Echilibrarea validității, utilității și considerentelor de sănătate publică în tulburările datorate comportamentelor dependente (2018)

Conceptul de "dependențe comportamentale (non-chimice)" a fost introdus în urmă cu aproape trei decenii, iar un număr tot mai mare de literatură a apărut mai recent pe această construcție1, 2. În același timp, unii autori au remarcat că clasificarea dependențelor comportamentale necesită eforturi suplimentare3, 4. Aici oferim o actualizare în acest domeniu, subliniind lucrările recente întreprinse în cursul dezvoltării ICD-11 și adresându-ne întrebarea dacă este util să avem o secțiune separată despre tulburări datorate comportamentelor de dependență în această clasificare.

Atât sistemele DSM cât și ICD au evitat de mult timp termenul de "dependență" în favoarea construirii "dependenței de substanțe". Cu toate acestea, DSM-5 include o tulburare a jocurilor de noroc în capitolul său privind tulburările legate de substanțe și dependență și oferă criterii pentru tulburarea jocurilor pe Internet, considerând că este o entitate care necesită studii suplimentare și subliniind asemănările cu tulburările de utilizare a substanțelor5, 6, 7. În proiectul ICD-11, Organizația Mondială a Sănătății a introdus conceptul de "tulburări datorate comportamentelor de dependență" pentru a include și jocurile de noroc și jocurile de noroc2, 8. Aceste tulburări se caracterizează prin controlul afectat asupra angajamentului în comportamentul de dependență, comportamentul care ocupă un rol central în viața persoanei și angajamentul continuu în comportament în ciuda consecințelor adverse, cu suferință asociată sau afectare semnificativă în plan personal, familial, social și altele. domenii importante de funcționare2, 8.

Un accent important în timpul dezvoltării DSM-5 se referea la validatorii de diagnosticare. Desigur, există unele dovezi de suprapunere între tulburările de utilizare a substanțelor și tulburările datorate comportamentelor de dependență, cum ar fi tulburarea de jocuri de noroc, asupra validatorilor cheie, inclusiv a comorbidității, a mecanismelor biologice și a răspunsului la tratament5, 6, 7. Pentru tulburările de joc, există informații în creștere privind caracteristicile clinice și neurobiologice. Pentru o gamă largă de alte dependențe comportamentale presupuse, există mai puține dovezi. Mai mult, mai multe dintre aceste afecțiuni pot demonstra, de asemenea, suprapuneri cu tulburări de control al impulsului (în DSM-IV și ICD-10), inclusiv comorbiditate, mecanisme biologice și răspuns la tratament9.

Grupurile care lucrează la ICD-11 recunosc importanța validatorilor tulburărilor mentale și comportamentale, dat fiind că un sistem de clasificare cu o validitate diagnostic mai mare poate duce la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului. În același timp, grupurile de lucru ICD-11 s-au concentrat în special pe considerațiile de utilitate clinică și sănătate publică în deliberările lor, cu un accent explicit pe îmbunătățirea îngrijirii primare în medii nespecializate, în concordanță cu accentul acordat de ICD-11 pe sănătatea mintală globală. Diferențierile cu granulație fină a tulburărilor și subtipurilor tulburărilor, chiar dacă sunt susținute de lucrări empirice privind validitatea diagnosticului, nu sunt, fără îndoială, la fel de utile în contextele în care non-specialiștii oferă îngrijire. Cu toate acestea, dizabilitatea și deficiența asociate sunt probleme cheie în această perspectivă, susținând includerea jocurilor de noroc și a tulburărilor de joc în ICD-112, 8.

Există mai multe motive pentru care recunoașterea tulburărilor datorate comportamentelor dependente și includerea lor în nozologie, împreună cu tulburările de utilizare a substanțelor pot contribui la îmbunătățirea sănătății publice. Este important faptul că un cadru de sănătate publică pentru prevenirea și gestionarea tulburărilor de consum de substanțe poate fi aplicabil și în cazul tulburărilor de joc, al tulburărilor de joc și poate al altor tulburări datorate comportamentelor dependente (deși proiectul ICD-11 sugerează că este prematur să se includă clasificarea oricărei alte tulburări datorate comportamentelor de dependență în afara jocurilor de noroc și a jocurilor de noroc).

