Determinanten van heteroseksuele adolescenten die seks hebben met vrouwelijke sekswerkers in Singapore (2016)

OPMERKINGEN: de studie vond een significante correlatie tussen pornagebruik en bezoekende prostituees. Een artikel over de studie (April 10). Fragmenten uit het artikel: 

Een andere verontrustende bevinding is dat van degenen die voor seks hadden betaald, hun mediane leeftijd was slechts 16 en 38 procent had hun eerste seksuele ontmoeting met een sekswerker.

Artsen en maatschappelijk werkers zeggen dat twee belangrijke factoren verklaren waarom meer tieners bezoeken prostituees. De eerste is de gemakkelijke toegang tot online pornografie. Er is ook een wildgroei aan ondeugdwebsites waar seksuele diensten worden gepromoot.

Een paar fragmenten uit de studie:

We vonden ook verschillende niveaus van invloed op dit gedrag. In het multivariate-gecorrigeerde model vonden we dat adolescenten die aangaven jongere leeftijd van seksuele initiatie, lagere zelfachting score, hogere rebelliousness score, nooit een seksueel actieve vriendin haddenen vaker bekijken van pornografie hadden meer kans om te melden dat ze ooit seks hadden gehad met FSW's

Bovendien was het bekijken van pornografie een belangrijke factor in verband met het kopen van seksuele diensten onder Indiase migrerende werknemers met een gemiddelde leeftijd van 27 jaar, en er werd gemotiveerd dat pornografie hen een positievere houding ten opzichte van betaalde seks opleverde. [23]


Junice YS Ng, Mee-Lian Wong

Gepubliceerd: januari 25, 2016

http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0147110

Abstract

Doelstellingen

We hebben het aandeel en de sociaal-ecologische factoren onderzocht die geassocieerd zijn met het hebben van seks met vrouwelijke sekswerkers (FSW's) onder heteroseksuele adolescenten. We beschreven ook de kenmerken van de adolescenten die inconsistent condoomgebruik bij FSW's meldden.

Methoden

Dit is een cross-sectionele studie (responspercentage: 73%) van 300 heteroseksueel actieve mannelijke adolescenten van 16 naar 19 jaar die in Singapore een nationale soa-kliniek bezochten tussen 2009 en 2014. We hebben de ecologische factoren (individuele, ouderlijke, peer-, school- en mediale invloeden) en seksueel risicogedrag beoordeeld aan de hand van een zelfgerapporteerde vragenlijst. Poissonregressie werd gebruikt om de aangepaste prevalentie-verhoudingen (aPR) en betrouwbaarheidsintervallen (CI) te verkrijgen.

Resultaten

Het percentage heteroseksuele mannelijke adolescenten die ooit seks hadden gehad met FSW's was 39%. Multivariate analyse liet zien dat significante factoren geassocieerd met ooit seks hebben gehad met FSWs sexinitiatie vóór 16 jaar oud waren (aPR 1.79 CI: 1.30-2.46), nooit een seksueel actief vriendinnetje hadden gehad (aPR 1.75 CI 1.28-2.38), meldden een lager zelfbeeld. achtenscore (aPR 0.96 CI: 0.93-0.98), hogere rebelliousness-score (aPR 1.03 CI: 1.00-1.07) en frequentere kijk op pornografie (aPR 1.47 CI: 1.04-2.09). Levenslange inconsistent condoomgebruik met FSW's was 30%.

Conclusies

Een aanzienlijk deel van de heteroseksuele mannelijke adolescenten die naar de openbare SOA-kliniek gingen, had ooit seks gehad met FSW's. Een gerichte interventie die verschillende niveaus van invloed op dit gedrag aanpakt, is nodig. Dit is des te meer omdat een aanzienlijk deel van de adolescenten inconsistent condoomgebruik meldde bij FSW's, die kunnen dienen als een brug van soa-overdracht naar de gemeenschap. Nationale onderzoeken naar de gezondheid van adolescenten moeten de beoordeling van de frequentie van commerciële seksbezoeken en condoomgebruik met FSW's omvatten voor monitoring en bewaking op lange termijn.

Citation: Ng JYS, Wong ML (2016) Determinanten van heteroseksuele adolescenten die seks hebben met vrouwelijke sekswerkers in Singapore. PLoS ONE 11 (1): e0147110. doi: 10.1371 / journal.pone.0147110

Editor: Jesse Lawton Clark, David Geffen School of Medicine aan de UCLA, VERENIGDE STATEN

ontvangen: Juni 26, 2015; Aanvaard: December 29, 2015; Gepubliceerd: 25 januari 2016

Copyright: © 2016 Ng, Wong. Dit is een open access-artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie in elk medium mogelijk maakt, op voorwaarde dat de originele auteur en bron worden gecrediteerd.

Beschikbaarheid van data: Vanwege ethische vereisten met betrekking tot de privacy van deelnemers, wordt de minimale dataset op verzoek beschikbaar gesteld. Verzoeken om de gegevens kunnen worden verzonden naar de corresponderende auteur ([e-mail beveiligd]).

financiering: Deze studie wordt gefinancierd door National Medical Research Council (NMRC), Singapore. Er is geen belangenconflict. NMRC is NIET betrokken bij 1) onderzoeksontwerp; (2) de verzameling, analyse en interpretatie van gegevens; (3) het schrijven van het rapport; en (4) de beslissing om de paper in te dienen voor publicatie.

Concurrerende belangen: De auteurs hebben verklaard dat er geen concurrerende belangen bestaan.

