Înțelegerea moleculară și clinică a funcției erectile continuă să câștige teren într-un ritm deosebit de rapid. Progresele în descoperirea genelor au ajutat foarte mult la cunoașterea funcționării căilor de relaxare / contracție a musculaturii netede. Cercetarea intensivă a dat multe progrese. Înțelegerea căii oxidului nitric a ajutat nu numai la înțelegerea moleculară a tumescenței, dar a ajutat foarte mult în terapia disfuncției erectile. Pe măsură ce un bărbat îmbătrânește sau suferă o intervenție chirurgicală, au început terapii preventive pentru a păstra disfuncția erectilă. Toate intervențiile clinice și-au derivat începutul într-o bază completă de cunoaștere anatomică, moleculară și dinamică a funcției și disfuncției erectile. În acest capitol vor fi explicate componentele funcției erectile.
Hemodinamica și Mecanismul de erecție și detumescență
Corpora Cavernosa
Țesutul erectil al penisului, în special musculatura netedă cavernoasă și mușchii netezi ai pereților arteriolari și arteriale, joacă un rol cheie în procesul erectil. În starea flască, acești mușchi netezi sunt contractați tonic, permițând doar o cantitate mică de flux arterial în scop nutrițional. Presiunea parțială în sânge a oxigenului (PO2) este de aproximativ 35mmHg. 1 Penisul flasc este într-o stare de contracție moderată, după cum se dovedește prin contracția ulterioară pe vreme rece și după injectarea fenilefrinei.
Stimularea sexuală declanșează eliberarea neurotransmițătorilor din terminalele nervului cavernos. Aceasta duce la relaxarea acestor mușchi netezi și la următoarele evenimente:
- Dilatarea arteriolelor și arterelor prin creșterea fluxului de sânge atât în fazele diastolice, cât și în cele sistolice
- Capcarea sângelui care intră de către sinusoidele în expansiune
- Compresia plexurilor venulare subtunicale între tunica albuginea și sinusoidele periferice, reducând fluxul venos
- Întinderea tunicii la capacitatea sa, care ocluzează venele emisare între stratul interior și stratul longitudinal exterior și scade în continuare fluxul venos la minimum
- O creștere a PO2 (până la aproximativ 90 mmHg) și a presiunii intracavernice (în jurul valorii de 100 mm Hg), care ridică penisul de la poziția dependentă la starea erectă (faza de erecție completă)
- O creștere suplimentară a presiunii (la câteva sute de milimetri de mercur) cu contracția mușchilor ischiocavernosus (faza de erecție rigidă)
Unghiul penisului erect este determinat de mărimea acestuia și de atașarea sa la rami puboischial (crura) și suprafața anterioară a osului pubian (ligamentele suspensive și funiforme). La bărbații cu un penis lung lung sau un ligament suspensiv liber, unghiul nu va fi de obicei mai mare decât gradele 90, chiar și cu rigiditate deplină.
Au fost raportate trei faze de detumescență într-un studiu la animale.2 Prima implică o creștere a presiunii tranzitorii intracorporeale, ceea ce indică începutul contracției musculare netede împotriva unui sistem venos închis. A doua fază prezintă o scădere lentă a presiunii, ceea ce sugerează o redeschidere lentă a canalelor venoase cu reluarea nivelului bazal al fluxului arterial. A treia fază prezintă o scădere rapidă a presiunii cu capacitatea de ieșire venoasă complet restaurată.
Erecția implică, așadar, relaxare sinusoidală, dilatare arterială și compresie venoasă.3 Importanța relaxării musculare netede a fost demonstrată în studiile la animale și la om.4, 5
Corpus Spongiosum și Glans Penis
Hemodinamica penisului corpus spongiosum și glandului este oarecum diferită de cele ale corpului cavernos. În timpul erecției, fluxul arterial crește într-un mod similar; cu toate acestea, presiunea în corpus spongiosum și gland este doar o treime până la jumătate din cea din corpul cavernos, deoarece acoperirea tunică (subțire peste corpul spongiosum și practic absentă asupra glandului) asigură ocluzie venoasă minimă. În timpul fazei de erecție completă, compresia parțială a venelor dorsale și circumflexe profunde între fascia lui Buck și corpul cavernos engorged contribuie la tumescența glanulară, deși spongiosul și glandul funcționează, în esență, ca un mare șunt arteriovenos în această fază. În faza de erecție rigidă, mușchii ischiocavernos și bulbocavernosus comprimă puternic spongiosul și venele penisului, ceea ce duce la o încurajare suplimentară și o presiune crescută în gland și spongios.
Neuroanatomia și neurofiziologia erecției penisului
Căi periferice
Inervația penisului este atât autonomă (simpatică și parasimpatică), cât și somatică (senzorială și motorie). Din neuronii din măduva spinării și ganglionii periferici, nervii simpatici și parasimpatici se contopesc pentru a forma nervii cavernosi, care intră în corpul cavernos și corpus spongiosum, pentru a afecta evenimentele neurovasculare în timpul erecției și a detumescenței. Nervii somatici sunt responsabili în primul rând de senzație și contracția mușchilor bulbocavernos și ischiocavernos.
