Front Psychiatry. 2019; 10: 336.
Opublikowano online 2019 May 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre'a Moralesa, 3 Hannę Mayer, 1 Kosmin Iancu, 1 Yvesa Edela, 3 i David Cohen 1, 4
Abstrakcyjny
Zaburzenie związane z grami internetowymi (IGD) jest jednostką kontrowersyjną i istnieją różne opinie na temat jej znaczenia klinicznego jako niezależnego zaburzenia psychicznego. Debata ta obejmowała także dyskusje na temat związków między problematyczną grą, różnymi zaburzeniami psychicznymi oraz cechami i wymiarami osobowości. W artykule przedstawiono oparty na teorii rozwojowej model niewłaściwego korzystania z gier internetowych, zainspirowany leczeniem dwóch nastoletnich pacjentów hospitalizowanych. Dwie winiety kliniczne ilustrują różne ścieżki rozwoju: „ścieżkę zinternalizowaną” przez rozwój lęku społecznego, unikania emocjonalnego i behawioralnego; oraz „ścieżkę uzewnętrznioną” z niskim poziomem strategii regulacji emocjonalnej i impulsywnością. W obu przypadkach klinicznych kwestie przywiązania odegrały kluczową rolę w zrozumieniu konkretnych powiązań ryzyka i czynników utrzymujących IGD, a zachowania związane z grami mogą być postrzegane jako specyficzne formy nieadaptacyjnych strategii samoregulacji dla tych dwóch młodych ludzi. Te obserwacje kliniczne potwierdzają założenie, że problematyczne korzystanie z gier przez młodzież należy postrzegać z perspektywy rozwojowej, obejmującej kluczowe aspekty rozwoju emocjonalnego, które stanowią istotne cele interwencji terapeutycznych.
Tło
Internetowa gra hazardowa
W 2013 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne włączyło: Internetowe zaburzenie gry (IGD) w załączniku badawczym do Podręcznik diagnostyczny i statystyczny, wydanie piąte (DSM-5) zalecające przeprowadzenie dalszych badań (1). Zgodnie z sugestiami DSM-5, w 11. edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (GD) włączono niedawno zaburzenie związane z grami (GD) jako formalną jednostkę diagnostyczną (2) odnoszący się zarówno do gier offline, jak i do gier online i wprowadzający rozróżnienie między grami GD i grami niebezpiecznymi. Częstość występowania IGD/GD szacuje się na 1.2–5.5% wśród nastolatków, a problematyczne korzystanie z gier dotyczy około 1 na 10 nastolatków grających w gry wideo (3).
Pojawiło się wiele obaw dotyczących identyfikacji DSM-5 IGD lub CIM-11 GD jako odrębnych jednostek klinicznych (4-6). Autorzy zidentyfikowali kilka problemów skupiając się na kryteriach diagnostycznych oraz ich problematyce koncepcyjnej i empirycznej. Należą do nich: ważność obecnych kryteriów diagnostycznych, poszerzenie zaburzenia o czynności niezwiązane z grami w Internecie (np. media społecznościowe) oraz ryzyko nadmiernej patologii zwykłej aktywności (3, 6, 7). Pomijając to wszystko, badania empiryczne wykazały, że uporczywe lub nawracające zachowania związane z grami są powiązane z szerokim spektrum psychopatologii u nastolatków, takich jak lęk społeczny, zaburzenia depresyjne, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia zachowania, zaburzenia związane z uzależnieniem od substancji i patologiczne cechy osobowości (3, 5). Wyniki te są spójne w badaniach przeprowadzonych na próbach społecznych (8-12), młodzież rekrutowana przez Internet (13) i populacje poszukujące pomocy (14, 15).
Badania podłużne potwierdziły dwukierunkowy związek między IGD a problemami zdrowia psychicznego u nastolatków (16-18), np. cechy psychopatologiczne, takie jak impulsywność, zwiększają ryzyko IGD; z kolei czas ekspozycji na gry pozwala przewidzieć nasilenie objawów depresyjnych 2 lata później u młodzieży (16).
Rozwojowy model niewłaściwego korzystania z gier internetowych u nastolatków
Adolescencja to okres podatności na pojawienie się zachowań uzależniających, ze szczytem częstości występowania w okresie przejściowym do wczesnej dorosłości (19). Z punktu widzenia rozwoju nastolatki koncentrują się na ustalaniu autonomii i tożsamości poprzez zestawy doświadczeń społecznych w grupach rówieśniczych. Potrzeba integrowania wielu, w pewnym stopniu sprzecznych, wymagań i potrzeb rozwojowych może skutkować konfliktami interpersonalnymi i cierpieniem emocjonalnym (20). W tym kontekście zachowania uzależniające mogą pojawić się jako sposób na rozwinięcie nowego poczucia tożsamości w grupie rówieśniczej i złagodzenie stresu emocjonalnego (21). Chociaż punktem wyjścia zachowań uzależniających jest często okres dojrzewania, czynniki etiologiczne mają swoje korzenie w dzieciństwie, zwłaszcza wczesne czynniki środowiskowe oraz dysfunkcje poznawcze i społeczno-emocjonalne.19, 22, 23).