Introductie

Cliënten van vrouwelijke sekswerkers (FSW's) zijn de grootste kerngroep in de overdracht van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) en het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) in Azië. [1] In China bleken klanten van FSW's 12-tijden te hebben en 6 keer zoveel kans om besmet te worden met respectievelijk hiv en syfilis in vergelijking met de algemene volwassen bevolking. [2] Ondanks de risico's wordt patronage van commerciële seks gezien als een sociale activiteit in Azië. [3, 4]

Een nationaal onderzoek van 46,961-seksueel actieve mannen in India meldde dat jongere mannen een hogere neiging hebben om seksuele diensten te kopen in vergelijking met volwassenen. [5] In deze studie waren 15 tot 24-jarigen twee keer meer kans dan 45-jarigen om in het afgelopen jaar seks met FSW's te hebben gehad. Van die tussen 15 tot 24 jaar oud, 41% gebruikte condooms niet consistent met FSW's. Het aandeel adolescenten, gedefinieerd als 10 tot 19 jaar oud door World Health Organization, die zich bezighielden met seks met FSW's en de factoren die geassocieerd zijn met dit gedrag, werden echter niet gerapporteerd in deze studie. Voor zover ons bekend is er momenteel geen specifieke interventie gericht op dit gedrag specifiek voor adolescenten in Azië, waarschijnlijk omdat middelen worden gebruikt voor interventies gericht op volwassen mannen en FSW's. Een andere mogelijke reden zou te wijten kunnen zijn aan het gebrek aan gegevens over de omvang van dit gedrag en de bijbehorende factoren, die zouden kunnen worden toegeschreven aan de wettelijke en ethische beperkingen zoals ouderlijke toestemming voor het verzamelen van deze gevoelige gegevens. [6] Desalniettemin is het richten van deze groep van het grootste belang omdat het hun seksuele gedrag positief kan beïnvloeden tijdens de jonge volwassenheid. [7] Bovendien heeft Azië het op één na grootste aantal nieuwe hiv-infecties bij oudere adolescenten. [8] Toch is er een gebrek aan vooruitgang bij het voorkomen van nieuwe HIV-infecties voor deze groep vanwege onvoldoende gegevens. [6]

Hoewel de meeste onderzoeken naar correlaten die verband houden met het kopen van seks onder meer steekproeven voor volwassen mannen [2, 5, 9-11], weinigen hebben specifiek gekeken naar de associaties onder adolescenten. [12, 13] Bevindingen over de invloed van seksueel misbruik en risicogedrag op de aankoop van seks bij adolescenten zijn ook gemengd. Een nationale studie in de Verenigde Staten evalueerde de factoren in de vroege adolescentie (van 12 tot 17 jaar) die in latere jaren geassocieerd waren met het kopen van seks (van 18 tot 26 jaar). [13] Er werd vastgesteld dat de geschiedenis van seksueel misbruik, drugsgebruik en altijd weglopen van huis risicofactoren waren. Integendeel, in een op scholen gebaseerd onderzoek in Canada waren seksueel misbruik en drugsgebruik niet geassocieerd met het kopen van seksuele diensten. In deze studie had 3% van degenen tussen 15 tot 18 jaar en ouder ooit seks gekocht en hadden ze eerder geseksualiseerde sociale activiteiten waargenomen en ook een meer goedkeurende houding tegenover prostitutie. [12] Hoewel deze studie tot doel heeft meer inzicht te krijgen in de factoren die verband houden met het kopen van seksuele diensten bij adolescenten, willen we ook graag de lacune opvullen in de informatie over seksueel risicogedrag in verband met seks met FSW's. Dit leidt tot het primaire doel van deze studie, namelijk het beschrijven van het aandeel seksueel actieve mannelijke adolescenten die een bezoek brengen aan de openbare soa-kliniek in Singapore die ooit seks met FSW's had gehad, evenals de sociaal-ecologische factoren en het seksuele gedrag dat hiermee samenhangt gedrag. Het secundaire doel is om de kenmerken te beschrijven van adolescenten die condooms niet consistent gebruikten met FSW's. De bevindingen zouden helpen bij het informeren van programma's voor seksueel actieve mannelijke adolescenten, die in Singapore nog kritischer wordt gemaakt, aangezien adolescenten worden uitgesloten van nationale gedragstoezicht op seksuele praktijken.

Materialen en methoden

Deelnemers en werving

Gegevens voor deze analyse werden getrokken uit de basisbehoeftenbeoordeling voor een seksuele gezondheidinterventie (geregistreerd bij ClinicalTrials.gov, nummer NCT02461940) voor adolescenten die deelnamen aan de afdeling STI Control (DSC), de enige nationale soa-kliniek in Singapore. Gegevens zijn verzameld tussen november 2009 en december 2014. De reden voor het uitvoeren van de studie in deze kliniek is tweeledig. Ten eerste was ongeveer 80% van de adolescenten met meldingsplichtige soa's in Singapore jaarlijks bij deze kliniek aanwezig. [14] Ten tweede zijn deze adolescente deelnemers ook de kerngroep van soa-overdracht onder de adolescenten in Singapore. Inclusiecriteria voor deze studie waren: nooit gehuwde mannelijke adolescenten die aangaven uitsluitend heteroseksueel te zijn, gedefinieerd als het hebben van omgang met een vrouw, en 16 naar 19 brachten voor het eerst naar de kliniek. Omdat de legale leeftijd voor seks in Singapore 16 jaar is, hebben we geen adolescenten onder 16 jaar oud aangesteld, die voor onderzoek naar verkrachting onder politieonderzoek moesten worden geplaatst.

Deze studie werd goedgekeurd door de Domain Specific Review Board van de National Healthcare Group. Adolescenten die deelnamen aan de studie ondertekenden het toestemmingsformulier na ontvangst van een uitleg van het onderzoek, het lezen van het informatieblad en het verhelderen van vragen met de interviewer. Ondertekende toestemmingsformulieren werden bewaard in een afgesloten kabinet in de DSC-kliniek, in plaats van teruggestuurd naar de deelnemers. Dit was omdat, gezien de aard van ons onderzoek en de leeftijd van de deelnemers, het onwaarschijnlijk was dat ze de formulieren naar huis brachten die hun bezoek aan de DSC-kliniek aangaven. In plaats daarvan kunnen ze de ondertekende formulieren die hun naam en identiteitsnummer droegen op openbare plaatsen weggooien. Daarom was het niet raadzaam om de ondertekende formulieren terug te sturen naar de deelnemers. Desalniettemin werd het ondertekende toestemmingsformulier beschikbaar gesteld aan de deelnemer in de kliniek, mocht de deelnemer er toegang toe willen hebben. Als onderdeel van de studie werden kosten voor STI-laboratoriumtests (tot US $ 50) voor ingeschreven deelnemers afgewezen.

