Asumarea riscului și comportamentul patologic al jocurilor de noroc în boala lui Huntington (2014)

Carla Kalkhoven¹, Cor Sennef¹, Ard Peeters¹ și Ruud van den Bos^2*

• ¹Chardon Pharma, Herpen, Olanda
• ²Departamentul de fiziologie animală organizațională, Facultatea de Științe, Universitatea Radboud Nijmegen, Nijmegen, Olanda

Boala Huntington (HD) este o tulburare genetică, neurodegenerativă, care afectează în mod specific neuronii striatali ai căii indirecte, ceea ce duce la o scădere progresivă a coordonării musculare și pierderea controlului emoțional și cognitiv. Este interesant faptul că predispoziția la jocurile de noroc patologice și alte dependențe implică tulburări în aceleași circuite cortico-striatale care sunt afectate în HD și prezintă simptome similare legate de dezinhibiție, incluzând sensibilitatea modificată la pedepse și recompense, impulsivitate și incapacitate de a lua în considerare avantaje pe termen lung peste recompense pe termen scurt. Atât pacienții cu HD, cât și jucătorii patologici arată, de asemenea, deficite similare de performanță în sarcinile de luare a deciziilor riscante, cum ar fi Iowa Gambling Task (IGT). Aceste asemănări sugerează că pacienții cu HD sunt un grup de risc probabil pentru probleme de jocuri de noroc. Cu toate acestea, astfel de probleme au fost observate doar întâmplător la pacienții cu HD. În această revizuire, ne propunem să caracterizăm riscul jocurilor de noroc patologic în HD, precum și mecanismele neurobiologice de bază. În special cu creșterea actuală a posibilităților de jocuri de noroc pe Internet ușor accesibile, este important să înțelegem aceste riscuri și să oferim în consecință un sprijin adecvat pentru pacienți. Pe baza descoperirilor neuropatologice și comportamentale, propunem ca pacienții cu HD să nu aibă o tendință crescută de a căuta riscuri și să înceapă jocurile de noroc, dar că au șanse mari de a dezvolta o dependență odată ce se implică în activități de jocuri de noroc. Prin urmare, evoluțiile actuale și viitoare ale posibilităților de jocuri de noroc pe internet și dependențe conexe ar trebui să fie privite cu atenție, în special pentru grupurile vulnerabile, cum ar fi pacienții cu HD.

Introducere

Boala Huntington (HD) este o tulburare neurodegenerativă genetică, moștenită într-un mod dominant autosomal. Boala se caracterizează prin simptome motorii, cognitive și comportamentale progresive, care de obicei apar între 30 și 50 ani și duc la moarte prematură în anii 10-20 după debutul bolii. HD este cauzată de o mutație a genei Huntingtin (HTT), ceea ce duce la agregarea proteinelor, dereglarea mai multor procese celulare și, în cele din urmă, moartea celulelor. Degenerarea neuronală apare inițial în mod selectiv în striatum (nucleul caudat și putamen), unde afectează căile cortico-striatale care servesc la controlul funcțiilor motorii și cognitive (Reiner și colab., 2011; Vonsattel și colab., 2011). La nivel motor, acest proces degenerativ este exprimat ca mișcări dezorganizate (coreea), în timp ce la nivel cognitiv / comportamental pacienții prezintă un „sindrom de disfuncție executivă”, care cuprinde, printre altele, impulsivitatea, evaluarea deficitară a riscului și incapacitatea de a opri un curs deficitar de acțiune (Hamilton și colab., 2003; Duff și colab., 2010b). Simptome comportamentale și cognitive similare sunt observate în comportamentele dependente legate de substanțe sau activități (Newman, 1987; Rosenblatt, 2007; Iacono și colab., 2008). Prin urmare, se poate aștepta ca pacienții cu HD să fie expuși riscului de a dezvolta dependențe. Paradigmele de luare a deciziilor în setările de laborator au sugerat într-adevăr deficite în luarea deciziilor riscante la pacienții cu HD avansate (de ex. Stout și colab., 2001) și jocurile patologice au fost observate întâmplător la acest grup de pacienți (De Marchi și colab., 1998). Cu toate acestea, aceste descoperiri sunt rare și, în mod surprinzător, puține studii au examinat direct simptomele și consecințele, de exemplu, dezinhibiția comportamentală în HD.

În această revizuire vom argumenta că pacienții cu HD pot fi un grup de risc pentru dezvoltarea jocurilor de noroc cu probleme. În primul rând, jocurile de noroc problematice se caracterizează prin incapacitatea subiecților de a opri jocurile de noroc, în ciuda problemelor financiare, personale sau profesionale. Pe baza tulburărilor neurobiologice și a simptomelor comportamentale, capacitatea de a opri comportamentul jocurilor de noroc pare diminuată sau absentă la pacienții cu HD. În al doilea rând, datorită atitudinilor mai liberale față de jocuri de noroc și posibilităților crescânde ale jocurilor de noroc legale și ilegale pe internet (a se vedea, de exemplu, Griffiths, 2003), ne putem aștepta ca apariția problemelor jocurilor de noroc să crească în următorii ani. Accesibilitatea crescută poate prezenta în mod special un risc pentru grupurile vulnerabile, cum ar fi pacienții cu HD, care nu au fost expuse anterior la astfel de riscuri.

În general, schimbarea condițiilor externe și a metodelor de tratament poate avea efecte neașteptate și nedorite asupra comportamentului pacientului, în special în bolile neurologice complexe. Astfel de efecte sunt ușor ratate atunci când simptomele comportamentale nu sunt reevaluate în mod regulat. Acest lucru poate fi ilustrat cel mai bine în cazul bolii Parkinson, în cazul în care introducerea tratamentului medicamentos cu agoniști de dopamină a dus la tulburări de control al impulsurilor, precum jocurile de noroc compulsive, cumpărăturile, alimentația și hipersexualitatea, cauzate de supraestimularea sistemului dopaminergic mezolimbic (Dodd și colab., 2005; Witjas și colab., 2012; Weintraub ș.a., 2013). Cu toate acestea, aceste efecte secundare nu au fost recunoscute decât după ani de la introducerea terapiei agoniste cu dopamină în combinație cu schimbările societăților legate de (disponibilitatea) cumpărăturilor, consumului de alimente, sexualității, internetului și jocurilor de noroc. Acest exemplu ilustrează faptul că reevaluarea factorilor de risc este importantă pentru a putea oferi pacienților un tratament și îndrumare eficientă în fața unui mediu în schimbare.

Aici, vom explora profilul bolii de HD în raport cu dependența, problemele jocurilor de noroc și deficitele de luare a deciziilor. In sectiune HD: Neuropatologie, simptome și progresie, evoluția simptomelor HD va fi discutată în legătură cu tulburările din circuitele cortico-striatale implicate în învățarea sarcinilor, sensibilitatea la pedeapsă și controlul cognitiv / al impulsului. In sectiune Asumarea riscurilor și comportamentul patologic al jocurilor de noroc în HD, profilul neurobiologic al pacienților cu HD va fi discutat în contextul jocurilor de noroc și testelor bine stabilite de luare a riscurilor și luarea deciziilor, cum ar fi Iowa Gambling Task (IGT) și Cambridge Gambling Task (CGT). In sectiune Discuție, vom discuta despre modul în care o caracterizare a riscurilor de jocuri de noroc poate duce la recomandări pentru pacienții cu HD și îngrijitorii acestora cu privire la modul de abordare a acestei probleme și în ce situații se evită cel mai bine. De asemenea, ne propunem să identificăm întrebări încă nerezolvate, care pot acționa ca un punct de plecare pentru cercetările viitoare privind apariția și riscurile problemelor jocurilor de noroc la pacienții cu HD.