Căi autonome
Calea simpatică provine din 11th toracic la 2nd segmentele coloanei vertebrale lombare și trec prin rami albi către ganglionii lanțului simpatic. Unele fibre călătoresc apoi prin nervii splanchnici lombari până la plexurile mesenterice inferioare și hipogastrice superioare, din care fibrele călătoresc în nervii hipogastrici până la plexul pelvin. La om, segmentele T10 până la T12 sunt cel mai adesea originea fibrelor simpatice, iar celulele ganglionilor de lanț care se proiectează spre penis sunt localizate în ganglionii sacrali și caudali.6
Calea parasimpatică apare din neuroni în coloanele celulelor intermediolaterale din a doua, a treia și a patra segmentă a măduvei spinării. Fibrele preganglionice trec în nervii pelvieni spre plexul pelvin, unde sunt unite de nervii simpatici din plexul hipogastric superior. Nervii cavernosi sunt ramuri ale plexului pelvin care inervează penisul. Alte ramuri ale plexului pelvin inervează rectul, vezica, prostata și sfincterii. Nervii cavernoși sunt ușor deteriorați în timpul excizării radicale a rectului, vezicii urinare și prostatei. O înțelegere clară a cursului acestor nervi este esențială pentru prevenirea ED iatrogenice.7 Disecția cadaverică umană a evidențiat ramuri mediale și laterale ale nervilor cavernoși (primele însoțesc uretra, iar cele din urmă străpun diafragmul urogenital 4 până la 7 mm lateral cu sfincterul) și comunicări multiple între nervii cavernosi și dorsali.8
Stimularea plexului pelvin și a nervilor cavernosi induce erecție, în timp ce stimularea trunchiului simpatic provoacă detumescență. Acest lucru implică clar că aportul parasimpatic sacral este responsabil de tumescență și căile simpatice toracolombare sunt responsabile de detumescență. În experimentele cu pisici și șobolani, eliminarea măduvei spinării sub L4 sau L5 a eliminat răspunsul erectil reflex, dar plasarea cu o femelă în stimulare termică sau electrică a zonei preoptice medii a produs erecție marcată.9, 10 De asemenea, Paick și Lee au raportat că erecția indusă de apomorfină este similară erecției psihogene la șobolan și poate fi indusă prin intermediul căii simpatice toracolombare în caz de vătămare a centrelor parasimpatice sacrale.11 La om, mulți pacienți cu leziuni ale măduvei spinării păstrează păstrarea capacității erectile psiogene, chiar dacă erecția reflexogenă este abolită. Aceste erecții provocate cerebral se găsesc mai frecvent la pacienții cu leziuni de motoneuron mai mici sub T12.12 Nu se produce erecție psihogenă la pacienții cu leziuni peste T9; fluxul simpatic eferent este astfel sugerat să fie la nivelurile T11 și T12.13 De asemenea, raportat, la acești pacienți cu erecții psihogene, se observă prelungirea și umflarea penisului, dar rigiditatea este insuficientă.
Prin urmare, este posibil ca impulsurile cerebrale să circule în mod normal pe căi simpatice (inhibând eliberarea norepinefrinei), parasimpatice (care eliberează NO și acetilcolină) și căi somatice (care eliberează acetilcolina) pentru a produce o erecție rigidă normală. La pacienții cu leziune a cordului sacral, impulsurile cerebrale pot călători în continuare prin calea simpatică pentru a inhiba eliberarea norepinefrinei, iar NO și acetilcolina pot fi încă eliberate prin sinapsă cu neuronii parasimpatici și somatici postganglionici. Deoarece numărul de sinapse între fluxul toracolbar și neuronii parasimpatici și somatici postganglionari este mai mic decât fluxul sacral, erecția rezultată nu va fi la fel de puternică.
Căi somatice
Calea somatosenzorială își are originea la receptorii senzoriali ai pielii penisului, glandelor și uretrei și în corpul cavernosum. În penisul glandului uman există numeroase terminații aferente: terminații nervoase libere și receptori corpusculari cu un raport de 10: 1. Terminațiile nervoase libere sunt derivate din A mielinizată subțireδ și fibre C nemiaminate și sunt spre deosebire de orice altă zonă cutanată din corp.14 Fibrele nervoase de la receptori converg pentru a forma fascicule ale nervului dorsal al penisului, care se alătură altor nervi pentru a deveni nervul pudendal. Acesta din urmă intră în măduva spinării prin rădăcinile S2 – S4 pentru a se termina pe neuronii spinali și interneuroni din regiunea cenușie centrală a segmentului lombosacral.15 Activarea acestor neuroni senzoriali trimite mesaje de durere, temperatură și atingere prin intermediul căilor spinotalamice și spinoreticulare către talamus și cortexul senzorial pentru percepția senzorială. Nervul dorsal al penisului era considerat ca un nerv pur somatic; cu toate acestea, fasciculele nervoase care au testat pozitiv pentru oxidul sintaza de azot (NOS), care este de origine autonomă, au fost demonstrate la om de Burnett și colab. iar la șobolan de Carrier și coworkers.16, 17 Giuliano și asociații au arătat, de asemenea, că stimularea lanțului simpatic la nivelul L4 – L5 provoacă o descărcare evocată pe nervul dorsal al penisului și stimularea nervului dorsal evocă o descărcare reflexă în lanțul simpatic lombosacral al șobolanilor.18 Aceste descoperiri demonstrează clar că nervul dorsal este un nerv mixt cu componente somatice și autonome care îi permit să regleze funcția erectilă și ejaculatoare.
Nucleul lui Onuf în segmentele coloanei vertebrale sacrale a doua-a patra este centrul inervației penisului somatomotor. Acești nervi călătoresc în nervii sacrali până la nervul pudendal pentru a innerva mușchii ischiocavernos și bulbocavernosus. Contracția mușchilor ischiocavernoși produce faza de erecție rigidă. Contracția ritmică a mușchiului bulbocavernos este necesară pentru ejaculare. În studiile efectuate pe animale, a fost identificată inervarea directă a motoneuronilor coloanei vertebrale sacrale de către centrele simpatice ale tijei creierului (grupul celular catecolaminergic A5 și locus coeruleus).19 Această inervație adrenergică a motoneuronilor pudendali poate fi implicată în contracțiile ritmice ale mușchilor perineali în timpul ejaculării. În plus, s-a demonstrat, de asemenea, inervația oxitocinergică și serotonergică a nucleelor lombosacrale care controlează erecția penisului și mușchii perineali la șobolanul masculin.20
În funcție de intensitatea și natura stimulării genitale, prin stimularea organelor genitale pot fi provocate mai multe reflexe spinale. Cel mai cunoscut este reflexul bulbocavernos, care stă la baza examinării neurologice genitale și a testelor de latență electrofiziologică. Deși deteriorarea mușchilor bulbocavernosus și ischiocavernosus poate afecta erecția penisului, semnificația obținerii unui reflex bulbocavernosus în evaluarea disfuncției sexuale generale este controversată.