Er waren twee delen van de vragenlijst. Het eerste deel over demografie en ouderschap werd face-to-face beheerd door de lokale staf met studiedeelnemers in een privégedeelte van de kliniek. Het tweede deel, dat zelf werd beheerd, bestond uit vragen van gevoelige aard zoals risico's en seksueel gedrag en werd aan het einde van het onderzoek geplaatst. Om de voorkeur voor sociale wenselijkheid te verminderen, waren de deelnemers verzekerd van vertrouwelijkheid en anonimiteit. Ze werden geïnformeerd over de onderzoeksintentie, die was om hun gedrag beter te begrijpen en om de bevindingen te gebruiken om programma's voor hen te plannen.

Van de 409-geschikte adolescenten die de kliniek bezochten tijdens de onderzoeksperiode, stemde 300 (73%) ermee in en voltooide de basislijnenquête. De belangrijkste reden voor niet-instemming was het onvermogen om zich in te zetten voor de interventionele studie naar seksuele gezondheid. Er waren geen verschillen tussen respondenten en niet-respondenten in termen van leeftijd (p = 0.320) en etniciteit (p = 0.704).

Maatregelen

Uitkomst variabele.

Dit was een gedichotomiseerde variabele die ooit seks met FSW's had gehad, en die was gebaseerd op de vraag: "Hoe vaak heb je seks gehad met een prostituee sinds je voor het eerst seks hebt gehad?" Degenen die "1" of meer hebben geantwoord, werden gecategoriseerd als " ooit seks gehad met FSW's "terwijl degenen die" 0 "aanduidden, werden gecategoriseerd als" nooit seks gehad met FSW ".

Factoren die verband houden met het aangaan van seks met FSW's.

We hebben het multi-ecologische model [aangepast15] om de factoren te beoordelen die verband houden met ooit seks hebben gehad met FSW's, waaronder constructies die individuele, ouderlijke, peer-, school- en media-invloeden meten. Voor op artikelen gebaseerde constructies werd elk item beoordeeld met behulp van een Likert-schaal en de items werden opgeteld om een ​​score te creëren.

Individueel niveau: We hebben de sociaal-demografische kenmerken (leeftijd, type verblijf, etniciteit, religie, scholing en werkstatus en opleidingsniveau), risicogedrag, geschiedenis van seksueel misbruik en persoonlijkheidskenmerken beoordeeld. Risicogedrag omvatte roken, alcohol drinken, bende vechten en drugsgebruik. De persoonlijkheidskenmerken omvatten het volgende: 7-item rebeliousness (Cronbach's alpha = 0.62) [16], 6-item sensatie zoeken (Cronbach's alpha = 0.78) [16], 4-item waargenomen externe besturing (Cronbach's alpha = 0.72) [17] en 10-artikel Rosenberg zelfrespectschaal (Cronbach's alpha = 0.66) [18]. Elk item in het persoonlijkheidskenmerkconstruct werd beoordeeld met behulp van een 4-punt Likert-schaal van "Not like me", "Soort zoals ik", "Veel zoals ik" en "Net als ik".

Ouderlijk niveau: Ouderlijke invloed werd beoordeeld met behulp van het 7-item veeleisende opvoeding (Cronbach's alpha = 0.79) en de autoritaire parenting van 8-items (Cronbach's alpha = 0.72) indices [19] met antwoorden voor elk item op een 4-punt Likert-schaal, evenals de verklaring "Ik heb het gevoel dat ik naar ouder / ouder kan gaan met vragen over seks".

Peer niveau: Peer invloed werd beoordeeld op basis van twee componenten: de peer-linkedness van het 6-item met behulp van een 4-punt Likert-schaal (Cronbach's alpha = 0.74) [20] en de vraag "Hoeveel druk zijn er van je vrienden om geslachtsgemeenschap te hebben?"

School niveau: Sde choolprestaties werden beoordeeld aan de hand van de vragen "Waar zou je jezelf in academische prestaties op school plaatsen?" en "Waar zou je jezelf plaatsen in co-curriculaire activiteiten op school?"

Media niveau: Seksuele inhoud in de massamedia werd beoordeeld op basis van 3-soorten blootstelling: 1) publiek toegankelijke media, 2) verboden media in Singapore, dat wil zeggen pornografisch materiaal en 3) informatieve media. Public-access media verwijst naar tv-programma's / films / video's / liedjes die seks of seksuele scènes weergeven. De frequentie van blootstelling werd beoordeeld met behulp van een 3-item samengestelde score op seksuele media, [21] met elk item op een 4-puntsschaal (nauwelijks, af en toe, vrij vaak, bijna elke keer). Blootstelling aan pornografie werd bepaald door te vragen: "Hoe vaak lees je of bekijk je pornografisch materiaal?" Blootstelling aan informatieve media verwijst naar ooit televisieprogramma's / films hebben gelezen of bekeken over iemand die is geïnfecteerd met soa / hiv / aids. Een voorbeeld van de ja / nee-verklaring is "Ik heb in de krant of het tijdschrift gelezen over iemand die besmet is met seksueel overdraagbare aandoeningen."

Seksueel gedrag.

Deelnemers meldden de leeftijd van de eerste sekse (die werd gedefinieerd als orale, vaginale of anale seks) en we definieerden een vroeg seksueel debuut zoals hieronder 16 jaar oud. Het algemene condoomgebruik voor vaginale seks met alle partners was gebaseerd op "Heeft u of uw partner ooit een condoom gebruikt voor vaginale seks?" Met de opties "Altijd", "Soms", "Helemaal niet" en "Kan niet onthouden" . Dezelfde vraag en opties werden toegepast op condoomgebruik voor orale en anale seks. Daarnaast werd hen gevraagd om hun eerste seksuele partner aan te duiden met de opties "vriendin, prostituee, cliënt, toevallige partner of anderen". Deelnemers waren verplicht om het aantal seksuele partners tijdens de levensduur aan te geven en ook het aantal voor elk van de volgende typen partners: "Vriend (in), prostituee (n), Klant (en), Vreemdeling / Kennismaking en anderen".

Gediagnosticeerde soa's werden bevestigd met laboratoriumtests op het moment van inschrijving voor het onderzoek. Deze omvatten infectieuze syfilis, (cervicale, urethrale, faryngeale, rectale) gonorroe, chlamydia, niet-gonococcale urethritis, genitale herpes, genitale wratten, molluscum contagiosum, schaamluis en HIV.

Attitudes en percepties.