HD: Neuropatologie, simptome și progresie

Mecanisme de boală neurobiologică

HD este cauzată de o repetare CAG instabilă (trinucleotidă; repetare de citozină-adenină-guanină) în regiunea de codare a genei HTT, ceea ce duce la producerea de proteine ​​Hunttin mutante (Htt) cu o extensie de poliglutamină expandată (polyQ) (MacDonald și colab., 1993). Numărul de repetări ale trinucleotidelor este invers corelat cu vârsta de debut a bolii (Snell și colab., 1993; Stine și colab., 1993). Majoritatea pacienților cu HD are repetări 40-55, care determină tulburări tipice de debut la adulți, în timp ce expansiunile mai mult de 70 se repetă duc la tulburare de debut juvenil. Indivizii cu mai puțin de 35 CAG se repetă în gena HTT nu vor dezvolta HD. Deși mecanismele exacte ale patogenezei HD rămân necunoscute și nu pot fi discutate aici în detaliu, acestea implică formarea de agregate proteice prin Htt expandat PolyQ, precum și interacțiunea Htt mutant cu numeroase proteine ​​implicate în metabolismul energetic, proteine ​​și vezicule. transportul și reglarea transcripției genice (Li și Li, 2004; Jones și Hughes, 2011). Dereglarea rezultată a acestor procese celulare duce în cele din urmă la degenerare neuronală prin mecanisme care implică excitotoxicitate și apoptoză.

Degenerarea neuronală este restrânsă inițial la ganglionii bazali, unde sunt afectați în mod special neuronii spinoși medii din striat (nucleul caudat și putamen) (Vonsattel și DiFiglia, 1998; Kassubek și colab., 2004). Striatul primește principalul său aport excitator (glutamatergic) din zonele corticale, în timp ce primește aportul dopaminergic din substantia nigra. Striatul are două ieșiri principale inhibitoare (GABA-ergice): o cale directă și o cale indirectă (fig. 1A). Neuronii striatici ai căii directă a proiectului către globusul pallidus intern (GPi), care la rândul său are proiecții inhibitoare asupra talamului. Talamul dă naștere la aportul principal excitator în cortex. Astfel, de fapt, activarea căii striatice directe inhibă activitatea GPi, care la rândul ei dezinhibă activitatea talamocorticală, facilitând astfel mișcarea și funcțiile cognitive. Calea striatică indirectă, pe de altă parte, se proiectează către GP-ul extern (GPe), care la rândul său trimite proiecții inhibitorii către nucleul subthalamic (STN). STN trimite proiecții emoționante la GPi. În consecință, activarea căii striatale indirecte dezinhibă astfel STN, permițându-i să activeze GPi, care la rândul său inhibă activitatea talamocorticală, suprimând mișcarea și funcțiile cognitive. Comportamentul adaptativ rezultă dintr-un echilibru (delicat) de activitate pe calea directă și indirectă. Patologia pe calea indirectă este esențială pentru HD și perturbă echilibrul controlului striatic, ceea ce duce la pierderea controlului inhibitor asupra funcționării și comportamentului motorului (fig. 1B; Albin și colab., 1989; Alexandru și Crutcher, 1990).

 

Figura 1. (A) Schema simplificată a organizării rețelelor ganglionilor cortico-bazali (zone corticale, striatale, palide și talamice) care arată căile directe și indirecte în creierul normal. (B) Degenerarea specifică a căii indirecte (X) în HD duce la scăderea controlului inhibitor asupra funcțiilor corticale. GPe: globus pallidus extern; GPi: globus intern pallidus; STN: nucleu subthalamic. Roșu: căi inhibitoare (GABA), Albastru: căi excitate (glutamate).

Circuitul ganglionilor cortico-bazali, care cuprinde conexiunile dintre zonele corticale, zonele striatale, zonele palide și zonele talamice, sunt organizate în mod paralel, subervând diferite funcții în organizarea comportamentului. Întrucât există multe recenzii excelente asupra anatomiei și funcției acestor circuite (de ex. Alexander și colab., 1986, 1990; Alexandru și Crutcher, 1990; Yin și Knowlton, 2006; Verny și colab., 2007; Yin și colab., 2008; Haber și Knutson, 2010; Sesack și Grace, 2010), evidențiem doar câteva aspecte propice aici revizuirii noastre. În primul rând, există aproximativ o organizare topografică dorsală-ventrală atât în ​​zona corticală, cât și în cea striatală. Astfel, zonele prefrontal dorsale sunt asociate cu zonele striatice dorsale, în timp ce zonele prefrontal mai ventrale sunt asociate cu mai multe zone striale ventrale (inclusiv nucleul accumbens). În al doilea rând, pot fi descrise în general trei circuite funcționale diferite. Circuitul sensorimotor cuprinde cortizele sensorimotor striatum (putamen) și corticile senzorimotor asociate cu executarea comportamentului motor. Circuitul de control asociativ / cognitiv implică cortexul prefrontal dorsolateral, cortexul cingulat anterior și striativul asociativ (nucleul caudat). Acest circuit este relevant în special pentru funcționarea executivă, adică este implicat în controlul cognitiv, planificarea și memoria de lucru. În plus, este implicat în promovarea comportamentului adaptativ pe termen lung prin consolidarea sau oprirea (pedepsirea) comportamentului instrumental, adică secvențe de acte comportamentale, învățate în interacțiune cu mediul (Kravitz și colab., 2012; Paton și Louie, 2012). Circuitul limbic include cortexul orbitofrontal, cortexul prefrontal ventromedial, amigdala și striatul limbic (nucleus accumbens). Acest circuit este relevant în special pentru evaluarea valorii afective a stimulilor, semnalizarea recompensei sau a pedepsei unui stimul, alegere sau eveniment viitoare, control emoțional și învățare adaptativă (emoțională) (O'Doherty și colab., 2001; Rushworth și colab., 2007; van den Bos și colab., 2013b, 2014).

Patologia în HD este observată atât în ​​nucleul putamen, cât și în caudat (Vonsattel și DiFiglia, 1998; Kassubek și colab., 2004; Vonsattel, 2008; Vonsattel și colab., 2011; Hadzi și colab., 2012). În plus, în ambele structuri, atrofia urmărește un model caracteristic, începând din regiunile dorsale și caudale și se deplasează spre regiunile ventrale și rostrale pe măsură ce boala progresează (Vonsattel și DiFiglia, 1998; Kassubek și colab., 2004; Vonsattel, 2008). Cu toate acestea, în unele studii, s-a observat atrofie precoce și în nucleul accumbens și globus pallidus (van den Bogaard și colab., 2011; Sánchez-Castañeda și colab., 2013). În timp ce tulburările din circuitul senzor-motor (putamen) pot fi legate de simptomele motorii, tulburările din circuitul de control asociativ / cognitiv (nucleul caudat) pot fi legate de disfuncția executivă și pot provoca deficite în de exemplu, memoria de lucru la pacienții cu HD precoce (Lawrence și colab., 1996; Bonelli și Cummings, 2007; Wolf și colab., 2007). Tulburările din circuitul limbic, cum ar fi din cauza atrofiei precoce a nucleului accumbens, pot fi legate de apatie și depresie (Bonelli și Cummings, 2007; Unschuld și colab., 2012). Atrofia progresivă în striatum poate duce la o disfuncție succesivă a circuitelor cortico-striatale. De exemplu, nucleul caudat ventral face parte și din circuitul orbitofrontal, care este afectat pe măsură ce boala progresează. Disfuncția acestui circuit este legată de dezinhibiția comportamentală (Bonelli și Cummings, 2007). În cele din urmă, degenerarea se poate răspândi și în alte zone ale creierului, inclusiv în alte părți ale ganglionilor bazali (zone palide și talamus), hipocamp, amigdala și zone corticale în stadii tardive ale bolii.