Definicja IGD, taka jak zoperacjonalizowana w DSM-5, wymyka się wszelkim perspektywom rozwojowym. Jak znaczenie kliniczne, naturalny przebieg i strategie terapeutyczne IGD różnią się w zależności od wieku? Rzeczywiście, można pomyśleć, że wpływ poważnego niewłaściwego korzystania z gier będzie zależał od tego, jak to zachowanie zakłóca normalne zmiany rozwojowe obserwowane na poziomie biologicznym (np. dojrzewanie mózgu), poznawczym (np. regulacja emocji, hamowanie motoryczne), psychologicznym (np. tożsamość kształtowanie się i konstruowanie ról społecznych) oraz środowiskowy (np. sukces akademicki/zawodowy, relacje rówieśnicze i rodzinne) w określonym oknie czasowym. Pogląd rozwojowy skupia się bardziej szczegółowo na jeśli chodzi o komunikację i motywację i w jaki sposób w taki sposób, że czynniki podatności zakłócają się i mogą tworzyć odrębne ścieżki podatności na niewłaściwe korzystanie z gier i/lub psychopatologię.
Młodzież z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi
Większość literatury poświęconej poważnemu nadużywaniu gier przez młodzież pochodzi z badań przeprowadzonych na populacjach ogólnych, próbkach rekrutowanych przez Internet lub w klinikach ambulatoryjnych. Istnieją jedynie niepotwierdzone doniesienia dotyczące młodzieży z poważnymi zaburzeniami psychicznymi (14, 24). Jednakże w tej ostatniej grupie narastające problemy z nauką, wycofanie społeczne i nasilenie uwewnętrznionych objawów narażają ich na bardzo wysokie ryzyko nadużywania gier. Co więcej, jeśli niewłaściwe korzystanie z gier internetowych zmienia przebieg objawów psychiatrycznych u młodzieży z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, rozpoznawanie i leczenie podwójnych diagnoz stanowiłoby propozycję istotną klinicznie.
Cele
W tym artykule staraliśmy się opisać dwa opisy przypadków IGD u nastolatków z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, stosując podejście rozwojowe. Staraliśmy się przedstawić różne powiązania między zachowaniem w grach, psychopatologią i środowiskiem. Ścieżki rozwojowe leżące u podstaw powiązania czynników ryzyka i czynników utrzymujących są omawiane dla każdej winiety w odniesieniu do istniejącej literatury na temat niewłaściwego korzystania z gier internetowych przez młodzież.
Metody
Badanie to jest częścią większego badania dotyczącego związku między zaburzeniami uzależnieniowymi a psychopatologią wśród nastolatków z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi (25). Uczestnikami są nastolatki (w wieku 12–18 lat) hospitalizowane na Oddziale Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego Pitié-Salpêtrière w Paryżu. Winiety zostały wybrane przez zespół psychiatryczny i szpitalny oddział ds. leczenia uzależnień. W pozostałej części tego artykułu używaliśmy klasyfikacji DSM-5 w odniesieniu do problematycznych zaburzeń GD i zaburzeń psychicznych. Uzyskano pisemną świadomą zgodę rodziców/opiekunów prawnych na publikację tych przypadków. Prezentacja opisów przypadków jest zgodna z Wytycznymi CARE (26).
Prezentacja przypadku 1
Informacje dla pacjentów i wyniki badań klinicznych
A był 13-letnim chłopcem, skierowanym na oddział stacjonarny z powodu ciężkiego wycofania społecznego, w związku z czym od półtora roku porzucił szkołę. Nie miał wcześniejszej historii psychiatrycznej ani medycznej. Mieszkał ze swoją identyczną siostrą bliźniaczką i matką. Ojciec zmarł 2 lata temu na raka płuc. Bliźniaki urodziły się przedwcześnie w 34. tygodniu ciąży, ale nie zgłoszono żadnych opóźnień w nabywaniu funkcji psychomotorycznych.
Po śmierci ojca u A zaczęła pojawiać się izolacja i wycofanie społeczne. Mniej więcej w tym samym okresie zaczął grać w grę budowlaną na swoim komputerze. Wydłużył się czas poświęcany na tę aktywność, a pacjent zrezygnował ze szkoły i innych zajęć. W ciągu ostatniego roku A grał od 10 do 12 godzin dziennie, bez przerwy dłuższej niż 1 dzień. Kiedy nie grał, A był drażliwy, mściwy i agresywny werbalnie. Ponadto gra nie wiązała się z żadnymi aspektami towarzyskimi (np. rywalizacja na forum lub w Internecie). W ciągu ostatnich 6 miesięcy był całkowicie zamknięty w swoim pokoju (z wyjątkiem higieny osobistej), spędzając prawie cały dzień grając w grę wideo. Wszystkie próby rodziny mające pomóc mu w ograniczeniu gier nie powiodły się. Pacjent aktywnie odmawiał spotkań ze specjalistami zajmującymi się zdrowiem psychicznym, a podczas wizyt domowych pozostawał zamknięty w swoim pokoju.
Ocena diagnostyczna i psychopatologiczna
Przy przyjęciu pacjent sprawiał wrażenie dyskretnego chłopca. Wyglądał na smutnego i wycofanego, przy minimalnej interakcji werbalnej. Przemówienie było monotonne i zbyt ciche, z wieloma przerwami, a zwłaszcza niechętne do mówienia o swoich myślach. A szczególnie dbał o dobór właściwego słowa w odpowiedzi na pytania. Wyrażał wszechobecne poczucie pustki i utraty zainteresowania otoczeniem. Na jego nastrój słabo wpływały okoliczności zewnętrzne. Opisał to uczucie raczej jako paraliż emocjonalny niż smutek. A nie zgłaszał żadnych pesymistycznych myśli ani poczucia beznadziejności; nie był jednak w stanie rzutować się w przyszłość i nie miał motywacji do wykonywania jakichkolwiek czynności innych niż granie. Sen i apetyt zostały zachowane i nie zgłoszono żadnych urojeń. Postawiono diagnozę: trwałe zaburzenie depresyjne (F34.1) (1).