Houding ten opzichte van condoomgebruik was gebaseerd op de gesommeerde score van 7-uitspraken. Elke uitspraak werd beoordeeld met een 5-punt Likert-schaal van "Helemaal niet mee eens", "Niet mee eens", "Neutraal", "Mee eens" en "Helemaal mee eens". Deze omvatten: (1) Condoom is een effectieve manier om te beschermen tegen soa's. (2) Condooms breken gemakkelijk. (3) Ik vind het hinderlijk / ongemakkelijk om condooms te gebruiken. (4) Condooms verminderen het seksuele genot. (5) Condooms maken seks minder rommelig. (6) Condooms zijn duur. (7) Het is handig / gemakkelijk om een ​​condoom te krijgen wanneer ik het nodig heb. Items 2, 3, 4 en 6 waren omgekeerd gecodeerd. We gebruikten "Wat denk je dat jouw kans is om soa's te krijgen?" Om hun waargenomen kans op soa's te beoordelen. Deelnemers werd ook gevraagd om de verklaring te selecteren die het beste beschrijft hoe zij zich voelen vóór het huwelijk.

Commerciële seksbezoeken en condoomgebruik.

Respondenten die aangaven ooit seks te hebben gehad met FSW's, werden ook gevraagd om meer informatie te geven over dit gedrag. Consistent condoomgebruik met FSW's werd beoordeeld met behulp van "Heb je er ooit aan gedacht condooms te gebruiken met prostituees in het laatste 1-jaar?" De optie "Ik gebruik condooms de hele tijd bij prostituees" werd beschouwd als consistent condoomgebruik en de rest van de opties " Ik heb er nooit over nagedacht om het te gebruiken "," Ik heb erover nagedacht maar ben er nog niet mee begonnen "," Ik wil condooms gebruiken maar ik weet niet hoe "," Ik heb eerder condooms gebruikt maar niet nu "en" Ik gebruik soms condooms "werden gegroepeerd als inconsistent condoomgebruik. Ze werden ook gevraagd, met de mogelijkheid om meer dan één antwoord te kiezen, het land (dat wil zeggen, Singapore, Thailand, Indonesië, Cambodja, Maleisië, China, andere Aziatische landen of Westen) en het type (dat wil zeggen, bordeel, straten, massagesalons, bars / pubs of hotels) van commerciële seksbezoeken. We classificeerden straten, massagesalons, bars / pubs en hotels als niet-bordeel-gebaseerde instellingen.

statistische analyse

In bivariate analyse werden categorische variabelen beoordeeld met behulp van chikwadraat- of trendtests, terwijl continue variabelen werden beoordeeld met behulp van de Wilcoxon-rank-som-test. Voor multivariate analyse werd Poisson-regressie met robuuste variantie gebruikt in plaats van logistische regressie vanwege het hoge percentage (> 10%) adolescenten dat ooit seks had gehad met FSW's. We gebruikten de voorwaartse stapsgewijze methode om het model te construeren. Elke theoretisch plausibele onafhankelijke variabele met p <0.1 uit de bivariate analyse werd met voorwaartse selectie in het model ingevoerd. Deze omvatten alcoholgebruik, rebellie, gevoel van eigenwaarde, waargenomen externe controle, academische prestaties, co-curriculaire activiteiten, pornografie, leeftijd van eerste seks vóór 16 jaar oud en ooit seksueel actieve vriendin gehad. De eerste variabele die voor maximale variatie in het model zorgde, werd geselecteerd, en de tweede variabele werd eveneens gekozen. Daaropvolgende variabelen werden toegevoegd totdat er geen significante variatie was in de voorspelling van de uitkomstvariabele om het meest spaarzame model te verkrijgen. Het model werd gecorrigeerd voor demografische variabelen (dat wil zeggen leeftijd, etniciteit, type verblijfplaats, opleidingsniveau) en jaar van aanwerving. De goodness-of-fit voor het uiteindelijke model gaf aan dat het model goed bij de gegevens paste (p = 1.00). Statistische significantie werd vastgesteld op p <0.05 en gecorrigeerde prevalentieverhoudingen (aPR) werden gerapporteerd. We gebruikten het softwarepakket Stata 14.0 (Stata Corp, College Station, Tex) om de statistische analyses uit te voeren.

Resultaten

Demografische kenmerken en seksueel gedrag

Over het algemeen was de mediane leeftijd van de deelnemers 18 jaar (interkwartielbereik [IQR]: 18-19). Iets meer dan de helft (57%) was Chinees, 33% was Maleis en de rest was Indisch en Euraziatisch. Er waren geen statistisch significante interactietermen tussen etniciteit en de onafhankelijke variabelen voor het ooit hebben van seks met FSW's. Zevenenveertig procent van de deelnemers was niet geschoold. Over 40% van de adolescenten had ≤10 jaren van scholing. Van de 140 die op het moment van onderzoek niet waren opgeleid, was 66 (47%) voortijdig schoolverlaten. De socio-demografie en risicogedrag zijn samengevat in Tabel 1. De mediaan van de eerste geslachtsleeftijd was 16 jaar oud (IQR: 15-18) en het mediane aantal sekspartners tijdens de levensduur was 3 (IQR: 2-6). Geen van de deelnemers werd ooit betaald voor seks. Zevenenveertig procent was positief met soa's. Er waren geen gevallen van gediagnosticeerd HIV.

thumbnail 

 
Tabel 1. Geslacht met vrouwelijke sekswerker op basis van geselecteerde kenmerken bij seksueel actieve adolescenten van 16-19.

 

http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0147110.t001

Percentage heteroseksuele mannelijke adolescenten die seks hadden gehad met FSW's en factoren die verband houden met ooit seks hebben gehad met FSW's

Honderdachttien (39%, 95% BI: 34% -45%) meldden ooit seks te hebben gehad met FSW's, met significant meer Chinezen (44%) dan Maleisiërs (29%) (p = 0.02). In de bivariate analyses scoorden degenen die een hogere rebellie (p = 0.002), een lager zelfbeeld (p = 0.02) en een hogere ervaren externe controle (p = 0.01) rapporteerden en beoordeelden hun academische prestaties als gemiddeld of lager (p = 0.02). ) hadden meer kans om seks te hebben gehad met FSW's. Een hogere frequentie van het bekijken van pornografie (p <0.001) kwam significant vaker voor bij degenen die ooit seks hadden gehad met FSW's. Opleidingsniveau (p = 0.62), ouderlijke invloed [Veeleisende opvoedingsindex: p = 0.20; Gezaghebbende index: p = 0.49] en invloed van leeftijdsgenoten [Peer verbondenheid: p = 0.85] waren niet geassocieerd met dit gedrag.