În concluzie, HD se caracterizează printr-o degenerare specifică a neuronilor striatali aparținând căii indirecte. Pe măsură ce boala progresează, atrofia striatului se răspândește de-a lungul unui gradient caudal-rostral și dorsal-ventral provocând o perturbare secvențială a circuitelor cortico-striatale. Pierderea rezultată a controlului inhibitor în aceste circuite este direct legată de progresia simptomelor motorii, cognitive și comportamentale în HD, după cum este discutat mai jos.

Simptomele HD

HD se caracterizează printr-o varietate de simptome motorii, cognitive și comportamentale progresive. Primele simptome apar de obicei la vârsta mijlocie, cu o vârstă medie de debut de 40, deși un procent mic de pacienți suferă de HD-debut juvenil, care începe înainte de vârsta de 20. Deoarece simptomele și evoluția HD cu debut juvenil sunt oarecum distincte de tulburarea de la adult, ne vom concentra asupra acestui ultim grup de pacienți în această revizuire. Unul dintre primele simptome care a apărut în HD este coreea (tulburare involuntară de mișcare), iar un diagnostic clinic se face de obicei după debutul anomaliilor de mișcare (Shannon, 2011). Unele studii, însă, raportează schimbări cognitive și emoționale subtile înainte de debutul simptomelor motorii, iar ordinea exactă de apariție și progresie a simptomelor HD rămâne un subiect de dezbatere. Cu toate acestea, sunt disponibile mai multe recenzii complete ale manifestărilor clinice ale HD (Roos, 2010; Anderson, 2011; Shannon, 2011).

Simptome motorii

Simptomele motorii încep să devină evidente în stadiile incipiente ale HD și sunt de obicei primele simptome observate în setările de laborator și de rudele de gradul întâi ale pacienților cu HD (de Boo și colab., 1997; Kirkwood și colab., 1999, 2001). Tulburările motorii par să înceapă ca o disfuncție în controlul feedback-ului erorilor (Smith și colab., 2000), în concordanță cu rolul circuitului motor cortico-striatal în învățarea și controlul senzorilor motorii (Graybiel și colab., 1994). Primele semne de anomalii motorii sunt adesea mișcări involuntare subtile (coreea), de exemplu, mușchii faciali, degetele și degetele de la picioare („strâmb”), hiperflexie și mișcări voluntare exagerate (Young și colab., 1986; Shannon, 2011), ceea ce duce la o apariție generală de neliniște și stângace la pacienții cu HD precoce. Aceste mișcări anormale sunt subtile și adesea trec neobservate la început, dar treptat se agravează și se răspândesc la toți ceilalți mușchi în timp. Alte simptome motorii precoce includ mișcări saccadice lente sau întârziate (Peltsch și colab., 2008) și disartrie (Ramig, 1986; Young și colab., 1986). Disartria, o tulburare de vorbire motorie, duce la dificultăți în articularea și înclinarea cuvintelor, ceea ce face vorbirea progresiv mai dificil de înțeles. Disfagia (dificultăți de înghițire) este observată la majoritatea pacienților cu debut în stadiul de boală mijlocie și se agravează treptat până când pacienții nu mai pot mânca neasistat și necesită adesea un tub de alimentare în stadiul tardiv HD (Heemskerk și Roos, 2011). Alte simptome motorii non-coreere care, de obicei, devin evidente la boala din stadiul mijlociu includ tulburări complexe de mers, instabilitate posturală și distonie (contracții musculare involuntare care provoacă mișcări repetitive lente și posturi anormale), care este adesea însoțită de căderi frecvente (Koller and Trimble, 1985; Tian și colab., 1992; Louis și colab., 1999; Grimbergen și colab., 2008). Rigiditatea și bradikinezia (încetinirea mișcării și reflexele) sunt uneori observate, dar sunt limitate mai ales la cazurile de HD cu debut juvenil (Bittenbender și Quadfasel, 1962; Hansotia și colab., 1968). Aceste simptome motorii sunt în concordanță cu disfuncționalitatea circuitelor senzori-senzori (și control asociativ / cognitiv) cortico-striatici care sunt frecvent afectați în HD.

Simptome comportamentale și psihiatrice

Tulburările de comportament în HD pot fi complexe și dificil de clasificat, iar apariția și debutul acestora este extrem de variabilă între indivizi. Mai mult decât atât, uneori poate fi dificil să distingi tulburările de comportament de cele care se confruntă normal cu o boală în suferință (Caine și Shoulson, 1983). Numărul de studii care au caracterizat simptomele de comportament în HD este limitat și, ca urmare, există o perspectivă relativ redusă asupra prevalenței lor în boală (van Duijn și colab., 2007). Cele mai frecvente și constant raportate simptome comportamentale și emoționale în HD sunt iritabilitatea, apatia și depresia, care apar cu o prevalență de aproximativ 50% (Caine și Shoulson, 1983; Folstein și Folstein, 1983; Craufurd și colab., 2001; Kirkwood și colab., 2001; van Duijn și colab., 2007, 2014; Tabrizi și colab., 2009). Atât iritabilitatea, cât și apatia sunt observate uneori la pacienții cu HD pre-manifest (Tabrizi și colab., 2009; van Duijn și colab., 2014) și, de asemenea, a fost raportată depresia în stadiile clinice timpurii (Shiwach, 1994; Julien și colab., 2007; Epping și colab., 2013). Aceste simptome afective sunt printre primele simptome nemotorii care au fost observate de rudele de gradul întâi (Kirkwood și colab., 2001). Simptomele tipice legate de apatie, care se înrăutățesc treptat pe parcursul bolii, includ lipsa de energie, motivație și inițiativă, scăderea perseverenței și calitatea muncii, apreciere deficitară, îngrijire de sine slabă și nepăsare emoțională (Craufurd și colab., 2001; Kirkwood și colab., 2001). Simptomele depresive au fost legate de o activitate crescută în cortexul prefrontal ventromedial (Unschuld și colab., 2012). Iritabilitatea este asociată cu disfuncția circuitului orbitofrontal, ceea ce duce la scăderea controlului asupra răspunsurilor emoționale în amigdala (Klöppel și colab., 2010).

Alte simptome și tulburări psihiatrice mai puțin frecvente în HD sunt anxietatea, tulburarea obsesiv-compulsivă, mania, simptomele psihotice asemănătoare schizofreniei, cum ar fi paranoia, halucinațiile și iluziile (Caine și Shoulson, 1983; Folstein și Folstein, 1983; Craufurd și colab., 2001; Kirkwood și colab., 2001; van Duijn și colab., 2007). Aceste simptome nu apar, de obicei, până la stadiul intermediar sau târziu al bolii, deși au fost raportate întâmplător la pacienți cu preclinică HD (Duff și colab., 2007). Tulburarea obsesiv-compulsivă a fost asociată cu afectarea cortexului orbitofrontal și cortexului cingulat anterior, în timp ce schizofrenia, o afecțiune care implică deficite în organizare, planificare și atenție, este legată de disfuncția dorsolaterală a cortexului prefrontal (Tekin și Cummings, 2002).