Przed wystąpieniem obecnego zaburzenia depresyjnego A doświadczał trudności społeczno-emocjonalnych i interpersonalnych. Tylko w rzadkich przypadkach dzielił się swoimi przeżyciami emocjonalnymi i niechętnie szukał wsparcia w zaspokajaniu podstawowych lub emocjonalnych potrzeb. Opisywano go jako dziecko jako osobę często zawstydzoną w nowych i nieznanych sytuacjach, mającą niewiele strategii behawioralnych pozwalających opanować emocje. Od najmłodszych lat obserwowano ograniczenie afektów twarzy i głosu, początkowo interpretowane jako oznaka nastroju depresyjnego.
Podczas wywiadów lekarskich matka A wykazała się słabą intuicją emocjonalną. Jej głos i twarz wyrażały głęboki smutek, ale nie chciała rozmawiać o swoich uczuciach. Pominięto pytania dotyczące związku pomiędzy żałobą w rodzinie, jej wpływem na każdego członka rodziny i objawami psychicznymi A. Nigdy nie wspomniała o własnej fobii społecznej, którą odkryliśmy długo po hospitalizacji. Tak naprawdę okazało się, że cotygodniowe wizyty w poradni ambulatoryjnej dla młodzieży były jej jedynym źródłem kontaktów relacyjnych. Jeśli chodzi o gry, czuła się bezradna w monitorowaniu korzystania z gier. Zgodziła się na otrzymanie wskazówek dotyczących zachowania, ale nigdy nie udało jej się zastosować żadnych sugestii. Jej motywacja do zmiany obecnej sytuacji w domu wydawała się niska.
Interwencje terapeutyczne, kontynuacja i wyniki
A był leczony lekiem przeciwdepresyjnym, selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i sertraliną w dawce do 75 mg/dobę. Na oddziale wraz z innymi pacjentami angażował się w różne działania mające na celu promowanie pozytywnych doświadczeń z dorosłymi i rówieśnikami. Wydawał się bardziej otwarty i rozmowny w stosunku do personelu paramedycznego i innych młodych ludzi niż podczas wywiadów lekarskich. Prowadził cotygodniową grupę wsparcia oraz grupę zajmującą się zaburzeniami zachowania i uzależnieniami. Pacjentka rozpoczęła readaptację szkolną po kilka godzin dziennie.
Po 4 tygodniach pacjent czuł się stopniowo lepiej. Podczas pozwoleń w domu A jest opisywany jako bardziej dynamiczny i reagujący emocjonalnie. Zaczął mieć zwykłe zainteresowania z innymi członkami rodziny i aktywnie poszukiwał przyjaźni, planując lunch w weekend z nastolatkami spotykanymi w szpitalu. Stopniowo spędzał mniej czasu na graniu w gry wideo (około 2 godzin dziennie), nie odczuwając niepokoju, gdy nie grał.
Pomimo poprawy klinicznej i funkcjonalnej, zarówno A, jak i jego matka wydawali się nie być w stanie zidentyfikować czynników zewnętrznych ani wewnętrznych, które przyczyniły się do zaburzeń depresyjnych i nadużywania gier przez A. Nie wyrazili żadnych obaw związanych z możliwością nawrotu choroby. W przypadku obojga mentalne projekcje przeszłości lub przyszłości były prawie niemożliwe lub nierealistyczne. Na przykład, pomimo półtorarocznej nieobecności w szkole, A i jego matka odmówili wszelkich adaptacji szkolnych. Pacjentka postrzegała powtarzanie klasy jako źródło stygmatyzacji i odmawiała powrotu do szkoły. Co więcej, pacjent grzecznie odmawiał sugestii terapeutycznych, takich jak codzienna interwencja opiekuńcza lub indywidualna psychoterapia.
Po wypisie pacjentka uczęszczała na regularne wizyty w placówce opieki ambulatoryjnej i rozpoczynała naukę w nowej szkole. Po 10 tygodniach matka skontaktowała się z nami, aby wyjaśnić, że jej syn odmawia korzystania z opieki ambulatoryjnej, nie uczęszcza już do szkoły i ponownie cierpi na wycofanie społeczne z powodu poważnego nadużywania gier.
Znaczenie kliniczne
Związek między stresem emocjonalnym a niewłaściwym korzystaniem z gier
W tej winiecie objawy lękowe/nastrój i niewłaściwe korzystanie z gier internetowych są silnie skorelowane: zmniejszenie nasilenia objawów nastroju było związane z mniejszą aktywnością w grach, a „powrót” do ostrego grania nastąpił wraz z ponownym nasileniem niepokoju emocjonalnego. Takie powiązanie zostało dobrze wykazane (8, 10, 11). W badaniach podłużnych przewidywaniem patologicznego używania gier wideo jest występowanie lęku (w tym fobii społecznej) i objawów depresyjnych (9, 16, 17). Taka dwukierunkowa interakcja między niewłaściwym używaniem gier a objawami lęku/nastroju może stopniowo generować ciągły cykl objawów internalizacyjnych (18).
Niepewne przywiązanie jako wspólny czynnik podatności na zagrożenia
Tutaj postawiliśmy diagnozę powiązanego reaktywnego zaburzenia przywiązania (F94.1) (1) w odniesieniu do trudności A w inicjowaniu i reagowaniu na większość interakcji społecznych w sposób prawidłowy pod względem rozwojowym, obserwowanych od jego wczesnego dzieciństwa. Co więcej, kontekst deprywacji emocjonalnej związanej z opieką był bardzo prawdopodobny, biorąc pod uwagę trudności matki w rozpoznawaniu i rozumieniu emocji własnych oraz swoich dzieci.