Zoals getoond in Tabel 2, hadden mannen die ooit seks hadden gehad met FSW's meer kans om seks te hebben vóór de leeftijd van 16 jaar (p = 0.01) en hadden ze meer seksuele partners (p <0.001). Ze hadden echter significant minder kans ooit een seksueel actieve vriendin te hebben gehad (p <0.001) en rapporteerden vaker levenslang consistent condoomgebruik met alle partners voor vaginale (p <0.001), orale (p <0.001) en anale seks ( p = 0.048) met alle soorten partners.

thumbnail  

 
Tabel 2. Seks met vrouwelijke sekswerker door seksueel gedrag onder seksueel actieve adolescenten van 16-19.

 

http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0147110.t002

Over multivariate analyse (Tabel 3), adolescenten die vóór 16 jaren oud seks hebben geïnitieerd (aPR 1.79 CI: 1.30-2.46), nooit een seksueel actief vriendinnetje hebben gehad (aPR 1.75 CI 1.28-2.38), rapporteerden een lagere zelfachtingscore (aPR 0.96 CI: 0.93-0.98) , hogere rebelsheidsscore (aPR 1.03 CI: 1.00-1.07) en vaker bekeken pornografie (aPR 1.47 CI: 1.04-2.09) hadden vaker seks met FSW's.

Commerciële seksbezoeken, condoomgebruik en soa's

Onder degenen die ooit seks met FSW's hadden gehad, meldde 38% dat ze hun eerste seks met een FSW hadden gehad, terwijl de rest voornamelijk met een vriendin (41%) of een losse partner (14%) was. Het mediane lifetime-aantal van seksuele ontmoetingen met FSW's was 2 (IQR: 1-3). De meest gebruikelijke locatie voor het kopen van seksuele diensten was in Singapore (51%), gevolgd door Thailand (40%) en Indonesië (17%). Over het algemeen gebruikte 30% (n = 35) het condoom niet consistent met FSW's in het laatste jaar. De helft van de respondenten (51%) had ooit seks gehad met FSWs op het bordeel en 35% met de straathoekwerkers.

We ontdekten dat Maleisische adolescenten significant minder vaak condooms gebruikten met FSW's in vergelijking met niet-Maleisiërs (59% vs. 20%, p <0.001). Er was geen significant verschil in het aantal seksuele ontmoetingen met FSW's tussen degenen die condooms consistent gebruikten met FSW's en degenen die dat niet deden (Mediaan (IQR): 2 (1–3) vs. 2 (2–3), p = 0.54 ). De consistente condoomgebruikers verschilden ook niet van de inconsistente condoomgebruikers in hun attitude-score ten opzichte van condoomgebruik (Mediaan (IQR): 23 (20-25) vs. 23 (21-25), p = 0.80).

Het aandeel van de gediagnosticeerde soa's bij werving bleek vergelijkbaar te zijn tussen degenen die seks hadden met FSW's en degenen die dat niet deden (41.9% vs. 49.7%, p = 0.19). Bij adolescenten die ooit seks hadden gehad met FSW's, waren de gediagnosticeerde soa's echter significant hoger bij degenen die niet consistent condooms gebruikten met FSW's en alle andere partners in vergelijking met degenen die consistent condooms gebruikten (59% vs. 17%, p <0.001). Gediagnosticeerde soa's waren ook hoger, hoewel niet statistisch significant, onder degenen die ooit seks hadden gehad met alleen niet-bordeel-gebaseerde FSW's vergeleken met degenen die ooit seks hadden gehad met alleen bordeel-gebaseerde FSW's (46% vs. 32%, p = 0.27). Fig 1 en 2 respectievelijk tonen het percentage van degenen die condooms inconsistent door het land en het type FSW's gebruikten. Het hoogste percentage inconsistent condoomgebruik (53%) werd gerapporteerd bij degenen die seksuele diensten in Indonesië kochten. Deelnemers die seks hebben gehad met straatwerkers, meldden het hoogste percentage inconsistent condoomgebruik (39%), terwijl degenen die seks hadden met sekswerkers op het borothuis het laagste rapporteerden (23%).

thumbnail
Fig 1. Percentage seksueel actieve adolescenten van 16-19 dat in het afgelopen jaar condooms gebruikte die niet consistent waren met vrouwelijke sekswerkers naar land van vrouwelijke sekswerkers.

 

* Omvat 10 China, 6 Maleisië, 2 Cambodja, 10 andere Aziatische landen en 2 westerse landen.

 

http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0147110.g001

thumbnail  

 
Fig 2. Percentage seksueel actieve jongeren van 16-19 dat jaar in jaar uit condooms gebruikte die inconsistent waren met vrouwelijke sekswerkers door het type vrouwelijke sekswerkers.

http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0147110.g002

Discussie

Een aanzienlijk deel (39%) van heteroseksueel actieve adolescente mannen die de openbare SOA-kliniek in Singapore bezochten, meldde ooit seks te hebben gehad met FSW's. Dit is lager dan dat gerapporteerd in een andere studie in soa-klinieken in Vietnam, waar 84% van de jongeren met een leeftijd van 14 tot 19 jaren in het afgelopen jaar FSW's had bezocht. [9] We hebben ook verschillende niveaus van invloed op dit gedrag gevonden. In het multivariate-gecorrigeerde model ontdekten we dat adolescenten die melding maakten van jongere leeftijd van seksuele initiatie, een lagere zelfachting scoorden, een hogere rebelliousness score hadden, nooit een seksueel actieve vriendin hadden en vaker foto's van pornografie rapporteerden die ooit hebben gehad seks met FSW's.