Căi și centre supraspinale
Studiile efectuate la animale au identificat zona preoptică medială (MPOA) și nucleul paraventricular (PVN) a hipotalamusului și hipocampului ca centre de integrare importante pentru funcția sexuală și erecția penisului: electrostimularea acestei zone induce erecția, iar leziunile la acest loc limitează copularea.21, 22 Marson și colab. a injectat virusul pseudo-rabiei în corpul cavernosului de șobolan și a urmărit neuronii marcați de la ganglionii pelvieni majori la neuronii din măduva spinării, tulpina creierului și hipotalamus.22 Mallick și colegii au arătat, de asemenea, că stimularea nervului dorsal al penisului la șobolan a influențat rata de ardere de aproximativ 80% dintre neuronii din MPOA, dar nu și în alte zone ale hipotalamusului.23 Căile eficiente de la MPOA intră în pachetul antebrain medial și în regiunea tegmentală a creierului mijlociu (în apropierea substanței nigra). Procesele patologice din aceste regiuni, cum ar fi boala Parkinson sau accidentele cerebrovasculare, sunt adesea asociate cu disfuncții erectile. Urmărirea axonală la maimuțe, pisici și șobolani a arătat proiecție directă de la nucleii hipotalamici la centrele de erecție autonomă lombosacrală. Neuronii din aceste nuclee hipotalamice conțin neurotransmițători peptidergici, inclusiv oxitocină și vasopresină, care pot fi implicați în erecția penisului.21 Mai multe tulpini ale creierului și centre medulare sunt, de asemenea, implicate în funcția sexuală. S-a dovedit că grupa de celule catecolamină A5 și locus ceruleus oferă inervație adrenergică la hipotalamus, talamus, neocortex și măduva spinării. Proiecții din nucleul paragigantocelular, care asigură inervație serotonergică inhibitoare, au fost, de asemenea, demonstrate în hipotalamus, sistemul limbic, neocortex și măduva spinării.
Activarea neuronală centrală în timpul excitației sexuale
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) și RMN-ul funcțional (IRMM) au permis o mai bună înțelegere a activării creierului în timpul excitației sexuale umane. Masura de scanare PET și fMRI crește fluxul sanguin cerebral regional sau modificări ale activității cerebrale regionale într-un anumit moment în timp. Folosind această tehnologie, excitația sexuală este declanșată la subiecți tineri bărbați heterosexuali cu imagini sau videoclipuri explicite sexual. Imaginile scanate ale creierului, luate în timpul excitației sexuale, sunt comparate cu imaginile luate atunci când participanților bărbați li se arată imagini neutre din punct de vedere sexual (relaxare, documentare sau videoclipuri cu umor). Se pot demonstra centrele de activare a creierului, precum și regiunile de dezactivare. Deși simplitatea acestor proiecte de studiu este elegantă, mai mulți factori sunt implicați în excitația sexuală, în special excitația declanșată de indicii vizuali. Autorii acestor studii au pus multe condiții necesare în încercarea de a standardiza metodele și participanții; cu toate acestea, complexitatea emoției umane și a răspunsului sexual este extrem de dificil de reglementat.
În 1999, Stoleru și colab. a studiat opt bărbați heterosexuali drepți sănătoși cu PET în timpul excitării sexuale evocate vizual.24 Regiunile de activare a creierului au fost corelate cu nivelurile plasmatice de testosteron și tumescența penisului. O activare semnificativă în timpul excitației sexuale evocate vizual a fost observată în cortexul temporal bilateral inferior, în insula dreaptă, în cortexul frontal inferior drept și în cortexul cingulat anterior stâng. Din acest studiu reper a fost introdus un model tentativ pentru funcția creierului în timpul excitației sexuale. Modelul sugerează că există trei componente ale excitației sexuale evocate asociate cu regiunile lor neuroanatomice: 1) o componentă perceptiv-cognitivă - evaluează stimulii vizuali ca fiind efectuați sexual în cortexul temporal bilateral inferior, 2) o componentă emoțională / motivațională - procese senzoriale informații cu stări motivaționale efectuate în insula dreaptă, cortexul frontal inferior drept și cortexul cingulat stâng (zone paralimbice), 3) o componentă fiziologică - coordonează funcțiile endocrine și autonome în cortexul cingulat anterior stâng.
Investigații suplimentare au fost efectuate utilizând stimuli vizuali sexual și scanare PET. Bocher și colab. a demonstrat o activare crescută în cortexul occipital lateral inferior, cortexele temporale posterioare bilaterale (dreapta mai mare decât stânga), cortexul pre-frontal lateral inferior inferior, girul post-central stâng, lobulii parietali bilaterali inferiori, lobulii parietali superiori stânga, polul frontal (zona Brodmann 10), cortexul pre-frontal stâng și regiunile cerebrale mijlocii.25 Bocher a remarcat, de asemenea, dezactivarea în cingulatul frontal și anterior medial, contrar raportului lui Stoleru. Din nou, s-a observat că centrele de asociere vizuală sunt activate, în special corticele temporale posterioare și girul post-central. Interesant este că activarea creierului mediu observată în acest studiu este corelată cu localizarea neuronilor dopaminergici. Activarea regiunii cerebrale mijlocii nu a fost demonstrată în alte studii. Această activare poate fi asociată cu o provocare prelungită. Stimulul vizual vizual utilizat în acest studiu a fost un clip video continuu de 30 minute. Alte studii folosesc stimuli sexuali vizuali (minute 2 – 10).
Park et al. a studiat participanții sănătoși 12 bărbați folosind RMN-ul.26 Vizualizarea clipurilor de filme erotice sexuale au fost alternate cu clipuri non-erotice. Activarea regională a creierului a fost observată, în general, în lobul frontal inferior, gyrus cingulat, gyrusul insular, corpus colosum, talamus, nucleul caudat, globus pallidus și lobii temporari inferiori. Unele regiuni de activare au fost similare cu alte studii, în special lobii frontali inferiori, lobii temporari inferiori și girul insular.
Într-un studiu bine proiectat folosind RMN și stimuli evocați vizual corelați cu turgiditatea penisului, Arnow și colab. a demonstrat o regiune semnificativă de activare în regiunea subinsulară / insula dreaptă, inclusiv claustrul. 27 Activarea acestei regiuni este observată în mod similar în studiile anterioare folosind PET.24, 28 Această regiune a fost asociată cu procesarea senzorială. Activarea insulei în acest studiu poate reprezenta procesarea somatosenzorială și recunoașterea erecției. Alte regiuni ale creierului care au fost activate în timpul stimulilor sexuali vizuali au fost: girul mijlociu drept, girul temporal drept, caudatul stâng și putamen, girul cingulat bilateral, sensimotorul drept și regiunile pre-motorii. De asemenea, a fost observată o activare mai mică la hipotalamusul drept. Dopamina este proiectată la hipotalamus și dovezile că dopamina facilitează comportamentul sexual masculin este substanțială. Din nou, girul temporal din mijlocul dreapta este văzut activat. Este probabil asociat cu procesarea vizuală.
