Stresul Modulează boala - tulburarea tulburărilor de utilizare a substanței: o revizuire a traducerii (2014)

Traumatismul copilariei

Trauma copilariei a fost asociată cu oportunități sporite de a încerca substanțe (78) și a fost legată de un risc crescut de a iniția utilizarea în țările de vârstă, adolescență și vârsta adultă a țigărilor, a alcoolului, a marijuanei, a cocainei și a altor stimulente, opiacee și sedative28, 78-86) și la vârsta mai devreme de utilizare a alcoolului, a stimulanților, a opiaceelor ​​sau a sedativelor decât persoanele care nu au avut experiență (13, 87-90) sau care au prezentat traume mai puțin severe în copilărie (91). Aceste riscuri au rămas ridicate până la maturitate (82), indiferent de sex (87), în parte din cauza probabilității mai mari de a trăi în cartierele dezavantajate ca adulți (92). În schimb, unele studii nu au găsit nici o relație între traumatismul din copilărie și utilizarea pe parcursul vieții a marijuanei sau alcoolului la adolescenți (93), utilizarea de marijuana în rândul adolescenților și adulților tineri (94) sau inițierea mai devreme a utilizării substanțelor în diferite clase de substanțe (25). Acest ultim studiu a arătat că, în schimb, utilizarea substanțelor poate predispune persoanele la traume din cauza riscului ridicat (25), deși acest lucru poate fi valabil doar pentru un subsample de adolescenți și utilizatori adulți.

Evenimente stresante

Stresul post-copilărie sau evenimentele stresante au fost, de asemenea, legate de inițierea (mai devreme) a diferitelor clase de substanțe. Evenimentele stresante pot include moartea sau boala grava a unui membru al familiei sau a unui prieten apropiat, relocare, concediere sau concediere, criza financiara, probleme cu un sef sau coleg, separare, divort sau despartire, tulpina interpersonala grava cu un prieten, vecinul sau ruda, contactul cu forțele de ordine sau victima violenței (95). Unele studii au abordat, de asemenea, probleme necontrolate de zi cu zi sau probleme la domiciliu, școală sau muncă. Vom prezenta relații pentru clase de substanțe specifice acolo unde este posibil. Cu toate acestea, studiile au adus frecvent clase împreună sub titlul "medicamente (ilicite)".

Școala sau stresul legat de familie a fost asociat cu o intenție ridicată de a începe fumatul în rândul adolescenților care nu fumau (5), iar printre adolescenți inițierea fumatului a fost prevăzută, în parte, prin pierderea locurilor de muncă pentru părinți (96), au crescut problemele la școală (97), statutul economic social parental inferior (98) și stresul perceput ridicat (7, 99). Stresul crescut a fost, de asemenea, legat de apariția mai devreme a fumatului la fete adolescente (16).

Introducerea alcoolului a fost prezisă, parțial, prin tranziția în timpul adolescenței dintr-o gospodărie monoparentală într-o gospodărie cu un părinte pas cu pas (100), iar consumul de fumat și alcool a crescut în rândul populației după dezastre majore naționale sau locale [revizuit în Ref. (101)], sugerând inițierea sau recaderea crescută. Mai mult, o istorie a evenimentelor de viață mai stresante se poate referi la o instalare mai devreme a primei utilizări a alcoolului (102), deși acest lucru nu a fost găsit pentru evenimentele recente (6-lună) (103). Această discrepanță s-ar putea datora în parte unei modulații a stresului legate de debutul precoce al consumului de alcool prin polimorfisme ale genelor care codifică receptorii CRF (102); combinarea polimorfismelor poate anula efecte.

Inițializarea inițială a utilizării marijuanei a fost prezisă prin mai multe complicații zilnice și evenimente stresante de-a lungul vieții în 14-24participanți (94) și băuturi săptămânale paterne la intoxicație (raport parental) când participanții au fost vârstnici 11-12 (104).