Se sugerează că majoritatea simptomelor psihiatrice în HD sunt, de fapt, parte dintr-un „sindrom al lobului frontal” larg sau delimitat sau „sindromul de disfuncție executivă”, care include simptome precum apatie, iritabilitate, dezinhibiție, impulsivitate, obsesivitate și perseverență (Lyketsos și colab., 2004; Rosenblatt, 2007), toate acestea fiind frecvent observate la pacienții cu HD (Hamilton și colab., 2003; Duff și colab., 2010b). Luate împreună, literatura de specialitate indică faptul că debutul și evoluția simptomelor de comportament în HD este eterogenă, tulburările afective apar cel mai des și cu debut precoce, în timp ce anxietatea, tulburarea obsesiv-compulsivă și simptomele psihotice sunt mai puțin frecvente și apar de obicei mai târziu în boală. . Aceste simptome psihiatrice sunt asociate cu disfuncția circuitelor cortico-striatice ale controlului limbic și asociativ / cognitiv, care sunt frecvent afectate în HD.

Simptome cognitive

Declinul cognitiv este un alt aspect important al patologiei HD. Multe studii s-au concentrat în mod special pe apariția simptomelor cognitive în stadiile preclinice și clinice precoce ale HD, în speranța de a descoperi biomarkeri clinici timpurii ai bolii (analizat în Papp și colab., 2011; Dumas și colab., 2013). În general, rezultatele sugerează că modificări cognitive subtile pot fi observate până la 5-10 ani înainte de debutul simptomelor motorii cu metode suficient de sensibile. Un studiu a constatat chiar că, în stadiile preclinice și clinice precoce ale HD, aproximativ 40% dintre pacienți îndeplinesc deja criteriile pentru deficiență cognitivă ușoară (o afecțiune asociată cu pierderea de memorie limitată, care nu îndeplinește criteriile pentru diagnosticarea demenței; Duff și colab., 2010a). Cu toate acestea, nu toate studiile susțin aceste descoperiri (Blackmore și colab., 1995; Giordani și colab., 1995; de Boo și colab., 1997; Kirkwood și colab., 2001). În general, literatura de specialitate este de acord că prelucrarea informațiilor și viteza psihomotorie sunt afectate în special în această etapă timpurie (Rothlind și colab., 1993; Kirkwood și colab., 1999; Verny și colab., 2007; Paulsen și colab., 2008). Alte deficiențe cognitive precoce observate frecvent includ probleme cu atenția, memoria (de lucru) și performanța visuospatială (Jason și colab., 1988; Rothlind și colab., 1993; Foroud și colab., 1995; Lawrence și colab., 1996; Hahn-Barma și colab., 1998; Verny și colab., 2007; Paulsen și colab., 2008; Tabrizi și colab., 2009; Papp și colab., 2011; Stout și colab., 2011). Inflexibilitatea cognitivă a fost observată la pacienții cu boală precoce (Jason și colab., 1988), moment în care schimbările extradimensionale sunt afectate în mod specific, în timp ce învățarea inversării este încă intactă (Lawrence și colab., 1996). Astfel, pacienții sunt în continuare capabili să reevalueze valoarea stimulului și să învețe noi situații de stimulare-recompensare în cadrul aceleiași dimensiuni (de exemplu, formă sau culoare), dar au probleme de a-și muta atenția către o altă dimensiune (de exemplu, de la culoare la formă), conform cerințelor de noua regulă de sarcină pentru a obține recompensă. În stadiile ulterioare ale bolii, inflexibilitatea cognitivă și perseverența determină, de asemenea, învățarea inversă a inversării la pacienții cu HD (Josiassen și colab., 1983; Lange și colab., 1995). Această evoluție a simptomelor este în concordanță cu disfuncția specifică a circuitului prefrontal dorsolateral la începutul bolii, întrucât schimbarea extra-dimensională a setului este mediată de cortexul prefrontal dorsolateral, în timp ce învățarea inversării este mediată de cortexul orbitofrontal (Dias și colab., 1996; McAlonan și Brown, 2003). Alte deficiențe precoce includ un comportament dezorganizat, o planificare deficitară, o judecată slabă și un control comportamental și emoțional redus (Watkins și colab., 2000; Paradiso și colab., 2008; Duff și colab., 2010b). Dezinhibiția a fost observată la pacienții cu HD precoce, a căror performanță este afectată în sarcini care necesită inhibarea răspunsurilor pre-potențiale, dar necorespunzătoare (Holl și colab., 2013). În cele din urmă, mai multe studii au descoperit că pacienții HD preclinici sunt afectați în recunoașterea emoțiilor negative, cum ar fi furia, dezgustul, frica și tristețea. Recunoașterea emoțională scade progresiv și se poate răspândi la probleme cu emoții neutre în stadiile clinice timpurii ale bolii (Johnson și colab., 2007; Tabrizi și colab., 2009; Labuschagne și colab., 2013). Acest fenotip este legat de disfuncția cortexului orbitofrontal, care este implicat în procesarea informațiilor emoționale și recompense (Henley și colab., 2008; Ille și colab., 2011).

Studiile efectuate cu modele animale de HD arată alte tulburări cognitive similare cu cele observate la pacienții umani. Deși nu toate studiile găsesc deficiențe cognitive robuste (Fielding și colab., 2012), constatările la modelele de HD cu șobolan și șoareci includ anxietate, reacție crescută la stimuli emoționali negativi și deficiențe în învățarea inversă și schimbarea strategiei (Faure și colab., 2011; Abada și colab., 2013). Un studiu a constatat deficiențe precoce specifice în învățarea inversării înainte de debutul simptomelor motorii la un model de șobolan de HD (Fink și colab., 2012). Interesant este că animalele HD par să aibă o reacție sporită la stimuli emoționali negativi, în timp ce pacienții umani arată o scădere a recunoașterii emoțiilor negative. În prezent nu este clar dacă acest lucru reflectă diferențele în sarcina administrată (recunoașterea emoțiilor contra răspunsuri comportamentale la stimuli amenințători), diferențe legate de specie în rezultatul patologiei sau o diferență fundamentală între modelul de șobolan și condiția umană. În general, studiile efectuate atât la pacienții umani, cât și la modelele animale de HD demonstrează că o gamă largă de funcții cognitive pot fi deja afectate în HD precoce. Anomaliile precoce includ în principal deficiențe de atenție, memorie, flexibilitate cognitivă și recunoaștere emoțională. În această fază incipientă, pacienții au adesea conștientizare a propriilor abilități cognitive (declin în)Hoth și colab., 2007). În timp, simptomele cognitive se înrăutățesc progresiv, ducând în cele din urmă la demență subcorticală severă în stadii tardive ale bolii. Deși apariția simptomelor este, în general, în concordanță cu afectarea succesivă a controlului asociativ / cognitiv și a circuitelor cortico-striatice limbice, respectiv, funcții specifice care sunt legate de circuitul limbic pot fi deja afectate în stadiul incipient HD.

