Voorzijde Psychiatrie. 2019; 10: 336.
Gepubliceerd online 2019 mei 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 en David Cohen 1, 4
Abstract
Internet gaming disorder (IGD) is een controversiële entiteit met verschillende meningen over de klinische relevantie ervan als een onafhankelijke mentale stoornis. Dit debat omvatte ook discussies over de relaties tussen problematisch gamen, verschillende psychiatrische aandoeningen en persoonlijkheidskenmerken en -dimensies. Dit artikel schetst een op ontwikkelingstheorie gebaseerd model van misbruik van internetgaming, geïnspireerd op de behandeling van twee adolescente patiënten. De twee klinische vignetten illustreren verschillende ontwikkelingspaden: een "geïnternaliseerd pad" via de ontwikkeling van sociale angst, emotionele en gedragsvermijding; en een "uitwendige route" met een laag niveau van emotionele reguleringsstrategieën en impulsiviteit. In beide klinische gevallen speelden hechtingsproblemen een belangrijke rol bij het begrijpen van de specifieke associaties van risico- en handhavingsfactoren voor IGD, en spelgedrag kan worden gezien als specifieke vormen van slecht aangepaste zelfregulerende strategieën voor deze twee jongeren. Deze klinische observaties ondersteunen de veronderstelling dat gebruik van gaming problematisch is bij adolescenten met een ontwikkelingsbenadering, inclusief belangrijke aspecten van emotionele ontwikkeling die significante doelen voor therapeutische interventies vertegenwoordigen.
Achtergrond
Internet Gaming Disorder
In 2013 omvatte de American Psychiatric Association de Internet gaming disorder (IGD) in de onderzoeksbijlage van de Diagnostische en statistische handleiding, Vijfde editie (DSM-5) waarin wordt aanbevolen verdere studies uit te voeren (1). Na DSM-5-suggesties werd gaming disorder (GD) onlangs opgenomen als een formele diagnostische entiteit in de 11-editie van de Internationale Classificatie van Ziekten (2) die verwijst naar zowel offline als online games en een onderscheid maakt tussen GD en dangerous gaming. De prevalentie van IGD / GD wordt geschat tussen 1.2% en 5.5% bij tieners, en een problematisch gebruik van gaming zou betrekking hebben op 1 van 10-adolescenten die videogames spelen (3).
Er zijn veel bedenkingen gerezen over de identificatie van de DSM-5 IGD of de CIM-11 GD als afzonderlijke klinische entiteiten (4-6). Auteurs hebben verschillende problemen geïdentificeerd die zich richten op de diagnostische criteria en hun conceptuele en empirische problemen. Deze omvatten de validiteit van de huidige diagnostische criteria, de verbreding van de stoornis tot internet niet-gokactiviteiten (bijv. Sociale media) en het risico van overpathologisering van een gemeenschappelijke activiteit (3, 6, 7). Al met al hebben empirische studies aangetoond dat aanhoudend of terugkerend spelgedrag gepaard gaat met een breed spectrum van psychopathologie bij adolescenten zoals sociale angst, depressieve stoornis, aandachtstekortstoornis, gedragsstoornis, verslavingsstoornis en pathologische persoonlijkheidskenmerken (3, 5). Deze bevindingen zijn consistent bij onderzoeken die zijn uitgevoerd in community-based samples (8-12), Door internet gerekruteerde jongeren (13), en hulpzoekende populaties (14, 15).
Longitudinaal onderzoek ondersteunde een bidirectionele relatie tussen IGD en psychische problemen bij adolescenten (16-18), bijv. psychopathologische kenmerken, zoals impulsiviteit, verhogen het risico op IGD; op zijn beurt voorspelt de tijd van gamenblootstelling de ernst van depressieve symptomen 2 jaren later bij adolescenten (16).
Een op ontwikkeling gebaseerd model van misbruik van internetgaming bij adolescenten
Adolescentie vertegenwoordigt een periode van kwetsbaarheid voor de opkomst van verslavend gedrag met een piek in de incidentie tijdens de overgang naar jonge volwassenheid (19). In ontwikkeling richten tieners zich op het vaststellen van autonomie en identiteit door middel van sets van sociale ervaringen binnen peer groups. De noodzaak om meerdere, en enigszins tegenstrijdige, eisen en ontwikkelingsbehoeften te integreren, kan leiden tot interpersoonlijke conflicten en emotionele stress (20). In deze context kunnen verslavende gedragingen ontstaan als een middel om een nieuw identiteitsgevoel te ontwikkelen binnen een groep van gelijken en emotionele problemen te verlichten (21). Terwijl het uitgangspunt van verslavend gedrag vaak is tijdens de adolescentie, zijn etiologische factoren geworteld in de kindertijd, vooral vroege omgevingsfactoren en cognitieve en sociaal-emotionele disfuncties (19, 22, 23).
Zoals geoperationaliseerd in de DSM-5, ontsnapt de definitie van IGD aan elk ontwikkelingsperspectief. Hoe verschillen de klinische betekenis, het natuurlijke verloop en de therapeutische strategieën voor IGD in de loop van de leeftijd? Sterker nog, je zou kunnen denken dat de impact van ernstig gokmisbruik afhankelijk is van hoe dit gedrag interfereert met normale ontwikkelingsveranderingen waargenomen bij de biologische (bijv. Cerebrale rijping), cognitieve (bijv. Emotieregulatie, motorische inhibitie), psychologische (bijv. vorming en sociale rollen constructie), en milieu (bijv. academische / professionele succes, peer en familie relatie) niveaus in een specifieke tijdsperiode. De ontwikkelingsvisie richt zich specifieker op wanneer en hoe zodanig dat kwetsbaarheidsfactoren interfereren en mogelijk verschillende susceptibiliteitswegen vormen voor gokmisbruik en / of psychopathologie.
