Wat moet worden opgenomen in de criteria voor compulsieve seksuele gedragsstoornis? (2020)

Dwangmatige seksuele gedragsstoornis (CSBD) in de ICD-11

Dwangmatige seksuele gedragsstoornis (CSBD) wordt momenteel gedefinieerd in de elfde herziening van de International Classification of Diseases (ICD-11; WIE, 2020; Kraus et al., 2018) als een stoornis in de impulsbeheersing en 'gekenmerkt door een aanhoudend patroon van het niet beheersen van intense, repetitieve seksuele driften en gedrag' waarbij een persoon (1) buitensporig veel tijd besteedt aan seksuele activiteiten tot het punt dat de gezondheid, persoonlijke zorg, interesses en verantwoordelijkheden, (2) ervaringen verminderde controle manifesteren door meerdere mislukte pogingen om seksueel gedrag te verminderen, (3) seksuele activiteit voortzetten ondanks nadelige gevolgen, (4) voortdurende betrokkenheid bij seksueel gedrag, zelfs wanneer er weinig of geen bevrediging wordt verkregen, en (5) ervaringen aanzienlijk leed of bijzondere waardevermindering in levensdomeinen of belangrijke gebieden van functioneren. De classificatie waarschuwt ook: "Leed dat volledig verband houdt met morele oordelen en afkeuring over seksuele impulsen, aandrang of gedrag is niet voldoende om aan deze vereiste te voldoen." Bovendien zijn parafiele stoornissen exclusief. De ICD-11-definitie deelt overeenkomsten met de voorgestelde criteria voor hyperseksuele stoornis (HD) die werd overwogen, maar uiteindelijk uitgesloten van de DSM-5 (Amerikaanse Psychiatrische Vereniging, 2013; Kafka, 2010, 2014), met verschillende opmerkelijke verschillen met betrekking tot (1) emotie- en / of stressregulatie-gerelateerde kenmerken, (2) morele incongruentie gerelateerd aan seksueel gedrag, (3) problematisch seksueel gedrag gerelateerd aan middelengebruik, en (4) minder tevredenheid over seksuele activiteiten (Tabel 1).

Emotionele ontregeling en onaangepaste coping

Aan emotieregulatie gerelateerde symptomen zijn niet opgenomen in criteria voor CSBD in de ICD-11, ondanks dat gegevens aantonen dat CSB vaak wordt geassocieerd met het gebruik van seks om met moeilijke emoties om te gaan (bijv. Verdriet, schaamte, eenzaamheid, verveling of woede), stress of pijnlijke ervaringen (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus en Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman, & Willes, 2008; Reid, Stein en Carpenter, 2011​ In de beeldvorming van HD voorgesteld door Kafka (2010) voor DSM-5 hebben twee van de vijf criteria rechtstreeks betrekking op het gebruik van seksuele activiteiten om emoties te reguleren of stress te verminderen (A2 en A3, Tabel 1).

Emotionele ontregeling is in verband gebracht met hyperseksualiteit in klinische contexten en conceptuele en theoretische modellen (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017​ Goodman's model had 3 hoofdbestanddelen: verminderde affectregulatie, verminderde remming van gedrag en afwijkingen in het functioneren van motiverende beloningssystemen (Goodman, 1997​ Bij het conceptualiseren van hyperseksualiteit en het ontwikkelen van de hyperseksueel gedragsinventaris (Reid, Garos en Carpenter, 2011), Reid en Woolley (2006) benadrukte problemen die verband houden met emotionele ontregeling (Reid en Woolley, 2006​ Bij het beoordelen van verschillende etiologische concepten van CSB, Bancroft en Vukadinovic (2004) verklaarde: "Wij achten de rol van affect belangrijk in de meeste, zo niet alle gevallen van onbeheerst seksueel gedrag" (p. 231). Ze stelden 3 routes voor waarlangs ontregelde, negatieve affecten kunnen bijdragen aan CSB: seksuele opwinding en dwangmatig-achtige seksuele activiteit die pogingen kunnen weerspiegelen om regulerende doelen te bereiken tijdens negatieve emotionele toestanden; seksuele stimulatie die kan worden gebruikt als afleiding van prikkels of situaties die een negatieve stemming opwekken; en seksuele opwinding die een geconditioneerde reactie kan worden op zeer opwindende negatieve stemmingen. Recente, multivariabele, integratieve modellen gericht op de aard en etiologie van CSB noemen ook het belang van emotionele ontregeling (Grubbs, Perry, Wilt, & Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar en Lykins, 2017).

