Inactivitatea sexuală are ca rezultat reducerea reversibilă a biodisponibilității LH (2002)

Impotența coitală masculină, sau disfuncția erectilă (DE), este imposibilitatea cronică de a avea sau de a menține o erecție completă în prezența stimulilor erotici corespunzători.¹ Până la vârsta de 75 de ani, cel puțin 50% dintre bărbați au dezvoltat impotență, prevalența globală fiind de aproximativ 20 de milioane de pacienți în Statele Unite.^2,3 ED este mai degrabă un simptom decât o boală și este clasificată, pe baza etiologiei, în organice și neorganice sau psihogene. Cu toate acestea, adjectivul psihogen, chiar dacă este utilizat pe scară largă, este în mod evident inadecvat deoarece, indiferent de cauza finală, impotența este în sine stresant și sursă de tulburări psihologice. Astfel, toate cazurile de ED sunt sau devin psihogenice.⁴

Cauzele organice ale impotenței sunt vasculare (arteriogene și venogenice), iatrogenice (medicale și chirurgicale), neurogenice (neuropatii centrale și periferice) și, mai rar (cu excluderea diabetului zaharat care provoacă impotență arteriogenă și neurogenă), endocrine. Hipogonadismul primar sau secundar, definit ca niveluri subnormale de testosteron asociate cu niveluri ridicate sau, respectiv, scăzute de hormon luteinizant (LH), a fost găsit la 15.6% din 268 de bărbați impotenți,⁵ în timp ce alții au raportat doar o prevalență de 2.1% (n= 330).⁶ Această discrepanță surprinzătoare derivă din diferențele de definiție a impotenței, vârsta pacienților, criteriile de diagnostic și de includere. Am demonstrat recent că reducerea activității sexuale din cauza ED provoacă o scădere tranzitorie a nivelului seric de testosteron.⁷ Patogenia acestei hipotestosteronemie reversibile, relativă, rămâne de clarificat.

Măsurarea simultană a bioactivității și imunoreactivității LH a evidențiat diferențe calitative ale hormonului care pot fi legate de procesele fiziologice. Deoarece secreția de LH este pulsatilă, raportul dintre LH bioactiv (așa cum este determinat de sinteza androgenilor pe celulele Leydig) și LH imunoreactiv („raportul B/I”) variază de la 2 la 4 la nivelul nadir al pulsației LH serice, la valori. de la 4 la 6 cu vârfuri LH.⁸ Explicațiile biochimice ale acestor diferențe nu sunt clare, dar se crede că modificările post-traducere, cum ar fi starea de glicozilare a hormonilor, joacă un rol. O dihotomie între B- și I-LH a fost demonstrată în multe tulburări ale axei hipotalamo-hipofizo-gonadal.^9,10 Astfel, diferențele în raportul B/I pot reflecta modificări patofiziologice în complexul hipotalamo-hipofizar care implică secreția de GnRH.¹¹

Studiul prospectiv, controlat raportat aici a fost întreprins pentru a determina, în comparație cu un grup de control cu ​​vârste egale de voluntari activi sexual, cantitatea și calitatea producției de LH, măsurată prin imunoradiometrie și in vitro biotest, respectiv, la pacienții cu impotență organică și nonorganică, înainte și după diferite tratamente nonhormonale.

Subiecte și metode

Subiecții

Toate experimentele au fost efectuate în conformitate cu Declarația de la Helsinki. Grupul de 83 de pacienți cu DE cronică raportat în acest studiu a fost descris anterior.⁷ Pacienții au fost pacienți consecutivi, ambulatori, consultați la clinicile noastre endocrine, care au îndeplinit toate următoarele criterii de includere: (1) cu vârsta cuprinsă între 18 și 70 de ani la prima examinare (vârsta 18-35: 37.3%; vârsta 36-55: 48.2%; vârstă; 56-70: 14.5%); (2) ED cu o durată de cel puțin 1 y cu sau fără pierderea libidoului, așa cum se stabilește printr-un chestionar clinic;¹² (3) relație stabilă de cel puțin 1 y; (4) revenirea la urmărirea terapiei.

Am exclus din acest studiu pacienții cu: (1) antecedente de criptorhidie și varicocel; (2) hipogonadism evident clinic; (3) consumul trecut sau curent de droguri ilicite; (4) etiologia definită anterior a DE.