Jongeren met ernstige psychische stoornissen
Het merendeel van de literatuur gewijd aan ernstig gokmisbruik bij adolescenten komt uit onderzoeken die zijn uitgevoerd in algemene populaties, door internet gerekruteerde monsters of poliklinieken. Er zijn alleen anekdotische rapporten over jongeren met ernstige psychiatrische stoornissen (14, 24). In deze laatste groep brengt het samenvoegen van academische problemen, sociale terugtrekking en de ernst van geïnternaliseerde symptomen echter een zeer hoog risico met zich mee voor het ontwikkelen van gokmisbruik. Bovendien, als misbruik van internetgaming het verloop van psychiatrische symptomen bij jongeren met ernstige psychiatrische stoornissen verandert, zou het herkennen en behandelen van duale diagnoses een klinisch relevant voorstel zijn.
Doelstellingen
In deze paper wilden we twee case reports van IGD beschrijven bij adolescenten met ernstige psychiatrische stoornissen met behulp van een ontwikkelingsbenadering. We probeerden verschillende interplays te presenteren tussen gamegedrag, psychopathologie en omgeving. De ontwikkelingspaden die ten grondslag liggen aan de associatie van risico- en handhavingsfactoren worden voor elk vignet besproken met betrekking tot bestaande literatuur over misbruik van internetgaming bij adolescenten.
Methoden
Deze studie maakt deel uit van een groter onderzoek naar de relatie tussen verslavende aandoeningen en psychopathologie bij adolescenten met ernstige psychiatrische stoornissen (25). Deelnemers zijn adolescenten (12-18 jaar) die in het departement kinder- en jeugdpsychiatrie zijn opgenomen in het universitair ziekenhuis Pitié-Salpêtrière in Parijs. Vignetten zijn geselecteerd door het psychiatrische team en de liaisonverslavingseenheid van het ziekenhuis. In de rest van dit artikel hebben we de DSM-5-classificatie gebruikt om te verwijzen naar problematische GD en psychiatrische stoornissen. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de ouders / wettelijke voogden voor de publicatie van deze zaken. Presentatie van de case reports volgt de CARE-richtlijn (26).
Casuspresentatie 1
Patiënteninformatie en klinische bevindingen
A was een 13-jarige jongen die naar de intramurale eenheid werd verwezen wegens ernstige sociale terugtrekking met schooluitval sinds anderhalf jaar. Hij had geen eerdere psychiatrische of medische geschiedenis. Hij woonde bij zijn identieke tweelingzus en zijn moeder. De vader was 2 jaren geleden overleden aan longkanker. De tweelingen werden te vroeg geboren tijdens 34-weken, maar er werd geen vertraging gemeld in psychomotorische acquisities.
Na de dood van zijn vader begon A zich te isoleren en sociaal terug te trekken. Rond dezelfde periode begon hij te spelen bij een bouwspel op zijn computer. De tijd die aan deze activiteit werd besteed, nam toe en de patiënt stopte met school en andere activiteiten. In het afgelopen jaar speelde A 10 tot 12 uur per dag zonder een speelperiode van meer dan 1 dag. Als A niet aan het gamen was, was hij prikkelbaar, wraakzuchtig en verbaal agressief. Bovendien bracht gaming geen sociale aspecten met zich mee (bijvoorbeeld forum of online competitie). Gedurende de laatste 6 maanden was hij volledig beperkt tot zijn kamer (behalve voor persoonlijke hygiëne) en bracht hij bijna de hele dag door met het spelen van de videogame. Alle pogingen van het gezin om hem te helpen het gamen te verminderen, mislukten. De patiënt weigerde actief om professionals in de geestelijke gezondheidszorg te ontmoeten, en tijdens huisbezoeken bleef hij opgesloten in zijn kamer.
Diagnostische en psychopathologische beoordeling
Bij opname bleek de patiënt een discrete jongen te zijn. Hij zag er droevig en teruggetrokken met minimale verbale interactie. De spraak was monotoon en overdreven zacht met veel pauzes en, in het bijzonder, terughoudend om over zijn gedachten te praten. A was bijzonder voorzichtig om het juiste woord te kiezen om vragen te beantwoorden. Hij uitte een doordringend gevoel van leegte en een verlies van interesse in zijn omgeving. Zijn humeur werd slecht beïnvloed door externe omstandigheden. Hij beschreef het gevoel als emotioneel verlamd in plaats van verdrietig. Een gemeld geen pessimistische gedachten of gevoelens van hopeloosheid; hij was echter niet in staat om zichzelf in de toekomst te projecteren en had geen motivatie om andere activiteiten te verrichten dan gamen. Slaap en eetlust werden bewaard en er werd geen misleiding gerapporteerd. De diagnose van aanhoudende depressieve stoornis (F34.1) werd gesteld (1).