Gezamenlijk onderstreept het bovengenoemde onderzoek het belang van associaties tussen emotieregulatie of stressgevoeligheid en CSB. Een prominente rol voor emotionele regulatie is ook beschreven voor gokstoornis, een aandoening die voorheen werd geclassificeerd als een stoornis in de impulsbeheersing en nu als een gedragsverslaving. In het bijzonder is emotionele regulatie, geoperationaliseerd als motivaties voor negatieve versterking, beschreven als een hoofdroute voor het ontwikkelen en in stand houden van gokstoornissen (Blaszczynski en Nower, 2002​ Het is aannemelijk dat negatieve affectieve toestanden zowel versnellende als bestendige risicofactoren voor CSB kunnen zijn. Interessant is dat DSM-5-criteria voor gokstoornis een criterium met betrekking tot emotionele regulatie omvatten, terwijl de ICD-11-criteria dat niet doen. Als zodanig kunnen de bovengenoemde verschillen een weerspiegeling zijn van consistente verschillen in de manier waarop de bestuursorganen, de Wereldgezondheidsorganisatie en de American Psychiatric Association, de centrale criteria van deze aandoeningen conceptualiseren. Modellen van spanningsvermindering of zelfmedicatiehypothesen stellen dat potentieel verslavend gedrag dat een stemmingsveranderende ervaring creëert, kan functioneren via negatieve versterkingsmechanismen om negatieve affectieve toestanden te moduleren of stress te verminderen (Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018), en deze moeten in overweging worden genomen bij het presenteren van kenmerken van patiënten die behandeling voor CSBD zoeken. Hoewel dit proces kan worden vergemakkelijkt door deze kenmerken in de criteria op te nemen, hebben clinici al lang klinisch relevante aspecten van een stoornis beoordeeld, zelfs als ze niet als centraal criterium zijn opgenomen (bijv. Drang naar gokken bij gokstoornissen).

Op dit moment is het niet helemaal duidelijk waarom emotieregulatie-gerelateerde of stressgevoeligheidscriteria werden uitgesloten van de ICD-11-criteria voor CSBD. We moedigen aan en pleiten voor een open discussie over dit onderwerp als katalysator voor hoe de kernelementen van CSBD worden geconceptualiseerd en hoe inspanningen met betrekking tot CSBD worden benaderd in onderzoek en klinische omgevingen. Bij het definiëren van de criteria voor CSBD, kan het belangrijk zijn om te overwegen hoe kernsymptomen kunnen worden onderscheiden van onderliggende psychologische processen, zoals onlangs is beschreven voor spelstoornis en ander verslavend gedrag (Merk, Rumpf, King, Potenza en Wegmann, 2020).

Verminderd plezier

Aanvullende discussie over overeenkomsten en verschillen tussen HD- en CSBD-criteria is gerechtvaardigd. In vergelijking met de ZvH verschillen CSBD-criteria doordat ze expliciet voortzetting van seksueel gedrag omvatten bij het verkrijgen van weinig of geen plezier (WIE, 2020​ Dit lijkt de voorgestelde "dwangmatige" onderbouwing van de stoornis te weerspiegelen, wat suggereert dat seksueel gedrag bij gediagnosticeerde individuen kan worden aangedreven door niet-pleziergerelateerde factoren; dergelijke factoren kunnen onder meer seks zijn als een gewoonte of geconditioneerd gedrag of pogingen om obsessieve gedachten en / of bijbehorend negatief affect (Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton et al., 2017​ Verminderd plezier afgeleid van seksueel gedrag kan ook een weerspiegeling zijn van tolerantie in verband met herhaalde en overmatige blootstelling aan seksuele stimuli, die zijn opgenomen in verslavingsmodellen van CSBD (Kraus, Voon en Potenza, 2016) en ondersteund door neurowetenschappelijke bevindingen (Gola & Draps, 2018). Een belangrijke rol voor tolerantie met betrekking tot problematisch pornografisch gebruik wordt ook gesuggereerd in gemeenschaps- en subklinische monsters (Chen et al., 2021​ Verdere overweging van dergelijke verschijnselen in verband met CSBD-criteria kan helpen onderscheid te maken tussen personen met CSBD-symptomen en degenen die zich vaak bezighouden met seksuele handelingen vanwege hoge seksuele verlangens of driften (Carvalho, Štulhofer, Vieira en Jurin, 2015), wat een eerder punt was van wetenschappelijke kritiek op de ZvH en CSBD (Praatje, 2017).