Voor zover wij weten, is er slechts één onderzoek dat zich richt op het gedrag van seksedewerkers bij adolescenten met seks en dit werd uitgevoerd onder Canadese middelbare scholieren van 16 tot 18. [12] Deze cross-sectionele studie onderzocht factoren zoals seksuele precocity (dat is 13-jaren of lager), met losse partners, het bekijken van online pornografie en het observeren van geseksualiseerde activiteiten zoals stripteases. Na multivariate aanpassing bleek alleen het waarnemen van geseksualiseerde activiteiten een belangrijke factor te zijn. Dit verschilde van onze onderzoeksresultaten, mogelijk als gevolg van verschillende variabele cutoffs en beoordelingsmethoden. Onze resultaten komen echter overeen met onderzoeken naar volwassen mannen die commerciële seks hebben. Een onderzoek naar de Spaanse mannelijke bevolking van 18 tot 49 toonde aan dat degenen die alleenstaand waren en seks voor 16-jaren begonnen, meer geneigd waren om seks te kopen. [11] Een rapport in Australië legde uit dat volwassen mannen die alleenstaand zijn, het vermogen om sociaal te interageren in seksuele situaties missen en hun toevlucht nemen tot FSW's voor intimiteit. [22] Bovendien was het bekijken van pornografie een belangrijke factor in verband met het kopen van seksuele diensten onder Indiase migrerende werknemers met een gemiddelde leeftijd van 27-jaren, en er werd beargumenteerd dat pornografie hen een positievere houding ten aanzien van betaalde seks opleverde. [23]

Onze bevindingen toonden ook factoren die uniek zijn voor adolescenten, wat consistent is met Jessor's Problem Behavior Theory. [24] Het verklaart dat probleemgedrag (zoals het aangaan van seks met FSW's [5]) manifesteren tijdens de adolescentie als een gevolg van onbalans in de controle over het persoonlijkheidsstelsel (zoals een laag zelfbeeld en opstandigheid), het waargenomen omgevingsstelsel (zoals media en pornografie) en het gedragssysteem (zoals de vroege leeftijd van seksuele initiatie) . Merk op dat zelfrespect niet werd geassocieerd met riskant seksueel gedrag (zoals seksueel debuut en de geschiedenis van soa's) bij adolescenten in een systematische review. [25] Het was echter een sterke factor in verband met ooit het hebben van seks met FSW's in onze studie. Dit zou mogelijk verklaard kunnen worden door het feit dat ze seks met FSW's aangingen als een middel om hun lage zelfrespect te vergroten, wat het gevolg was van het onvermogen om een ​​vriendin te vinden. Dit komt ook overeen met een studiebevinding onder Afrikaans-Amerikaanse adolescenten die vonden dat ze seks gebruikten om hun zelfrespect of hun opscheppen te vergroten. [26] Desalniettemin zullen we verder onderzoek moeten doen om de relatie tussen een laag zelfbeeld en het kopen van seksuele diensten beter te begrijpen. Interventies moeten zich niet alleen richten op verschillende niveaus van beïnvloeding, maar ook het probleemgedrag als een collectief syndroom van problemen behandelen in plaats van deze als elkaar uitsluiten.

We hebben geen gediagnosticeerde soa's gevonden die geassocieerd kunnen worden met het hebben van seks met FSW's. Hier zijn enkele mogelijke verklaringen voor. Ten eerste werden SOA's gediagnosticeerd op het punt van inschrijving voor de studie, terwijl onze studieresultaten een levenslange prevalentie van het deelnemen aan seks met FSW's waren. Daarom kunnen deelnemers die eerder seks hebben gekocht, positief zijn geweest met acute soa's en deze elders hebben behandeld voordat ze naar deze kliniek gingen. Ten tweede is het risico van het verkrijgen van soa's van een FSW ook afhankelijk van het condoomgebruik met de sekswerker en haar soa-status op dat moment van seksueel contact. Sterker nog, we vonden dat soa's significant hoger waren bij degenen die condooms niet consistent met FSW's gebruikten. Ten slotte kocht ongeveer de helft van de deelnemers seks uit bordelen in Singapore. Alle bordelen in Singapore zijn gelicentieerd en er is een 100% condoomgebruik vastgesteld. Daarnaast moeten sekswerkers op het boraat, onder de medische toezichtregeling, tweemaandelijkse screening ondergaan voor gonorroe en chlamydia en viermaandelijkse screening op hiv en syfilis. Sekswerkers die positief zijn met SOA's worden behandeld in de kliniek en moeten tijdens de behandelingsperiode stoppen met sekswerk.

Er zijn beperkingen aan deze studie die de generaliseerbaarheid voor andere populaties temperen. Ten eerste, hoewel dit de enige gespecialiseerde soa-kliniek in Singapore is die meer dan driekwart van de aangifteplichtige SOA-gevallen bij adolescenten behandelt, is het alleen representatief voor seksueel actieve adolescenten die deze kliniek bezoeken of er naar zijn verwezen voor screening en behandeling van soa's. Let op: niet alle seksueel actieve adolescenten hebben SOA-symptomen en daarom vertegenwoordigen adolescenten die naar de SOA-kliniek gaan, mogelijk niet de seksueel actieve adolescenten in de algemene bevolking. Bovendien hebben adolescenten die seks hebben met FSW's mogelijk geen soa's en mogen daarom mogelijk geen medische zorg zoeken bij de soa-kliniek. Omdat de gegevens van nature in dwarsdoorsnede waren, konden we de temporele relatie tussen de risicofactoren niet vaststellen en ooit seks hebben gehad met FSW's. In plaats van het gebruik van condooms gedurende het hele leven met FSW's, hebben we het afgelopen jaar alleen het condoomgebruik beoordeeld. We konden ook geen conclusies trekken over de motivaties en de context van het kopen van seks bij adolescenten, wat de noodzaak van kwalitatief onderzoek rechtvaardigt. Onze relatief kleine steekproefomvang beperkt ook ons ​​statistische vermogen om onafhankelijke factoren te beoordelen die geassocieerd zijn met condoomgebruik met FSW's. Ten slotte kunnen de bevindingen van het onderzoek niet worden gegeneraliseerd naar mannelijke adolescenten die aangaven seksueel contact te hebben met mannelijke partners of mannelijke sekswerkers. Niettemin heeft ons onderzoek een hoge participatiegraad en een multi-etnische steekproef. We hebben ook een ecologisch model toegepast om systematisch mogelijke associaties met dit complexe gedrag te identificeren. Het belangrijkste is dat onze bevindingen inzichten hebben opgeleverd over het gedrag van het kopen van seks bij adolescenten en de gevolgen voor de volksgezondheid.