În 2003, Mouras și colab. au studiat bărbații 8 folosind fMRI; cu toate acestea, clipurile video nu au fost utilizate.29 În schimb, fotografiile (neutre și excitate sexual) au fost arătate rapid participanților. Folosind stimuli sexuali vizibili mai scurti, ei credeau ca raspunsurile neuronale timpurii vor fi generate in loc de raspunsurile neuronale la perceptia tumescentei penisului. Din nou, s-a demonstrat activarea girului occipital mediu și inferior, legat cel mai probabil de stimulii vizuali, nu neapărat de componenta sexuală. În plus față de centrele cerebrale multiple care au arătat activarea cu stimuli sexuali vizuali (lobuli parietali bilaterali, lobul parietal inferior stâng, gyrus postcentral drept, sulcus parietoccipital drept, gyrus occipital superior stâng, gyrus precentral bilateral), cerebelul a demonstrat activarea la subiecții 3 și dezactivarea la subiecții 4. Multe alte rapoarte au demonstrat activarea cerebelului ca răspuns la filme erotice și la vizualizarea imaginilor partenerilor de dragoste. Prin urmare, se pare că stimulii sexuali vizivi creează activarea în regiunile din cerebel.
Odată cu progresele înregistrate cu fMRI, au fost efectuate comparații detaliate despre activarea creierului ca răspuns la stimuli sexuali vizuali pe grupuri variate. Stoleru și colab. studiază subiecții bărbați sănătoși în comparație cu bărbații cu tulburare de dorință sexuală hipoactivă (HSDD).30 Gyrus rectus stâng, o porțiune din cortexul orbitofrontal medial a rămas activat la bărbații cu HSDD, care contrastează cu dezactivarea sa la bărbații sănătoși ca răspuns la stimuli sexuali vizuali. Se consideră că această regiune mediază controlul inhibitor al comportamentului motivat. Activarea continuă a acestei regiuni poate ajuta la explicarea fiziopatologiei HSDD. Montorsi și colab. au comparat bărbații cu disfuncția erectilă psiogenă (ED) și controale puternice în urma administrării de apomorfină.31 La bărbații cu ED activat psiogenic a gyrusului cingulat, cortexul frontal mesial și frontal a fost observat în timpul stimulilor sexuali vizuali. Această activare extinsă poate sugera o etiologie organică care stă la baza ED-ului psihogen. Odată cu administrarea de apomorfină, imaginea fMRI la pacienții cu ED psiogenică a fost similară cu controlul puternic. Apomorfina a determinat activarea suplimentară a focurilor la pacientul cu ED psihogen (observat în nucleul accumbens, hipotalamus, mesencefalon). De asemenea, emisfera dreaptă a fost semnificativ mai activă decât cea stângă după administrarea de apomorfină. Activarea emisferei mai stânga dreapta este o constatare comună în cadrul studiilor de activare a creierului evocate sexual.
Scanarea creierului cu PET și fMRI a devenit un instrument puternic în studiul activării centrale a excitației sexuale. Multe regiuni cerebrale de activare au fost demonstrate în aceste rapoarte. Unele centre comune de activare ale creierului pot fi acum descrise prin aceste rapoarte (Tabelul 1). ED psihogenică, ejacularea precoce, abaterile sexuale, disfuncția orgasmică sunt doar câteva afecțiuni care pot avea o modificare a funcției creierului mai mare și poate că acum pot fi studiate. Pe măsură ce începem să înțelegem funcția creierului în cadrul răspunsului sexual normal și a excitării, cauza condițiilor de disfuncție sexuală poate fi elucidată.
În rezumat, structurile de mai sus sunt responsabile pentru cele trei tipuri de erecție: psihogenă, reflexogenă și nocturnă. Erecția psihogenă este un rezultat al stimulilor audiovizualului sau al fanteziei. Impulsurile din creier modulează centrii de erecție a coloanei vertebrale (T11-L2 și S2-S4) pentru a activa procesul erectil. Erecția reflexogenică este produsă de stimuli tactili la organele genitale. Impulsurile ajung în centrele de erecție spinală; unii urmează apoi traiectul ascendent, rezultând percepția senzorială, în timp ce alții activează nucleele autonome pentru a trimite mesaje prin nervii cavernoși la penis pentru a induce erecția. Acest tip de erecție este păstrat la pacienții cu leziune a măduvei spinării superioare. Erupția nocturnă are loc mai ales în timpul somnului cu mișcare rapidă a ochilor (REM). Scanarea PET la om în somnul REM arată o activitate crescută în zona pontinei, amigdalele și gyrusul cingulat anterior, dar scăderea activității în cortexul prefrontal și parietal. Mecanismul care declanșează somnul REM este localizat în formațiunea reticulară pontină. În timpul somnului REM, neuronii colinergici din tegmentumul pontin lateral sunt activi, în timp ce neuronii adrenergici din locus ceruleus și neuronii voronergici din raphele cerebralului sunt tăcuți. Această activare diferențială poate fi responsabilă pentru erecțiile nocturne în timpul somnului REM.
Mecanismul molecular al contracției și relaxării musculare netede
Contracția și relaxarea musculară netedă sunt reglate de citosolice (sarcoplasmatice) libere de Ca2+. Norepinefrina din capăturile nervoase și endoteline și prostaglandină F2α din endoteliu activează receptorii pe celulele musculare netede pentru a crește inozitol trifosfat și diacilglicerol, ceea ce duce la eliberarea de calciu din depozitele intracelulare, cum ar fi reticulul sarcoplasmic și / sau deschiderea canalelor de calciu pe membrana celulelor musculare netede care duce la un flux de calciu din spațiul extracelular. Acest lucru declanșează o creștere tranzitorie a Ca2 + citosolic liber de la un nivel de repaus de la 120 la 270 la 500 la 700 nM.32 La nivel ridicat, Ca2 + se leagă de calmodulină și schimbă conformația acesteia din urmă pentru a expune siturile de interacțiune cu catena ușoară a miosinei. Activarea rezultată catalizează fosforilarea lanțurilor ușoare de miozină și declanșează ciclul traverselor (capetelor) miosinei de-a lungul filamentelor de actină și dezvoltarea forței. În plus, fosforilarea lanțului ușor activează, de asemenea, ATOza miozinei, care hidrolizează ATP pentru a furniza energie pentru contracția musculară (Figura 1).