Voorafgaand aan het begin van de huidige depressieve stoornis, A ervaren sociaal-emotionele en interpersoonlijke problemen. Hij deelde zijn emotionele ervaringen slechts in zeldzame gevallen en was terughoudend in het zoeken naar ondersteuning voor basis- of emotionele behoeften. Als kind wordt hij beschreven als vaak beschaamd in nieuwe en onbekende situaties, met weinig gedragsstrategieën om zijn emoties te beheersen. De beperking van gezichts- en stemaandoeningen, aanvankelijk geïnterpreteerd als een teken van depressieve stemming, werd al op jonge leeftijd gemeld.
Tijdens medische interviews presenteerde A's moeder een slecht emotioneel inzicht. Haar stem en gezicht toonden diepe droefheid, maar ze was terughoudend om over haar gevoelens te praten. Vragen over de relatie tussen familie verdriet, de impact op elk gezinslid en de psychiatrische symptomen van A waren ontgaan. Ze noemde nooit haar eigen sociale fobie die we lang na deze ziekenhuisopname ontdekten. In feite bleek dat de wekelijkse afspraken met de adolescente polikliniek alleen haar enige bron van relationele contacten waren. Over gaming, voelde ze zich hulpeloos bij het toezicht op het gebruik van games. Ze stemde ermee in om gedragsrichtlijnen te ontvangen, maar slaagde er nooit in om suggesties toe te passen. Haar motivatie om de huidige situatie thuis te veranderen, leek laag.
Therapeutische interventies, follow-up en uitkomsten
A werd behandeld met een antidepressivum, een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI), sertraline tot 75 mg / dag. In de afdeling was hij betrokken bij verschillende activiteiten met andere intern verpleegde patiënten om positieve ervaringen met volwassenen en leeftijdsgenoten te bevorderen. Hij leek meer open en spraakzaam met de paramedische staf en met andere jongeren dan tijdens de medische interviews. Hij had een wekelijkse steungroep en een groep voor gedrags- en verslavingsstoornissen. De patiënt begon de aanpassing van de school enkele uren per dag.
Na 4 weken voelde de patiënt zich steeds beter. Tijdens toestemmingen thuis wordt A omschreven als dynamischer en emotioneel reactiever. Hij begon de gebruikelijke interesses met andere leden van het gezin te genieten en zocht actief vriendschap bij het plannen van een lunch in het weekend met adolescenten die in het ziekenhuis bijeenkwamen. Geleidelijk aan besteedde hij minder tijd aan het spelen van videogames (ongeveer 2 uur per dag) zonder angst als hij niet speelde.
Ondanks de klinische en functionele verbetering leken zowel A als zijn moeder niet in staat om externe of interne factoren te identificeren die bijdroegen aan de depressieve stoornis en misbruik van gaming. Ze maakten zich geen zorgen over mogelijke terugval. Voor beiden waren mentale projecties naar het verleden of de toekomst bijna onmogelijk of onrealistisch. Zo hebben A en zijn moeder, ondanks anderhalf jaar zonder op school te zijn geweest, alle aanpassingen aan de school afgewezen. De patiënt zag rangherhaling als een bron van stigmatisering en weigerde terug te keren naar school. Verder werden therapeutische suggesties zoals dagelijkse zorginterventie of individuele psychotherapie door de patiënt beleefd afgewezen.
Na ontslag had de patiënt reguliere afspraken in een poliklinische zorgstructuur en startte hij in een nieuwe school. Na 10 weken nam de moeder contact met ons op om uit te leggen dat haar zoon weigerde om ambulante zorg te volgen, niet langer naar school ging en opnieuw sociale terugtrekking had met ernstig gokmisbruik.
Klinische relevantie
Wisselwerking tussen emotionele nood en spelmisbruik
In dit vignet zijn angst- / stemmingssymptomen en misbruik van internetgaming sterk gecorreleerd: een afname van de ernst van stemmingsymptomen was geassocieerd met minder gamegedrag en de 'terugval' naar ernstig gamen vond plaats met de heropleving van emotionele stress. Een dergelijke associatie is goed aangetoond (8, 10, 11). In longitudinale studies wordt het gebruik van pathologische videogames voorspeld door angst (inclusief sociale fobie) en depressieve symptomen (9, 16, 17). Een dergelijke bidirectionele wisselwerking tussen gokmisbruik en angst / stemmingssymptomen kan geleidelijk een aanhoudende cyclus van internaliserende symptomen genereren (18).
Onveilige bijlage als een gedeelde kwetsbaarheidsfactor
Hier hebben we een diagnose gesteld van de bijbehorende reactieve hechtingsstoornis (F94.1) (1) met betrekking tot A's moeilijkheden om de meeste sociale interacties te initiëren en erop te reageren op een ontwikkelingswijze die normaal gezien vanaf zijn vroege jeugd voortdurend wordt waargenomen. Bovendien was een context van zorg voor emotionele deprivatie zeer waarschijnlijk gezien de moeilijkheden voor de moeder om haar eigen emoties en die van haar kinderen te herkennen en te begrijpen.
