de MICHAEL D. LEMONICK, „Timpul”, joi, 05 iulie 2007
Conduceam pe Massachusetts Turnpike într-o seară din februarie anul trecut, când am răsturnat o sticlă de apă. M-am apucat de el, m-am abătut din greșeală - și câteva secunde mai târziu m-am trezit clipind în fasciculul lanternei unui soldat de stat. - Cât ați avut de băut în seara asta, domnule? el a cerut. Înainte să mă pot ajuta, am scos un răspuns care era cu siguranță unul nou pentru el. „Nu am băut, am spus cu indignare,„ din 1981. ”
Era atât perfect adevărat, cât și foarte pertinent pentru călătoria pe care o făceam. Când am ajuns la sfârșitul anilor '20, am turnat la fel de mult alcool pe cât consumă oamenii obișnuiți într-o viață și o mulțime de droguri - mai ales oală -, de asemenea. Am fost, prin orice măsură rezonabilă, un alcoolic activ. Din fericire, cu mult ajutor, am putut să mă opresc. Și acum eram în drum spre spitalul McLean din Belmont, Massachusetts, pentru a-mi scana creierul într-un aparat de fotografiat cu rezonanță magnetică funcțională (RMN). Ideea a fost să văd cum arată interiorul capului meu după mai bine de un sfert de secol pe vagon.
Când am încetat să beau, un astfel de experiment ar fi fost de neimaginat. La acea vreme, unitatea medicală a ajuns să accepte ideea că alcoolismul era mai degrabă o boală decât un eșec moral; Asociația Medicală Americană (AMA) spusese acest lucru în 1950. Dar, deși avea toate caracteristicile altor boli, inclusiv simptome specifice și un curs previzibil, care ducea la dizabilități sau chiar la deces, alcoolismul era diferit. Baza sa fizică a fost un mister complet - și din moment ce nimeni nu i-a forțat pe alcoolici să bea, a fost văzută, indiferent de ceea ce a spus AMA, ca fiind cumva voluntară. Tratamentul a constat în cea mai mare parte din terapia de vorbire, poate unele vitamine și, de obicei, o recomandare puternică pentru a vă alătura Alcoolicilor Anonimi. Deși este o organizație total neprofesională, înființată în 1935 de un fost bețiv și un băutor activ, AA a reușit să scoată milioane de oameni din sticlă, folosind sprijinul grupului și un program de înțelepciune populară acumulată.
Deși AA este uimitor de eficient pentru unii oameni, nu funcționează pentru toată lumea; studiile sugerează că reușește aproximativ 20% din timp, iar alte forme de tratament, inclusiv diferite tipuri de terapie comportamentală, nu fac mai bine. Rata este la fel cu dependența de droguri, pe care experții o consideră aceeași tulburare declanșată de o substanță chimică diferită. „Partea tristă este că, dacă te uiți unde era tratamentul pentru dependență în urmă cu 10 ani, nu s-a îmbunătățit mult”, spune dr. Martin Paulus, profesor de psihiatrie la Universitatea din California din San Diego. „Aveți o șansă mai bună să vă descurcați după multe tipuri de cancer decât aveți decât să vă recuperați după dependența de metamfetamină”.
Toate astea se vor schimba. În aceiși ani 10, cercetătorii au făcut progrese extraordinare în înțelegerea bazei fizice a dependenței. Ei știu acum, de exemplu, că rata de succes 20% poate trage până la valoarea 40% dacă tratamentul este în desfășurare (foarte mult modelul AA, cel mai eficient atunci când membrii continuă să participe la întâlniri de mult timp după ultima lor băutură). Înarmați cu o serie de tehnologii din ce în ce mai sofisticate, inclusiv fMRI și scanări PET, anchetatorii au început să afle exact ce nu merge în creierul unui dependent - ce substanțe chimice neurotransmițătoare sunt dezechilibrate și ce regiuni ale creierului sunt afectate. Ei dezvoltă o înțelegere mai detaliată a modului în care dependența poate afecta profund creierul, deturnând procesele de creare a memoriei și exploatând emoțiile. Folosind aceste cunoștințe, au început să proiecteze noi medicamente care dau dovadă de promisiune în tăierea poftei care determină un dependent în mod irezistibil spre recidivă - cel mai mare risc cu care se confruntă chiar și cel mai dedicat abstinență.
„Dependențele”, spune Joseph Frascella, directorul diviziei de neuroștiințe clinice de la Institutul Național de Abuz de Droguri (NIDA), „sunt comportamente repetitive în fața consecințelor negative, dorința de a continua ceva ce știi este rău pentru tine.”