Concluzie

Simptomele motorii, comportamentale și cognitive în HD au fost studiate pe larg în trecut și continuă să fie un subiect de interes datorită varietății largi și variabilității în apariția și debutul acestor simptome la pacienți. În general, simptomele comportamentale și cognitive sunt legate de trei categorii comportamentale frontale: apatie, disfuncție executivă și dezinhibiție. Combinația acestor simptome este uneori denumită „sindrom de disfuncție executivă”. Toate aceste simptome sunt legate de deficite în circuitele cortico-striatale care implică cortexul orbitofrontal, cortexul prefrontal dorsolateral și cortexul cingulat anterior. După cum s-a discutat mai sus, studiile neuropatologice au observat o degenerare treptată a striatului în direcție dorsală la ventrală la pacienții cu HD. Deși observațiile comportamentale și cognitive sunt în concordanță în parte cu o afectare progresivă a circuitelor cortico-striatale, rezultatele simptomatice par a fi mai difuze decât se așteptau pe baza observațiilor patologice. Debutul și evoluția simptomelor comportamentale și cognitive în HD sunt extrem de eterogene, ceea ce indică faptul că afectarea regiunilor striatice poate fi mai variabilă și răspândită în stadiile incipiente ale HD decât se credea anterior. Această perspectivă este susținută de dovezi din mai multe studii structurale de imagistică (Thieben și colab., 2002; Rosas și colab., 2005; van den Bogaard și colab., 2011).

Asumarea riscurilor și comportamentul patologic al jocurilor de noroc în HD

Jocuri de noroc patologice

În timp ce mulți oameni pot juca jocuri recreative, poate unii devin o problemă excesivă, deoarece dezvoltă forme patologice ale acestui comportament. Jocurile de noroc patologice se caracterizează printr-o dorință excesivă de a juca, în ciuda consecințelor financiare, personale și profesionale negative clare. Recent a fost clasificată ca o dependență în DSM-V, întrucât seamănă îndeaproape cu tulburările de consum de substanțe atât în ​​criterii de diagnostic cât și în neuropatologievan Holst și colab., 2010; Clark și Goudriaan, 2012). Jocurile de noroc patologice vor fi primele și singurele „dependențe comportamentale” recunoscute în categoria „Dependența și tulburările conexe ”. Cu toate acestea, trebuie menționat că există diferențe între dependența de substanțe psihoactive și dependența de jocuri de noroc. În primul rând, satisfacerea poftei de substanțe psihoactive constă în consumarea substanței despre care este cunoscut efectul, în timp ce satisfacerea poftei de jocuri de noroc poate avea un rezultat incert, deoarece banii pot fi câștigați sau nu, dacă nu este vorba despre actul jocului de noroc în sine, de exemplu ca activitate captivantă. Astfel, jocurile de noroc patologice pot fi mai eterogene în acest sens, cu un rezultat mai incert decât consumul de substanțe. Trebuie menționat că variabilitatea rezultatelor, inclusiv câștigurile și pierderile, poate fi crucială pentru dezvoltarea dependenței de jocuri de noroc, deoarece prezintă un model variabil intermitent de armare, care este cea mai puternică formă de condiționare instrumentală / clasică (Sharpe, 2002; Fiorillo și colab., 2003). În al doilea rând, substanțele psihoactive pot schimba mai puternic activitatea în creier și în sistemul nervos periferic decât jocurile de noroc, datorită activității lor farmacologice directe la mai multe sisteme de neurotransmițător, accelerând astfel procese dependente, făcând abuzul de substanțe o formă de dependență mai puternică.

Mecanismele neurobiologice de bază ale jocurilor de noroc sunt complexe și implică multe regiuni ale creierului și sisteme neurotransmițător diferite (analizate în Raylu și Oei, 2002; Goudriaan și colab., 2004; Potenza, 2013). Predispoziția la dependență a fost legată de un nivel redus de receptori D2 de dopamină în striatum, care funcționează într-o buclă de feedback pentru a inhiba eliberarea suplimentară a dopaminei. Hiperactivitatea rezultată a căilor dopaminergice crește sensibilitatea la recompensă, motivație și întărirea pozitivă a comportamentului dependenței (Volkow și colab., 2002; Di Chiara și Bassareo, 2007). Modificările motivaționale specifice care apar atunci când se dezvoltă jocurile de noroc patologice includ o motivație crescută la jocuri de noroc (van Holst și colab., 2012) și o atenție sporită asupra stimulilor asociați jocurilor de noroc (Brevers și colab., 2011a,b). În plus, jucătorii patologici au redus controlul cognitiv asupra comportamentului în general, așa cum este exemplificat prin scăderea performanței la sarcinile de inhibare a răspunsului, impulsivitatea crescută și o preferință pentru recompensele imediate sau întârziate în sarcinile neurocognitive (Goudriaan și colab., 2004; Brevers și colab., 2012a; van den Bos și colab., 2013a).

Jucătorii patologici au performanțe slabe comparativ cu controalele asupra sarcinilor formale de luare a deciziilor riscante legate de recompensă (de ex. Cavedini și colab., 2002; Brand și colab., 2005; Brevers și colab., 2012b; revizuire: Brevers și colab., 2013). Această performanță slabă este independentă de dacă sarcinile conțin reguli explicite și stabile pentru câștiguri și pierderi, cum ar fi Task Game of Dice (Brand și colab., 2005) sau dacă subiecții trebuie să învețe prin încercare și eroare care sunt alegerile avantajoase pe termen lung, cum ar fi IGT (Cavedini și colab., 2002; Brevers și colab., 2012b; vezi Secțiunea Luarea deciziilor riscante de către pacienții HD cu sarcini de laborator pentru detalii despre această sarcină). Cu toate acestea, severitatea jocurilor de noroc a fost mai degrabă corelată cu performanța în sarcinile de luare a deciziilor în care nu se cunoaște probabilitatea rezultatului (IGT) decât cu sarcinile cu reguli explicite (Brevers și colab., 2012b). Această observație este interesantă, având în vedere faptul că la subiecții normali, a doua jumătate a IGT, când subiecții au învățat contingențe de sarcini, este similară cu sarcini cu reguli explicite. În consecință, aceste date sugerează că, în cazul jocurilor de noroc patologice, deficiențele în luarea deciziilor pot rezulta atât din controlul executiv scăzut, care este legat de reguli mai explicite, cât și din procesarea perturbată a recompensării (emoțională), care este legată mai mult de proces și de erorile de învățare pentru a evalua valoarea pe termen lung a opțiunilor (van den Bos și colab., 2013a, 2014). În plus, sugerează că tulburările din acest din urmă pot fi un factor predispus la escaladarea comportamentului la jocuri de noroc.

Din aceste studii este clar că predispoziția neurobiologică pentru dezvoltarea comportamentului de joc patologic implică tulburări atât în ​​circuitul de control asociativ / cognitiv, cât și în circuitul limbic (van den Bos și colab., 2013a). Ca urmare, jucătorii patologici afișează un control cognitiv redus, impulsivitate crescută și sensibilitate crescută la recompensă, toate acestea fiind aspecte ale dezinhibiției comportamentale (Iacono și colab., 2008). Șansa ca un individ să dezvolte o dependență în viața sa, depinde totuși de multe alte aspecte, cum ar fi experiențele din viața timpurie și riscurile pentru mediu.