Bij kinderen met een onveilige hechtingsstijl is een angst-vermijdend subtype geïdentificeerd (27). Deze kinderen vertonen meestal geen angst bij hun scheiding en negeren de verzorger of keren zich af bij terugkeer. Hoofd (28) suggereerde dat deze kinderen actief een consistent niet-reagerende verzorger vermeden, met het oog op het vermijden van een situatie van nood en uiteindelijk het behouden van een gevoel van controle. Het vermijden van een nieuwe relationele situatie bij kinderen met een angstig-vermijdende gehechtheidstype kan leiden tot een slecht zelfbeeld en internaliserende symptomen via het gebrek aan mogelijkheden om sociale vaardigheden te leren met zijn / haar verzorger (29).
Adolescenten en jongvolwassenen met problematisch internetgebruik hebben een grotere kans op een onveilige gehechtheid (30-33). Uit een Italiaanse studie bleek dat hechtingsstijlen een groot deel (13%) bijdragen aan de variantie in scores van verslavend gedrag bij studenten (33). Sommige psychologische kenmerken die in dit klinische vignet worden gerapporteerd, zoals het hoge niveau van psycho-rigiditeit, mentale en interpersoonlijke controle en relationele inflexibiliteit, worden ook gerapporteerd als een mogelijke risicofactor voor het ontstaan en het onderhoud van kansspelmisbruik bij adolescenten (3, 33). Eén studie ondersteunt dit ontwikkelingsperspectief, aangezien auteurs vonden dat hechtings- / persoonlijkheidskenmerken bij jonge volwassenen de invloed van disfunctionele familierelaties op het vóórkomen van IGD mediëren (34). In de discussie beschrijven we hoe vermijding en sociale terugtrekking als een aanhoudende maladaptieve reactie bij een patiënt met een angstig-vermijdende onveilige hechting een sleutelrol spelen bij het ontstaan en de persistentie van de stemmingsstoornis en spelproblematiek.
Casuspresentatie 2
Patiënteninformatie en klinische bevindingen
B, een 15-jarige jongen, verwees naar een ziekenhuisafdeling voor ernstig ontwrichtend gedrag nadat hij van school was gestuurd. Hij woonde bij zijn 10-jarige jongere broer en twee halfbroers (verouderde 20- en 30-jaren). De ouders waren gescheiden hoewel ze samen leefden. B was vaak blootgesteld aan ernstige ruzies en gevechten tussen hen. Beide ouders waren werkloos. De vader had een onbehandelde alcoholverslaving en de moeder had geen specifieke psychiatrische voorgeschiedenis uit het verleden. De familie werd gevolgd door sociale diensten sinds B 3 was.
De zwangerschap van de patiënt werd gecompliceerd door zwangerschapsdiabetes en af en toe alcoholinname door moeders. B werd te vroeg geboren tijdens 35-weken van de zwangerschap. Hij had een vertraagde aanvang van de spraak (eerste woorden op 2-jaren) en fijne motorische problemen. Bij binnenkomst in het eerste leerjaar had hij moeite met het begrijpen van verbale instructies en het uitvoeren van grafomotorische activiteiten. Afleidbaarheid en emotionele ontregeling werden ook opgemerkt. Op 6-leeftijd heeft een Wechsler Preschool en Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III) -test een heterogeen functioneren gevonden in normaal bereik (Verbal IQ = 100, Performance IQ = 75). Op 7-leeftijd was de patiënt geadresseerd aan een pleeggezinnenfamilie met een volledige opname in een onderwijsinstelling voor jongeren met gedragsproblemen. Verbetering van de emotionele controle werd opgemerkt.
Op 13-leeftijd werd B geconfronteerd met meerdere ongunstige levensgebeurtenissen (opsluiting van zijn halfbroer, pleeggezinnen verlaten om terug te keren naar het ouderlijk huis en verandering in het pedagogisch team). Hij werd fysiek agressief tegen leeftijdsgenoten en volwassenen met verschillende woede-uitbarstingen per dag. Verschillende medicijnen werden geprobeerd zonder of gedeeltelijke verbetering: tiapridum (een eerste generatie antipsychoticum) tot 15 mg / dag, carbamazepine tot 200 mg / dag, risperidon geleidelijk verhoogd tot 4 mg / dag. B werd uitgesloten van zijn onderwijsinstelling na de agressie van een lid van het onderwijzend personeel. Sindsdien is de patiënt de hele dag thuis. Hij werd beschreven als ernstig geïrriteerd met multi-dagelijkse uitbarstingen van onbeheersbare woede. Hij was verbaal en fysiek agressief tegen zijn ouders in een context van frustratie en probeerde een buurman te wurgen na een banale opmerking. Gedurende deze periode behield B zijn interesses in zijn gebruikelijke activiteiten, bijvoorbeeld de zorg voor dieren of koken.
Hij heeft de tijd op zijn computer drastisch verhoogd nadat hij van school was gestuurd. Hij speelde voornamelijk Rollenspellen en First Person Shooter-spellen, met gewelddadige scenario's. De dagelijkse spelsessies duurden 2 tot 6 uur, af en toe 's nachts. Hij kon gedurende enkele uren dwangmatig naar online video's kijken, hetzij kinderachtige tekenfilms of gewelddadige video's van agressie. B had dagelijks alcoholgebruik, meestal alleen van één glas wijn of een blikje bier, met bijna elke maand binge-drinksessies (dwz 10 g alcohol per dag of gemiddeld 8.75 eenheden per week). Hij legde uit dat alcohol een middel was om 'te kalmeren'. Merk op dat de patiënt zeer kritisch was over het verslavingsprobleem van zijn vader en kritiek had op het onvermogen van zijn vader als hij dronken was om voor hem te zorgen. Hij gebruikte ook heel af en toe cannabis (rookte elke 2 maanden een joint).