Dependența este un comportament atât de dăunător, de fapt, încât evoluția ar fi trebuit să demonteze demult din populație: dacă este greu să conduci în siguranță sub influență, imaginează-ți că încerci să fugi de un tigru cu dinți de sabie sau să prinzi o veveriță la prânz. Și totuși, spune dr. Nora Volkow, directorul NIDA și un pionier în utilizarea imaginii pentru a înțelege dependența, „consumul de droguri a fost înregistrat de la începutul civilizației. După părerea mea, oamenii vor dori întotdeauna să experimenteze lucruri pentru a le face să se simtă bine ”.
Asta pentru că drogurile abuzive cooptează chiar funcțiile creierului care le-au permis strămoșilor noștri îndepărtați să supraviețuiască într-o lume ostilă. Mintile noastre sunt programate să acorde o atenție suplimentară la ceea ce neurologii numesc evidență - adică o relevanță specială. Amenințările, de exemplu, sunt extrem de evidente, motiv pentru care încercăm instinctiv să ne îndepărtăm de ele. Dar la fel sunt și hrana și sexul, deoarece ajută individul și speciile să supraviețuiască. Drogurile abuzive valorifică această programare gata făcută. Atunci când sunt expuși la droguri, sistemele noastre de memorie, circuitele de recompensă, abilitățile de luare a deciziilor și condiționarea dau naștere - evidenței în overdrive - pentru a crea un model consumator de poftă incontrolabilă. „Unii oameni au o predispoziție genetică la dependență”, spune Volkow. „Dar, deoarece implică aceste funcții de bază ale creierului, toată lumea va deveni dependentă dacă este suficient expusă la droguri sau alcool.”
Acest lucru poate merge și pentru dependențe nonchemice, de asemenea. Comportamentele, de la jocurile de noroc la cumpărăturile la sex, pot începe ca obiceiuri, dar se strecoară în dependență. Uneori ar putea exista o rădăcină specifică comportamentului problemei. Grupul de cercetare Volkow, de exemplu, a arătat că persoanele obeze din punct de vedere patologic care sunt consumatoare compulsive prezintă hiperactivitate în zonele creierului care procesează stimuli alimentari - inclusiv gura, buzele și limba. Pentru ei, activarea acestor regiuni este ca și cum ai deschide porțile către centrul de plăcere. Aproape orice lucru profund plăcut se poate transforma într-o dependență, totuși.
Desigur, nu toată lumea devine dependentă. Acest lucru se datorează faptului că avem alte regiuni mai analitice care pot evalua consecințele și pot anula simpla căutare a plăcerii. Imaginea cerebrală arată exact cum se întâmplă asta. Paulus, de exemplu, sa uitat la dependenții de metamfetamină înscriși în programul intensiv de reabilitare de patru săptămâni al unui spital VA. Cei care au fost mai predispuși să recidiveze în primul an după finalizarea programului au fost, de asemenea, mai puțin capabili să îndeplinească sarcini care implică abilități cognitive și mai puțin capabili să se adapteze rapid la noile reguli. Acest lucru a sugerat că acei pacienți ar putea fi, de asemenea, mai puțin abili în utilizarea zonelor analitice ale creierului în timp ce efectuează sarcini de luare a deciziilor. Destul de sigur, scanările cerebrale au arătat că au existat niveluri reduse de activare în cortexul prefrontal, unde gândirea rațională poate anula comportamentul impulsiv. Este imposibil de spus dacă medicamentele ar fi afectat aceste abilități în recidive - un efect mai degrabă decât o cauză a abuzului chimic - dar faptul că deficitul cognitiv a existat doar la unii dintre utilizatorii de metanfetamină sugerează că a existat ceva înnăscut care a fost unice pentru ei. Spre surprinderea sa, Paulus a constatat că 80% până la 90% din timp, el ar putea prezice cu exactitate cine va recidiva într-un an, pur și simplu examinând scanările.
Un alt domeniu de concentrare pentru cercetători implică sistemul de recompensare al creierului, alimentat în mare parte de neurotransmițătorul dopamină. Anchetatorii se uită în mod special la familia receptorilor de dopamină care populează celulele nervoase și se leagă de compus. Speranța este că, dacă puteți diminua efectul substanței chimice cerebrale care poartă semnalul plăcut, puteți slăbi reținerea medicamentului.