Chestionarul clinic a demonstrat că majoritatea pacienților nu practicau masturbarea regulată. Cu toate acestea, opt subiecți s-au masturbat, cu sau fără erecție completă, mai mult de o dată pe lună. La toti pacientii impotenta a fost cronica si absoluta, adica era prezenta la orice partener.

Deși în studiul nostru fiecare pacient servește drept control propriu, pentru a evalua profilul hormonal la momentul inițial (pre-terapie) am recrutat 30 de voluntari de control cu ​​consimțământul informat. Erau trei grupuri de 10 bărbați pentru fiecare dintre clasele de vârstă 18-35, 36-55 și 56-70. Subiecților li s-a cerut să completeze chestionarul de istorie personală și formularul de istorie sexuală,¹³ cu mici modificări, pentru a oferi informații despre trecutul voluntarului, experiența sexuală și funcționarea sexuală. Criteriile de excludere au fost aceleași ca și pentru pacienți. Criteriile de intrare au fost: (1) stare generală bună de sănătate, (2) relație stabilă cu cel puțin două încercări reușite de act sexual pe săptămână.

Evaluarea diagnostică și proiectarea studiului

Bărbații impotenți admiși în studiu au fost clasificați în două grupe (organici și neorganici) pe baza următoarelor date:¹⁴ rezultate de laborator (profiluri glicemice, hepatice, lipidice și renale), psihiatrice (Inventarul personalității multifazice din Minnesota și Indicele de anxietate a trăsăturii de stat), neurologice (timp de latență a reflexului bulbocavernos) și vasculare (indicele de presiune penilo-brahială înainte și după efort; două evaluarea Doppler dimensional înainte şi după perfuzia vasodilatatoare) parametrii. Farmacocavernosometria, farmaco-cavernosografia și angiografia au fost utilizate atunci când au fost indicate pentru a studia permeabilitatea vaselor majore și mecanismul veno-ocluziv.

Axa reproductivă a fost evaluată prin utilizarea truselor comerciale pentru hormonul luteinizant imunoreactiv (I-LH; nr: 1.5-10.0 UI/L). În cele din urmă, pentru a demonstra variațiile în reglarea aspectelor calitative ale producției de LH, biopotența LH (B-LH) a fost studiată prin testul RICT (Rat Interstitial Cell Testosteron), așa cum este descris de Dufau. et al,¹⁵ cu modificări minore.¹⁶ Raportul B/I-LH a fost calculat așa cum s-a descris anterior,¹⁷ cu singura diferență că nivelurile de I-LH au fost evaluate de IRMA în loc de RIA. Standardul utilizat a fost LH 78/549, furnizat cu generozitate de National Biological Standard Board (Londra, Marea Britanie). Acest standard a fost de asemenea calibrat folosind al 2-lea IRP hMG. Rezultatele sunt exprimate în UI/L din acest standard. Sensibilitatea testului a fost de 0.4 UI/L, iar CV-ul intra și intertest a fost de 9, respectiv 14%.

Deoarece gonadotropinele sunt secretate episodic și variază atât diurn, cât și sezonier, FSH, I-LH și B-LH au fost măsurate în duplicat atât la intrare, cât și după 3 luni de la începutul diferitelor terapii de impotență pe serul colectat la fiecare 15 minute timp de 90 de minute. , începând cu ora 0800. Probele au fost reunite folosind același volum de ser și depozitate la -70°C. Pentru fiecare hormon, inclusiv B-LH, fiecare pereche de probe de ser (ie pre și post-terapie) ale unui pacient dat au fost testate în aceeași serie. Deoarece tratamentele pacientului au fost împrăștiate pe tot parcursul anului, variațiile sezoniere ale axei hipofizo-testiculare nu au afectat rezultatele.

Cauza majoră a impotenței în cohorta noastră de pacienți neselectați a fost etiologia vasculară, fiind scurgerea venoasă (34%, considerată pe baza a 91 de cazuri deoarece opt pacienți aveau două etiologii) egal reprezentată în raport cu patologia arterială (31%). . Cea mai scăzută prevalență a fost găsită în grupul neurogen (8%). În 27% din cazuri a fost imposibil să se demonstreze o cauză organică a simptomului.

Nu au fost găsite anomalii endocrine majore la 83 de subiecți. De fapt, valorile serice bazale ale prolactinei (PRL), hormonului foliculo-stimulant (FSH), hormonului de stimulare a tiroidei (TSH) și cortizolului liber urinar (așa cum au fost determinate de trusele comerciale) nu au diferit semnificativ de martori. Cu toate acestea, modificări metabolice au fost descoperite la 28 de pacienți, cu o frecvență mai mare la subiecții cu impotență arteriogenă.