Diagnostische en psychopathologische beoordeling
Tijdens individuele interviews was B kalm. Hij beschreef een gevoel van vijandigheid, aanhoudende woede en ambivalente gevoelens jegens volwassenen ("zorg, schaamte en woede tegelijkertijd"). Hij meldde dat hij thuis werd blootgesteld aan gewelddadige conflicten en vaak moest zorgen voor zijn dronken vader. Wereldwijd beschreef hij een situatie van fysieke en emotionele verwaarlozing thuis. B uitte zijn bezorgdheid over de gevolgen van zijn gedrag en zijn toekomst (hij wilde kok worden). Hij was bang om "altijd boos te zijn" nadat hij het ziekenhuis had verlaten of dat soortgelijke problemen zouden herhalen met zijn jonge broer. Slaap en eetlust werden bewaard.
In de eenheid had hij weinig contacten met andere jongeren. Hij was te onhandig om betrokken te zijn bij sportactiviteiten en werd vaak afgewezen door de groep bij het spelen van bordspellen. Hij voelde zich meer op zijn gemak bij jongere patiënten met wie hij de gemeenschappelijke belangstelling voor dieren deelde. Toen hij zich ongerust voelde, zocht de patiënt de aandacht van volwassenen met provocerend gedrag of bedreigingen. Hij kon opeens zonder enige uitleg tegen een muur, tegen een raam of tegen een meubel blazen.
Psychomotorische evaluatie toonde aanwijzingen voor een ontwikkelingscoördinatiestoornis (F82) (1): algemene motor- en coördinatietest score was op 0.1 percentiel, visuomotorische integratie test score was erg laag, en hij had -7 standaardafwijkingen voor schrijfvaardigheid ( Tabel 1 ). Taalevaluatie toonde tekenen van ernstige dyslexie (leesstoornis, F315.0) met normale tot zwakke vaardigheden in mondelinge taal maar met een zeer gebrekkige leesvaardigheid ( Tabel 2 ). De diagnose disruptieve stemmingsstoornissenstoornis (F34.8) bij een adolescent met meervoudige leerstoornissen (ontwikkelingscoördinatiestoornis, dyslexie, dysgrafie) werd opgesteld en aan de patiënt en zijn ouders uitgelegd.
Tabel 1
Psychomotorische beoordeling uitgevoerd door B.
| Taken | Partituren |
|---|---|
| Bruto motorvaardigheden: M-ABC-2 | |
| Handmatige behendigheid sub-score | 14 (1st % Ile) |
| Subscore balvaardigheden | 14 (16th % Ile) |
| Statische en dynamische balans-subscore | 9 (0.1st % Ile) |
| Totale score | 37 (0.1st % Ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Imitatie van handenbewegingen | 7.5 / 10 (-2.98 SD) |
| Vingerbewegingen imitatie | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Lichaamsbeeld | |
| GHDT-test | DA = 7.25 jaar |
| Berges somatognosia-test | Slagen |
| Visuele perceptie en visuele-motorintegratie: DTPV-2 | |
| Motorisch verminderde visuele waarneming | 36 (32nd % Ile) |
| Visueel-motorische integratie | 27 (27th % Ile) |
| graphism | |
| BHK-ado | 37 (-7 SD) |
| Bender visuele-motortest | DA = 6.0 jaar |
| Ritme taken | |
| Auditief-perceptueel-motorische taak (Soubiran) | Mislukt |
| Auditieve-visueel-kinesthetische taak (Soubiran) | Mislukt |
| Tikken (Stambak) | Mislukt |
DA, ontwikkelingsleeftijd; SD, standaarddeviatie; M-ABC, bewegingsbepalingsaccu voor kinderen; EMG, Evaluation de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough-Harris Drawing Test; DTPV-2, Developmental Test of Visual Perception 2nd editie; BHK-ado, Bender-test, Bender Visual-motor-gestaltest.
Tabel 2
Cognitieve, mondelinge en schriftelijke taalbeoordelingen uitgevoerd door B.
| Taken | Partituren |
|---|---|
| Wechsler intelligentieschaal voor kinderen-IV | |
| Index voor verbaal begrip | |
| Perceptueel redeneerindex | |
| Werkgeheugenindex | |
| Verwerkingssnelheid index | |
| klankleer | |
| Herhaling monosyllabisch (EDA) | DA = 6 jaar |
| Onderdrukking van het laatste fonem (EDA) | DA = 9 jaar |
| Semantisch | |
| Lexicale receptie (EDA) | DA = 9 jaar |
| Foto-aanduiding (EVIP) | DA = 13 jaar |
| Picture denominatie (EDA) | DA = 9 jaar |
| Semantische vloeiendheid (DEN 48) | - 1.9 SD vergeleken met 8th grade sample |
| morfosyntaxis | |
| Syntaxis begrijpen (EDA) | DA = 9 jaar |
| Volledige zin (EDA) | DA = 9 jaar |
| lezing | |
| Woorden lezen in 1 minuut (LUM) | - 1.6 SD vergeleken met 2nd grade sample |
| Leestekst | DA = 6 jaar |
| schrijf- | |
| Figuur kopie (L2MA2) | - 1 ET vergeleken met 6th grade sample |
| Teksttranscriptie | DA = 6 jaar |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en images Peabody; DEN 48, Epreuve de dénomination pour enfants; LUM, Lecture en Une Minute; L2MA2, gesproken taal, geschreven taal, geheugen, aandacht.