Wśród dzieci o pozabezpiecznym stylu przywiązania zidentyfikowano podtyp lękowo-unikający (27). Dzieci te zwykle nie okazują niepokoju po separacji i albo ignorują opiekuna, albo odwracają się od niego po powrocie. Główny (28) sugerują, że te dzieci aktywnie unikały stale niereagującego opiekuna, aby uniknąć sytuacji niepokoju i ostatecznie zachować poczucie kontroli. Unikanie wszelkich nowych sytuacji w relacjach u dzieci z typem przywiązania lękowo-unikającego może prowadzić do niskiej samooceny i objawów internalizacji przez brak możliwości nauki umiejętności społecznych z opiekunem (29).
U nastolatków i młodych dorosłych problematycznie korzystających z Internetu częściej występuje pozabezpieczny styl przywiązania (30-33). Włoskie badanie wykazało, że style przywiązania w znacznej części (13%) przyczyniają się do różnic w wynikach zachowań uzależniających u studentów (33). Niektóre cechy psychologiczne opisane w tej winiecie klinicznej, takie jak wysoki poziom sztywności psychicznej, kontrola mentalna i interpersonalna oraz brak elastyczności w relacjach, są również zgłaszane jako domniemany czynnik ryzyka wystąpienia i utrzymywania się nadużywania gier u nastolatków (3, 33). Jedno badanie potwierdza ten pogląd na rozwój, ponieważ autorzy odkryli, że cechy przywiązania / osobowości u młodych dorosłych pośredniczą w wpływie dysfunkcyjnych relacji rodzinnych na występowanie IGD (34). W dyskusji szczegółowo opisujemy, jak unikanie i wycofanie społeczne jako uporczywa reakcja dezadaptacyjna u pacjenta z niepewnym przywiązaniem lękowo-unikającym odgrywają kluczową rolę w pojawieniu się i utrzymywaniu się zaburzeń nastroju i problemów z grami.
Prezentacja przypadku 2
Informacje dla pacjentów i wyniki badań klinicznych
B był 15-letnim chłopcem, skierowanym na oddział szpitalny z powodu poważnych, destrukcyjnych zachowań po wyrzuceniu go ze szkoły. Mieszkał z 10-letnim młodszym bratem i dwoma przyrodnimi braćmi (w wieku 20 i 30 lat). Rodzice rozstali się, choć mieszkali razem. B był często narażony na ostre kłótnie i walki między nimi. Oboje rodzice byli bezrobotni. Ojciec był uzależniony od alkoholu, a matka nie miała konkretnej przeszłości psychiatrycznej. Odkąd B skończył 3 lata, nad rodziną czuwała opieka społeczna.
Ciążę pacjentki powikłała cukrzyca ciążowa i sporadyczne spożywanie alkoholu przez matkę. B urodził się przedwcześnie w 35. tygodniu ciąży. Miał opóźniony początek mowy (pierwsze słowa w wieku 2 lat) i problemy motoryczne. Na początku pierwszej klasy miał trudności ze zrozumieniem instrukcji werbalnych i wykonywaniem czynności grafomotorycznych. Odnotowano również rozproszenie uwagi i rozregulowanie emocjonalne. W wieku 6 lat test Wechslera dla przedszkolaków i podstawowej skali inteligencji (WPPSI-III) wykazał heterogeniczne funkcjonowanie w normalnym zakresie (IQ werbalne = 100, IQ wydajności = 75). W wieku 7 lat pacjentka została skierowana do rodziny zastępczej z całodobowym umieszczeniem w placówce wychowawczej dla młodzieży z problemami w zachowaniu. Odnotowano poprawę kontroli emocjonalnej.
W wieku 13 lat B stanął w obliczu wielu niekorzystnych wydarzeń życiowych (uwięzienie przyrodniego brata, opuszczenie pieczy zastępczej w celu powrotu do domu rodzinnego oraz zmiana w zespole pedagogicznym). Stawał się agresywny fizycznie w stosunku do rówieśników i dorosłych, wywołując kilka wybuchów wściekłości dziennie. Próbowano różnych leków, bez poprawy lub z częściową poprawą: tiaprydum (lek przeciwpsychotyczny pierwszej generacji) do 15 mg/dzień, karbamazepina do 200 mg/dzień, risperidon stopniowo zwiększany do 4 mg/dzień. B został wykluczony ze swojej placówki edukacyjnej w związku z agresją ze strony członka personelu pedagogicznego. Od tego czasu pacjent cały dzień pozostaje w domu. Opisywano go jako osobę silnie drażliwą, z kilkudniowymi wybuchami niekontrolowanego gniewu. W atmosferze frustracji zachowywał się agresywnie werbalnie i fizycznie wobec rodziców, a po banalnej uwadze próbował udusić sąsiada. W tym okresie B kontynuował swoje zwykłe zajęcia, na przykład opiekę nad zwierzętami lub gotowanie.
Po wyrzuceniu ze szkoły drastycznie wydłużył czas spędzany na komputerze. Grał głównie w gry RPG i strzelanki FPS, ze scenariuszami pełnymi przemocy. Codzienne sesje gry trwały 2–6 godzin, czasami w nocy. Mógł kompulsywnie oglądać filmy w Internecie przez kilka godzin, albo dziecięce kreskówki, albo brutalne filmy przedstawiające agresję. B spożywał codziennie alkohol, zazwyczaj sam kieliszek wina lub puszkę piwa, z sesjami upijania się prawie co miesiąc (tj. 10 g alkoholu dziennie lub średnio 8.75 jednostki tygodniowo). Wyjaśnił, że alkohol jest środkiem na „uspokojenie”. Warto zauważyć, że pacjent bardzo krytycznie odnosił się do problemu uzależnienia ojca, krytykując to, że ojciec pod wpływem alkoholu nie jest w stanie się nim opiekować. Bardzo okazjonalnie zażywał także konopie indyjskie (palił jednego jointa co 2 miesiące).
