Pediatrie primară. 2019; 10: 336.
Publicat online 2019 Mai 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 și David Cohen 1, 4
Abstract
Tulburarea jocurilor pe internet (IGD) a fost o entitate controversată cu diverse opinii despre relevanța sa clinică ca tulburare mentală independentă. Această dezbatere a inclus și discuții despre relațiile dintre jocurile problematice, diverse tulburări psihiatrice și trăsăturile și dimensiunile personalității. Această lucrare subliniază un model bazat pe teoria dezvoltării de utilizare abuzivă a jocurilor de noroc pe internet, inspirat de tratamentul a doi adolescenți internați. Cele două viniete clinice ilustrează căi distincte de dezvoltare: o „cale internalizată” de dezvoltarea anxietății sociale, evitarea emoțională și comportamentală; și o „cale externalizată” cu un nivel scăzut de strategii de reglare emoțională și impulsivitate. În ambele cazuri clinice, problemele de atașament au jucat un rol cheie pentru a înțelege asocierile specifice ale factorilor de risc și de menținere pentru IGD, iar comportamentele de joc pot fi văzute ca forme specifice de strategii de autoreglare dezadaptative pentru acești doi tineri. Aceste observații clinice susțin ipoteza că utilizarea jocurilor problematice la adolescenți ar trebui privită cu o abordare de dezvoltare, inclusiv aspecte cheie ale dezvoltării emoționale care reprezintă ținte semnificative pentru intervențiile terapeutice.
Context
Tulburare de jocuri pe internet
În 2013, Asociația Americană de Psihiatrie a inclus Tulburare de joc pe internet (IGD) în anexa de cercetare a Manual de diagnosticare și statistică, Ediția a cincea (DSM-5) care recomandă efectuarea unor studii suplimentare (1). În urma sugestiilor DSM-5, tulburarea de joc (GD) a fost recent inclusă ca entitate formală de diagnostic în cea de-a 11-a ediție a Clasificării Internaționale a Bolilor (2) care se referă atât la jocurile offline, cât și la jocurile online și fac o distincție între GD și jocurile periculoase. Prevalența IGD/GD este estimată între 1.2% și 5.5% la adolescenți, iar o utilizare problematică a jocurilor ar afecta aproximativ 1 din 10 adolescenți care joacă jocuri video (3).
Au fost ridicate multe preocupări cu privire la identificarea DSM-5 IGD sau a CIM-11 GD ca entități clinice discrete (4-6). Autorii au identificat mai multe probleme concentrându-se pe criteriile de diagnostic și pe problemele lor conceptuale și empirice. Acestea includ valabilitatea criteriilor actuale de diagnostic, extinderea tulburării pentru a include activități care nu sunt legate de jocurile pe Internet (de exemplu, rețelele sociale) și riscul de suprapatologizare a unei activități comune (3, 6, 7). În afară de toate acestea, studiile empirice au arătat că comportamentul persistent sau recurent de joc este asociat cu un spectru larg de psihopatologie la adolescenți, cum ar fi anxietatea socială, tulburarea depresivă, tulburarea cu deficit de atenție, tulburarea de conduită, tulburarea de dependență legată de substanțe și trăsăturile patologice de personalitate (3, 5). Aceste constatări sunt consistente printre cercetările efectuate în eșantioane comunitare (8-12), tineri recrutați pe internet (13), și populațiile care caută ajutor (14, 15).
Studiile longitudinale au susținut o relație bidirecțională între IGD și problemele de sănătate mintală la adolescenți (16-18), de exemplu, trăsăturile psihopatologice, cum ar fi impulsivitatea, cresc riscul de IGD; la rândul său, timpul de expunere la jocuri prezice severitatea simptomelor depresive 2 ani mai târziu la adolescenți (16).
Un model bazat pe dezvoltare de utilizare greșită a jocurilor pe internet la adolescenți
Adolescența reprezintă o perioadă de vulnerabilitate pentru apariția comportamentelor de dependență cu un vârf de incidență în timpul tranziției la vârsta adultă tânără (19). Din punct de vedere al dezvoltării, adolescenții sunt concentrați pe stabilirea autonomiei și identității prin seturi de experiențe sociale în cadrul grupurilor de egali. Nevoia de a integra cereri și nevoi de dezvoltare multiple și oarecum conflictuale poate duce la conflicte interpersonale și stres emoțional (20). În acest context, comportamentele care provoacă dependență pot apărea ca un mijloc de dezvoltare a unui nou sentiment de identitate în cadrul unui grup de colegi și de ameliorarea suferinței emoționale (21). În timp ce punctul de plecare al comportamentului de dependență este adesea în timpul adolescenței, factorii etiologici sunt înrădăcinați în copilărie, în special factorii de mediu timpurii și disfuncțiile cognitive și socio-emoționale (19, 22, 23).
