Dependențe substitutive în contextul pandemiei COVID-19 (2020)

Introducere

Răspândirea globală a COVID-19, cerințele ulterioare de a sta acasă, izolarea pe termen lung și măsurile de distanțare spațială prezintă provocări suplimentare pentru persoanele aflate în recuperare ( Marsden și colab., 2020 ). În Africa de Sud, epicentrul pandemiei din Africa, reglementările de carantină au inclus interdicția de vânzare și cumpărare de alcool (instituită la 27 martie, abrogată la 1 iunie, reinstituită la 12 iulie și ridicată la 17 august 2020) și țigări (din 27 martie până în 17 august 2020). Pe fondul abstinenței forțate, impuse de stat (de exemplu, Castro-Calvo, Ballester-Arnal, Potenza, King și Billieux, 2018 ), au existat raportări de creșteri ale comerțului ilicit și furtului de țigări și alcool ( Luthuli, 2020 ; Mokone, 2020 ) și de producere și (uneori) consum letal de alcool preparat în casă ( Pyatt, 2020 ). Deși s-a anticipat o scădere semnificativă a nivelului consumului de alcool ( Marsden și colab., 2020 ), exemplele istorice sugerează că, pentru cei cu dependențe de nicotină sau alcool, pot apărea dependențe de substituție/încrucișate în urma respectării reglementărilor sau a unui angajament pe termen lung față de abstinență. Adică, răspunsurile la abstinența forțată pot include respectarea și abstinența, dar și căutarea de alternative pentru dependența inițială și substituția. Folosind un caz ilustrativ din Africa de Sud, discutăm despre consumul de pornografie legată de COVID-19 prin prisma recidivei și a dependențelor de substituție.

Dependențele substitutive reprezintă înlocuirea unui comportament adictiv cu altul ( Sussman, 2017 ). O înlocuire poate umple golul comportamentului adictiv încheiat, temporar sau pe termen lung, oferind efecte apetitive similare. Înlocuirile temporare pot apărea în timpul abstinenței forțate, încheindu-se dacă substitutul nu îndeplinește funcțiile așteptate sau când activitatea/obiectul adictiv principal devine din nou disponibil ( Sinclair et al., 2020 ). O înlocuire/un substitut poate fi legat de istoricul dependenței unei persoane și nu este doar legat de comportamentul de abținere (adică, ca un comportament compensatoriu; Castro-Calvo et al., 2018 ); este condiționată de disponibilitate și accesibilitate, de măsura în care produce simptome de sevraj tolerabile și de contextele în care este implicată (de exemplu, social sau individual, Sussman et al., 2011 ). Pe baza studiilor disponibile, majoritatea substituțiilor implică schimbul de substanțe. De exemplu, răspunsurile la Operațiunea Interceptare, o politică publică americană aplicată între 21 septembrie și 2 octombrie 1969 pentru a controla importul de marijuana și alte substanțe peste granița dintre SUA și Mexic, au inclus abținerea, reducerea consumului și substituirea ( Gooberman, 1974 ). Înlocuitorii, inclusiv hașișul, alcoolul, barbituricele, amfetaminele, cocaina și heroina, au fost experimentați în timpul penuriei sau fuseseră utilizați anterior ( Gooberman, 1974 ). În mod similar, răspunsurile la „seceta de heroină” din Australia din 2000/2001, caracterizată prin creșterea costurilor, calitate mai scăzută și penurie de heroină, au fost: scăderea consumului, mai puține supradoze, substituirea cu cocaină, canabis, amfetamine și benzodiazepine ( Degenhardt, Day, Gilmour și Hall, 2006 ; Weatherburn, Jones, Freeman și Makkai, 2003 ) și dezvoltarea unei piețe interne de metamfetamină. Substanțele au fost, de asemenea, înlocuite cu comportamente compulsive, cum ar fi vizionarea de pornografie ( Tadpatrikar și Sharma, 2018 ).