Ocena diagnostyczna i psychopatologiczna
Podczas rozmów indywidualnych B był spokojny. Opisał uczucie wrogości, utrzymującą się złość i ambiwalentne uczucia wobec dorosłych („zmartwienie, wstyd i złość jednocześnie”). Zeznał, że był narażony na gwałtowne konflikty w domu i często musiał opiekować się pijanym ojcem. Globalnie opisał sytuację zaniedbania fizycznego i emocjonalnego w domu. B wyraził zaniepokojenie konsekwencjami swojego zachowania i przyszłością (chciał zostać kucharzem). Bał się, że po wyjściu ze szpitala „będzie zawsze zły” lub że podobne problemy powtórzą się u jego młodszego brata. Sen i apetyt zostały zachowane.
W oddziale miał niewiele kontaktów z inną młodzieżą. Był zbyt niezdarny, aby angażować się w zajęcia sportowe i często był odrzucany przez grupę podczas grania w gry planszowe. Lepiej czuł się w towarzystwie młodszych pacjentów, z którymi łączyło go wspólne zainteresowanie zwierzętami. Kiedy poczuł się zmartwiony, zwracał się o uwagę dorosłych, zachowując się prowokacyjnie lub grożąc. Mógł nagle bez żadnego wyjaśnienia uderzyć w ścianę, okno lub mebel.
Ocena psychomotoryczna wykazała cechy zaburzenia koordynacji rozwojowej (F82) (1): wynik w teście ogólnej motoryki i koordynacji wyniósł 0.1 percentyla, wynik w teście integracji wzrokowo-ruchowej był bardzo niski, a w umiejętności pisania miał −7 odchyleń standardowych ( Tabela 1 ). Ocena języka wykazała oznaki ciężkiej dysleksji (zaburzenia czytania, F315.0) z normalnymi lub słabymi zdolnościami w zakresie języka mówionego, ale bardzo słabą umiejętnością czytania ( Tabela 2 ). Postawiono diagnozę destrukcyjnej dysregulacji nastroju (F34.8) u nastolatka z wieloma trudnościami w uczeniu się (zaburzenia koordynacji rozwojowej, dysleksja, dysgrafia) i wyjaśniono pacjentowi i jego rodzicom.
Tabela 1
Ocena psychomotoryczna przeprowadzona przez B.
| Zadania | Partitury |
|---|---|
| Motoryka duża: M-ABC-2 | |
| Wynik cząstkowy zręczności manualnej | 14 (1st %ile) |
| Wynik cząstkowy umiejętności gry w piłkę | 14 (16th %ile) |
| Wynik cząstkowy równowagi statycznej i dynamicznej | 9 (0.1st %ile) |
| Całkowity wynik | 37 (0.1st %ile) |
| Gnosopraksja: EMG | |
| Imitacja ruchów rąk | 7.5/10 (-2.98 SD) |
| Imitacja ruchów palców | 3/16 (+0.42 SD) |
| Obraz ciała | |
| Test GHDT | DA = 7.25 lat |
| Test na somatognozję Bergesa | Osiągnąć sukces |
| Percepcja wzrokowa i umiejętność integracji wzrokowo-ruchowej: DTPV-2 | |
| Percepcja wzrokowa o zmniejszonej motoryce | 36 (32nd %ile) |
| Integracja wzrokowo-ruchowa | 27 (27th %ile) |
| Grafizm | |
| BHK-ado | 37 (-7 SD) |
| Test wzrokowo-motoryczny Bendera | DA = 6.0 lat |
| Zadania rytmiczne | |
| Zadanie słuchowo-percepcyjno-motoryczne (Soubiran) | Failed |
| Zadanie słuchowo-wizualne-kinestetyczne (Soubiran) | Failed |
| Stukanie (Stambak) | Failed |
DA, wiek rozwojowy; SD, odchylenie standardowe; M-ABC, Bateria Oceny Ruchu dla Dzieci; EMG, Evaluation de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, test rysunkowy Goodenougha – Harrisa; DTPV-2, Test rozwojowy percepcji wzrokowej 2nd wydanie; BHK-ado, test Bendera, test wizualno-motoryczny Bendera.
Tabela 2
Ocena języka poznawczego, ustnego i pisemnego przeprowadzona przez B.
| Zadania | Partitury |
|---|---|
| Skala inteligencji Wechslera dla dzieci – IV | |
| Wskaźnik zrozumienia werbalnego | |
| Wskaźnik rozumowania percepcyjnego | |
| Indeks pamięci roboczej | |
| Wskaźnik szybkości przetwarzania | |
| Fonologia | |
| Powtórzenie jednosylabowe (EDA) | DA = 6 lat |
| Tłumienie ostatniego fonemu (EDA) | DA = 9 lat |
| Semantyczny | |
| Recepcja leksykalna (EDA) | DA = 9 lat |
| Oznaczenie obrazu (EVIP) | DA = 13 lat |
| Nominał obrazkowy (EDA) | DA = 9 lat |
| Płynność semantyczna (DEN 48) | – 1.9 SD w porównaniu do 8th próbka klasy |
| Morphosyntax | |
| Rozumienie składni (EDA) | DA = 9 lat |
| Dokończenie zdania (EDA) | DA = 9 lat |
| Czytający | |
| Czytanie słów w 1 minutę (LUM) | – 1.6 SD w porównaniu do 2nd próbka klasy |
| Czytać tekst | DA = 6 lat |
| Pisanie | |
| Kopia rysunku (L2MA2) | – 1 ET w porównaniu do 6th próbka klasy |
| Transkrypcja tekstu | DA = 6 lat |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en obrazy Peabody; DEN 48, Epreuve de denomination pour enfants; LUM, wykład w jednej minucie; L2MA2, język mówiony, język pisany, pamięć, uwaga.