Un grup special de receptori de dopamină, de exemplu, numit D3, pare să se înmulțească în prezența cocainei, a metamfetaminei și a nicotinei, făcând posibil ca mai mult din medicament să intre și să activeze celulele nervoase. „Se crede că densitatea receptorilor este un amplificator”, spune Frank Vocci, director farmacoterapie la NIDA. „Blocarea [chimic] a D3 întrerupe o mulțime de efecte ale medicamentelor. Este probabil cea mai fierbinte țintă în modularea sistemului de recompense. ”
Dar, la fel cum există două modalități de a opri o mașină care depășește viteza - ușurând benzina sau lovind pedala de frână - există două posibilități diferite de a reduce dependența. Dacă receptorii dopaminei sunt gazul, propriile sisteme inhibitoare ale creierului acționează ca frâne. La dependenți, acest circuit natural de amortizare, numit GABA (acid gamma-aminobutiric), pare a fi defect. Fără o verificare chimică adecvată a mesajelor de excitare declanșate de droguri, creierul nu apreciază niciodată că a fost saturat.
După cum se dovedește, vigabatrin, un tratament antiepilepsic care este comercializat în 60 de țări (dar nu încă în SUA), este un rapel GABA eficient. În epileptice, vigabatrin suprimă neuronii motori supraactivați care determină contractarea mușchilor și intrarea în spasm. Sperând că îmbunătățirea GABA în creierul dependenților i-ar putea ajuta să-și controleze pofta de droguri, două companii de biotehnologie din SUA, Ovation Pharmaceuticals și Catalyst Pharmaceuticals, studiază efectul medicamentului asupra consumului de metamfetamină și cocaină. Până în prezent, la animale, vigabatrin previne descompunerea GABA, astfel încât mai mult din compusul inhibitor poate fi depozitat în formă întreagă în celulele nervoase. În acest fel, mai mult din el ar putea fi eliberat atunci când acele celule sunt activate de o lovitură de la un medicament. Vocci spune optimist: „Dacă funcționează, va funcționa probabil pe toate dependențele”.
O altă țintă fundamentală pentru tratamentele de dependență este rețeaua de stres. Studiile pe animale au demonstrat mult timp că stresul poate crește dorința de a face droguri. La șobolanii instruiți pentru auto-administrarea unei substanțe, factorii de stres, cum ar fi un mediu nou, un coechipier necunoscut sau o schimbare în rutina zilnică, împing animalele să depindă de substanță și mai mult.
Printre creaturile superioare ca noi, stresul poate modifica și modul în care gândește creierul, în special modul în care contemplă consecințele acțiunilor. Amintiți-vă ultima dată când v-ați găsit într-o situație stresantă - când ați fost speriat, nervos sau amenințat. Creierul tău a reglat totul în afară de orice te-a speriat - modul familiar de luptă sau fugă. "Partea cortexului prefrontal care este implicată în cunoașterea deliberativă este oprită de stres", spune Vocci. „Se presupune că este, dar este și mai inhibat de consumatorii de substanțe.” Un cortex prefrontal mai puțin receptiv creează dependenții și mai impulsivi.
Hormonii - de sex masculin-feminin - pot juca un rol în felul în care oamenii devin dependenți, de asemenea. Studiile au arătat, de exemplu, că femeile pot fi mai vulnerabile la pofta de nicotină în ultima parte a ciclului menstrual, atunci când oul iese din folicul și hormonii progesteron și estrogen sunt eliberați. „Sistemele de recompensare ale creierului au sensibilități diferite în diferite momente ale ciclului”, notează Volkow. „Există o dorință mult mai mare în faza ulterioară.”
Acest lucru i-a determinat pe cercetători să se întrebe despre alte diferențe biologice în modul în care bărbații și femeile devin dependenți și, în mod semnificativ, răspund la tratamente. Dependența de alcool este un domeniu foarte promițător. De ani de zile, cercetătorii au documentat modul în care alcoolicele feminine tind să progreseze mai rapid către alcoolism decât bărbații. Acest efect telescopic, știu acum, are mult de-a face cu modul în care femeile metabolizează alcoolul. Femeile sunt înzestrate cu mai puțină alcool dehidrogenază - prima enzimă din mucoasa stomacului care începe să descompună etanolul din lichior - și mai puțină apă totală din corp decât bărbații. Împreună cu estrogenul, acești factori au un efect net de concentrare asupra alcoolului din sânge, oferind femeilor o lovitură mai intensă cu fiecare băutură. Plăcerea din acest nivel extrem poate fi suficientă pentru ca unele femei să se simtă satisfăcute și, prin urmare, să bea mai puțin. Pentru alții, intoxicația intensă este atât de plăcută încât încearcă să repete experiența de mai multe ori.