Therapeutische interventies, follow-up en uitkomsten
De behandeling met carbamazepine werd stopgezet en risperidon werd verlaagd tot 2 mg / dag, een dosis die vaker wordt gebruikt bij jongeren met disruptief gedrag (35). Een benzodiazepine, diazepam, werd toegevoegd vanwege het anxiolytische effect. De patiënt startte ook een psychomotorische revalidatie in de dienst (wekelijkse groepsontspanning en individuele sessies). De behoefte aan een intensieve logopedie werd aan de ouders uitgelegd. Samenwerking met sociale voorzieningen was van groot belang in deze ziekenhuisopname. Hij werd vergezeld van een jeugdrechtbank waarbij een plaatsingsbeslissing werd opgesteld. Tijdens de laatste week van de ziekenhuisopname bezocht hij een nieuwe woonzorginstelling.
Tijdens de ziekenhuisopname werd een belangrijke klinische verbetering waargenomen met een afname van de gedragsproblemen. Bij ontslag bood B niet langer diagnostische criteria voor IGD, en was er geen specifieke interventie vereist. Zes maanden later vertoonde B geen klinische of functionele beperkingen meer.
Klinische relevantie
Wisselwerking tussen storend gedrag en spelmisbruik
We vonden in dit vignet een verband tussen storend gedrag en misbruik van spellen in lijn met reeds bestaande literatuur bij adolescenten (4, 8, 10, 11, 15). Een Spaans onderzoek toonde aan dat disruptieve gedragsstoornis de frequentste diagnose was die geassocieerd was met IGD in een klinische steekproef van jongeren (15). Het lijkt erop dat IGD wordt geassocieerd met zowel proactieve als reactieve (impulsieve) typen agressief gedrag bij adolescenten. Wartberg et al. (10) ontdekten dat in een grote op gemeenschap gebaseerde steekproef van adolescenten, degenen die zelf-gerapporteerde symptomen voor IGD meer vatbaar waren voor woede-controleproblemen, antisociaal gedrag en SDQ hyperactiviteit / onoplettendheid subschaal, in multivariate analyse.
Onveilige bijlage, emotionele ontregeling en impulsiviteit
De beschrijving van de gebruikelijke manier waarop patiënt B zich vanaf zijn vroege jeugd met emotionele stressoren bezighield, was sterk suggestief voor een angstbestendig subtype van hechtingsstoornis (ook wel ambivalente gehechtheid genoemd). Kinderen met een angstbestendig subtype van hechtingsstoornis vertonen een hoge mate van angst bij scheiding en hebben de neiging om ambivalent te zijn wanneer hun verzorger terugkeert (27). In de kindertijd nemen kinderen vaker "controlerend" gedrag (dwz omgekeerd) over op verzorgers. De weergaven van woede of hulpeloosheid jegens de verzorger bij reünie werden beschouwd als een strategie om de beschikbaarheid van de verzorger te handhaven door preventief controle te krijgen over de interactie (36).
Een aanhoudend gebrek aan voorspelbaarheid van de antwoorden van de zorgverlener, zoals gevonden in de familie van B, stond kinderen niet toe om betrouwbare verwachtingen te ontwikkelen over het gedrag van volwassenen. Als gevolg hiervan ontwikkelden deze kinderen geen echt gevoel van vertrouwen in hun eigen vermogen om hun sociale wereld te interpreteren: ze hebben over het algemeen meer problemen om accuraat te anticiperen op en interpreteren van emotionele signalen (bijvoorbeeld gezichtsuitdrukking) en om hun eigen mentale staat (37).
Het feit dat deze kinderen zijn ondergedompeld in een voor hen onbegrijpelijke sociale wereld en meer moeilijkheden hebben om "afgestemd" te blijven op de emotionele toestand van anderen, verklaarde de moeilijkheden om optimale strategieën voor emotionele regulatie te ontwikkelen en de talloze bijbehorende gedragsproblemen (bijvoorbeeld oppositioneel gedrag, geringe tolerantie voor frustratie, woedeaanvallen, impulsief agressief gedrag, peer-afwijzing) (29, 36).
Een laag niveau van emotionele regulatievaardigheden in de kindertijd is een belangrijke risicofactor voor gedragsverslavende stoornissen bij adolescenten, waaronder GD en internetgerelateerde aandoeningen (11, 22, 23, 32). Jongeren met problemen om hun emoties te reguleren, zouden zich in dergelijk herhaald gedrag kunnen begeven om negatieve gevoelens en emoties te vermijden of te reguleren of om positieve emotionele toestanden te verlengen (38). In de discussie leggen we uit hoe strategieën voor slechte emotionele regulering zowel gedeelde kwetsbaarheidsfactoren als bemiddelaars van de relatie tussen psychopathologie en misbruik van spellen bij de patiënt kunnen vertegenwoordigen.