Așa cum este operaționalizată în DSM-5, definiția IGD eludează orice perspective de dezvoltare. Cum variază semnificația clinică, cursul natural și strategiile terapeutice pentru IGD în funcție de vârstă? Într-adevăr, se poate crede că impactul utilizării greșite a jocurilor va depinde de modul în care acest comportament interferează cu modificările normale de dezvoltare observate la nivel biologic (de exemplu, maturizarea cerebrală), cognitive (de exemplu, reglarea emoțiilor, inhibarea motorii), psihologice (de exemplu, identitatea). formarea și construcția rolurilor sociale) și nivelurile de mediu (de exemplu, succesul academic/profesional, relația între semeni și familia) într-o anumită fereastră de timp. Viziunea de dezvoltare se concentrează mai specific asupra cand și cum astfel încât factorii de vulnerabilitate interferează și pot forma căi distincte de susceptibilitate la utilizarea necorespunzătoare a jocurilor de noroc și/sau psihopatologie.
Tineri cu tulburări psihice severe
Cea mai mare parte a literaturii dedicate utilizării greșite a jocurilor de noroc la adolescenți provine din studii efectuate la populația generală, eșantioane recrutate pe internet sau clinici de ambulatoriu. Există doar rapoarte anecdotice privind tinerii cu tulburări psihice severe (14, 24). Cu toate acestea, în acest ultim grup, agregarea problemelor academice, retragerea socială și severitatea simptomelor internalizate îi expun la un risc foarte mare de a dezvolta utilizarea abuzivă a jocurilor. În plus, dacă utilizarea abuzivă a jocurilor pe internet modifică cursul simptomelor psihiatrice la tinerii cu tulburări psihiatrice severe, recunoașterea și tratarea diagnosticelor duble ar reprezenta o propunere relevantă din punct de vedere clinic.
Obiective
În această lucrare, ne-am propus să descriem două rapoarte de caz de IGD la adolescenți cu tulburări psihiatrice severe, folosind o abordare de dezvoltare. Am căutat să prezentăm diferite interacțiuni între comportamentul de joc, psihopatologie și mediu. Căile de dezvoltare care stau la baza asocierii factorilor de risc și de menținere sunt discutate pentru fiecare vignetă în ceea ce privește literatura existentă despre utilizarea abuzivă a jocurilor de pe Internet la adolescenți.
Metode
Acest studiu face parte dintr-o cercetare mai amplă privind relația dintre tulburările de dependență și psihopatologie în rândul adolescenților cu tulburări psihiatrice severe (25). Participanții sunt adolescenți (12-18 ani) internați în Departamentul de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului din Spitalul Universitar Pitié-Salpêtrière din Paris. Vignetele au fost selectate de echipa de psihiatrie și de unitatea de dependență a spitalului. În restul acestui articol, am folosit clasificarea DSM-5 pentru a ne referi la GD problematică și la tulburările psihiatrice. Consimțământul informat scris a fost obținut de la părinți/tutorii legali pentru publicarea acestor cazuri. Prezentarea rapoartelor de caz urmează Ghidul CARE (26).
Prezentare caz 1
Informații despre pacient și constatări clinice
A era un băiat de 13 ani trimis la unitatea de spitalizare pentru retragere socială severă cu abandon școlar de un an și jumătate. Nu avea antecedente psihiatrice sau medicale. Locuia cu sora lui geamănă identică și cu mama lui. Tatăl murise acum 2 ani de cancer pulmonar. Gemenii s-au născut prematur la 34 de săptămâni, dar nu a fost raportată nicio întârziere în achizițiile psihomotorii.
După moartea tatălui său, A a început să dezvolte izolare și retragere socială. Cam în aceeași perioadă, a început să joace la un joc de construcție pe computer. Timpul petrecut în această activitate a crescut, iar pacientul a renunțat la școală și la alte activități. Pe parcursul anului trecut, A a jucat 10 până la 12 ore pe zi, fără nicio perioadă liberă de a juca mai mult de 1 zi. Când nu juca, A era iritabil, răzbunător și agresiv verbal. În plus, jocurile nu au implicat niciun aspect de socializare (de exemplu, forum sau competiție online). În ultimele 6 luni, a fost complet închis în camera lui (cu excepția igienei personale), petrecând aproape toată ziua jucând jocul video. Toate încercările familiei de a-l ajuta să reducă jocurile au eșuat. Pacientul a refuzat în mod activ să se întâlnească cu profesioniști din domeniul sănătății mintale, iar în timpul vizitelor la domiciliu, a rămas închis în camera lui.
Evaluare Diagnostică și Psihopatologică
La internare, pacientul părea a fi un băiat discret. Părea trist și retras, cu o interacțiune verbală minimă. Discursul a fost monoton și prea blând, cu multe pauze și, în special, reticent în a vorbi despre gândurile lui. A a fost deosebit de atent să aleagă cuvântul potrivit pentru a răspunde la întrebări. El și-a exprimat un sentiment general de goliciune și o pierdere a interesului pentru mediul înconjurător. Starea lui de spirit a fost slab influențată de circumstanțe externe. El a descris sentimentul ca fiind paralizat emoțional mai degrabă decât tristețe. A nu a raportat gânduri pesimiste sau sentimente de deznădejde; cu toate acestea, el nu a putut să se proiecteze în viitor și nu a avut nicio motivație să desfășoare alte activități decât jocurile de noroc. Somnul și pofta de mâncare au fost păstrate și nu a fost raportată nicio iluzie. S-a pus diagnosticul de tulburare depresivă persistentă (F34.1) (1).