Odată ce citosolic Ca2+ returnează nivelurile bazale, căile de sensibilizare a calciului preiau. Un astfel de mecanism este prin activarea receptorilor excitatori cuplat la proteine G, care pot provoca, de asemenea, contracție prin creșterea sensibilității la calciu, fără nici o modificare a citosolicului2+ Această cale implică RhoA, o proteină G monomerică mică, care activează Rho-kinază. Fosforilații de Rho-kinază activată și, prin urmare, inhibă subunitatea de reglare a fosfatazei de miosină netedă care împiedică defosforilarea miofilamentelor menținând astfel tonusul contractil (Figura 2).33
RhoA și Rho-kinasa s-au dovedit a fi exprimate în mușchiul neted al penisului.34, 35 Interesant este că cantitatea de RhoA exprimată în mușchiul neted cavernos este 17 mai mare decât în mușchiul neted vascular.35 S-a dovedit că un inhibitor selectiv al rokinazei determină relaxarea corpului cavernosum uman in vitro și induce erecția penisului la modelele animale.36 Șobolanii anesteziați transfectați cu RhoA negativ dominant au prezentat o funcție erectilă crescută în comparație cu animalele de control.37 Consensul emergent este că contracția fazică a mușchiului neted al penisului este reglată de o creștere a Ca-ului citosolic2+ iar contracția tonică este guvernată de căile de sensibilizare a calciului.38
În plus față de rolul central al fosforilării miosinei în contracția musculară netedă, alte mecanisme pot modula sau regla starea contractilă. De exemplu, caldesmon poate fi implicat în starea de blocare în care forța de contracție este menținută la un nivel scăzut de fosforilare a miozinei și cu o cheltuială energetică scăzută.
Relaxarea mușchiului urmează o scădere a Ca liberă2+ în sarcoplasma. Calmodulina se disociază apoi de catena ușoară a miozinei și o inactivează. Miozina este defosforilată de fosfatază cu lanț ușor de miosină și se detașează de filamentul de actină, iar mușchiul se relaxează.32 Alții sugerează că calea de inhibare a NO-cGMP în mușchiul neted corpus cavernos nu este pur și simplu o inversare a mecanismelor de transducție a semnalului excitator; un mecanism neidentificat poate contribui la relaxare prin scăderea vitezei de recrutare a traverselor prin fosforilare.
cAMP și cGMP sunt al doilea mesager implicat în relaxarea musculară netedă. Ele activează protein kinazele dependente de cAMP și cGMP, care la rândul lor fosforilează anumite proteine și canale ionice, ceea ce duce la deschiderea (1) a canalelor de potasiu și hiperpolarizare; (2) sechestrarea calciului intracelular de reticulul endoplasmatic; și (3) inhibarea canalelor de calciu dependente de tensiune, blocând influxul de calciu. Consecința este scăderea calciului citosolic liber și relaxarea musculară lină (Figura 3).
Fiziopatologia disfuncției erectile
Clasificare
Multe clasificări au fost propuse pentru ED. Unele se bazează pe cauza (diabetice, iatrogene, traumatice), iar altele pe mecanismul neurovascular al procesului erectil (eșecul de inițiere [neurogenic), neomplinirea [arterială] și eșecul în depozit [venos]. Societatea internațională de cercetare în impotență este prezentată în Tabelul 2.39
psihogenă
Anterior, s-a crezut că impotența psihogenă este cel mai frecvent tip, 90% dintre bărbații neputincioși au crezut că suferă de această afecțiune.40 Această credință a dat loc la realizarea faptului că majoritatea bărbaților cu ED au o condiție mixtă care poate fi fie predominant funcțională sau predominant fizică.
Comportamentul sexual și erecția penisului sunt controlate de hipotalamus, sistemul limbic și cortexul cerebral. Prin urmare, mesajele stimulatoare sau inhibitoare pot fi transmise către centrele de erecție a coloanei vertebrale pentru a facilita sau inhiba erecția. Au fost propuse două mecanisme posibile pentru a explica inhibarea erecției în disfuncția psihogenă: inhibarea directă a centrului de erecție a coloanei vertebrale de către creier, ca exagerare a inhibiției suprasacrale normale și a ieșirii simpatice excesive sau a nivelurilor crescute de catecolamină periferică, care pot crește mușchiul neted al penisului. ton pentru a preveni relaxarea necesară erecției.41 Studiile efectuate pe animale demonstrează că stimularea nervilor simpatici sau infuzia sistemică de epinefrină provoacă detumescența penisului erect.42, 43 Clinic, s-au raportat niveluri mai mari de norepinefrină serică la pacienții cu ED psihogenă decât la controalele normale sau la pacienții cu ED vasculogenă.44
Bancroft și Janssen teoretizează că răspunsul sexual masculin depinde de echilibrul dintre impulsurile excitatorii și inhibitorii din SNC.45 Acestea testează chestionarele inhibitorii sexuale și excitatorii sexuale care pot ajuta la identificarea dacă un pacient va avea un rezultat mai reușit cu psihoterapie sau cu tratament farmacologic.
neurogena
S-a estimat că 10 până la 19% din ED sunt de origine neurogenă.46, 47 Dacă se includ cauze iatrogene și ED mixtă, prevalența ED neurogenică este probabil mult mai mare. Deși prezența unei tulburări neurologice sau neuropatie nu exclude alte cauze, confirmarea faptului că ED este de origine neurogenă poate fi provocatoare. Deoarece o erecție este un eveniment neurovascular, orice boală sau disfuncție care afectează creierul, măduva spinării, nervii cavernoși și pudendali pot induce disfuncții.
MPOA, nucleul paraventricular și hipocampul au fost considerate centre de integrare importante pentru antrenarea sexuală și erecția penisului.48 Procesele patologice din aceste regiuni, cum ar fi boala Parkinson, accident vascular cerebral, encefalită sau epilepsia lobului temporal sunt adesea asociate cu ED. Efectul parkinsonismului poate fi cauzat de dezechilibrul căilor dopaminergice.49 Alte leziuni în creier care s-au remarcat asociate cu ED sunt tumori, demențe, boala Alzheimer, sindromul Shy-Drager și traume.