Onze bevinding over het hoge aandeel van het kopen van seks bij heteroseksueel actieve adolescenten die naar een SOA-kliniek gaan, is van belang voor de volksgezondheid. Ongeveer een derde van de adolescenten gebruikte ook condooms niet consistent met FSW's. Ze zijn een potentiële bron van contracting en doorgeven van soa's aan de algemene bevolking, zoals hun gewone of toevallige partners, met wie zij een nog lagere kans op condoomgebruik rapporteerden. [27] Verder meldden adolescenten die seks hadden met niet-gereguleerde prostituees, zoals straatwandelaars, een hoger percentage inconsistent condoomgebruik vergeleken met degenen die seks hadden met sekswerkers op het bordeel in Singapore, waar een 100% condoomgebruiksprogramma is opgezet. [28] Het is ook een uitdaging om Singaporese adolescenten op te sporen die seks kopen van FSW's die illegaal op straat of in het buitenland opereren. Huidige seksuele voorlichting op scholen in Singapore kan terughoudend zijn in het voorlichten van adolescenten over het kopen van seks en condoomgebruik. Zelfs dan kunnen schoolverlaters mogelijk niet profiteren van dit programma.

Interventies gericht op adolescente cliënten die de enige openbare soa-kliniek in Singapore bezoeken, dienen als een praktische en haalbare strategie om STI-preventieve educatie, screening en behandeling te bieden aan adolescenten die seks van deze wegen kopen, hoewel we erkennen dat adolescenten naar andere instellingen kunnen zoeken. Een andere reden waarom interventies tijdens de adolescentie moeten beginnen, is dat adolescenten meer geneigd zijn tot gedragsverandering dan volwassenen. [29] Dergelijke gedragsinterventies moeten op maat worden gemaakt voor adolescenten die seks met FSW's hebben door verschillende niveaus van invloeden, zoals individuele en mediagerelateerde factoren, aan te passen. Gezien de bevindingen van deze enquête in de soa-kliniek, moeten nationale enquêtes over seksueel gedrag ook adolescenten omvatten en vragen opnemen over seksuele contacten met FSW's om toezicht op lange termijn en bewaking van dit gedrag mogelijk te maken. Toekomstige studies met een groter aantal adolescenten die betrokken zijn bij seks met FSW's zouden verdere inzichten kunnen verschaffen in hun condoomgebruiksgedrag.

Conclusies

Er is een opmerkelijk percentage mannelijke adolescenten aanwezig in de soa-kliniek die aangaven seks met FSW's te hebben. Aangezien een aanzienlijk deel geen condooms gebruikte, vormen ze een potentiële brug voor soa-overdracht naar de algemene vrouwelijke bevolking in Singapore en daarbuiten. Daarom moeten gerichte preventieprogramma's starten tijdens de adolescentie om zo de basis te leggen voor een gezonde seksuele levensstijl.

ondersteunende informatie

 

 

S1-bestand. Ethiek Goedkeuring.

doi: 10.1371 / journal.pone.0147110.s001

(PDF)

Dankwoord

We danken het management en de medewerkers van de DSC-kliniek die de studie hebben gefaciliteerd. We bedanken ook Dede Tham en Raymond Lim die de gegevensverzameling hebben bijgestaan. De studie was onderdeel van een gedragsinterventiestudie voor adolescenten gefinancierd door National Medical Research Council.

Bijdragen van auteurs

Bedacht en ontwierp de experimenten: WLM. Voer de experimenten uit: JYSN. Analyse van de gegevens: JYSN WLM. Schreef het blad: JYSN WLM.

Referenties

  1. 1. World Health O, Unicef. Wereldwijde respons op hiv / aids: epidemiologische update en voortgang van de gezondheidssector op weg naar universele toegang: voortgangsverslag 2011: Wereldgezondheidsorganisatie Genève; 2011.