Înainte de apariția actualei tulburări depresive, A a experimentat dificultăți socio-emoționale și interpersonale. El și-a împărtășit experiențele emoționale doar în rare ocazii și a fost reticent în a căuta sprijin pentru nevoile de bază sau emoționale. În copilărie, el este descris ca fiind adesea jenat în situații noi și nefamiliare, cu puține strategii comportamentale pentru a-și gestiona emoția. Restrângerea afectului facial și vocal, interpretată inițial ca un semn de dispoziție depresivă, a fost raportată încă de la o vârstă fragedă.
În timpul interviurilor medicale, mama lui A a prezentat o perspectivă emoțională slabă. Vocea și chipul ei exprimau tristețe profundă, dar nu era dispusă să discute despre sentimentele ei. Au fost evitate întrebările despre relațiile dintre durerea familiei, impactul asupra fiecărui membru al familiei și simptomele psihiatrice ale lui A. Nu a menționat niciodată propria fobie socială pe care am descoperit-o mult după această spitalizare. De fapt, s-a dovedit că programările săptămânale la serviciul de îngrijire a adolescenților în ambulatoriu erau singura ei sursă de contacte relaționale. În ceea ce privește jocurile, ea s-a simțit neajutorat în monitorizarea utilizării jocurilor. Ea a fost de acord să primească îndrumări comportamentale, dar nu a reușit niciodată să aplice sugestii. Motivația ei de a schimba situația actuală acasă părea scăzută.
Intervenții terapeutice, urmărire și rezultate
A a fost tratat cu un antidepresiv, un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (SSRI), sertralină până la 75 mg/zi. În secție, a fost implicat în diferite activități cu alți pacienți internați în vederea promovării unor experiențe pozitive cu adulții și colegii. Părea mai deschis și vorbăreț cu personalul paramedical și cu alți tineri decât în timpul interviurilor medicale. Avea un grup săptămânal de sprijin și un grup pentru tulburări de dependență comportamentale și legate de substanțe. Pacientul a început readaptarea școlară câteva ore pe zi.
După 4 săptămâni, pacientul s-a simțit progresiv mai bine. În timpul permisiunilor de acasă, A este descris ca fiind mai dinamic și mai reactiv emoțional. A început să se bucure de interesele obișnuite cu alți membri ai familiei și a căutat activ prietenie în planificarea prânzului în weekend cu adolescenții întâlniți la spital. Treptat, a petrecut mai puțin timp jucând jocuri video (aproximativ 2 ore pe zi) fără anxietate când nu se juca.
În ciuda îmbunătățirii clinice și funcționale, atât A, cât și mama sa păreau incapabili să identifice factorii externi sau interni care au contribuit la tulburarea depresivă a lui A și la utilizarea abuzivă a jocurilor. Ei nu și-au exprimat nicio îngrijorare cu privire la o posibilă recidivă. Pentru amândoi, proiecțiile mentale în trecut sau viitor erau aproape imposibile sau nerealiste. De exemplu, în ciuda unui an și jumătate fără să fie la școală, A și mama lui au refuzat toate adaptările școlare. Pacienta a văzut repetarea claselor ca o sursă de stigmatizare și a refuzat să se întoarcă la școală. În plus, sugestiile terapeutice, cum ar fi intervenția zilnică de îngrijire sau psihoterapia individuală, au fost refuzate politicos de către pacient.
După externare, pacientul a avut programări regulate într-o structură de îngrijire ambulatorie și a început într-o școală nouă. După 10 săptămâni, mama ne-a contactat pentru a ne explica că fiul ei a refuzat să urmeze îngrijirea în ambulatoriu, nu a mai frecventat școala și a avut din nou retragere socială cu abuz grav de jocuri.
Relevanța clinică
Interacțiunea dintre suferința emoțională și utilizarea greșită a jocurilor
În această vignetă, simptomele de anxietate/dispoziție și utilizarea abuzivă a jocurilor de pe internet sunt foarte corelate: o scădere a severității simptomelor de dispoziție a fost asociată cu un comportament mai puțin de joc, iar „recăderea” în jocurile severe a avut loc odată cu reapariția suferinței emoționale. O astfel de asociere a fost bine demonstrată (8, 10, 11). În studiile longitudinale, utilizarea patologică a jocurilor video este prezisă de anxietate (inclusiv fobia socială) și simptomele depresive (9, 16, 17). O astfel de interacțiune bidirecțională între utilizarea necorespunzătoare a jocurilor și simptomele de anxietate/dispoziție poate genera progresiv un ciclu continuu de simptome de internalizare (18).
Atașamentul nesigur ca factor de vulnerabilitate comun
Aici, am pus un diagnostic de tulburare de atașament reactiv asociată (F94.1) (1) în ceea ce privește dificultățile lui A de a iniția și de a răspunde la majoritatea interacțiunilor sociale într-un mod normal din punct de vedere al dezvoltării, observat în mod continuu încă din copilăria sa. Mai mult, un context de privare emoțională de îngrijire a fost foarte probabil ținând cont de dificultățile mamei de a-și recunoaște și de a da sens propriilor emoții și ale copiilor ei.