O creștere semnificativă a consumului de pornografie a fost observată în timpul pandemiei de COVID-19 ( Mestre-Bach, Blycker și Potenza, 2020 ), deoarece activitățile online și individuale pot fi folosite pentru a compensa contactul social limitat, în persoană, inclusiv sexul în parteneriat ( Lehmiller, Garcia, Gesselman și Mark, 2020 ) și/sau pentru a face față stărilor emoționale legate de pandemie ( Grubbs, 2020 ). Cu toate acestea, nu se cunoaște măsura în care aceste comportamente sunt limitate în timp sau sunt sechele durabile ale pandemiei ( Mestre-Bach și colab., 2020 ). Deși utilizarea cu frecvență ridicată în sine nu indică o utilizare problematică a pornografiei (PPU), PPU este practicată frecvent ( Bőthe, Tóth-Király, Potenza și colab., 2020 ). Unele persoane cu tulburare post-traumatică post-traumatică (PPU) vor manifesta un consum tulburat sau adictiv, ceea ce va duce la suferință psihologică ( Király și colab., 2020 ), probleme în relațiile romantice ( Szymanski și Stewart-Richardson, 2014 ) și probleme de funcționare sexuală ( Bőthe, Tóth-Király, Griffiths și colab., 2020 ). Cu toate acestea, persoanele care prezintă PPU ca substitut pentru dependență pot prezenta un risc crescut de recidivă. Factorii de risc pentru recidivă includ deconectarea de la structura, identitatea socială și apartenența oferite de rețelele de sprijin pentru recuperare ( Dekkers, Vos și Vanderplasschen, 2020 ), sentimentul de neputință ( Mestre-Bach și colab., 2020 ) și izolarea atunci când apar impulsuri de a consuma ( Volkow, 2020 ). În timpul abstinenței forțate, atunci când individul este împiedicat să se angajeze într-o anumită activitate, poate apărea o proeminență inversă, prin care comportamentul de abținere domină gândurile și acțiunile și devine cel mai important ( Griffiths, 2005 ).

Tulburarea de comportament sexual compulsiv (TCCS) este definită ca „un model persistent de eșec în controlul impulsurilor sau nevoilor sexuale intense și repetitive, rezultând un comportament sexual repetitiv pe o perioadă extinsă (de exemplu, șase luni sau mai mult) care provoacă suferință sau afectare marcată în domeniile personal, familial, social, educațional, ocupațional sau în alte domenii importante de funcționare” ( Kraus și colab., 2018 , p. 109). TCCS este în general mai prevalentă la bărbați ( Kraus și colab., 2018 ). Într- un studiu recent al lui Bőthe, Potenza și colegilor (2020) , scala CSBD-19 a fost administrată la 9,325 de adulți din Germania, SUA și Ungaria, rezultând estimări de prevalență de 4.2-7% și 0-5.5% pentru riscul ridicat de TCCS în rândul bărbaților, respectiv femeilor. Într-un sondaj anterior realizat de Dickenson, Gleason, Coleman și Miner (2018) în Statele Unite, 8.6% (7% dintre femei și 10.3% dintre bărbați) dintr-un eșantion reprezentativ de adulți (N = 2,325) au confirmat caracteristica definitorie a CSBD, aceea a suferinței emoționale semnificative clinic și/sau a afectării cauzate de pierderea controlului impulsurilor, sentimentelor și comportamentelor sexuale.

Tulburările de consum de substanțe (TSCS) au o comorbiditate ridicată cu tulburările de consum de substanțe (TUS) ( Kraus și colab., 2018 ). De exemplu, într-un studiu sud-african, 54% dintre persoanele care au primit tratament specializat pentru un TUS au avut un test de depistare pozitiv fie pentru dependență de jocuri de noroc, fie pentru dependență sexuală, fie pentru ambele ( Keen, Sathiparsad și Taylor, 2015 ). TCS a fost, de asemenea, asociat cu un istoric de abuz sexual pe parcursul vieții, în special în rândul bărbaților ( Slavin, Blycker și colab., 2020 ; Slavin, Scoglio, Blycker, Potenza și Kraus, 2020 ). Trauma neprocesată din copilărie este un factor etiologic adesea neidentificat în dezvoltarea comportamentelor adictive (interconectate) ( Lim, Cheung, Kho și Tang, 2020 ; Sundin și Lilja, 2019 ; Young, 1990 ).

Mai jos, prezentăm cazul ilustrativ al lui JP pentru a elucida mecanismele dependențelor substitutive și, în special, ale recăderii în timpul carantinei din Africa de Sud. Acolo unde recuperarea după tulburările de consum de substanțe este operaționalizată ca o viață zilnică menținută de bunăvoie, cuprinzând sobrietate, cetățenie și sănătate personală ( The Betty Ford Institute Consensus Panel, 2007 ), procesul de recădere al lui JP poate fi urmărit de-a lungul unei serii de mini-decizii: deconectarea de la sprijinul pentru recuperare; încercarea de a face sex cu o femeie și negocierea cu sine însuși despre vizionarea pornografiei. Deși aparent nesemnificative, aceste decizii - colectiv - au facilitat recăderea ( Marlatt & George, 1984 ). Negocierea cu privire la situațiile, momentele și obiectele dependenței sunt „permise” pentru implicare este un indicator al unei recăderi fizice iminente în absența unor abilități eficiente de coping ( Kalema et al., 2019 ; Melemis, 2015 ).