Overweeg inclusiecriteria

Bovendien wordt niet precies beschreven hoe elk criterium voor CSBD in overweging moet worden genomen bij het stellen van een diagnose. Momenteel is er een beschrijving van symptomen die verband kunnen houden met een diagnose, en minder nauwkeurige richtlijnen over welke en hoeveel criteria nodig of optioneel zijn voor het stellen van een diagnose (WIE, 2020​ Een diagnose van HD vereiste voldoen aan criterium B en 3 van de 5 A-type criteria (zie Tabel 1​ Momenteel wordt dergelijke overeenkomstige informatie niet gepresenteerd voor CSBD. Dit onderwerp vereist aanvullend onderzoek in toekomstig onderzoek en klinische inspanningen en verdere specificatie in de ICD-11.

Morele incongruentie

De huidige beschrijving van CSBD omvat ook een verklaring dat de diagnose CSBD niet mag worden gesteld als het leed volledig verband houdt met morele afkeuring of oordelen. Deze verklaring weerspiegelt recent onderzoek naar mogelijke invloeden van religieuze en morele overtuigingen bij het zoeken naar behandeling voor CSB (Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk, & Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko en Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola en Grubbs, 2020), gegevens die niet beschikbaar waren toen HD werd voorgesteld voor DSM-5. Gevoelens van morele incongruentie mogen een persoon echter niet willekeurig diskwalificeren voor het ontvangen van de diagnose CSBD. Bijvoorbeeld het bekijken van seksueel expliciet materiaal dat niet in overeenstemming is met iemands morele overtuigingen (bijvoorbeeld pornografie die geweld tegen en objectivering van vrouwen omvat)Bridges et al., 2010), racisme (Fritz, Malic, Paul en Zhou, 2020), thema's van verkrachting en incest (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen en Baughman, 2015) kan worden gerapporteerd als moreel incongruent, en objectief gezien kan het buitensporig bekijken van dergelijk materiaal ook leiden tot een beperking op meerdere domeinen (bijv. juridisch, beroepsmatig, persoonlijk en familiaal). Ook kan men morele incongruentie voelen over ander gedrag (bijv. Gokken bij gokstoornis of middelengebruik bij stoornissen in het gebruik van middelen), maar morele incongruentie wordt niet in aanmerking genomen in de criteria voor aandoeningen die verband houden met dit gedrag, ook al moet er tijdens de behandeling rekening mee worden gehouden. (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza en Gola, 2020​ Er kunnen ook belangrijke interculturele verschillen zijn met betrekking tot religiositeit die van invloed kunnen zijn op de waargenomen morele incongruentie (Lewczuk et al., 2020​ Bovendien hebben onderzoekers vragen gesteld over de vraag of modellen die CSB dichotomiseren met de aan- of afwezigheid van morele incongruentie even verschillend zijn als voorgesteld (Brand, Antons, Wegmann en Potenza, 2019​ Dus hoewel morele incongruentie klinische relevantie kan hebben in wat individuen motiveert om behandeling voor CSB te zoeken (Kraus & Sweeney, 2019), vereist zijn rol in de etiologie van en de definitie van CSBD aanvullend begrip.

Middelengebruik en bipolaire symptomatologie

De criteria voor CSBD houden niet expliciet rekening met andere factoren die relevant kunnen zijn voor de diagnose, waaronder middelengebruik (Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016​ Hoe specifiek gelijktijdig voorkomend gedrag (bijv. CSB beperkt tot tijden van cocaïnegebruik bij cocaïnegebruiksstoornis of dopaminevervangende therapieën bij de ziekte van Parkinson) verband houdt met CSBD verdient extra aandacht. Evenzo moet CSB beperkt tot manische episodes worden overwogen, zoals momenteel het geval is voor aan manie gerelateerd gokken met betrekking tot gokstoornis.

Classificatie

De classificatie van CSBD als een stoornis in de impulsbeheersing verdient ook aandacht. HD werd overwogen door de DSM-5 Sexual and Gender Identity Disorders Workgroup (Kafka, 2014), en gegevens suggereren overeenkomsten tussen CSBD en verslavende stoornissen (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino, & Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand en Strahler, 2018​ Aanvullend onderzoek kan helpen bij het verfijnen van de meest geschikte classificatie van CSBD zoals gebeurde met gokstoornis, heringedeeld van de categorie van stoornissen in de impulsbeheersing naar niet-substantie- of gedragsverslavingen in DSM-5 en ICD-11. In overeenstemming met dit idee heeft enig onderzoek impulsiviteit als een geassocieerd kenmerk gevonden bij minder dan de helft van de patiënten die hulp zochten voor CSB (Reid, Cyders, Moghaddam en Fong, 2014) en dat impulsiviteit mogelijk niet zo sterk bijdraagt ​​aan problematisch pornografisch gebruik als sommigen hebben voorgesteld (Bőthe et al., 2019).