Printre copiii cu stil de atașament nesigur, a fost identificat un subtip anxios-evitant (27). Acești copii tind să nu manifeste suferință la separare și fie îl ignoră pe îngrijitor, fie s-au întors de la el/ea la întoarcere. Principal (28) a sugerat că acești copii au evitat în mod activ un îngrijitor constant care nu răspunde, în vederea evitării unei situații de suferință și, în cele din urmă, a menține un sentiment de control. Evitarea oricărei noi situații relaționale la copiii cu un tip de atașament anxios-evitant poate duce la o scădere a stimei de sine și la simptome de internalizare de lipsa oportunităților de a învăța abilități sociale cu îngrijitorul său (29).
Adolescenții și adulții tineri cu utilizare problematică a internetului au mai multe șanse de a avea un stil de atașament nesigur (30-33). Un studiu italian a constatat că stilurile de atașament contribuie într-o proporție semnificativă (13%) la variația scorurilor de comportamente de dependență la studenți (33). Unele trăsături psihologice raportate în această vignetă clinică, cum ar fi nivelul înalt de psiho-rigiditate, controlul mental și interpersonal și inflexibilitatea relațională, sunt, de asemenea, raportate ca un factor de risc presupus pentru apariția și menținerea utilizării abuzive a jocurilor la adolescenți (3, 33). Un studiu susține această viziune de dezvoltare, deoarece autorii au descoperit că trăsăturile de atașament/personalitate la adulții tineri mediază impactul relațiilor familiale disfuncționale asupra apariției IGD (34). În Discuție, detaliem modul în care evitarea și retragerea socială ca reacție dezadaptativă persistentă la un pacient cu un atașament nesigur anxios-evitant joacă un rol cheie în apariția și persistența tulburării de dispoziție și a problemei jocurilor.
Prezentare caz 2
Informații despre pacient și constatări clinice
B era un băiat de 15 ani trimis la o unitate de spitalizare pentru comportamente perturbatoare severe după ce a fost expulzat din școală. Locuia cu fratele său mai mic de 10 ani și cu doi frați vitregi (în vârstă de 20 și 30 de ani). Părinții au fost despărțiți deși locuiau împreună. B fusese de obicei expus la certuri severe și lupte între ei. Ambii părinți erau șomeri. Tatăl avea o dependență de alcool netratată, iar mama nu avea antecedente psihiatrice specifice. Familia a fost urmărită de serviciile sociale de când B avea 3 ani.
Sarcina pacientei a fost complicată de diabet gestațional și de consumul ocazional de alcool al mamei. B s-a născut prematur la 35 de săptămâni de gestație. A avut un debut întârziat al vorbirii (primele cuvinte la 2 ani) și dificultăți motorii fine. La intrarea în clasa I a avut dificultăți în înțelegerea instrucțiunilor verbale și în efectuarea activităților grafomotorii. Au fost de asemenea observate distractibilitatea și dereglarea emoțională. La vârsta de 6 ani, un test Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III) a constatat o funcționare eterogenă în intervalul normal (IQ verbal = 100, IQ de performanță = 75). La vârsta de 7 ani, pacienta a fost adresată unei familii de plasament cu normă întreagă într-o unitate educațională pentru tineri cu probleme de comportament. S-a observat o îmbunătățire a controlului emoțional.
La vârsta de 13 ani, B s-a confruntat cu multiple evenimente adverse de viață (încarcerarea fratelui său vitreg, a părăsit îngrijirea maternală pentru a se întoarce la casa familiei și schimbarea echipei pedagogice). A devenit agresiv fizic împotriva colegilor și a adulților, cu mai multe focare de furie pe zi. Au fost încercate diferite medicamente fără ameliorare sau parțială: tiapridum (un antipsihotic de prima generație) până la 15 mg/zi, carbamazepină până la 200 mg/zi, risperidonă crescută treptat până la 4 mg/zi. B a fost exclus din instituția sa de învățământ în urma agresiunii unui membru al personalului de învățământ. De atunci, pacientul a stat toată ziua acasă. El a fost descris ca fiind extrem de iritabil, cu accese zilnice de furie incontrolabilă. A fost agresiv verbal și fizic împotriva părinților săi într-un context de frustrare și a încercat să sugrume un vecin după o remarcă banală. În această perioadă, B și-a menținut interesele în activitățile sale obișnuite, de exemplu, îngrijirea animalelor sau gătitul.
A crescut drastic timpul petrecut pe computer după expulzarea școlii. A jucat mai ales jocuri de rol și jocuri cu împușcături la prima persoană, cu scenarii violente. Sesiunile zilnice de joc au durat 2-6 ore, ocazional în timpul nopții. Putea să vizioneze în mod compulsiv videoclipuri online timp de câteva ore, fie desene infantile, fie videoclipuri violente de agresiune. B a consumat zilnic alcool, de obicei singur, un pahar de vin sau o cutie de bere, cu sesiuni de băuturi excesive aproape în fiecare lună (adică, 10 g de alcool în fiecare zi sau 8.75 unități pe săptămână în medie). El a explicat că alcoolul este un mijloc de „calmare”. De remarcat, pacientul a fost foarte critic față de problema de dependență a tatălui său, criticând incapacitatea tatălui său atunci când era beat de a avea grijă de el. De asemenea, consuma foarte ocazional canabis (fuma un rost la fiecare 2 luni).