Jocuri patologice în HD: dovezi epidemiologice

Odată cu creșterea posibilităților oferite de Internet, în ultimii ani a existat, de asemenea, o creștere a posibilităților de jocuri online, atât legale, cât și ilegale. Aceste activități de joc ușor accesibile și deseori necontrolate pot reprezenta un risc pentru oricine are o susceptibilitate crescută la dependența de jocuri de noroc, dar poate altfel nu se implică în astfel de activități (Griffiths, 2003). Pacienții cu HD sunt unul dintre grupurile pentru care jocurile de noroc pe Internet pot prezenta un astfel de risc, deoarece dezinhibarea comportamentală - o caracteristică comună a bolii - este un factor important în dezvoltarea dependențelor (Iacono și colab., 2008). Într-adevăr, așa cum sa menționat mai sus, pacienții cu HD prezintă mai multe semne de dezinhibare, cum ar fi iritabilitatea, inhibarea răspunsului afectat și recunoașterea emoțională redusă, într-un stadiu incipient al bolii. Alte simptome care au fost observate în HD și pot influența capacitatea pacienților de a lua decizii raționale, sunt inflexibilitatea cognitivă, perseverența, aprecierea slabă și reducerea conștientizării de sine. Pe lângă aceste similitudini simptomatice între pacienții cu HD și jucătorii patologici, ambele grupuri prezintă anomalii structurale și funcționale în circuitele cortico-striatale similare.

Având în vedere aceste asemănări între jucătorii patologici și pacienții cu HD, ne putem aștepta ca incidența problemelor jocurilor de noroc să crească în rândul pacienților cu HD comparativ cu populația normală. Cu toate acestea, până în prezent, un singur studiu a raportat cazuri de jocuri de noroc patologice la o familie italiană cu HD (De Marchi și colab., 1998). În această familie, doi indivizi au fost diagnosticați jocuri de noroc patologice în jurul vârstei de 18, cu mult înainte de debutul semnelor clinice de HD. Alte studii epidemiologice nu au raportat pe această problemă, deși s-a demonstrat că deficitul de luare a deciziilor, asumarea de riscuri și judecata deficitară reprezintă un risc pentru pacienții cu HD care se ocupă de decizii importante de viață și de afaceri financiare (Klitzman și colab., 2007; Shannon, 2011). În mod similar, rapoartele referitoare la probleme conexe, cum ar fi consumul de substanțe și dependența de consumul de internet, lipsesc în literatura actuală privind patologia HD. În acest moment, nu este clar dacă absența rapoartelor privind problemele de jocuri de noroc în literatura de specialitate HD este cauzată de o lipsă de atenție pentru acest fenomen sau dacă nu există o prevalență crescută a jocurilor de noroc patologice în rândul pacienților cu HD. Mai multe motive pot explica de ce astfel de probleme nu au fost raportate mai frecvent. În primul rând, chiar dacă incidența jocurilor de noroc patologice este crescută în HD, aceasta va afecta în continuare doar un procent mic de pacienți. În combinație cu faptul că populația afectată de HD în sine este limitată în număr, acest lucru poate provoca probleme de jocuri de noroc să treacă neobservate ca o problemă specifică în acest grup de pacienți. În al doilea rând, lipsa problemelor de jocuri de noroc în HD poate fi legată de incapacitatea sau lipsa de dorință a pacienților de a părăsi casa din cauza tulburărilor motorii și a semnelor frecvente de apatie și depresie. Înainte de apariția jocurilor de noroc pe Internet, acest lucru ar fi putut împiedica pacienții HD să viziteze locuri publice de jocuri de noroc, cum ar fi cazinoul. În cele din urmă, adolescența pare a fi o perioadă sensibilă pentru dezvoltarea problemelor de jocuri de noroc (van den Bos și colab., 2013a), în timp ce majoritatea pacienților cu HD nu încep să prezinte simptome legate de dezinhibiție decât mai târziu în viață. Cu toate acestea, odată cu creșterea activităților legate de internet ale adolescenților, aceștia pot dobândi forme de comportament recreativ, precum jocurile de noroc online, care se dezvoltă într-o problemă când simptomele HD se manifestă mai târziu în viață. Astfel, în timp ce mediul în care pacienții HD sensibili la jocuri de noroc se consideră că nu a promovat un asemenea comportament în trecut, este clar că o accesibilitate crescută și disponibilitatea oportunităților de jocuri de noroc de la domiciliu poate schimba prevalența problemelor asociate la populația HD. .

Luarea deciziilor riscante de către pacienții HD cu sarcini de laborator

Sarcinile de laborator sunt utilizate în mod obișnuit pentru a evalua anomaliile cognitive și comportamentale în tulburările neurologice. Pentru a înțelege procesele și deficiențele implicate în procesul de luare a deciziilor și de asumare a riscurilor, au fost dezvoltate mai multe sarcini, inclusiv IGT (Bechara și colab., 1994) și CGT (Rogers și colab., 1999). Pe IGT, participanților li se prezintă patru pachete de cărți. Ei sunt instruiți să aleagă cărți din aceste punți, cu ajutorul cărora pot câștiga sau pierde bani; scopul sarcinii este de a câștiga cât mai mulți bani. Punțile diferă între ele în ceea ce privește frecvența și cantitatea câștigurilor și pierderilor. Două dintre acestea sunt punți „proaste”, ceea ce duce la o pierdere generală pe termen lung, iar două sunt punți „bune”, ceea ce duce la un câștig general. Participanților nu li se oferă însă aceste informații și trebuie să descopere care sunt cele mai avantajoase punți în timpul experimentelor. Participanții normali, sănătoși, participă cu succes regulile sarcinii după o anumită cantitate de eșantionare și, în cele din urmă, încep să prefere cele două punți „bune”. Cu toate acestea, există diferențe semnificative în ceea ce privește performanța, chiar și în rândul participanților sănătoși, inclusiv de exemplu diferențe clare de sex (van den Bos și colab., 2013b). Pe CGT, participanților li se prezintă un rând de cutii 10 de două culori diferite și trebuie să ia o decizie probabilistică în care este ascunsă o casetă de culoare. Atunci ei trebuie să joace puncte de credit cu privire la încrederea lor în această decizie. În această sarcină, toate informațiile relevante sunt prezentate participantului în timpul experimentului, iar încercările sunt independente, reducând astfel minim memoria de lucru și cerințele de învățare. Ambele sarcini de jocuri de noroc sunt bine stabilite, iar IGT este acceptat ca o simulare valabilă a luării deciziilor din viața reală (Buelow și Suhr, 2009), în timp ce CGT este util în special pentru studierea luării deciziilor în afara unui context de învățare.