Interwencje terapeutyczne, kontynuacja i wyniki
Przerwano leczenie karbamazepiną i zmniejszono dawkę rysperydonu do 2 mg/dobę, dawki częściej stosowanej u młodzieży wykazującej destrukcyjne zachowania (35). Ze względu na działanie przeciwlękowe dodano benzodiazepinę, diazepam. W placówce pacjent rozpoczął także rehabilitację psychomotoryczną (cotygodniowa relaksacja grupowa i sesje indywidualne). Rodzicom wyjaśniono potrzebę intensywnej terapii logopedycznej. Podczas tej hospitalizacji najważniejsza była współpraca ze służbami społecznymi. Towarzyszył mu na posiedzeniu sądu dla nieletnich, na którym zapadła decyzja o umieszczeniu go w ośrodku. W ostatnim tygodniu pobytu w szpitalu odwiedził nowy ośrodek opiekuńczy.
Podczas hospitalizacji zaobserwowano znaczną poprawę kliniczną oraz zmniejszenie problemów behawioralnych. Przy wypisie B nie przedstawił już kryteriów diagnostycznych IGD i nie była wymagana żadna szczególna interwencja. Sześć miesięcy później B nie prezentował już upośledzenia klinicznego ani funkcjonalnego.
Znaczenie kliniczne
Współzależność między destrukcyjnymi zachowaniami a niewłaściwym korzystaniem z gier
W tej winiecie znaleźliśmy związek między zachowaniami destrukcyjnymi a niewłaściwym korzystaniem z gier, zgodnie z istniejącą wcześniej literaturą na temat nastolatków (4, 8, 10, 11, 15). Hiszpańskie badanie wykazało, że destrukcyjne zaburzenie zachowania było najczęstszą diagnozą związaną z IGD w próbie klinicznej młodzieży (15). Wydaje się, że IGD jest powiązana zarówno z proaktywnymi, jak i reaktywnymi (impulsywnymi) typami zachowań agresywnych u nastolatków. Wartberg i in. (10) odkryli, że w dużej próbie nastolatków przeprowadzonej w ramach społeczności ci, którzy sami zgłaszali objawy IGD, byli bardziej podatni na problemy z kontrolą gniewu, zachowania antyspołeczne i podskalę nadpobudliwości/nieuwagi SDQ w analizie wieloczynnikowej.
Niepewne przywiązanie, rozregulowanie emocjonalne i impulsywność
Opis zwykłego sposobu radzenia sobie pacjenta B ze stresorami emocjonalnymi od wczesnego dzieciństwa silnie sugerował podtyp zaburzenia przywiązania odporny na lęk (zwany także przywiązaniem ambiwalentnym). Dzieci z podtypem zaburzenia przywiązania odpornym na lęk wykazują wysoki poziom niepokoju w momencie separacji i mają tendencję do ambiwalentnego zachowania po powrocie opiekuna (27). W średnim dzieciństwie dzieci te są bardziej skłonne do przyjmowania zachowań „kontrolujących” (tj. odwracania ról) w stosunku do opiekunów. Okazywanie złości lub bezradności wobec opiekuna podczas ponownego spotkania uznano za strategię utrzymania dyspozycyjności opiekuna poprzez zapobiegawcze przejęcie kontroli nad interakcją (36).
Utrzymujący się brak przewidywalności reakcji opiekuna, jaki można zaobserwować w rodzinie B, nie pozwolił dzieciom rozwinąć miarodajnych oczekiwań co do zachowań dorosłych. W rezultacie dzieci te nie rozwinęły właściwego poczucia zaufania do własnej zdolności do interpretowania swojego świata społecznego: ogólnie rzecz biorąc, mają większe trudności z dokładnym przewidywaniem i interpretowaniem sygnałów emocjonalnych (np. wyrazu twarzy) oraz ze zrozumieniem własnych zachowań. stan psychiczny (37).
Fakt, że te dzieci są zanurzone w niezrozumiałym dla nich świecie społecznym i mają większe trudności z „dostrojeniem się” do stanu emocjonalnego innych, wyjaśnia trudności w opracowaniu optymalnych strategii regulacji emocjonalnej i niezliczoną ilość powiązanych problemów behawioralnych (np. słaba tolerancja na frustrację, napady złości, impulsywne zachowania agresywne, odrzucenie przez rówieśników) (29, 36).
Niski poziom umiejętności regulacji emocji w dzieciństwie jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń behawioralnych u młodzieży, w tym GD i zaburzeń związanych z Internetem (11, 22, 23, 32). Młodzież z trudnościami w regulowaniu swoich emocji może angażować się w takie powtarzające się zachowania, aby uniknąć lub regulować negatywne uczucia i emocje lub przedłużyć pozytywne stany emocjonalne (38). W dyskusji wyjaśniamy, w jaki sposób słabe strategie regulacji emocjonalnej mogą reprezentować zarówno wspólne czynniki podatności, jak i mediatory związku między psychopatologią a nadużywaniem gier u pacjenta.