Eficacitatea terapiei globale a fost evaluată întrebând pacientul și partenerul, în camere separate: „După 3 luni de terapie, tratamentul v-a îmbunătățit erecțiile?” (R.: „da, parțial, nu”). Mai mult, s-a evaluat cât de des s-au efectuat act sexual complet în ultima lună, pe baza jurnalelor pacientului și partenerului. Subiecții au fost proiectați ca „răspuns complet” atunci când au avut opt ​​sau mai multe încercări de succes de act sexual pe lună, „răspuns parțial” atunci când au avut cel puțin un act sexual reușit pe lună și „ne-răspuns” atunci când nu au avut relații sexuale .

analize statistice

Rezultatele sunt exprimate ca medie ± sd Diferențele medii ale nivelurilor hormonale au fost analizate cu pereche și nepereche. t-testati dupa caz, prin stabilirea nivelului de semnificatie la P valori <0.05.

REZULTATE

Profilul hormonal la intrare

Figura 1 arată că I-LH a fost ușor, dar semnificativ mai mare în întregul grup de pacienți cu DE în raport cu martorii (5.3±1.8). vs 3.4±0.9 UI/L, P<0.001; Figura 1A), dar întotdeauna în intervalul normal. Dimpotrivă, biopotența medie a LH, măsurată prin testul RICT (Figura 1B), a fost semnificativ mai mic (13.6±5.5 vs 31.7±6.9 UI/L, P<0.001). Astfel, raportul B/I-LH a fost redus dramatic la pacienții cu activitate sexuală absentă pentru impotență (3.6±3.9). vs 9.7±3.3, P<0.001; Figura 1C).

Acest model hormonal particular a fost găsit în toate cele patru subgrupuri etiologice, demonstrând că nu se datorează bolii care stă la baza impotenței (Tabelul 1, coloana „Toate”, rândul „Pre”). Aceste modificări oglindesc pe cele găsite anterior în nivelurile de testosteron.⁷ Aceste diferențe sunt valabile chiar și atunci când pacienții și martorii sunt comparați în funcție de vârstă (datele nu sunt afișate).

Modificări hormonale după terapie

Pentru a testa dacă recuperarea activității sexuale printr-o varietate de intervenții terapeutice non-hormonale afectează raportul redus B/I-LH al pacienților impotenți, am repetat testele B- și I-LH la 3 luni după începerea fiecărei terapii și am corelat valorile hormonale cu performanța sexuală realizată în această perioadă. Luând în considerare grupul nostru de pacienți în ansamblu, 15% din total nu și-au îmbunătățit performanța sexuală după 3 luni de terapie, 24% au obținut o recuperare parțială, în timp ce o recuperare completă s-a constatat la 61%. Biopotența hormonului luteinizant, imunoreactivitatea și raportul lor s-au schimbat semnificativ după 3 luni de terapii diferite pentru impotență în întregul grup de 83 de pacienți (B-LH: 13.6±5.5 vs 19.8±6.9 UI/L; I-LH: 5.3±1.8 vs 3.3±1.7 UI/L; B/I-LH: 3.6±3.9 vs 9.0±7.4; P<0.001 pentru fiecare diferență). Cu toate acestea, în subgrupul cu impotență persistentă și fără reluare a activității sexuale din cauza eșecului terapiei, B-LH (11.2±2.2 vs 12.2±5.1 UI/L), I-LH (5.6±1.2 vs 5.0±1.2 UI/L) și raportul lor (2.1±0.7 vs 2.6±1.3) au rămas neschimbate după terapie. Când recuperarea a fost completă, valorile serice ale acestor hormoni au crescut semnificativ, cu excepția nivelurilor de I-LH care au scăzut semnificativ (B-LH: 13.7±5.3). vs 22.6±5.4 UI/L, P<0.001; I-LH: 5.2±1.7 vs 2.6±5.4 UI/L, P<0.001; B/I-LH: 3.7±4.1 vs 11.8±7.8, P<0.001). În cele din urmă, la pacienții care au răspuns parțial același model a fost observat, chiar dacă într-o măsură mai mică, dar semnificativă (B-LH: 14.8±6.9 vs 17.2±7.0 UI/L, P<0.05; I-LH: 5.4±2.2 vs 4.0±1.7 UI/L, P<0.05; B/I-LH: 4.2±4.3 vs 5.8±4.2, P