Pacienții HD au fost testați atât pe Iowa, cât și pe Cambridge Gambling Task. Într-un studiu efectuat cu pacienți în stadiul intermediar, Stout și colab. (2001) a constatat că performanța la IGT a fost redusă în comparație cu subiecții normali. Diferența de performanță a devenit evidentă în a doua parte a sarcinii; unde, în mod normal, subiecții încep să arate o preferință pentru punțile bune, pacienții HD au continuat să facă selecții frecvente de pe punțile rele. Acest lucru sugerează că pacienții cu HD nu au învățat care sunt punțile avantajoase sau au continuat să aleagă cărți de pe punțile proaste, în ciuda acestor cunoștințe. Autorii au remarcat că mai mulți participanți la HD au indicat să știe că unele punți sunt dezavantajoase, dar au continuat să selecteze carduri de pe acele punți, sugerând că pacienții HD pot învăța regulile sarcinii, dar nu sunt capabili să aplice un model avantajos de selecție și să reziste. răspunzând pedepselor și recompenselor individuale. Cu toate acestea, s-a constatat că performanța redusă este asociată cu memoria și conceptualizarea afectată, ceea ce i-a determinat pe autori să speculeze că pacienții cu HD pot avea probleme de învățare sau să-și amintească consecințele pe termen lung ale alegerii cărților dintr-un anumit punte. De asemenea, pacienții cu HD au înregistrat un nivel mai mare la dezinhibiție decât controalele sănătoase, dar această măsură nu a fost corelată cu performanța sarcinii. Într-o monitorizare a acelorași date Stout și colegii săi, au comparat trei modele de decizie cognitive pentru a explica deficitul de performanță al pacienților cu HD și au descoperit că acest lucru a fost cel mai bine explicat prin deficiențe în memoria de lucru și prin creșterile imprudenței și impulsivității (Busemeyer și Stout, 2002). Performanța diminuată a pacienților cu HD la IGT poate fi, de asemenea, legată de un impact redus al pierderilor asupra acestor pacienți, care a fost găsit prin măsurarea răspunsurilor de conduită a pielii în timpul IGT (Campbell și colab., 2004). Această constatare este în concordanță cu recunoașterea afectată a emoțiilor negative la pacienții cu HD (Johnson și colab., 2007; Ille și colab., 2011) și sugerează că acestea pot fi mai puțin sensibile la pedepsele mari și, prin urmare, sunt mai puțin susceptibile să se abată de la punțile de carduri rele. Mai ales a doua parte a IGT necesită capacitatea de a suprima cursurile de acțiune dezavantajoase ca răspuns la pedepse, consolidând în același timp acțiuni profitabile (de Visser și colab., 2011; van den Bos și colab., 2013b, 2014).

Un număr limitat de alte studii au testat luarea de decizii riscante în stadiile incipiente ale HD, dar nu au găsit dificultăți de performanță la acești pacienți, fie în IGT, fie în CGT (Watkins și colab., 2000; Holl și colab., 2013). Astfel, se pare că deficiențele de luare a deciziilor și riscul problemelor de jocuri de noroc nu se dezvoltă până în stadiile intermediare ale bolii. Cu toate acestea, aceste studii au constatat deficiențe în sarcinile care au necesitat planificarea și inhibarea răspunsurilor pre-potent la pacienții cu HD precoce. Astfel, se pare că pacienții cu HD dezvoltă mai întâi probleme subtile cu inhibarea, planificarea, recunoașterea emoțională și memoria de lucru. La unii pacienți, acest lucru poate duce deja la probleme cu judecarea și luarea deciziilor în stadiile incipiente ale bolii, dar majoritatea pacienților cu HD nu au probleme cu sarcini de luare a deciziilor riscante până când nu ajung la un stadiu intermediar al bolii.

Mecanisme neurobiologice de luare a deciziilor în HD

Căi neurobiologice care stau la baza proceselor normale de luare a deciziilor în IGT

Mecanismele neurobiologice care stau la baza proceselor de luare a deciziilor în IGT au fost bine studiate și descrise (vezi de ex. Bechara și colab., 2000; Doya, 2008; de Visser și colab., 2011; van den Bos și colab., 2013b, 2014). Execuția normală a acestei sarcini necesită o interacțiune între circuitele cortico-striatale ale controlului limbic și asociativ / cognitiv. Activitatea din circuitul limbic este considerată a fi dominantă în prima fază a IGT, în timpul căreia este implicată în comportamentul explorator, răspunzând la recompense și pedepse și la învățarea valorilor afective ale rezultatelor pe termen scurt și lung ale deciziilor în sarcină (Manes și colab., 2002; Clark și Manes, 2004; Fellows și Farah, 2005; Gleichgerrcht și colab., 2010; de Visser și colab., 2011; van den Bos și colab., 2014). Circuitul de control asociativ / cognitiv, pe de altă parte, este mai important în a doua parte a IGT, când este necesară suprimarea răspunsurilor impulsive la recompense și pedepse pentru beneficii pe termen lung, să consolideze tiparele de comportament avantajoase și să suprime tiparele dezavantajoase (Manes și colab., 2002; Clark și Manes, 2004; Fellows și Farah, 2005; Gleichgerrcht și colab., 2010; de Visser și colab., 2011; van den Bos și colab., 2014).

Anomalii neurobiologice în procesele de luare a deciziilor IGT în HD

Întrucât procesele de luare a deciziilor în IGT implică o interacțiune a circuitelor cortico-striatale ale controlului limbic și asociativ / cognitiv, nu este surprinzător faptul că pacienții cu HD sunt afectate în îndeplinirea acestei sarcini. Una dintre observațiile de la Stout și colegii săi este că impactul pierderii asupra luării deciziilor este redus la pacienții cu HD (Campbell și colab., 2004). Acest lucru este în concordanță cu constatările că acești pacienți sunt afectați în recunoașterea emoțiilor negative și poate fi explicat prin tulburări în cortexul orbitofrontal (Ille și colab., 2011). Cortexul orbitofrontal este important pentru procesarea emoțională și este activat la subiecții normali ca răspuns la pedepse și recompense într-o sarcină decizională (O'Doherty și colab., 2001). O altă constatare făcută Stout și colab. (2001) este că performanța pacienților cu HD pe IGT este corelată cu o conceptualizare scăzută și măsuri de memorie pe termen lung pe scala de evaluare a demenței Mattis. Eșecul de a învăța sau de a vă aminti ce punți sunt avantajoase pe termen lung poate fi asociat cu scăderea activității circuitului de control asociativ / cognitiv, care este necesar pentru planificarea pe termen lung și controlul impulsurilor (Manes și colab., 2002; Clark și Manes, 2004; Fellows și Farah, 2005; Gleichgerrcht și colab., 2010). Acest lucru este, de asemenea, în concordanță cu deficitele specifice ale căii indirecte în HD, deoarece un studiu recent arată că calea indirectă este importantă pentru sensibilitatea la pedeapsă într-o sarcină de învățare a consolidării (Kravitz și colab., 2012; Paton și Louie, 2012). Insensibilitatea la consecințele viitoare ale unei decizii poate fi, de asemenea, cauzată de disfuncția cortexului prefrontal ventromedial, deoarece se observă o insensibilitate similară la pacienții cu leziuni în această zonă prefrontală (Bechara și colab., 1994). Astfel, scăderea performanței pacienților cu HD la IGT poate fi cauzată de o combinație de disfuncții în circuitele cortico-striatale care implică cortexul orbitofrontal, cortexul prefrontal ventromedial și cortexul prefrontal dorsolateral. Aceasta duce la reducerea capacității de reacție la pedeapsă în prima fază a sarcinii și eșecul de a afla ce punți sunt avantajoase pe termen lung, planificați în consecință și suprimă răspunsurile impulsive în a doua fază a IGT.

Discuție

Gaming HD și patologic: Care sunt riscurile?