Evaluare Diagnostică și Psihopatologică
În timpul interviurilor individuale, B a fost calm. El a descris un sentiment de ostilitate, mânie persistentă și sentimente ambivalente față de adulți („îngrijorare, rușine și furie în același timp”). El a raportat că a fost expus la conflicte violente acasă și a trebuit frecvent să aibă grijă de tatăl său beat. La nivel global, el a descris o situație de neglijare fizică și emoțională acasă. B și-a exprimat îngrijorarea cu privire la consecințele comportamentului său și viitorul său (și-a dorit să devină bucătar). Îi era teamă să „fie mereu supărat” după ce a părăsit spitalul sau că probleme similare se vor repeta cu fratele său tânăr. Somnul și pofta de mâncare au fost păstrate.
În unitate, a avut puține contacte cu alți tineri. Era prea neîndemânatic pentru a fi implicat în activități sportive și a fost adesea respins de grup atunci când juca jocuri de societate. S-a simțit mai confortabil cu pacienții mai tineri cu care împărtășea un interes comun pentru animale. Când s-a simțit îngrijorat, pacientul a căutat atenția adulților cu comportamente provocatoare sau amenințări. Putea deodată să dea o lovitură unui perete, a unei ferestre sau a unei piese de mobilier fără nicio explicație.
Evaluarea psihomotorie a arătat dovezi ale unei tulburări de coordonare a dezvoltării (F82) (1): scorul motorului general și al testului de coordonare a fost la 0.1 percentilă, scorul la testul de integrare visuomotor a fost foarte scăzut și a avut -7 abateri standard pentru abilitățile de scriere ( Tabelul 1 ). Evaluarea limbajului a arătat dovezi de dislexie severă (Tulburare de lectură, F315.0) cu abilități normale până la slabe în limbajul oral, dar competențe de citire foarte deficitare ( Tabelul 2 ). Diagnosticul de tulburare de dereglare perturbatoare a dispoziției (F34.8) la un adolescent cu multiple dizabilități de învățare (tulburare de coordonare a dezvoltării, dislexie, disgrafie) a fost pus la punct și explicat pacientului și părinților acestuia.
Tabelul 1
Evaluarea psihomotorie efectuată de B.
| Sarcini | Partitură |
|---|---|
| Abilități motorii brute: M-ABC-2 | |
| Sub-scor de dexteritate manuală | 14 (1st %ile) |
| Subscorul abilităților cu mingea | 14 (16th %ile) |
| Sub-scor de echilibru static și dinamic | 9 (0.1st %ile) |
| Scorul total | 37 (0.1st %ile) |
| Gnosopraxie: EMG | |
| Imitarea mișcărilor mâinilor | 7.5/10 (−2.98 SD) |
| Imitarea mișcărilor degetelor | 3/16 (+0.42 SD) |
| Imaginea corporală | |
| Testul GHDT | DA = 7.25 ani |
| Testul de somatognozie Berges | A reusi |
| Percepția vizuală și abilitățile de integrare vizual-motorie: DTPV-2 | |
| Percepție vizuală redusă motor | 36 (32nd %ile) |
| Integrarea vizual-motorie | 27 (27th %ile) |
| grafism | |
| BHK-ado | 37 (−7 SD) |
| Test vizual-motor Bender | DA = 6.0 ani |
| Sarcini de ritm | |
| Sarcina auditiv-perceptual-motrică (Soubiran) | A eșuat |
| Sarcina auditiv-vizual-kinestezică (Soubiran) | A eșuat |
| Atingerea (Stambak) | A eșuat |
DA, vârsta de dezvoltare; SD, abatere standard; M-ABC, Bateria de evaluare a mișcării pentru copii; EMG, Evaluation de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, Testul de desen Goodenough–Harris; DTPV-2, Test de dezvoltare a percepției vizuale 2nd ediție; BHK-ado, Bender test, Bender Visual-Motor Gestalt Test.
Tabelul 2
Evaluări cognitive, orale și scrise ale limbajului efectuate de B.
| Sarcini | Partitură |
|---|---|
| Scala de inteligență Wechsler pentru copii-IV | |
| Indicele de înțelegere verbală | |
| Indicele de raționament perceptiv | |
| Indexul memoriei de lucru | |
| Indicele vitezei de procesare | |
| Fonologie | |
| Repetiție monosilabică (EDA) | DA = 6 ani |
| Suprimarea ultimului fonem (EDA) | DA = 9 ani |
| Semantic | |
| Recepție lexicală (EDA) | DA = 9 ani |
| Denumirea imaginii (EVIP) | DA = 13 ani |
| Denumirea imaginii (EDA) | DA = 9 ani |
| Fluență semantică (DEN 48) | – 1.9 SD comparativ cu 8th eșantion de grad |
| Morfosintaxă | |
| Înțelegerea sintaxei (EDA) | DA = 9 ani |
| Completarea propoziției (EDA) | DA = 9 ani |
| Citind | |
| Citirea cuvintelor în 1 minut (LUM) | – 1.6 SD comparativ cu 2nd eșantion de grad |
| Citirea textului | DA = 6 ani |
| Scris | |
| Copia figurii (L2MA2) | – 1 ET față de 6th eșantion de grad |
| Transcrierea textului | DA = 6 ani |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en images Peabody; DEN 48, Epreuve de denomination pour enfants; LUM, Lecture en Une Minute; L2MA2, limbaj vorbit, limbaj scris, memorie, atenție.