Aceste diferențe se pot datora diferitelor cauze etiologice ale ED și/sau diferitelor terapii pentru impotență. Ca răspuns la prima posibilitate, valorile hormonale înainte și după tratamente au fost împărțite în funcție de categoria etiologică. Indiferent de etiologie, pacienții la care terapiile au eșuat (Tabelul 1, coloana 0) nu au prezentat nicio creștere a raportului B/I-LH. Pacienții care s-au recuperat complet (Tabelul 1, coloana 2+) au arătat pentru fiecare grup etiologic o creștere semnificativă a valorilor B/I-LH. Un model comparabil a fost demonstrat pentru nivelurile de testosteron la aceiași pacienți.⁷

A doua posibilitate este ca modificările hormonale întâlnite la pacienții noștri să se datoreze diferitelor terapii. Astfel, am împărțit diferitele tratamente pentru impotență în trei subgrupe terapeutice: psihologic, medical (prostaglandina E₁, yohimbină) și terapii mecanice (dispozitive de vid, proteze peniane, chirurgie vasculară) (Figura 2). Semnificația statistică a creșterilor testosteronului total și a raportului B/I al LH a fost găsită numai la pacienții care și-au revenit complet în toate cele trei subgrupe terapeutice și la unii care și-au revenit parțial, demonstrând că normalizarea valorilor hormonale nu se datorează diferențe în terapia impotenței.

Prin urmare, reluarea activității sexuale în sine, în decurs de 3 luni de la începutul terapiei de succes, restabilește biopotența LH. În schimb, ED persistentă și inactivitatea sexuală asociată mențin un nivel scăzut de B-LH.

Discuție

În acest studiu arătăm că raportul B/I al LH al pacienților impotenți este semnificativ redus în raport cu bărbații sănătoși. De asemenea, demonstrăm reversibilitatea acestui tipar endocrin la reluarea activității sexuale obținute atât cu terapii etiologice, cât și cu cele simptomatice.

Pulsurile GnRH de amplitudine și frecvență adecvate sunt determinanți critici ai procesării normale a LH de către gonadotrofi și a secreției de LH cu un raport normal B/I-LH.^26,27 De fapt, biotestul LH a fost privit ca parametri sensibili ai secreției endogene de GnRH. Am extins studiile anterioare pe 23 de bărbați impotenți cu vârsta cuprinsă între 25 și 50 de ani la care LH imunotestabil a fost măsurat prin RIA.¹⁷ Important este că aceste serii timpurii au constat din pacienți impotenți pur psihogeni, în timp ce seria prezentă a inclus pacienți neorganici, vasculari și neurologici. Mai mult, pacienții timpurii au fost studiați doar la momentul inițial, arătând un testosteron seric scăzut și o bioactivitate scăzută a LH seric asociată cu impotență. S-a ajuns la concluzia că impotența psihogenă se caracterizează printr-o disfuncție a generatorului de impulsuri GnRH hipotalamic. Se crede că hormonul de eliberare gonadotrop joacă un rol esențial în controlul neuroendocrin al activității sexuale și reproductive.²⁸

Am arătat aici că hipoactivitatea biologică a LH nu este ireversibilă. Indiferent de modul în care ED este tratată cu succes, în decurs de 3 luni de la începerea tratamentului, bioactivitatea LH crește spre normalitate (și, ca urmare, testosteronul revine la normalitate).⁷ Succesul terapeutic parțial restabilește modelul hormonal într-o măsură mai mică, în timp ce eșecul terapeutic lasă modelul hormonal neschimbat. Astfel, putem emite ipoteza că stresul psihologic asociat cu impotența de durată (adică lipsa de durată a activității sexuale) determină o tulburare hipotalamică a generatorului de puls GnRH care, la rândul său, determină pituitara să secrete molecula de LH cu bioactivitate redusă. Acest lucru este sugerat de rolul opiaceelor ​​endogene induse de stres în insuficiența erectilă,^7,17,29,30 substanțe despre care s-a demonstrat că controlează generatorul de impulsuri hipotalamic al GnRH, precum și nivelurile de LH.^31,32 De fapt, s-a demonstrat că impotența nonorganică este asociată cu secreția pulsatilă de GnRH de amplitudine mai mică decât cea normală.¹⁷ Deoarece nivelurile scăzute de B-LH sunt într-adevăr asociate cu producția redusă de testosteron^17,33,34 iar testosteronul este capabil să crească semnificativ raportul B/I-LH,³⁵ nivelurile scăzute de androgeni găsite în ED⁷ poate, la rândul său, amplifica perturbarea unei descărcări corecte de GnRH. Paralelismul strâns dintre testosteronul seric și nivelurile de B-LH conduce la concluzia că scăderea bioactivității LH este în principal, dacă nu exclusiv, responsabilă pentru inhibarea secreției de androgeni testiculari la subiecții cu activitate sexuală absentă.⁷