La bărbații cu leziuni ale măduvei spinării, funcția lor erectilă depinde în mare măsură de natura, locația și întinderea leziunii coloanei vertebrale. În plus față de ED pot fi, de asemenea, ejaculare și orgasm afectate. Erecția reflexogenică este păstrată la 95% dintre pacienții cu leziuni complete ale cordului superior, în timp ce doar aproximativ 25% dintre cei cu leziuni complete ale cordului inferior pot realiza o erecție.50 Se pare că neuronii parasimpatici sacrali sunt importanți în conservarea erecției reflexogene. Totuși, calea toracolumbară poate compensa pierderea leziunii sacrale prin conexiuni sinaptice.10 La acești bărbați, stimularea tactilă minimă poate declanșa erecția, deși de scurtă durată, necesitând stimulare continuă pentru menținerea erecției. Alte afecțiuni la nivelul coloanei vertebrale (de exemplu, spina bifida, hernie de disc, siringomielie, tumoră, mielită transversă și scleroză multiplă) pot afecta aferentul sau calea neuronală eferentă într-un mod similar.
Din cauza relației strânse dintre nervii cavernosi și organele pelvine, operația asupra acestor organe este o cauză frecventă de impotență. Incidența impotenței iatrogene din diferite proceduri a fost raportată după cum urmează: prostatectomie radicală, 43% până la 100%; prostatectomie perineală pentru boala benignă, 29%; rezecție perineală abdominală, 15% până la 100%; și sfincterotomie externă la pozițiile 3 și 9-oclock, 2% la 49%.51-56
O înțelegere îmbunătățită a neuroanatomiei nervilor pelvieni și cavernoși a dus la o intervenție chirurgicală modificată pentru cancerul rectului, vezicii urinare și prostatei, producând o incidență mai mică de impotență iatrogenă.53 De exemplu, introducerea prostatectomiei radicale care nu economisesc nervul a redus incidența impotenței de la aproape 100% la 30-50%.57, 58 Recuperarea funcției erectile după o intervenție radicală pelvină poate dura 6 până la 24 luni. S-a demonstrat că tratamentul timpuriu cu alprostadil intracavernos sau sildenafil oral îmbunătățește recuperarea funcției erectile.59, 60 Se crede că erecțiile induse farmacologic împiedică modificările structurale ale țesuturilor asociate cu erecții rare sau inexistente în perioada de recuperare a nervilor.
În cazurile de fractură pelvină, ED poate fi rezultatul unei leziuni a nervului cavernos sau a insuficienței vasculare sau a ambelor. Într-un experiment pe animale la șobolani maturi, alcoolismul, deficiența de vitamine sau diabetul poate afecta terminalele nervului cavernos și poate duce la deficiența de neurotransmițători. La diabetici, afectarea relaxării neurogene și dependente de endoteliu are ca rezultat eliberarea inadecvată de NO.4 Deoarece nu există mijloace directe pentru a testa inervația autonomă a penisului, clinicienii ar trebui să fie precauți în stabilirea diagnosticului de ED neurogenă. Colorarea diaforazei NADPH a fibrelor nervoase NANC din probele de biopsie penală a fost propusă ca indicator al stării neurogene.61 Stief și asociații propun, de asemenea, o singură analiză potențială a activității electrice cavernoase pentru evaluarea funcției nervului cavernos.62 Sunt necesare studii suplimentare înainte ca aceste teste să poată fi utilizate în mod obișnuit în practica clinică.
Bemelmans și colegii au efectuat potențialele evocate somatosenzoriale și latențe reflexe sacrale la pacienții impotenți, fără boală neurologică clinic depășită și au constatat că 47% a avut cel puțin o măsurătoare neurofiziologică anormală și că o anomalie a fost găsită mai des la pacienții mai în vârstă.63 O scădere a sensibilității tactile a penisului odată cu creșterea vârstei a fost, de asemenea, raportată de Rowland și colaboratori.64 Aportul senzorial din organele genitale este esențial în realizarea și menținerea erecției reflexogene, iar aportul devine și mai important atunci când persoanele în vârstă pierd treptat erecția psihogenă. Prin urmare, evaluarea senzorială ar trebui să fie o parte integrantă a evaluării pentru ED la toți pacienții cu sau fără o afecțiune neurologică aparentă.
endocrinologice
Hipogonadismul este o constatare neobișnuită în populația neputincioasă. Androgenii influențează creșterea și dezvoltarea tractului reproductiv masculin și a caracteristicilor sexuale secundare; efectele lor asupra libidoului și comportamentului sexual sunt bine stabilite. Într-o trecere în revistă a articolelor publicate de la 1975 la 1992, Mulligan și Schmitt au concluzionat: testosteronul (1) sporește interesul sexual; (2) testosteronul crește frecvența actelor sexuale; și testosteronul (3) crește frecvența erecțiilor nocturne, dar are un efect mic sau deloc asupra erecțiilor induse de fantezie sau induse vizual.65 Un studiu care corelează erecțiile nocturne și nivelul de testosteron la bărbați, a raportat că pragul pentru erecții nocturne normale este de aproximativ 200 ng / dl.66 Bărbații cu niveluri mai scăzute de testosteron sunt adesea parametri anormali de erecție nocturnă în comparație cu bărbații cu nivel normal de testosteron. Cu toate acestea, se presupune că terapia cu testosteron exogenă la bărbați impotenți, cu niveluri scăzute de testosteron, are un efect redus asupra potenței.67
Mai mulți anchetatori au examinat mecanismul efectului androgenului. Beyer și Gonzales-Mariscal au raportat că testosteronul și dihidrotestosteronul sunt responsabile pentru tracțiunea pelvină masculină și estradiolul sau testosteronul pentru lovirea pelvină feminină în timpul copulării.68 La șobolani, s-a raportat că castrarea scade fluxul arterial, induce scurgeri venoase și reduce aproximativ jumătate din răspunsul erectil la stimularea nervului cavernos.69, 70 Tratamentul cu flutamidă, estradiol sau un antagonist hormonal care eliberează gonadotropină, pe lângă castrare, deprimă în continuare răspunsul erectil. Deși activitatea NOS a penisului este redusă la aceste animale, conținutul de NOS neuronale (NNOS) și NOS endotelial (eNOS) nu sunt reduse în mod semnificativ prin tratament. Castrarea crește, de asemenea, reacția α-adrenergică a mușchiului neted al penisului, crește apoptoza în corpul cavernos la șobolani și reduce conținutul de mușchi neted trabecular la iepure.71-73 Din punct de vedere clinic, mulți bărbați aflați pe terapie de ablație androgenă pe termen lung pentru cancer de prostată au raportat libido și ED.