Raport de caz

JP este un bărbat de 50 de ani în recuperare după o tulburare de consum de alcool și membru al Alcoolicilor Anonimi (AA) de 25 de ani. El a experimentat pentru prima dată alcoolul în jurul vârstei de 7 ani, în timp ce „cariera sa de băut” a început la 15 ani. JP crede că alcoolul i-a schimbat personalitatea, făcându-l mai puțin timid, permițându-i să comunice și suprimându-și interesul pentru relațiile romantice, de care apoi se temea. când treaz. Înainte să înceapă să vizioneze pornografie, actoria timpurie a implicat fantezii; să citească reviste pentru femei și să fure romane de dragoste și să vizualizeze conținutul sexual. S-a retras din viața de familie, care fusese caracterizată de violența și consumul de substanțe ale partenerului mamei sale. De la 16 la 20 de ani, a fost abuzat sexual de un bărbat mai în vârstă. De asemenea, acum recunoaște comportamentele „flirtatoare” ale verilor mai mari drept abuz asupra copiilor. La vârsta de 24 de ani, când figura tatăl lui l-a sfătuit să „facă ceva în privința” comportamentului său de băut, a contactat AA și în două zile a participat la prima sa întâlnire. Cu toate acestea, în retrospectivă, el identifică că timp de 20 de ani s-a comportat ca „un bețiv uscat” și că „au apărut probleme de fond”.

Când a devenit treaz, și-a dorit o relație romantică, în primul rând pentru a trăi fantezii sexuale. Totuși, acest lucru a fost în conflict cu chemarea lui de a deveni preot catolic și, la vârsta de 25 de ani, a intrat într-un seminar. În timpul antrenamentului său, masturbarea compulsivă a continuat. S-a angajat în două relații: una cu o congregantă căsătorită și alta care l-a motivat să-și pună capăt pregătirii. A devenit asistent de recuperare în 2008, bazându-se pe dependența și cariera sa de recuperare pentru a sprijini tratamentul și îngrijirea ulterioară.

După ce a întâlnit organizația Anonima Dependenților de Sex și Dragoste (SLAA) prin intermediul serviciului, JP a început să participe la întâlniri în 2019. Participarea a dus la o altă „trezire spirituală” și la recunoașterea comportamentelor pe termen lung ca dependență de sex și dragoste (dificultăți în relații; alegerea femeilor indisponibile; vizionarea de pornografie și masturbarea compulsivă). JP consideră că „dependența sa (de pornografie) a fost întotdeauna acolo”, dar a escaladat odată cu abstinența de la alcool; o echivalează cu „a lua prima băutură”. Adică, el și-a considerat dependența sexuală ca un substitut pentru dependența de alcool. Modul în care a accesat pornografia s-a schimbat în timp: de la vizionarea de DVD-uri, la a avea o selecție pe un stick USB; căutarea de imagini pe Google și vizualizarea de site-uri web de pe telefonul său. A rezistat achiziționării unui smartphone până la vârsta de 40 de ani de teamă să nu-și intensifice vizionarea de pornografie. Utilizarea telefonului îi permite să vizioneze pornografie oricând dorește și oriunde s-ar afla. Deși inițial i-a fost „speriat”, acum își folosește telefonul pentru a accesa conținut adaptat pentru a-și „îndeplini” fanteziile sexuale. Actuala lui prietenă (care are o aventură extraconjugală cu JP) consideră consumul de pornografie ca pe o trădare. Cu toate acestea, atunci când se uită la pornografie, este „lipit” de telefon; „nu se poate sătura” și este „obsesiv”, ceea ce este „înfricoșător” pentru el. A încetat să se mai uite la pornografie „cu câteva săptămâni înainte de carantină”.