Soorten seksueel gedrag

Gedragssymptomen vergelijkbaar met die welke onder de reikwijdte van CSBD vallen, zijn ook bestudeerd binnen een smaller kader van problematisch pornografisch gebruik (de Alarcón, de la Iglesia, Casado en Montejo, 2019​ Gezien problematisch kijken naar pornografie en dwangmatige masturbatie zijn vaak prominente gedragsmanifestaties van CSBD (Gola, Kowalewska et al., 2018; Reid et al., 2011), kan men stellen dat problematisch pornografisch gebruik moet worden beschouwd als een subtype van CSBD, hoewel er alternatieve overwegingen zijn beschreven (Brand et al., 2020​ De voorgestelde criteria voor HD (Kafka, 2010) omvatte zeven gedragsspecificaties (dwz masturbatie, pornografie, seksueel gedrag met instemmende volwassenen, cyberseks, telefoonseks, stripclubs, andere) die bedoeld waren om onderscheid te maken tussen verschillende presentaties van de stoornis. In de ICD-11 zijn momenteel geen subtypen van CSBD gedefinieerd, wat een taak kan zijn voor toekomstig onderzoek. Gegevens ondersteunen mogelijke heterogene mechanismen en presentaties van problematisch seksueel gedrag (Carvalho et al., 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), die verder kan worden onderzocht met het oog op de criteria voor CSBD. Met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek kan erkenning van CSBD in de ICD-11 het samenbrengen van verwante maar soms ongelijksoortige onderzoekslijnen (problematisch pornografisch gebruik, pornografie en seksverslaving, problematische cyberseks, hyperseksualiteit) vergemakkelijken, wat tot meer wetenschappelijke duidelijkheid en versnellen van onderzoek en klinische vooruitgang.

Beoordeling

Om vooruitgang te boeken in de richting van een doel van meer verenigd onderzoek, moeten maatregelen worden ontwikkeld en gevalideerd om CSBD-symptomen te beoordelen die adequaat elk van de CSBD-criteria en het relatieve belang ervan weerspiegelen. Deze taak, hoewel cruciaal, was in het verleden moeilijk gebleken voor de ZvH, aangezien screeningsmaatregelen voor de ZvH werden bekritiseerd vanwege het overdreven diagnosticeren van deelnemers uit de algemene bevolking, althans in sommige steekproeven (bijv. Walton et al., 2017​ De eerste inspanningen omvatten de ontwikkeling van een schaal met 19 items die is gevalideerd in drie talen (Bőthe et al., 2020​ Er is aanvullend onderzoek nodig om de validiteit en betrouwbaarheid ervan te onderzoeken in andere rechtsgebieden die mogelijk verschillende culturele overwegingen hebben over seks (naast andere verschillen) en om het onderzoek en de klinische bruikbaarheid ervan te onderzoeken.

Klinische implicaties

Ongeacht de behoefte aan aanvullende duidelijkheid zoals besproken in dit document, zou het opnemen van CSBD in de ICD-11 nuttig moeten zijn voor personen die een behandeling zoeken en voor zorgverleners. Ongeveer een op de zeven mannen die naar pornografie keken, meldde interesse in het zoeken naar behandeling voor hun pornografische consumptie, en degenen die geïnteresseerd waren in behandeling, hadden aanzienlijk meer kans om een ​​klinische drempel voor hyperseksualiteit te halen (Kraus, Martino en Potenza, 2016​ Als zodanig is de opname van CSBD in de ICD-11 een welkome toevoeging die een aanzienlijke klinische impact zou moeten hebben. Onderzoekers moeten kunnen voortbouwen op de basis van de CSBD-criteria om aanvullende inzichten en perspectieven te bieden over de aandoening en de bijbehorende kenmerken en om klinische vooruitgang te helpen bevorderen.

Financieringsbronnen

Dit werk werd niet ondersteund door enige financiering.

Bijdrage van auteurs

MG, KL en RCR ontwikkelden een eerste idee, eerste versie van het manuscript, MNP, JBG, DAK en RS leverden belangrijke wijzigingen en aanvullende ideeën voor de volgende versies. Alle auteurs bespraken de gepresenteerde inhoud en waren het eens over de definitieve versie.

Belangenverstrengeling

De auteurs melden geen belangenconflicten.

Erkenning

Geen.