Dyskusja
Zinternalizowana droga do niewłaściwego korzystania z gier
Prezentujemy w Rysunek 1 kompleksowe spojrzenie na związek między czynnikami ryzyka a czynnikami utrzymującymi się w przypadku niewłaściwego korzystania z gier wideo u pacjenta A. Postawiliśmy hipotezę, że a) lękowo-unikający, niepewny styl przywiązania występujący w dzieciństwie, b) zinternalizowane objawy w dzieciństwie oraz c) uporczywe zaburzenie depresyjne we wczesnym okresie dojrzewania były odrębnymi przejawami behawioralnymi wspólnej ścieżki rozwojowej odpowiedzialnej za zaburzenia lękowe/nastrój. W kontekście indywidualnej wrażliwości i źle przystosowanego środowiska, nasz pacjent przez całe dzieciństwo stosował słabo skuteczne strategie radzenia sobie z cierpieniem emocjonalnym. W okresie dojrzewania niekorzystne zdarzenia rodzinne (utrata wsparcia ze strony ojca, depresja u matki) oraz trudności w relacjach rówieśniczych utrudniały mu zwrócenie się do grupy rówieśniczej w celu ustalenia nowego poczucia tożsamości i intymności.
Ścieżka rozwojowa prowadząca do intensywnego korzystania z gier u pacjenta A.
Granie można tu uznać za nieadaptacyjną strategię radzenia sobie, mającą na celu uniknięcie relacji międzyludzkich postrzeganych jako przerażające lub nieprzewidywalne, podczas gdy nasz pacjent preferuje natychmiastową satysfakcję z gry jako alternatywę przywiązania do relacji. Parafrazując Floresa (39), akty gier „zarówno jako przeszkoda, jak i substytut relacji międzyludzkich.” Z kolei nadmierne wyniki w grach i ich konsekwencje w relacjach pogarszają samoocenę i podsycają nastrój depresyjny. Połączenie pozytywnych oczekiwań związanych z grami i unikania behawioralnego/emocjonalnego w celu rozwoju IGD wydaje się prawdopodobne w tym kontekście, jak wykazano wśród dorosłych (40).
Zewnętrzna droga do niewłaściwego korzystania z gier
Prezentujemy w Rysunek 2 odrębną ścieżkę rozwoju prowadzącą do niewłaściwego korzystania z gier. Postawiliśmy hipotezę, że a) trudności w szkole, zwłaszcza w kontekście trudności w uczeniu się oraz b) niekorzystne warunki środowiskowe, w tym brak wsparcia i nadzoru rodziców, były ważnymi czynnikami ryzyka zarówno zachowań eksternalizacyjnych, jak i niewłaściwego korzystania z gier. Chociaż trudności poznawcze, takie jak opóźnienie w rozwoju funkcji wykonawczych, występowały od wieku przedszkolnego, ich wpływ na zdolności społeczno-emocjonalne może się nasilać wraz z wiekiem w kontekście rosnących oczekiwań społecznych i akademickich. Jest bardzo prawdopodobne, że trudności w hamowaniu poznawczym i motorycznym, mające na celu opóźnienie natychmiastowej nagrody, generowały wiele stresujących sytuacji (np. w szkole, w rodzinie), które podsycały u pacjenta poczucie niepokoju, frustracji i urazy, prowadząc do „kaskad rozwojowych” (41). W literaturze dotyczącej dorosłych trudności te wydają się wynikać z nieprawidłowej aktywności przedczołowej w stanie spoczynku (42) i opóźniać zadania (43).
Ścieżka rozwojowa prowadząca do intensywnego korzystania z gier u pacjenta B.
Wczesne czynniki środowiskowe lub genetyczne, które wpływają na dojrzewanie neurologiczne i poznawcze, mogą odgrywać rolę w pojawieniu się psychopatologii i problematycznego korzystania z gier w tej winiecie. Po pierwsze, można sugerować czynniki genetyczne, biorąc pod uwagę fakt, że u ojca B zdiagnozowano zaburzenia związane z używaniem alkoholu oraz nakładanie się czynników genetycznych związanych z uzależnieniem behawioralnym i uzależnieniem od substancji (44). Po drugie, narażenie płodu na alkohol mogło zakłócać rozwój centralnego układu nerwowego u B, prowadząc do nieoptymalnej aktywności poznawczej przedczołowej, a tym samym do nieprawidłowej kontroli hamowania. Po trzecie, wczesne traumatyczne doświadczenia i zaniedbania emocjonalne mogą również przyczyniać się do utrudniania dojrzewania neurologicznego i zdolności poznawczych (45).
W tym opisie przypadku możemy postawić hipotezę, że kompulsywne poszukiwanie przez B obiektu natychmiastowej przyjemności poprzez grę mogło wynikać z nieadaptacyjnych strategii samoregulacji w kontekście, w którym inne formy strategii samoregulacji emocjonalnej (np. ocena poznawcza, szukanie wsparcia) są nieefektywne. Z punktu widzenia psychodynamicznego zachowanie związane z grami można uznać za substytut innych powszechnych źródeł przyjemności w tym wieku na poziomie obiektowym (np. złe relacje w rodzinie i rówieśnikach) i na poziomie narcystycznym (niskie samozadowolenie w kontekście porażki/ słabe wyniki w nauce lub nauce) (46, 47). Ograniczenie sfery emocjonalnej B do gier można częściowo wytłumaczyć koniecznością ograniczenia możliwych źródeł przyjemności/nieprzyjemności do ograniczonych, a tym samym przewidywalnych czynników w jego otoczeniu. Zasady gry wideo są prawdopodobnie łatwo zrozumiałe dla B i postrzegane jako bardziej „sprawiedliwe” niż zasady zewnętrzne.