Intervenții terapeutice, urmărire și rezultate
Tratamentul cu carbamazepină a fost întrerupt și risperidona a fost scăzută la 2 mg/zi, o doză mai frecvent utilizată la tinerii cu comportamente perturbatoare (35). O benzodiazepină, diazepam, a fost adăugată pentru efectul său anxiolitic. Pacienta a început și o reabilitare psihomotorie în serviciu (relaxare de grup săptămânală și ședințe individuale). Necesitatea unei terapii logopedice intensive a fost explicată părinților. Colaborarea cu serviciile sociale a avut o importanță majoră în această internare. El a fost însoțit la o ședință de judecată pentru minori unde a fost stabilită o decizie de plasament. În ultima săptămână de spitalizare, el a vizitat o nouă unitate de îngrijire rezidențială.
O îmbunătățire clinică majoră a fost observată în timpul spitalizării cu o scădere a problemelor de comportament. La externare, B nu a mai prezentat criterii de diagnostic pentru IGD și nu a fost necesară nicio intervenție specifică. Șase luni mai târziu, B nu a mai prezentat afectare clinică sau funcțională.
Relevanța clinică
Interacțiunea dintre comportamentele perturbatoare și utilizarea greșită a jocurilor
Am găsit în această vignetă o relație între comportamentele perturbatoare și utilizarea abuzivă a jocurilor în conformitate cu literatura preexistentă la adolescenți (4, 8, 10, 11, 15). Un studiu spaniol a arătat că tulburarea comportamentală perturbatoare a fost cel mai frecvent diagnostic asociat cu IGD la un eșantion clinic de tineri (15). Se pare că IGD este asociată atât cu tipuri proactive, cât și reactive (impulsive) de comportamente agresive la adolescenți. Wartberg şi colab. (10) a descoperit că într-un eșantion mare de adolescenți bazat pe comunitate, cei care au raportat singuri simptome pentru IGD au fost mai predispuși la probleme de control al furiei, comportament antisocial și subscala de hiperactivitate/neatenție SDQ, în analiza multivariată.
Atașament nesigur, dereglare emoțională și impulsivitate
Descrierea modului obișnuit al pacientului B de a face față factorilor de stres emoțional încă din copilăria sa a fost puternic evocatoare pentru un subtip de tulburare de atașament rezistent la anxietate (numit și atașament ambivalent). Copiii cu un subtip de tulburare de atașament rezistent la anxietate prezintă un nivel ridicat de suferință la separare și tind să fie ambivalenți când îngrijitorul său se întoarce (27). În copilăria mijlocie, acești copii au mai multe șanse să adopte un comportament de „control” (adică, rol inversat) asupra îngrijitorilor. Manifestările de furie sau neputință față de îngrijitor la reuniune au fost privite ca o strategie de menținere a disponibilității îngrijitorului prin preluarea preventivă a controlului interacțiunii (36).
O lipsă persistentă de predictibilitate a răspunsurilor îngrijitorului, cum ar fi cea găsită în familia lui B, nu a permis copiilor să dezvolte așteptări de încredere cu privire la comportamentele adulților. În consecință, acești copii nu au dezvoltat un sentiment adecvat de încredere în propria capacitate de a-și interpreta lumea socială: au, în general, mai multe dificultăți în a anticipa și a interpreta cu acuratețe indicii emoționali (de exemplu, expresia facială) și pentru a-și înțelege propriile stare mentala (37).
Faptul că acești copii sunt cufundați într-o lume socială neinteligibilă pentru ei și au mai multe dificultăți de a rămâne „acordați” cu starea emoțională a celorlalți a explicat dificultățile de a dezvolta strategii optime de reglare emoțională și multitudinea de probleme comportamentale asociate (de exemplu, comportamentul de opoziție, toleranță slabă la frustrare, crize de furie, comportamente agresive impulsive, respingere de la egal la egal) (29, 36).
Un nivel scăzut de abilități de reglare emoțională în copilărie este un factor de risc semnificativ pentru tulburările de dependență comportamentale la adolescenți, inclusiv tulburările legate de GD și de internet (11, 22, 23, 32). Tinerii cu dificultăți în a-și regla emoțiile s-ar putea angaja în astfel de comportamente repetate pentru a evita sau regla sentimentele și emoțiile negative sau pentru a prelungi stările emoționale pozitive (38). În Discuție, explicăm modul în care strategiile slabe de reglare emoțională ar putea reprezenta atât factori de vulnerabilitate împărtășiți, cât și mediatori ai relației dintre psihopatologie și utilizarea abuzivă a jocurilor la pacient.