Discussie
Geïnternaliseerde weg naar spelmisbruik
Wij presenteren in Figuur 1 een uitgebreid overzicht van de relatie tussen risico- en handhavingsfactoren voor misbruik van videospellen voor patiënt A. We veronderstelden dat a) de angstig-vermijdende onveilige hechtingsstijl als een kind, b) de geïnternaliseerde symptomen in de kindertijd, en c) de aanhoudende depressieve stoornis in de vroege adolescentie waren verschillende gedragsuitdrukkingen van een gemeenschappelijk ontwikkelingspad voor aansprakelijkheid voor angst / stemmingsstoornissen. In een context van individuele kwetsbaarheid en slecht aangepaste omgeving, had onze patiënt door de kinderjaren slecht effectieve copingstrategieën om emotionele stress te beheersen. Tijdens de adolescentie maakten familiale bijwerkingen (verlies van vaderlijke ondersteuning, depressie van de moeder) en de moeilijkheden met relaties met leeftijdsgenoten het moeilijker voor hem om zich tot een groep vrienden te wenden om een nieuw identiteitsgevoel en intimiteit te creëren.
Ontwikkelingspad leidend tot ernstig spelgebruik voor patiënt A.
Gaming kan hier worden beschouwd als een slecht aanpasbare coping-strategie om interpersoonlijke relaties te vermijden die als angstaanjagend of onvoorspelbaar worden gezien, terwijl onze patiënt de onmiddellijke bevrediging van gamen als een gehechtheidsalternatief voor relaties bevordert. Om Flores te parafraseren (39), gaming-acts "als een obstakel voor en een vervanging voor interpersoonlijke relaties. "Op zijn beurt leiden excessieve spelresultaten en de relationele gevolgen ervan tot zelfvertrouwen en depressieve gevoelens. De combinatie van aan gaming gerelateerde positieve verwachtingen en gedrags- / emotionele vermijding voor de ontwikkeling van IGD lijkt in deze context waarschijnlijk zoals bij volwassenen is aangetoond (40).
Externe weg naar spelmisbruik
Wij presenteren in Figuur 2 een duidelijk ontwikkelingspad dat leidt tot gokmisbruik. We stelden de hypothese dat a) schoolmoeilijkheden, vooral in een context van leerstoornissen, en b) milieurisico's, waaronder een gebrek aan ouderlijke ondersteuning en ouderlijk toezicht, belangrijke risicofactoren waren voor zowel externaliserend gedrag als kansspelmisbruik. Hoewel er cognitieve problemen zoals vertraging in de ontwikkeling van de uitvoerende functie bestonden sinds het kleuteronderwijs, kan de impact ervan op het gebied van sociaal-emotionele vermogens verslechteren met de leeftijd in een context van toenemende sociale en academische verwachtingen. Het is zeer waarschijnlijk dat de moeilijkheden bij cognitieve en motorische remming om onmiddellijke beloning uit te stellen, meerdere stressvolle situaties veroorzaakten (bijv. Op school, in familie) die het gevoel van angst, frustratie en weerzin opwekt, leidend tot "ontwikkelingscascades" (41). In de literatuur van de volwassenen lijken dergelijke problemen te berusten op abnormale prefrontale activiteiten tijdens de rusttoestand (42) en vertragingstaken (43).
Ontwikkelingspad leidend tot ernstig gamen voor patiënt B.
Vroege omgevingsfactoren of genetische factoren die de neurologische en cognitieve rijping beïnvloeden, kunnen in dit vignet een rol spelen bij het ontstaan van psychopathologie en spelgebruik. Ten eerste kunnen genetische factoren worden geïmpliceerd, aangezien de vader van B de diagnose alcoholgebruik en de overlap tussen de genetische factoren die verband houden met gedrags- en stofgerelateerde verslavingen (44). Ten tweede kan blootstelling aan foetale alcohol invloed hebben gehad op het ontwikkelende centrale zenuwstelsel van B, hetgeen leidt tot suboptimale prefrontale cognitieve activiteiten en dus tot een gebrekkige remmende controle. Ten derde kunnen vroege traumatische ervaringen en emotionele verwaarlozing ook bijdragen aan het belemmeren van neurologische rijping en cognitieve vaardigheden (45).
In dit geval kunnen we veronderstellen dat B's dwangmatige zoektocht naar een voorwerp van onmiddellijk plezier door gamen het gevolg kan zijn van slecht aangepaste zelfreguleringsstrategieën in een context waarin andere vormen van emotionele zelfreguleringsstrategieën (bijv. Cognitieve beoordeling, zoeken naar ondersteuning) zijn inefficiënt. Met behulp van een psychodynamisch beeld kan gokgedrag worden beschouwd als een vervanging voor andere veel voorkomende bronnen van plezier op deze leeftijd op objectniveau (bijvoorbeeld een slechte familie- en vriendenrelatie) en een narcistisch niveau (lage zelfbevrediging in een context van mislukking / slechte academische of onderwijsprestaties) (46, 47). De beperking van het affectieve domein van B tot gaming kan deels worden verklaard door de noodzaak om mogelijke bronnen van plezier / ongenoegen te beperken tot beperkte en dus voorspelbare factoren in zijn omgeving. De regels van het videogame zijn waarschijnlijk gemakkelijk te begrijpen voor B en worden beschouwd als "eerlijker" dan externe regels.