Cercul vicios declanșat de ED este ilustrat în Figura 3(A). Acesta poate reprezenta un mecanism adaptativ. Cu alte cuvinte, activitatea sexuală se hrănește prin activarea axei hipotalamo-hipofizare, iar imposibilitatea de a avea o activitate sexuală regulată resetează axa reproductivă hormonală la un nivel inferior. Cercul vicios este perturbat (și axa LH-testosteron restabilită) prin reluarea activității sexuale, indiferent de modalitatea tratamentului nonhormonal (Figura 3B). Va fi acum interesant să vedem dacă există o afectare similară a bioactivității LH în disfuncția sexuală echivalentă a femeilor.

În concluzie, am demonstrat că pierderea activității sexuale este caracterizată de un raport B/I LH scăzut și că reluarea comportamentului sexual normal poate restabili acest model endocrin. Din acest motiv, sugerăm că activitatea sexuală este capabilă să se hrănească pe toată durata activării axei hipotalamo-hipofizare, se pregătește pentru următoarea întâlnire sexuală și pentru reactivarea aceluiași ax endocrin.

Autorii doresc să mulțumească doctorilor Massimino D'Armiento și Susannei Dolci pentru lectura critică a manuscrisului. Complimentele și recunoștința noastră față de Paola Minelli pentru munca sa de secretariat și dr Rosaria Caruso pentru adaptarea experienței sale în limba engleză la nevoile noastre. Această lucrare a fost susținută parțial de granturile Ministerului italian al Universității și Cercetării Științifice.

2 Feldman HA et al. Impotența și corelațiile sale medicale și psihologice: rezultatele studiului Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61. MEDLINE

3 Krane RJ, Goldstein I, Sanz de Tejada I. Impotenţă. New Engl J Med 1989; 321: 1648-1659. MEDLINE

4 Utiger RD. O pastilă pentru impotență. Editorial. New Engl J Med 1998; 338: 1458-1459. MEDLINE

5 Govier FE, Dale McClure R, Kramer-Levien D. Screening endocrin pentru disfuncția sexuală folosind determinări de testosteron liber. J Urol 1996; 156: 405-408. MEDLINE

6 Johnson AR, Jarow JP. Este necesară testarea endocrină de rutină a bărbaților impotenți? J Urol 1992; 147: 1542-1543. MEDLINE

7 Jannini EA et al. Lipsa activității sexuale datorată disfuncției erectile este asociată cu o reducere reversibilă a testosteronului seric. Int J Androl 1999; 22: 385-392. Articol MEDLINE

8 Dufau ML, Beitins IZ, McArthur JW, Catt KJ. Efectele hormonului de eliberare a hormonului luteinizant (LHRH) asupra nivelurilor serice de LH bioactive și imunoreactive la subiecții normali. . J Clin Endocrinol Metab 1976; 43: 658-667. MEDLINE

9 Rich BH, Rosenfield RL, Moll GW, Lucky AW. Rezervele hipofizare de hormon luteinizant bioactiv în timpul pubertății masculine normale și anormale. J Clin Endocrinol Metab 1982; 1: 140-146.

10 Nagamani N, Osuampke C, Kelver ME. Creșterea nivelului de hormon luteinizant bioactiv și a raportului Bio/Imuno la femeile cu hipertecoză a ovarelor: posibil rol al hiperinsulinemiei. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1685-1689. MEDLINE

11 Katt KJ, Dufau ML. Hormoni gonadotropi: biosinteză, secreție, receptori și acțiune. În: Yen SSC, Jaffe RB (eds). Endocrinologie reproductivă. Saunders Co: Philadelphia, 1991, 105-155.