Anunțul blocării din Africa de Sud pe 23 martie 2020 a coincis cu ultima sa întâlnire personală a AA. La două săptămâni de la blocare, JP a participat la prima sa întâlnire online AA și mai târziu la o întâlnire SLAA. Cu toate acestea, îngrijorat de anonimat și de costurile mari ale datelor mobile, el a încetat participarea la întâlnirile SLAA. Politicile de carantină au interzis, de asemenea, contactul cu iubita lui, iar JP și-a exprimat sentimentul de frustrare sexuală, singur și „dor de intimitate”. El a experimentat o „derapare” după ce cererea sa de a face schimb de texte de natură sexuală intimă cu o femeie căreia îi trimisese anterior mesaje a fost refuzată și a început să se negocieze cu el însuși despre vizionarea pornografiei. Acum, vizionand mai multă pornografie decât era planificat inițial și masturbându-se compulsiv, el descrie „se simte gol, iritabil, plat, obosit, incapabil să funcționeze, având nopți nedormite” și ca urmare a lipsit la o întâlnire. Pentru a stabili o abstinență de durată, el identifică nevoia de a-și structura mai bine viața acasă în timpul blocării și de a explora abuzul asupra copilului și legătura acestuia cu fanteziile sale sexuale.

discutii si concluzii

Acest caz evidențiază faptul că poate exista o susceptibilitate crescută la dependențele de substituție din cauza factorilor individuali (de exemplu, stres; abilități de adaptare; răspunsuri cognitive și afective), de mediu (de exemplu, sprijin pentru recuperare; acces la substanțe și comportamente) și factorilor legați de comportamentul de dependență (de exemplu, istoricul și modelul efectelor apetitive). Deși substituțiile nu prevestesc neapărat o recidivă, împreună cu izolarea, sprijinul redus pentru recuperare și răspunsurile cognitive și afective (negative) la o lacună (adică efectul încălcării abstinenței; Collins & Witkiewitz, 2013 ), acestea pot potența recidiva la comportamentul anterior sau la un comportament „nou”. Adică, rolul atribuit pandemiei în raport cu o lacună (și substituție) și modul în care este încadrată recidiva în cazul în care aceasta apare, are implicații pentru menținerea și restabilirea recuperării. Comportamentele adictive neabordate într-un set de dependențe pot împiedica recuperarea stabilă sau pot duce la recidiva în comportamentul de abținere. Prin urmare, procesul de recuperare pe tot parcursul vieții trebuie să țină cont de toate dinamicile care sporesc riscul de recidivă ( Schneider, Sealy, Montgomery și Irons, 2005 ). Abuzul sexual nerezolvat din copilărie poate juca un rol etiologic în dependența de alcool și sex și poate predispune la recidivă; poate fi necesară rezolvarea traumei ( Young, 1990 ).

Dependențele substitutive ar fi putut apărea în timpul pandemiei, având în vedere accesul și disponibilitatea limitate la anumite substanțe și comportamente, în timp ce altele (de exemplu, cele facilitate de internet) pot fi accesibile și pot persista în timpul și după pandemie. Nu toate comportamentele substitutive vor fi dependențe autentice . Cu toate acestea, tocmai această variabilitate a traiectoriilor dependenței trebuie să fie conștienți de în timpul și după pandemia de COVID-19 și de potențialul acesteia de escaladare a dependențelor în absența sprijinului pentru recuperare (și de potențiala continuare a problemelor concomitente, cum ar fi trauma). În consecință, serviciile de dependență bazate pe substanțe ar trebui să solicite o evaluare cuprinzătoare (livrată cu și fără substanțe), să abordeze comportamentele substitutive în cadrul terapeutic și să încorporeze aceste informații în planificarea îngrijirii și sprijinului pentru recuperare. Pentru a ameliora singurătatea, persoanele aflate în recuperare sau care caută să se recupereze ar trebui încurajate să mențină conexiunile la rețelele sociale prin intermediul platformelor online sau al telefonului și să solicite ajutor profesional în perioadele de pierdere a controlului sau suferință ( Király și colab., 2020 ). Cercetările viitoare ar trebui să exploreze dacă procesele afective și cognitive care acționează după o pauză diferă în contextul unei pandemii și implicațiile rezultate pentru gestionarea dependențelor substitutive și promovarea recuperării.

Etică

Studiul a fost aprobat de Comitetul de etică al cercetării umane și sociale al Universității din Western Cape (Cape Town, Africa de Sud) și a fost realizat în conformitate cu Declarația de la Helsinki. Subiectul a fost informat despre cercetare și a dat consimțământul pentru studiul de caz.

Surse de finanțare

Această lucrare a fost susținută de Fundația Națională de Cercetare din Africa de Sud (granturi 107586 și 121068) și Fondul special de cercetare (BOF) al Universității din Ghent pentru candidații din țările în curs de dezvoltare.

Contribuția autorilor

DS a scris prima schiță a studiului de caz, care a fost revizuită critic de WV, SYS, DB, SS și MF. Toți autorii au aprobat versiunea finală a manuscrisului pentru depunere.

Conflictul de interese

Autorii nu declară nici un conflict de interese.