Dar creierul, nu intestinul, continuă să atragă cea mai mare atenție și unul dintre cele mai mari motive este tehnologia. În 1985, Volkow a început să utilizeze scanările PET pentru a înregistra caracteristicile mărcii comerciale în creierul și celulele nervoase ale consumatorilor de droguri cronice, inclusiv fluxul sanguin, nivelurile de dopamină și metabolismul glucozei - o măsură a cantității de energie utilizată și unde (și, prin urmare, un stand-in pentru a afla ce celule funcționează). După ce subiecții se abținuseră un an, Volkow și-a recanajat creierul și a constatat că începuseră să se întoarcă la starea lor de droguri. Vești bune, cu siguranță, dar numai în măsura în care merge.
„Modificările induse de dependență nu implică doar un sistem”, spune Volkow. „Există unele domenii în care schimbările persistă chiar și după doi ani.” Un domeniu de revenire întârziată implică învățarea. Cumva la abuzatorii de metamfetamină, capacitatea de a învăța unele lucruri noi a rămas afectată după 14 luni de abstinență. „Tratamentul împinge creierul înapoi la normal”, întreabă Frascella NIDA, „sau îl împinge înapoi în moduri diferite?”
Dacă tipul de daune care persistă în abilitățile de învățare ale unui dependent depinde și în zonele comportamentale, acest lucru ar putea explica de ce programele de reabilitare care se bazează pe terapia cognitivă - predarea unor noi modalități de a gândi despre necesitatea unei substanțe și consecințele utilizării acesteia - pot nu fi întotdeauna eficient, mai ales în primele săptămâni și luni după curățare. „Terapia este un proces de învățare”, notează Vocci. „Încercăm să facem [dependenții] să schimbe cunoașterea și comportamentul într-un moment în care aceștia sunt cel mai puțin capabili să facă acest lucru.”
O descoperire importantă: dovezile se construiesc pentru a susține modelul de reabilitare 90, care a fost lovit de AA (noii membri sunt sfătuiți să participe la o întâlnire pe zi pentru primele zile 90) și este durata unei stări tipice într-un medicament -program de tratament. Se pare că este vorba doar de cât timp este nevoie ca creierul să se reseteze și să scape de influența imediată a unui medicament. Cercetătorii de la Universitatea Yale au documentat ceea ce ei numesc efectul de somn - o reimplicare treptată a luării deciziilor adecvate și a funcțiilor analitice în cortexul prefrontal al creierului - după ce un dependent s-a abținut de cel puțin 90 de zile.
Această lucrare a condus la cercetări privind amelioratorii cognitivi sau compuși care pot amplifica conexiunile din cortexul prefrontal pentru a accelera inversarea naturală. O astfel de îmbunătățire ar oferi regiunilor superioare ale creierului o șansă de luptă împotriva amigdalei, o regiune mai bazală care joacă un rol în amorsarea sistemului de recompensare a dopaminei atunci când anumite indicii sugerează o plăcere iminentă - orice, din vederea pulberii albe care arată ca cocaina să petreci timp cu prietenii cu care obișnuiai să bei. Este acel reflex condiționat - identic cu cel care l-a determinat pe faimosul câine al lui Ivan Pavlov să saliveze la sunetul unui clopot după ce a învățat să asocieze sunetul cu mâncarea - care dezlănțuie pofta. Și acest fenomen a fost scopul scanărilor mele cerebrale de la McLean, unul dintre cele mai importante centre de cercetare a dependenței din lume.
În perioada de glorie, beau adesea chiar și atunci când știam că este o idee teribilă - și dorința era cel mai greu de rezistat când eram cu prietenii mei de băut, auzind clinchetul paharelor și sticlelor, văzându-i pe alții absorbând și mirosind aroma vinului sau bere. Cercetătorii de la McLean au inventat o mașină care aruncă astfel de mirosuri direct în nările unui subiect supus unei scanări RMN pentru a vedea cum reacționează creierul. Circuitul de recompensă din creierul unui alcoolic nou recuperat ar trebui să se aprindă ca un pom de Crăciun atunci când este stimulat de unul dintre aceste mirosuri atrăgătoare.
Am ales berea neagră, preferata mea absolută, din stocul lor impresionant. Dar nu am ajuns sus de mai bine de un sfert de secol; era o întrebare deschisă dacă aș reacționa așa. Așa că, după un interviu cu un psihiatru al personalului, pentru a mă asigura că aș putea rezolva problema dacă aș avea pofta, am fost echipat cu un tub care transporta aroma de bere dintr-un vaporizator în nas. Am fost apoi strecurat în mașină pentru a inspira acel miros încă familiar în timp ce fMRI își făcea treaba.
