpen en te overwinnen. Deze populatie zou de focus moeten zijn van toekomstig stopzettingonderzoek.
Correspondentie: Joseph R. DiFranza, MD, Department of Family Medicine and Community Health, University of Massachusetts Medical School, 55 Lake Ave, Worcester, MA 01655 ([e-mail beveiligd]).
Geaccepteerd voor publicatie: Januari 3, 2007.
Bijdragen van auteurs: Dr. DiFranza had volledige toegang tot alle gegevens in de studie en neemt de verantwoordelijkheid voor de integriteit van de gegevens en de nauwkeurigheid van de gegevensanalyse. Bestudeer concept en ontwerp: DiFranza, Ockene en McNeill. Acquisitie van gegevens: DiFranza, Hazelton, Friedman, Dussault en Wood. Analyse en interpretatie van gegevens: DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert, McNeill en Wellman. Opstellen van het manuscript: DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert en Wellman. Kritische revisie van het manuscript voor belangrijke intellectuele inhoud: DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert, Ockene, McNeill, Hazelton, Friedman, Dussault, Wood en Wellman. statistische analyse: Savageau, Fletcher en O'Loughlin. Verkregen financiering: DiFranza en Ockene. Administratieve, technische en materiële ondersteuning: DiFranza en Savageau. Studiebegeleiding: DiFranza en Dussault.
Financiële openbaarmaking: Geen gemeld.
Funding / Ondersteuning: Deze studie werd gefinancierd door subsidie RO1 DA14666 ("The Transition to Nicotine Dependence") van het National Institute on Drug Abuse.
;