Implikacje kliniczne i badawcze
Trudności A w rozpoznawaniu własnych uczuć i wyrażaniu sprzecznych poglądów na temat opieki, typowe dla nastolatków mających problemy z przywiązaniem, komplikują relacje terapeutyczne i przestrzeganie planu leczenia (48). Za główne przyczyny braku skuteczności psychoterapii u młodzieży z IGD uważa się niski poziom motywacji do leczenia i gotowość do zmian (49, 50). Psychoterapie zorientowane na wgląd mogą być głównym zainteresowaniem nastolatków z IGD, takie jak psychoterapia oparta na przywiązaniu (20), psychoterapia oparta na mentalizowaniu (51) oraz terapię dialektyczno-behawioralną (52). Takie podejścia promują świadomość i ekspresję emocjonalną pacjenta (np. w przypadku A) lub zdobywanie poczucia zaufania w relacjach (np. w przypadku B), które przyczyniają się do zwiększonej podatności na współwystępujące uzależnienia (np.53).
Jaka jest rola hospitalizacji w tym kontekście? Oddzielenie A od zwykłego otoczenia pomogło mu przełamać nawyk nadmiernego grania, ale nawrót choroby nastąpił wkrótce po wypisaniu ze szpitala. Hospitalizacja młodzieży z uzależnieniem behawioralnym jest nie tylko szansą na zaprzestanie zachowań dezadaptacyjnych, ale także na poprawę wiedzy nastolatka i jego rodziny na temat wewnętrznych i zewnętrznych czynników ryzyka utrzymujących się (54). Jak pokazano tutaj, problem przywiązania jest często powiązany z czynnikami rodzinnymi IGD, które mogą zasługiwać na ukierunkowane interwencje: depresja rodzicielska (55), niepokój rodziców (10), niski poziom postrzeganego wsparcia rodziny (56) lub niepewne przywiązanie rodzicielskie (32, 33).
Niektórzy sugerują, że trudności rodzinne mogą odgrywać bardziej przyczynową rolę w pojawianiu się IGD u nastolatków. Młodzi ludzie z problematycznym korzystaniem z Internetu wykazywali większą dezaprobatę dla swoich rodzin i postrzegali swoich rodziców jako mniej wspierających i ciepłych w porównaniu z młodymi ludźmi, którzy nie korzystali z Internetu problematycznie (57). Xu i in. (58) na próbie 5,122 nastolatków wykazało, że jakość relacji i komunikacji między rodzicami a nastolatkami była ściśle powiązana z rozwojem uzależnienia od Internetu wśród nastolatków. Dla Lama (55), niewłaściwe korzystanie z Internetu można postrzegać jako próbę zrekompensowania problematycznych interakcji z jednym z rodziców, zwłaszcza w przypadku psychopatologii rodzicielskiej. W kontekście poważnego zaniedbania emocjonalnego, podobnie jak w rodzinie B, gry wideo wydają się być jednym z niewielu stabilnych i przewidywalnych źródeł przyjemności w rodzinie, w której dorośli byli słabo zaangażowani i dostępni dla swoich dzieci.
Wreszcie, jak pokazano w tych dwóch przypadkach klinicznych, uważna ocena środowiska i historii rozwoju ma ogromne znaczenie w celu znalezienia utrzymujących się czynników stresogennych, które podsycają psychopatologię pacjenta i/lub nieadaptacyjne strategie regulacji emocjonalnej. Młodzież z wieloma specyficznymi trudnościami w uczeniu się może stanowić populację bardzo wysokiego ryzyka IGD, biorąc pod uwagę wiele czynników ryzyka niewłaściwego korzystania z gier, np. niepowodzenia w nauce, niższe kompetencje społeczno-emocjonalne i opóźnienie w rozwoju funkcji wykonawczych.
Wnioski
Podkreślamy potrzebę rozważenia ścieżek rozwojowych leżących u podstaw związku między psychopatologią i / lub nadużywaniem gier u młodzieży z IGD. „Zinternalizowana” i „zewnętrzna” droga do niewłaściwego korzystania z gier przez w artykule przedstawiono początek odrębnych, choć w pewnym stopniu nakładających się na siebie zaburzeń psychicznych i czynników środowiskowych Ryciny 1 i 2 . Zachowania związane z grami można postrzegać jako specyficzne formy nieadaptacyjnych strategii samoregulacji u młodzieży z problemami przywiązania. Uwzględnienie podstawowych czynników podatności, takich jak niepewny styl przywiązania i rozregulowanie emocjonalne, może stanowić ważną szansę terapeutyczną dla młodzieży z podwójnymi zaburzeniami.
Autorskie Wkłady
XB i DC wniosły znaczący wkład w koncepcję i projekt dzieła. XB, PM, CI i HM wniosły znaczący wkład w pozyskiwanie, analizę i interpretację danych. XB zredagowało pracę lub poprawiło ją krytycznie pod kątem ważnych treści intelektualnych. XB, PM, YE, DC, CI i HM wydały ostateczną zgodę na publikację wersji. XB, PM, YE, DC, CI i HM zgodzili się ponosić odpowiedzialność za wszystkie aspekty pracy w celu zapewnienia, że kwestie związane z dokładnością lub integralnością jakiejkolwiek części pracy zostaną odpowiednio zbadane i rozwiązane.
Finansowanie
Serdecznie dziękujemy instytucjom, które wsparły finansowo ten projekt: Direction General de la Santé (DGS), la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives ( MILDECA) i l'Observatoire National des Jeux (ODJ) („IReSP-15-Prevention-11”).
Oświadczenie o konflikcie interesów
Badanie przeprowadzono przy braku jakichkolwiek powiązań handlowych lub finansowych, które mogłyby zostać zinterpretowane jako potencjalny konflikt interesów.
;