Chiar dacă mirosurile au declanșat o dorință puternică de a bea, am învățat de mult modalități de a mă exclude - sau de a găsi pe cineva care să mă ajute să fac asta. La fel ca perioada de uscare de 90 de zile care se dovedește a fi paralelă cu ciclul de recuperare al creierului, o astfel de strategie este în concordanță cu alte noi teorii ale dependenței. Oamenii de știință spun că stingerea îndemnurilor nu este o problemă de a face ca sentimentele să dispară, ci de a ajuta dependentul să învețe o nouă formă de condiționare, una care permite puterii cognitive a creierului să strige amigdala și alte regiuni inferioare. „Ceea ce trebuie să se întâmple pentru ca acest indiciu să se stingă nu este ca amigdala să devină mai slabă, ci ca cortexul frontal să devină mai puternic”, spune Vocci.
Deși o astfel de reînvățare nu a fost studiată în mod formal la oameni, Vocci consideră că va funcționa, pe baza studiilor care implică, despre toate lucrurile, fobii. Se pare că fobiile și drogurile exploatează aceeași luptă între circuitele înalte și joase din creier. Oamenii plasați într-un lift de sticlă cu realitate virtuală și tratați cu antibioticul D-cicloserină au fost mai capabili să-și depășească frica de înălțime decât cei fără beneficiul medicamentului. Vocci spune: „Nu am crezut niciodată că vom avea medicamente care să afecteze cunoașterea într-un mod atât de specific.”
Astfel de surprize au permis chiar și experților să speculeze dacă dependența poate fi vindecată vreodată. Această noțiune merge ferm împotriva credințelor actuale. Un toxicoman reabilitat este întotdeauna în recuperare, deoarece vindecat sugerează că reluarea consumului de alcool sau a fumatului sau împușcarea este o posibilitate sigură - al cărei dezavantaj ar putea fi devastator. Dar există indicii că un tratament ar putea să nu fie în principiu imposibil. Un studiu recent a arătat că fumătorii de tutun care au suferit un accident vascular cerebral care a deteriorat insula (o regiune a creierului implicată în percepții emoționale, instinctuale) nu mai simțeau dorința de nicotină.
Este interesant, dar pentru că insula este atât de critică pentru alte funcții ale creierului - perceperea pericolului, anticiparea amenințărilor - deteriorarea acestei zone nu este ceva ce ați dori vreodată să faceți în mod intenționat. Cu atât de multe sisteme ale creierului încurcate unele cu altele, s-ar putea dovedi imposibil să ajustăm doar unul fără a-i arunca pe ceilalți în dezechilibru.
Cu toate acestea, spune Volkow, „dependența este o afecțiune medicală. Trebuie să recunoaștem că medicamentele pot inversa patologia bolii. Trebuie să ne forțăm să ne gândim la un remediu, pentru că, dacă nu, nu se va întâmpla niciodată. ” Totuși, ea recunoaște rapid că doar contemplarea ideilor noi nu le face așa. Funcțiile creierului pe care le comandă dependența pot fi pur și simplu atât de complexe încât suferinții, așa cum au subliniat de zeci de ani programele de recuperare în 12 etape, nu își pierd niciodată vulnerabilitatea față de medicamentul ales, oricât de sănătos ar fi în cele din urmă creierul lor.
Probabil că sunt un exemplu. Creierul meu abia s-a luminat ca răspuns la mirosul de bere din fMRI de la McLean. „Aceasta este de fapt informații valoroase pentru dvs. ca persoană fizică”, a spus Scott Lukas, directorul laboratorului de cercetare în psihofarmacologie comportamentală al spitalului și profesor de la Harvard Medical School care a efectuat testele. „Înseamnă că sensibilitatea creierului tău la indicii de bere a trecut de mult”.
Acest lucru este în concordanță cu experiența mea din lumea reală; dacă cineva are o bere la cină, nu simt obligarea să sar peste masă și să o iau sau chiar să comand una pentru mine. Asta înseamnă că sunt vindecat? Poate. Dar poate însemna, de asemenea, pur și simplu că ar fi nevoie de un factor de declanșare mult mai puternic pentru a cădea din nou pradă dependenței - cum ar fi, de exemplu, coborârea unui pahar de bere. Dar ultimul lucru pe care intenționez să-l fac este să-l testez. Am văzut prea mulți alții încercând - cu rezultate îngrozitoare.
;