Discuție
Calea internalizată către utilizarea greșită a jocurilor
Vă prezentăm în Figura 1 o viziune cuprinzătoare a relației dintre factorii de risc și de menținere pentru utilizarea abuzivă a jocurilor video pentru pacientul A. Am emis ipoteza că a) stilul de atașament nesigur anxios-evitant în copilărie, b) simptomele internalizate în copilărie și c) tulburarea depresivă persistentă la începutul adolescenței au fost expresii comportamentale distincte ale unei căi de dezvoltare comune pentru răspunderea pentru tulburările de anxietate/dispoziție. Într-un context de vulnerabilitate individuală și mediu prost adaptat, pacientul nostru a avut în copilărie strategii de coping slab eficiente pentru a gestiona suferința emoțională. În timpul adolescenței, evenimentele adverse familiale (pierderea sprijinului patern, depresia maternă) și dificultățile cu relațiile cu semenii i-au făcut mai dificil să apeleze la un grup de egali pentru a-și stabili un nou sentiment de identitate și intimitate.
Calea de dezvoltare care duce la utilizarea severă a jocurilor pentru pacientul A.
Jocul poate fi privit aici ca o strategie de coping dezadaptativă pentru a evita relațiile interpersonale văzute ca înspăimântătoare sau imprevizibile, în timp ce pacientul nostru favorizează gratificarea imediată a jocului ca alternativă de atașament la relații. Pentru a parafraza pe Flores (39), jocuri de noroc „ca un obstacol și un substitut pentru relațiile interpersonale.” La rândul lor, rezultatele excesive ale jocurilor și consecințele sale relaționale înrăutățesc stima de sine și alimentează starea depresivă. Combinația dintre așteptările pozitive legate de jocuri și evitarea comportamentală/emoțională pentru dezvoltarea IGD pare probabilă în acest context, așa cum sa demonstrat în rândul adulților (40).
Calea externalizată către utilizarea greșită a jocurilor
Vă prezentăm în Figura 2 o cale distinctă de dezvoltare care duce la utilizarea abuzivă a jocurilor. Am emis ipoteza că a) dificultățile școlare, în special într-un context de dizabilități de învățare, și b) adversitatea mediului, inclusiv lipsa sprijinului părinților și a supravegherii părinților, au fost factori de risc importanți, atât pentru externalizarea comportamentelor, cât și pentru utilizarea abuzivă a jocurilor. În timp ce dificultățile cognitive, cum ar fi întârzierea dezvoltării funcției executive, existau încă de la vârsta preșcolară, impactul acestora în ceea ce privește abilitățile socio-emoționale se poate agrava odată cu vârsta, într-un context de creștere a așteptărilor sociale și academice. Este foarte probabil ca dificultățile de inhibare cognitivă și motrică de a întârzia recompensa imediată să genereze mai multe situații stresante (de exemplu, la școală, în familie) care au alimentat pacientului sentimentul de stres, frustrare și resentimente, ducând la „cascade de dezvoltare” (41). În literatura pentru adulți, astfel de dificultăți par susținute de activități prefrontale anormale în timpul stării de repaus (42) și sarcini de întârziere (43).
Calea de dezvoltare care duce la utilizarea severă a jocurilor de noroc pentru pacientul B.
Factorii timpurii de mediu sau genetici care afectează maturizarea neurologică și cognitivă pot juca un rol în apariția psihopatologiei și utilizarea jocurilor problematice în această vignetă. În primul rând, factorii genetici ar putea fi implicați, având în vedere că tatăl lui B a fost diagnosticat cu tulburare de consum de alcool și suprapunerea între factorii genetici asociați cu dependențele comportamentale și legate de substanțe (44). În al doilea rând, expunerea fetală la alcool poate să fi interferat cu dezvoltarea sistemului nervos central al lui B, ducând la activități cognitive prefrontale suboptime și, prin urmare, la un control inhibitor defectuos. În al treilea rând, experiențele traumatice timpurii și neglijarea emoțională ar putea contribui, de asemenea, la împiedicarea maturizării neurologice și a abilităților cognitive (45).
În acest raport de caz, putem emite ipoteza că căutarea compulsivă a lui B pentru un obiect de plăcere imediată prin intermediul jocului poate fi rezultat din strategii de autoreglare dezadaptative într-un context în care alte forme de strategii de autoreglare emoțională (de exemplu, evaluarea cognitivă, căutarea de sprijin) sunt ineficiente. Folosind o viziune psihodinamică, comportamentul de joc poate fi privit ca un substitut pentru alte surse comune de plăcere la această vârstă la nivel de obiect (de exemplu, familie săracă și relație între semeni) și la nivel narcisist (autogratificare scăzută într-un context de eșec/ performanță academică sau educațională slabă) (46, 47). Limitarea domeniului afectiv al lui B la jocuri poate fi explicată parțial prin necesitatea de a restrânge posibilele surse de plăcere/nemulțumire la factori limitați și astfel predictibili din mediul său. Regulile jocului video sunt probabil ușor de înțeles pentru B și considerate mai „corecte” decât regulile externe.