Un cadru de sănătate publică pentru examinarea tulburărilor datorate comportamentelor de dependență prezintă, cu siguranță, o serie de avantaje specifice. În special, acordă o atenție adecvată: a) spectrului din comportamentele legate de petrecerea timpului liber, fără a afecta sănătatea, prin comportamentul asociat cu afectarea semnificativă; b) necesitatea unor studii de înaltă calitate privind prevalența și costurile acestor comportamente și tulburări și c) utilitatea elaborării de politici bazate pe dovezi pentru a reduce daunele.

Deși unii pot fi preocupați de medicalizarea alegerilor obișnuite de viață și de stil de viață, un astfel de cadru recunoaște deschis faptul că anumite comportamente cu potențial de dependență nu sunt neapărat și nu pot deveni niciodată o tulburare clinică și accentuează faptul că prevenirea și reducerea sarcinii sociale și a sarcinilor sociale asociate cu tulburări datorate comportamentelor de dependență pot fi obținute în mod semnificativ prin intervenții în afara sectorului de sănătate.

Mai multe critici ale construcțiilor de tulburări sau tulburări comportamentale datorate comportamentelor dependente pot fi ridicate pentru discuție. Am subliniat anterior în acest jurnal că sunt necesare eforturi suplimentare pentru a face declarații puternice despre validitatea diagnosticului9, iar proiectul ICD-11 afișează în prezent, de asemenea, tulburări legate de jocurile de noroc și jocuri în secțiunea privind "tulburările de control al impulsului". În mod similar, există o preocupare rezonabilă că granițele acestei categorii pot fi extinse în mod inadecvat dincolo de jocurile de noroc și jocurile de noroc pentru a include multe alte tipuri de activități umane. Unele dintre aceste argumente se suprapun cu cele care pun accentul pe pericolele unui model medical reductivist al tulburărilor de utilizare a substanțelor.

Deși cunoaștem importanța acestor probleme, părerea noastră este că sarcina potențial mare a bolii datorată dependențelor comportamentale necesită un răspuns proporțional și că cadrul optim este unul de sănătate publică.

Aici am subliniat motivele pentru care un cadru de sănătate publică care este util pentru tulburările de consum de substanțe poate fi, de asemenea, aplicat în mod util pentru tulburarea jocurilor de noroc, tulburările de joc și, eventual, alte condiții de sănătate datorate comportamentelor de dependență. Acest argument oferă suport pentru includerea tulburărilor legate de consumul de substanțe, a tulburărilor legate de jocurile de noroc și a tulburărilor de joc într-o singură secțiune a capitolului privind tulburările mentale, comportamentale sau neurodezvoltare din ICD-11.

Numai autorii sunt responsabili pentru opiniile exprimate în această scrisoare și nu reprezintă neapărat deciziile, politica sau punctele de vedere ale Organizației Mondiale a Sănătății. Scrisoarea se bazează, în parte, pe lucrarea din cadrul acțiunii CA16207 "Rețeaua europeană pentru utilizarea problematică a internetului", susținută de Cooperarea Europeană în Știință și Tehnologie (COST).

Referinte

1. Chamberlain SR, Lochner C, Stein DJ și colab. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26: 841‐55. [PubMed] []
2. Saunders JB, Hao W, Long J și colab. J Behav Addict 2017;6: 271‐9. [Articol gratuit PMC] [PubMed] []
3. Starcevic V. Aust NZJ Psihiatrie 2016;50: 721‐5. [PubMed] []
4. Aarseth E, Bean AM, Boonen H și colab. J Behav Addict 2017;6: 267‐70. [Articol gratuit PMC] [PubMed] []
5. Hasin DS, O'Brien CP, Auriacombe M și colab. Am J Psihiatrie 2013;170: 834‐51. [Articol gratuit PMC] [PubMed] []
6. Petry NM. Dependenta 2006;101(Suppl. 1): 152‐60. [PubMed] []
7. Potenza MN. Dependenta 2006;101(Suppl. 1): 142‐51. [PubMed] []
8. Saunders JB. Curr Opin Psychiatry 2017;30: 227‐37. [PubMed] []
9. Grant JE, Atmaca M, Fineberg NA și colab. Psihiatrie mondială 2014;13: 125‐7. [Articol gratuit PMC] [PubMed] []