12 Fabbri A et al. Endorfinele în impotența masculină: dovezi pentru stimularea activității erectile în terapia pacienților cu naltrexonă. Psychoneuroendocrinology 1989; 14: 103-111. MEDLINE

13 Heiman JR, Rowland DL. Tipare de răspuns afectiv și psihologic: efectul instrucțiunilor asupra bărbaților funcționali și disfuncționali din punct de vedere sexual. J Psychosom Res 1983; 27: 105-116. MEDLINE

14 Korenman SG. Progrese în înțelegerea și gestionarea disfuncției erectile. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1985-1988. MEDLINE

15 Dufau ML, Pock R, Neubauer A, Catt KJ. In vitro biotestul LH în ser uman: testul de testosteron din celulele interstițiale de șobolan (RICT). J Clin Endocrinol Metab 1977; 42: 958-969.

16 Spratt D et al. WF. Răspunsuri bio- și imunoreactive ale hormonului luteinizant la doze mici de hormon de eliberare a gonadotropinei (GnRH): curbe doză-răspuns la bărbații cu deficiență de GnRH. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 143-150. MEDLINE

17 Fabbri A et al. Hormon luteinizant bioactiv scăzut în impotența masculină neorganică: posibilă relație cu hormonul alterat de eliberare a gonadotropinei. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 867-875. MEDLINE

18 Linet OI, Ogrinc FG. Eficacitatea și siguranța alprostadilului intracavernosal la bărbații cu disfuncție erectilă. New Engl J Med 1996; 334: 873-877. MEDLINE

19 Padma-Nathan H et al. Grupul de studiu Medical Urethral System for Erection (MUSE) Tratamentul bărbaților cu disfuncție erectilă cu alprostadil transuretral. New Engl J Med 1997; 336: 1-7. MEDLINE

20 Anonim. Yohimbina pentru disfuncția sexuală masculină. Med Lett Drug Ther 1994; 36: 115-116.

21 Kaplan HS. Noua terapie sexuală. Brunner/Mazel: New York, 1974.

22 Levine FJ, Goldstein I. Chirurgia reconstructivă vasculară în managementul disfuncției erectile. Int J Impot Res 1990; 2: 59-78.

23 Glibert P et al. Chirurgia venoasă în disfuncția erectilă. Urol Int 1992; 49: 40-47. MEDLINE

24 Petrou SP, Barret DM. Utilizarea protezelor peniane în disfuncția erectilă. Sem Urol 1990; 8: 138-152.

25 Meinhardt W et al. Dispozitivul de presiune negativă pentru tulburări erectile: când eșuează? J Urol 1993; 149: 1285-1287. MEDLINE

26 Segre GV, Brown EN. Măsurarea hormonilor. . În: Williams Textbook of Endocrinology, ediția a IX-a. Saunders Co: Philadelphia, 1998, 43-54.

27 Veldhuis JD, Johnson ML, Dufau ML. Eliberarea preferențială a hormonului luteinizant bioactiv ca răspuns la pulsurile de hormoni de eliberare a gonadotropinei exogene endogene și în doză mică la om. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: 1275-1282. MEDLINE

28 Sherwood N. Familia de peptide GnRH. Tendințe în Neurosci 1987; 10: 129-132.

29 Goldstein JA. Funcția erectilă și naltrexona. Ann Intern Med 1986; 105: 799. MEDLINE

30 Brannemann W et al. Tratamentul disfuncției erectile idiopatice la bărbați cu antagonistul opiaceelor ​​naltrexonă – un studiu dublu-orb. J Androl 1993; 14: 407-410. MEDLINE

31 Veldhuis JD, Rogol AD, Samojlik E, Ertel NH. Rolul opiaceelor ​​endogene în exprimarea acțiunilor de feedback negativ ale androgenului și estrogenului asupra proprietăților pulsatile ale secreției de hormon luteinizant la om. J Clin Invest 1984; 74: 47-55. MEDLINE

32 Lightman SL et al. Constanța controlului opioid al hormonului luteinizant în diferite stări fiziopatologice. J Clin Endocrinol Metab 1981; 52: 1260-1263. MEDLINE

33 Plourde PV, Dufau ML, Plourde N, Santen RJ. Impotența asociată cu raportul biologic și imunologic scăzut al hormonului luteinizant la un bărbat cu o piatră pituitară. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 797-802. MEDLINE

34 Warner BA, Dufau ML, Santen RJ. Efectele îmbătrânirii și bolii asupra axei hipofizo-testiculare la bărbați: modificări calitative și cantitative ale hormonului luteinizant. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 263-268. MEDLINE

35 Carani C et al. Modificări ale raportului dintre bioactivitate și imunoreactivitate a hormonului luteinizant circulant la bărbații impotenți tratați cu undecanoat de testosteron. Acta Endocrinol 1989; 120: 284-288. MEDLINE