Gama tipică de simptome motorii, emoționale și cognitive ale HD este cauzată de atrofia striatică progresivă care afectează diferitele circuite cortico-striatale. Deși debutul și evoluția simptomelor comportamentale și cognitive par a fi extrem de eterogene, circuitele motorii și cognitive sunt de obicei afectate la începutul bolii, în timp ce circuitul limbic este afectat într-o etapă ulterioară. Interesant este că predispoziția neurobiologică la jocurile de noroc patologice și alte dependențe implică tulburări în aceleași circuite cortico-striatale afectate de HD. În ciuda acestor asemănări izbitoare, însă, în literatura medicală HD nu a fost asociat cu jocurile de noroc patologice sau cu alte comportamente dependente. Până în prezent, un singur studiu a descris o familie în care au avut probleme de joc la mai mulți membri ai familiei afectate de HD (De Marchi și colab., 1998). Speculăm că simptomele motorii ale pacienților, precum și vârsta și mediul social, i-au putut împiedica până acum să dezvolte jocuri de noroc patologice, în ciuda susceptibilității crescute la astfel de probleme. Pe de altă parte, se poate aștepta ca depresia frecvent diagnosticată să crească impulsivitatea și riscul problemelor de jocuri de noroc, pe baza studiilor de corelație (Clarke, 2006). O altă explicație pentru lipsa observațiilor privind problemele jocurilor de noroc în HD poate fi legată de diferențele de neuropatologie care stau la baza. În timp ce tulburările cognitive par a fi extrem de similare între jucătorii patologici și pacienții cu HD, schimbările emoționale sunt de altă natură. Jucătorii patologici arată în principal o sensibilitate crescută la recompense, îndemnându-i să înceapă și să continue jocurile de noroc. HD, pe de altă parte, a fost asociată cu o scădere a sensibilității la pedepse și emoții negative. Această diferență poate fi un motiv important pentru care pacienții cu HD nu par să aibă o tendință crescută de a începe jocurile de noroc sau de a se angaja în alte comportamente pline de satisfacții.

Cu toate acestea, tulburările din circuitul cortico-striatic limbic al pacienților cu HD pot încă să promoveze luarea de decizii riscante în situații cu rezultat incert, așa cum s-a demonstrat în IGT (Doya, 2008). Mai mult decât atât, combinația de scădere a sensibilității la pedeapsă, eșecul de a inhiba răspunsurile impulsive la recompensele imediate și incapacitatea de a lua în considerare recompensele întârziate pe termen lung și de a aplica tiparele comportamentale avantajoase, face ca pacienții cu HD să dezvolte probleme de jocuri de noroc atunci când se confruntă cu situație care promovează un astfel de comportament. Problemele caracteristice ale pacienților cu HD cu schimbare de strategie și simptome de inflexibilitate și perseverență cognitivă pot contribui la evoluția comportamentului patologic în aceste situații. Astfel, propunem ca pacienții cu HD să nu aibă o tendință crescută de a începe jocurile de noroc sau alte comportamente dependente inerente neuropatologiei lor, dar că au un risc crescut de a dezvolta o dependență odată ce se implică în jocuri de noroc. În conformitate cu această idee, s-a observat că pacienții cu leziune frontală devin impulsivi și adesea iau decizii slabe, dar că nu prezintă un comportament crescut de asumare a riscurilor (Miller, 1992; Bechara și colab., 2000). Acest lucru sugerează faptul că comportamentul deficitar de luare a deciziilor și de asumare a riscurilor sau de căutare nu apar neapărat împreună și că diferite combinații de tulburări ale circuitului de control limbic și asociativ / cognitiv pot avea efecte diferite asupra luării deciziilor riscante și a comportamentului la jocuri de noroc. Ipoteza noastră ar explica, de asemenea, de ce pacienții cu HD nu au fost observați să acționeze mai rău la CGT. Deoarece toate informațiile despre șanse și valori ale câștigurilor și pierderilor sunt disponibile în față în această sarcină, este posibil ca pacienții HD să nu dezvolte strategii dezavantajoase, deoarece nu caută în mod activ riscuri. Totuși, acest lucru ar trebui să fie testat la pacienții cu boală mai avansată.

Dacă într-adevăr, pacienții cu HD prezintă un risc crescut de a dezvolta un comportament patologic de jocuri de noroc atunci când li se prezintă situația adecvată, creșterea posibilităților de jocuri de noroc pe Internet ușor accesibile poate reprezenta un risc specific pentru acest grup de pacienți. Chiar dacă nu caută în mod activ aceste situații, pacienții cu HD au acum mult mai multe șanse de a găsi oportunități de jocuri de noroc decât în ​​trecut. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții care își petrec cea mai mare parte a timpului acasă datorită simptomelor lor, unde Internetul poate fi un mijloc important de a-i ocupa. Prin urmare, o probabilitate mai mare de implicare în comportament la jocuri de noroc poate provoca, așadar, o creștere disproporționată a problemelor legate de populația cu HD. Vă sugerăm că îngrijitorii trebuie să fie conștienți de aceste riscuri posibile și, de preferință, să încerce să împiedice pacienții cu HD să se implice în activități de jocuri de noroc (online). Mai mult, susținem că clinicienii ar trebui să evalueze în mod regulat riscul și prevalența problemelor legate de jocurile de noroc la populația cu HD, pentru a putea oferi tratament și îndrumare adecvată pacienților și îngrijitorilor.

Directii viitoare

Pe lângă studiile epidemiologice pentru a evalua prevalența jocurilor de noroc patologice și a altor dependențe în HD, se pot sugera câteva linii de cercetare pentru a spori înțelegerea noastră asupra problemelor discutate în acest document. În primul rând, ar fi interesant să se coreleze deficitele de performanță ale IGT direct la tulburările activității cortico-striatale la pacienții cu HD. În acest scop, tiparele de activare a creierului pacienților HD pot fi studiate cu imagistică funcțională cu rezonanță magnetică în timpul efectuării IGT și în comparație cu activitatea la subiecții normali. Activitatea în striatum, cortexul prefrontal dorsolateral și cortexul orbitofrontal este de așteptat să scadă la pacienții cu HD în timpul luării deciziilor privind IGT.

Pentru a studia aspectele comportamentale și neurobiologice ale jocurilor de noroc în HD în mai multe detalii, pot fi utilizate în prezent modele disponibile pentru boala rozătoare. La nivel comportamental, se poate aștepta ca aceste animale să prezinte scăderea performanței la IGT, similar cu pacienții umani. Versiunile de rozătoare ale IGT sunt disponibile (recenzie: de Visser și colab., 2011) și implicarea diferitelor structuri neuronale în aceste modele este bine caracterizată (de Visser și colab., 2011; van den Bos și colab., 2013a, 2014). Prin urmare, astfel de experimente sunt fezabile și pot fi combinate cu analiza în profunzime a modificărilor neuronale subiacente ale modelelor de rozătoare de HD folosind o varietate de tehnici. În plus, odată cu apariția mai multor metode și instrumente de cercetare valabile ecologice pentru evaluarea dezvoltării comportamentelor patologice, riscul pentru dezvoltarea jocurilor de noroc patologic poate fi studiat în condiții (semi) naturale atât la oameni cât și la animale (van den Bos și colab., 2013a). Împreună, aceste studii asupra simptomelor legate de jocurile de noroc și ale neuropatologiei subiacente atât la pacienții umani, cât și la modelele animale de HD ne vor oferi o mai bună înțelegere a riscurilor legate de jocurile de noroc - și, eventual, alte comportamente dependente - în HD și ne vor îmbunătăți capacitatea de a oferi. tratament și îndrumare adecvate.

Declarația privind conflictul de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Referinte

Editat de:

Patrick Anselme, Universitatea din Liège, Belgia

Revizuite de:

Damien Brevers, Université Libre de Bruxelles, Belgia
Bryan F. Singer, Universitatea din Michigan, Statele Unite ale Americii