Orice disfuncție a axei hipotalamice-hipofizare poate duce la hipogonadism. Hipogonadismul hipogonadotrop poate fi congenital sau cauzat de o tumoare sau leziune; hipogonadismul hipergonadotropic poate rezulta dintr-o tumoră, vătămare sau intervenție chirurgicală la testicul sau orhită a oreionului.
Hiperprolactinemia, indiferent dacă este vorba de un adenom hipofizar sau de droguri, rezultă atât disfuncție reproductivă cât și sexuală. Simptomele pot include pierderea libidoului, ED, galactororeea, ginecomastia și infertilitatea. Hiperprolactinemia este asociată cu niveluri scăzute de testosteron, care par a fi secundare inhibării secreției de hormoni care eliberează gonadotropină de nivelul crescut de prolactină.74
ED poate fi, de asemenea, asociat atât cu hipertiroida, cât și cu starea hipotiroidă. Hipertiroidismul este frecvent asociat cu diminuarea libidoului, care poate fi cauzată de creșterea nivelului de estrogen circulant și mai rar de ED. În hipotiroidism, secreția scăzută de testosteron și nivelul crescut de prolactină contribuie la ED.
psihogenice
Boala ocluzivă aterosclerotică sau traumatică a arborelui arterial hipogastric-cavernos-elicină poate scădea presiunea de perfuzie și fluxul arterial către spațiile sinusoidale, crescând astfel timpul până la ridicarea maximă și scăderea rigidității penisului erect. La majoritatea pacienților cu ED arteriogenă, perfuzia penală afectată este o componentă a procesului aterosclerotic generalizat. Michal și Ruzbarsky au descoperit că incidența și vârsta la debutul bolii coronariene și ED sunt paralele.75 Factorii de risc obișnuiți asociați cu insuficiența arterială includ hipertensiunea arterială, hiperlipidemia, fumatul de țigări, diabetul zaharat, traumatismul perineal sau pelvin contond și iradierea pelvină.76-78 Shabsigh și asociații au raportat că descoperirile vasculare anormale ale penisului au crescut semnificativ pe măsură ce numărul factorilor de risc pentru ED a crescut.79 La arteriografie, s-a găsit boală bilaterală difuză a podendalului intern, a arterelor penile comune și cavernoase la pacienții impotenți cu ateroscleroză. Stenoza focală a arterei penale sau cavernoase comune este cel mai des observată la pacienții tineri care au suferit un traumatism pelvin sau perineal contondent.77 Ciclismul pe distanțe lungi este, de asemenea, un factor de risc pentru ED vasculogen și neurogen.80, 81
Într-un raport, bărbații diabetici și bărbații mai în vârstă au avut o incidență ridicată a leziunilor fibrotice ale arterei cavernoase, cu proliferare intimă, calcifiere și stenoză luminală.75 Nicotina poate afecta negativ funcția erectilă nu numai prin scăderea fluxului arterial la nivelul penisului, ci și prin blocarea relaxării musculare netede corporale și astfel prevenirea ocluziei venoase normale.82, 83
Disfuncția erectilă și bolile cardiovasculare au aceleași factori de risc precum hipertensiunea, diabetul zaharat, hipercolesterolemia și fumatul. 84, 85Leziunile arterelor pudendale sunt mult mai frecvente la bărbații neputincioși decât la populația generală de vârstă similară.86 Prin urmare, disfuncția erectilă poate fi o manifestare a bolii arteriale generalizate sau focale.87
Mecanismul ED arteriogen
1. Modificări structurale
În ED din cauza insuficienței arteriale, există o scădere a tensiunii de oxigen în sângele corpus cavernosum în comparație cu cea măsurată la pacienții cu ED psihogenă.88 Deoarece formarea PGE1 și PGE2 depinde de oxigen, o creștere a tensiunii de oxigen este asociată cu creșterea PGE2 și cu suprimarea sintezei de colagen indusă de TGF-β1 la iepure și corpus cavernosum uman.89, 90 În schimb, o scădere a tensiunii de oxigen poate diminua conținutul de mușchi neted trabecular cavernos și poate duce la scurgeri venoase difuze.91, 92
Un lumen îngustat sau un raport crescut de perete / lumen în artere contribuie la creșterea rezistenței vasculare periferice în hipertensiune arterială.93 O rezistență crescută a fost, de asemenea, găsită în vasculatura penală a șobolanilor spontan hipertensivi (SHR), iar aceste modificări au fost atribuite modificărilor structurale ale țesutului arterial și erectil.94-96 Creșterea expansiunii extracelulare a matricei afectează atât structura interstitială cât și structura neurală a penisului.
2. vasoconstricție
În arterele de la șobolani hipertensivi s-a observat un ton bazal și miogen îmbunătățit. Activitatea nervoasă simpatică îmbunătățită însoțește hipertensiunea arterială a fost, de asemenea, raportată la om și la animale hipertensive.97, 98 Vasoconstricția sporită a vasculaturii penisului în SHR indusă de perfuzia de fenilefrină a fost atribuită hipertrofiei peretelui vascular, dar nu alterării neurotansmittoarelor simpatice.94
3. Vasodilatație dependentă de endoteliu
La pacienții cu hipertensiune arterială esențială, vasodilatația dependentă de endoteliu determinată de infuzia de agoniști precum acetilcolina, bradicinina sau fluxul este diminuată.99-101 Dovezi recente indică faptul că disfuncția endotelială profundă în circulația coronariană poate prezice evenimente coronare majore.102, 103 Disfuncția endotelială măsurată sub formă de vasorelaxare indusă de acetilcolină bontată este evidentă în arterele mici de la pacienții cu hipertensiune arterială renovasculară.104, 105 Cu toate acestea, lipsesc studiul funcției endoteliale a penisului la bărbații hipertensivi.
În SHR, efectul relaxant al acetilcolinei este contur atât în arterele mari, cât și în arterele mici, iar disfuncția endotelială pare să se dezvolte odată cu apariția hipertensiunii arteriale.106 Relaxarea dependentă de endoteliu evocată de acetilcolină este de asemenea afectată în benzile corporale de la SHR și aceste relaxări sunt restaurate în prezența indometacinei.107 Deteriorarea relaxării dependente de endoteliu ar putea fi atribuită tromboxanului de angiotensină II și superoxidului în arterele din SHR sau tensiunea arterială ridicată.108-112
Cavernosal (venogenic)
Eșecul ocluziei venoase adecvate a fost propus ca fiind una dintre cele mai frecvente cauze ale impotenței vasculogene.113 Disfuncția veneno-ocluzivă poate rezulta din următoarele procese fiziopatologice:
- Prezența sau dezvoltarea unor mari canale venoase care drenează corpul cavernos.