<> 3. Sok P, Harwell JI, Dansereau L, McGarvey S, Lurie M, Mayer KH. Patronen van seksueel gedrag van mannelijke patiënten voordat ze HIV-positief werden getest in een Cambodjaans ziekenhuis, Phnom Penh. Seksuele gezondheid. 2008; 5 (4): 353-8. pmid: 19061555; PubMed Central PMCID: PMC2853752. doi: 10.1071 / sh08001Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar Bekijk artikel PubMed / NCBI Google Scholar                     4. Yang C, Latkin CA, Liu P, Nelson KE, Wang C, Luan R. Een kwalitatief onderzoek naar commercieel seksueel gedrag bij mannelijke klanten in de provincie Sichuan, China. aids zorg. 2010;22(2):246–52. doi: 10.1080/09540120903111437 pmd:20390503.5. Decker MR, Miller E, Raj A, Saggurti N, Donta B, Silverman JG. Het gebruik van commerciële sekswerkers door Indiase mannen: prevalentie, condoomgebruik en gerelateerde genderattitudes. Journal of verworven immuundeficiëntiesyndromen. 2010;53(2):240–6. doi: 10.1097/QAI.0b013e3181c2fb2e pmid:19904213; PubMed Centraal PMCID: PMC3623287.6. Idele P, Gillespie A, Porth T, Suzuki C, Mahy M, Kasedde S, et al. Epidemiologie van HIV en AIDS bij adolescenten: huidige status, ongelijkheden en lacunes in de gegevens. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2014, 66: S144-S53. doi: 10.1097/QAI.0000000000000176. pmd:249185907. Jackson CA, Henderson M, Frank JW, Haw SJ. Een overzicht van preventie van meervoudig risicogedrag in de adolescentie en jongvolwassenheid. Tijdschrift voor de volksgezondheid. 2012;34 Suppl 1:i31–40. doi: 10.1093/pubmed/fdr113 pmid:22363029.8. Alles om een ​​einde te maken aan adolescenten AIDS UNICEF, UNAIDS, UNFPA, WHO, PEPFAR, Global Fund, MTV Staying Alive Foundation, 2015.9. Thuy NT, Lindan CP, Phong TH, Van D, Nhung VT, Barclay J, et al. Voorspellers van bezoeken aan commerciële sekswerkers door mannelijke deelnemers aan klinieken voor seksueel overdraagbare aandoeningen in Zuid-Vietnam. AIDS. 1999;13(6):719–25. pmd:10397567. doi: 10.1097/00002030-199904160-0001310. Coughlan E, Mindel A, Estcourt CS. Mannelijke cliënten van vrouwelijke commerciële sekswerkers: hiv, soa's en risicogedrag. Internationaal tijdschrift voor SOA & AIDS. 2001;12(10):665–9. pmd:11564334. doi: 10.1258 / 095646201192389511. Belza MJ, de la Fuente L, Suarez M, Vallejo F, Garcia M, Lopez M, et al. Mannen die betalen voor seks in Spanje en condoomgebruik: prevalentie en correlaties in een representatieve steekproef van de algemene bevolking. Seksueel overdraagbare infecties. 2008;84(3):207–11. doi: 10.1136/sti.2008.029827 pmd:18339659.12. Lavoie F, Thibodeau C, Gagne MH, Hebert M. Seks kopen en verkopen bij adolescenten in Quebec: een onderzoek naar risico- en beschermende factoren. Archieven van seksueel gedrag. 2010;39(5):1147–60. doi: 10.1007/s10508-010-9605-4 pmid:20217225.13. Kaestel CE. Seks verkopen en kopen: een longitudinaal onderzoek naar risico- en beschermende factoren in de adolescentie. Preventiewetenschap: het officiële tijdschrift van de Society for Prevention Research. 2012;13(3):314–22. doi: 10.1007/s11121-011-0268-8 pmid:22350114.14. Jaarverslag DSC Clinic 2013—STI-statistieken. Afdeling seksueel overdraagbare infecties (DSC), National Skin Centre, Singapore, 2014.15. Kleine SA, Lustre T. Seksuele activiteit van adolescenten: een ecologische benadering met risicofactoren. Journal of Marriage and Family. 1994;56(1):181–92. doi: 10.2307 / 352712.16. Sargent JD, Beach ML, Dalton MA, Mott LA, Tickle JJ, Ahrens MB, et al. Effect van het zien van tabaksgebruik in films op het proberen van roken bij adolescenten: cross-sectioneel onderzoek. BMJ. 2001;323(7326):1394–7. pmid:11744562; PubMed Centraal PMCID: PMC60983. doi: 10.1136/bmj.323.7326.139417. McLaughlin SD, Micklin M. De timing van de eerste geboorte en veranderingen in persoonlijke werkzaamheid. Journal of Marriage and Family. 1983;45(1):47–55. doi: 10.2307 / 35129418. Rozenberg M. De samenleving en het zelfbeeld van de adolescent. Princeton, NJ:, Princeton University Press; 1965. xi, 326 blz. 19. Jackson C, Henriksen L, Foshee VA. De gezaghebbende ouderschapsindex: het voorspellen van gezondheidsrisicogedrag bij kinderen en adolescenten. Gezondheidsvoorlichting & gedrag: de officiële publicatie van de Society for Public Health Education. 1998;25(3):319–37. pmd:9615242. doi: 10.1177 / 10901981980250030720. Miranda AM. Referentiegroeptheorie en seksueel gedrag van adolescenten. Journal of Marriage and Family. 1968;30(4):572–7. doi: 10.2307 / 34949721. Wong ML, Chan RK, Koh D, Tan HH, Lim FS, Emmanuel S, et al. Voorhuwelijkse geslachtsgemeenschap bij adolescenten in een Aziatisch land: ecologische factoren op meerdere niveaus. Kindergeneeskunde. 2009;124(1):e44–52. doi: 10.1542/peds.2008-2954 pmd:19564268.22. Xantidis L., McCabe-parlementslid. Persoonlijkheidskenmerken van mannelijke cliënten van vrouwelijke commerciële sekswerkers in Australië. Archieven van seksueel gedrag. 2000;29(2):165–76. pmd:10842724. doi: 10.1023/a:100190780606223. Mahapatra B, Saggurti N. Blootstelling aan pornografische video's en het effect ervan op hiv-gerelateerd seksueel risicogedrag onder mannelijke arbeidsmigranten in Zuid-India. PloS een. 2014, 9 (11): e113599. doi: 10.1371/journal.pone.0113599 pmid:25423311; PubMed Centraal PMCID: PMC4244083.24. Jessor R, Van Den Bos J, Vanderryn J, Costa FM, Turbin MS. Beschermende factoren bij probleemgedrag bij adolescenten: moderatoreffecten en ontwikkelingsverandering. Ontwikkelingspsychologie. 1995, 31 (6) 923. doi: 10.1037 / 0012-1649.31.6.92325. Goodson P, Buhi ER, Dunsmore SC. Zelfrespect en seksueel gedrag, attitudes en intenties van adolescenten: een systematische review. The Journal of adolescent health: officiële publicatie van de Society for Adolescent Medicine. 2006;38(3):310–9. doi: 10.1016/j.jadohealth.2005.05.026 pmid:16488836.26. Robinson ML, Holmbeck GN, Paikoff R. Zelfrespectverhogende redenen om seks te hebben en het seksuele gedrag van Afro-Amerikaanse adolescenten. Journal of youth and adolescence. 2007;36(4):453–64. doi: 10.1007/s10964-006-9116-827. Wong ML, Chan RK, Tan HH, Sen P, Chio M, Koh D. Geslachtsverschillen in partnerinvloeden en barrières voor condoomgebruik onder heteroseksuele adolescenten die een openbare kliniek voor seksueel overdraagbare infecties in Singapore bezoeken. The Journal of pediatrics. 2013;162(3):574–80. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.08.010 pmd:23000347.28. WongML, Chan R, Koh D. Langetermijneffecten van condoompromotieprogramma's voor vaginale en orale seks op seksueel overdraagbare aandoeningen onder sekswerkers in Singapore. AIDS. 2004;18(8):1195–9. pmd:15166535. doi: 10.1097/00002030-200405210-0001329. Krosnick JA, Alwin DF. Veroudering en gevoeligheid voor gedragsverandering. Journal of personality and social psychology. 1989;57(3):416–25.

  • 2. McLaughlin MM, Chow EP, Wang C, Yang LG, Yang B, Huang JZ, et al. Seksueel overdraagbare aandoeningen bij heteroseksuele mannelijke klanten van vrouwelijke sekswerkers in China: een systematische review en meta-analyse. PloS een. 2013, 8 (8): e71394. doi: 10.1371 / journal.pone.0071394 pmid: 23951153; PubMed Central PMCID: PMC3741140.