Implicații clinice și de cercetare
Dificultățile lui A de a-și recunoaște propriile sentimente și de a-și exprima opinii contradictorii despre îngrijire, obișnuite pentru adolescenții cu probleme de atașament, complică relațiile terapeutice și aderarea la planul de tratament (48). Un nivel scăzut de motivație pentru tratament și pregătirea pentru schimbare sunt considerate principalele motive pentru lipsa de eficacitate a psihoterapiei la adolescenții cu IGD (49, 50). Psihoterapiile orientate spre insight pot fi de interes principal pentru adolescenții cu IGD, cum ar fi psihoterapia bazată pe atașament (20), psihoterapie bazată pe mentalizare (51), și terapia dialectic-comportamentală (52). Astfel de abordări promovează conștientizarea și exprimarea emoțională a pacientului (de exemplu, pentru A) sau câștigarea unui sentiment de încredere în relații (de exemplu, pentru B) care contribuie la o tendință crescută pentru dependențe multiple care apar concomitent (53).
Care este rolul spitalizării în acest context? Separarea lui A de mediul său obișnuit l-a ajutat să iasă din tiparul obișnuit al jocurilor excesive, dar o recidivă a avut loc la scurt timp după externarea din spital. Spitalizarea adolescenților cu dependență comportamentală nu este doar o oportunitate de a opri comportamentul dezadaptativ, ci și de a îmbunătăți cunoștințele adolescentului și ale familiei sale despre menținerea factorilor de risc interni și externi (54). După cum se arată aici, problema atașamentului este frecvent asociată cu factori familiali pentru IGD care ar putea merita intervenții direcționate: depresia parentală (55), anxietate parentală (10), nivel slab de suport familial perceput (56), sau atașamentul nesigur parental (32, 33).
Unii au sugerat că dificultățile familiale pot avea un rol mai cauzal în apariția IGD la adolescenți. Tinerii cu utilizare problematică a internetului au avut o dezaprobare mai mare față de familiile lor și și-au perceput părinții ca fiind mai puțin susținători și mai călduroși în comparație cu tinerii fără o utilizare problematică a internetului (57). Xu și colab. (58) au descoperit într-un eșantion de 5,122 de adolescenți că calitatea relației părinte-adolescent și a comunicării a fost strâns asociată cu dezvoltarea dependenței de internet a adolescenților. Pentru Lam (55), utilizarea abuzivă a internetului ar putea fi văzută ca o încercare de a compensa interacțiunile problematice cu un părinte, mai ales în cazul psihopatologiei parentale. Într-un context de neglijare emoțională severă, ca în familia lui B, jocurile video par să fie una dintre singurele surse stabile și previzibile de plăcere într-o familie în care adulții erau slab implicați și disponibili pentru copiii lor.
În cele din urmă, așa cum este ilustrat în aceste două cazuri clinice, evaluarea atentă a mediilor de mediu și a istoricului de dezvoltare este de o importanță majoră pentru a găsi factori stresanți în curs de desfășurare care alimentează psihopatologia pacientului și/sau strategiile de reglare emoțională dezadaptativă. Tinerii cu multiple dizabilități specifice de învățare pot reprezenta o populație cu risc foarte mare pentru IGD, luând în considerare multiplii factori de risc pentru utilizarea abuzivă a jocurilor de noroc, de exemplu, eșecul academic, competențe socio-emoționale mai scăzute și întârzierea dezvoltării funcției executive.
Concluzie
Subliniem necesitatea de a lua în considerare căile de dezvoltare care stau la baza asocierii dintre psihopatologie și/sau utilizarea abuzivă a jocurilor la tinerii cu IGD. O cale „internalizată” și „externalizată” către utilizarea abuzivă a jocurilor de noroc de debutul unor tulburări psihice și factori de mediu distincti, dar oarecum suprapusi, este prezentat în Cifrele 1 și 2 . Comportamentele de joc pot fi văzute ca forme specifice de strategii de autoreglare dezadaptative la tinerii cu probleme de atașament. Luarea în considerare a factorilor de vulnerabilitate subiacente, cum ar fi stilul de atașament nesigur și dereglarea emoțională, poate reprezenta o oportunitate terapeutică importantă pentru tinerii cu tulburări duale.
Contribuțiile autorului
XB și DC au contribuit substanțial la conceperea și proiectarea lucrării. XB, PM, CI și HM au contribuit substanțial la achiziția, analiza sau interpretarea datelor. XB a redactat lucrarea sau a revizuit-o critic pentru conținut intelectual important. XB, PM, YE, DC, CI și HM au dat aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată. XB, PM, YE, DC, CI și HM au fost de acord să răspundă pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător.
Finanțare
Mulțumim din suflet instituțiilor care au susținut financiar acest proiect: la Direction General de la Santé (DGS), la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives ( MILDECA) și l'Observatoire national des Jeux (ODJ) („IReSP-15-Prevention-11”).
Declarația privind conflictul de interese
Cercetarea a fost realizată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.
;