Klinische en onderzoekseffecten
A's moeilijkheden om zijn eigen gevoelens te herkennen en tegengestelde opvattingen over zorg uit te drukken, gebruikelijk voor adolescenten met gehechtheidsproblemen, bemoeilijken therapeutische relaties en adhesie van het behandelplan (48). Een lage mate van behandelmotivatie en bereidheid tot verandering worden beschouwd als de belangrijkste redenen voor het gebrek aan effectiviteit van psychotherapie bij adolescenten met IGD (49, 50). Inzicht-georiënteerde psychotherapieën kunnen van groot belang zijn voor adolescenten met IGD zoals hechtingsgebaseerde psychotherapie (20), op mentaliseren gebaseerde psychotherapie (51), en dialectisch-gedragstherapie (52). Dergelijke benaderingen bevorderen het emotionele bewustzijn en de expressie van de patiënt (bijv. Voor A) of krijgen een gevoel van vertrouwen in relaties (bijv. Voor B) die bijdragen aan een verhoogde aanleg voor meerdere co-optredende verslavingen (53).
Wat is de rol van ziekenhuisopname in deze context? A's scheiding van zijn gebruikelijke omgeving hielp hem om het gebruikelijke patroon van overmatig gamen te doorbreken, maar er trad kort na ontslag uit het ziekenhuis een terugval op. Ziekenhuisopname van adolescenten met gedragsverslaving is niet alleen een kans om het onaangepaste gedrag te stoppen, maar ook om de kennis van de adolescent en zijn / haar familie over de interne en externe handhavingsrisicofactoren te verbeteren (54). Zoals hier te zien, wordt het probleem van de bijlage vaak geassocieerd met familiefactoren voor IGD die gerichte interventies verdienen: ouderlijke depressie (55), ouderlijke angst (10), een laag niveau van waargenomen gezinsondersteuning (56), of de onveilige bijlage van de ouder (32, 33).
Sommigen hebben gesuggereerd dat familieproblemen een meer veroorzakende rol kunnen spelen bij het ontstaan van IGD bij adolescenten. Jongeren met problematisch internetgebruik hadden meer afkeuring van hun gezinnen en zagen hun ouders als minder ondersteunend en warm in vergelijking met jongeren zonder problematisch internetgebruik (57). Xu et al. (58) gevonden in een steekproef van 5,122-adolescenten dat de kwaliteit van ouder-adolescente relatie en communicatie nauw verband hield met de ontwikkeling van internetverslaving bij adolescenten. Voor Lam (55), Kan internetmisbruik worden gezien als een poging om problematische interacties met één ouder te compenseren, vooral in het geval van psychopathologie door ouders. In een context van ernstige emotionele verwaarlozing, zoals in de familie van B, lijkt video-gaming een van de weinige stabiele en voorspelbare bronnen van plezier in een gezin waar volwassenen slecht betrokken waren en beschikbaar voor hun kinderen.
Tot slot, zoals geïllustreerd in deze twee klinische gevallen, is een zorgvuldige beoordeling van de omgevingsfactoren en ontwikkelingsgeschiedenis van groot belang om aanhoudende stressvolle factoren te vinden die de psychopathologie en / of maladaptieve strategieën voor emotionele regulatie van de patiënt voeden. Jongeren met meerdere specifieke leerstoornissen kunnen een zeer hoge risicopopulatie vormen voor IGD, rekening houdend met de meerdere risicofactoren voor gokmisbruik, bijvoorbeeld academisch falen, lagere sociaal-emotionele competenties en vertraging bij de ontwikkeling van uitvoerende functies.
Conclusie
We benadrukken de noodzaak om rekening te houden met de ontwikkelingspaden die ten grondslag liggen aan de associatie tussen psychopathologie en / of gokmisbruik bij jongeren met IGD. Een "geïnternaliseerd" en "extern" pad naar misbruik van gaming via het begin van verschillende, maar enigszins overlappende, psychiatrische stoornissen en omgevingsfactoren wordt gepresenteerd Cijfers 1 en 2 . Gaming-gedrag kan worden gezien als specifieke vormen van slecht aangepaste zelfregulerende strategieën bij jongeren met gehechtheidskwesties. Het overwegen van onderliggende kwetsbaarheidsfactoren, zoals onveilige hechtingsstijl en emotionele ontregeling, kan een belangrijke therapeutische mogelijkheid vormen voor jongeren met dubbele aandoeningen.
Bijdragen van auteurs
XB en DC hebben substantiële bijdragen geleverd aan de conceptie en het ontwerp van het werk. XB, PM, CI en HM hebben substantiële bijdragen geleverd aan de acquisitie, analyse of interpretatie van gegevens. XB heeft het werk opgesteld of kritisch herzien voor belangrijke intellectuele inhoud. XB, PM, YE, DC, CI en HM gaven de definitieve goedkeuring van de versie die moest worden gepubliceerd. XB, PM, YE, DC, CI en HM zijn overeengekomen om verantwoordelijk te zijn voor alle aspecten van het werk door ervoor te zorgen dat vragen met betrekking tot de juistheid of integriteit van elk onderdeel van het werk naar behoren worden onderzocht en opgelost.
Financiering
Wij danken de instellingen die dit project financieel hebben gesteund hartelijk: la Direction General de la Santé (DGS), la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives ( MILDECA), en l'Observatoire national des Jeux (ODJ) ("IReSP-15-Prevention-11").
Belangenconflict verklaring
Het onderzoek is uitgevoerd in afwezigheid van commerciële of financiële relaties die kunnen worden beschouwd als een potentieel belangenconflict.
;