- Modificări degenerative (boala Peyronie, bătrânețe și diabet) sau leziuni traumatice la tunica albuginea (fractură de penis), care duce la o compresie inadecvată a venelor subtunicale și emisare. În boala Peyronie, tunica albuginea inelastică poate împiedica închiderea venelor emisare.114 Iacono și colaboratorii au postulat că o scădere a fibrelor elastice în tunica albuginea și o alterare a microarhitecturii poate contribui la impotență la unii bărbați.115, 116 Modificările stratului areolar subunic pot afecta mecanismul veno-ocluziv, așa cum se observă ocazional la pacienții după operația bolii Peyronie.117
- Modificările structurale ale componentelor fibroelastice ale trabeculelor, mușchiului neted cavernos și endoteliu pot duce la scurgeri venoase.
- O relaxare musculară netedă trabeculară insuficientă, care determină o expansiune sinusoidală inadecvată și o compresiune insuficientă a venulelor subtunice, poate apărea la un individ anxioasă cu tonus adrenergic excesiv sau la un pacient cu eliberare nepotrivită de neurotransmițător. S-a demonstrat că modificarea unui adrenoceptor α sau o scădere a eliberării de NO poate crește tonusul muscular neted și poate afecta relaxarea ca răspuns la relaxant muscular endogen.118
- Șunturile venoase dobândite - rezultatul corecției operative a priapismului - pot provoca manevre persistente ale glandului / cavernosului sau ale cavernosului / spongiosului.
Componenta fibroelastică
Pierderea conformității sinusoidelor penisului asociate cu depunerea crescută a colagenului și scăderea fibrelor elastice poate fi observată în diabet, hipercolesterolemie, boli vasculare, leziuni ale penisului sau bătrânețe.119, 120 Sattar și coworkers au raportat o diferență semnificativă în procentul mediu de fibre elastice la nivelul penisului: 9% la bărbații normali, 5.1% la pacienții cu scurgeri venoase și 4.3% la pacienții cu boală arterială.121 Într-un model animal de ED vasculogen, Nehra și asociații au demonstrat că expandabilitatea cavernoasă se corelează cu conținutul muscular neted și poate fi utilizat pentru a prezice histologia trabeculară.92 Moreland și colegii lor au arătat că prostaglandina E1 suprimă sinteza de colagen transformând factorul de creștere-β1 în mușchiul neted cavernos uman, ceea ce presupune că injecția intracavernă de prostaglandină E1 poate fi benefică în prevenirea fibrozei intracavernoase.89
Mușchi neted
Deoarece mușchiul neted corporal controlează evenimentul vascular care duce la erecție, se poate aștepta ca schimbarea conținutului muscular neted și a ultrastructurii să afecteze răspunsul erectil. Într-un studiu asupra țesutului penisului uman, Sattar și asociații au demonstrat o diferență semnificativă între procentul mediu de mușchi neted cavernos la bărbații potențiali normali, colorat cu antidesmin (38.5%) sau antiactină (45.2%) și cel din grupul venos (antidesmin , 27.4%; antiactină, 34.2%) sau grupul arteriogen (antidesmină, 23.7%, antiactină, 28.9%).121 Un studiu biochimic in vitro a arătat o afectare neurogenă și relaționarea în funcție de endoteliu a mușchiului neted al penisului la bărbații diabetici impotenți.4 În ED vasculogen și neurogen, mușchiul neted deteriorat poate fi un factor cheie, agravând cauza principală.122 Pickard și coworkers au arătat, de asemenea, o afectare a relaxării evocate de nervi și a contracției α-adrenergice - stimulată a mușchiului cavernos, precum și a conținutului muscular redus la bărbați cu impotență venoasă sau mixtă venosă sau arterială.123
Canalele ionice sunt implicate intim în evenimentele biochimice ale funcției musculare, iar o alterare a canalelor ionice poate avea un efect profund asupra funcției musculare. Fanul și asociații au raportat o modificare a maxi-K+ canal în celule de la pacienți impotenți și a sugerat că deteriorarea funcției sau reglarea canalelor de potasiu ar putea contribui la scăderea capacității hiperpolarizante, a homeostazei calciului modificate și a afectării relaxării musculare netede la pacienții impotenți.124 În studiile efectuate pe animale, Junemann și asociații au arătat o degenerare musculară netedă semnificativă, cu pierderea contactului dintre celule și celule la iepuri, care au alimentat o dietă cu colesterol ridicat timp de 3 luni.82 Într-un model de iepure cu impotență vasculogenă, Azadzoi și asociații au demonstrat că disfuncția veno-ocluzivă poate fi indusă de ischemia cavernoasă.125
Joncțiune gap
Aceste canale de comunicare intercelulare sunt responsabile pentru răspunsul erectil sincronizat și coordonat, deși impactul lor fiziopatologic nu a fost încă clarificat.126, 127 În boala arterială severă, se observă o pierdere sau o reducere a contactului cu membrana din cauza prezenței fibrelor de colagen între membranele celulare.128 Aceste constatări implică faptul că o defecțiune sau pierderea joncțiunilor de decalaj pot modifica activitatea musculară coordonată netedă.
endoteliu
Prin eliberarea agenților vasoactivi, endoteliul corpus cavernosum poate modifica tonusul mușchiului neted adiacent și poate afecta dezvoltarea sau inhibarea unei erecții. NU, prostaglandina și endotelinele polipeptidice au fost identificate în celula endotelială.5, 91 Activarea receptorilor colinergici pe celula endotelială prin acetilcolină sau întinderea celulelor endoteliale ca urmare a creșterii fluxului sanguin poate provoca o relaxare musculară netedă prin eliberarea de NO. S-a demonstrat că diabetul și hipercolesterolemia modifică funcția de relaxare mediată de endoteliu a mușchiului cavernos și afectează erecția.129
În rezumat, evenimentele considerabile pot provoca disfuncții erectile. În plus, nicio cauză nu poate fi implicată independent. O cascadă de probleme (inclusiv psihologice, precum și organice) poate duce la starea de impotent. O înțelegere continuă a cauzelor organice ale disfuncției erectile va permite medicului să descopere terapii pentru corecție, precum și să ofere liniștire pacientului.
;