Un studiu de inițiere a medicamentelor "ilicite" a raportat un risc crescut în rândul 10-16participanții care au crescut într-un cartier dezavantajos, care a fost desemnat drept stresor cronic (105) și evenimente recente (6-lună) stresante raportate de 12-14dar nu și evenimentele stresante de-a lungul vieții raportate de părinți sau afectate negativ de către autoadministrați, au prezis apariția mai devreme a consumului de marijuana, crack, cocaină, heroină sau amfetamine (măsurate ca o categorie globală) (103), în timp ce mai multe relocări înaintea vârstei 16 au fost legate de inițierea timpurie a consumului de marijuana, crack, cocaină, halucinogene sau medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală (în general sedative) printre 18-35adulți (106). În cele din urmă, lipsa de adăpost, o istorie a incarcerării, locuințe instabile sau comercializarea de sex pentru medicamente legate de un risc mai mare de a iniția injectarea de medicamente (83, 84), metamfetamina (82) sau cocaină (107) la tinerii consumatori de droguri adulți care anterior nu au fost supuși injectării substanțelor corespunzătoare, iar aproximativ un sfert de deținuți adulți au raportat utilizarea heroinei pentru prima dată într-o închisoare din Regatul Unit (108).

Astfel, diverși stresori cronici sau repetate predispun adolescenții și tinerii adulți să înceapă să experimenteze cu diferite clase de substanțe și să inițieze utilizarea la o vârstă mai înaintată. Cu toate acestea, tipurile de evenimente stresante care au fost legate de inițiere par inconsecvente între studiile și clasele de substanțe.

Moderatori sau mediatori

Stresul crescut, distresul emoțional mai mare sau reducerea stresului anticipat au fost principalele motive pentru inițierea fumatului în rândul adolescenților bărbați și femei (109, 110), și furie crescută, nervozitate, anxietate, depresie, timiditate sau nemulțumire față de viață au crescut riscul de a iniția utilizarea nicotinei, alcoolului sau marijuanei în rândul adolescenților în vârstă de 9-15 (111, 112). Cu toate acestea, anxietate și depresie în 12ani nu a fost asociat cu apariția mai devreme a alcoolului sau consumului de droguri (103). Prin urmare, stresul indus sau stresul emoțional general pot predispune adolescenții să înceapă să folosească nicotină, alcool sau marijuana, probabil din cauza unei scutiri preconizate a stresului emoțional sau a unui efect negativ, dar nu a schimbat utilizarea pentru prima dată la o vârstă mai înaintată.

Rezumat

Traumatismele copiilor și evenimentele stresante cronice sau post-copilărie au crescut riscul de a iniția utilizarea substanțelor și de a începe prima utilizare la o vârstă mai înaintată pe clase de substanțe. Tulburarea emoțională sau afectarea negativă au fost asociate cu risc crescut de inițiere, dar nu și cu vârsta mai mică.

Potențiale mecanisme de bază

Stresul nu poate afecta inițierea prin influențarea sistemelor motivaționale. În schimb, stresul ar putea afecta factori asemănători trăsăturilor, inclusiv asumarea de riscuri, luarea deciziilor și controlul comportamentului sau convingerea că substanțele ar putea să scadă stresul (109, 110).

Asumarea riscului este crescută la adolescența timpurie în comparație cu copilăria și adolescența târzie (113). O asumare mai mare a riscului și o senzație de senzație la începutul adolescenței au sporit riscul apariției precoce a consumului de alcool (114). Acțiunile riscante au fost legate de creșterea activității cortexului prefrontal ventromedial, în timp ce acțiunile sigure au fost legate de activarea cortexului prefrontal lateral (115). Expertiza consilierului, de exemplu, de către un părinte sau un profesor de a nu utiliza medicamente, ar putea diminua activitatea asociată cu riscul cortexului prefrontal ventromedial sau poate crește activarea asociată în siguranță a cortexului prefrontal lateral (116). Cu toate acestea, stresul ar putea crește acțiunile riscante (117), în special la persoanele cu reactivitate crescută la stres a axei HPA sau nucleelor ​​noradrenergice (118). Acest lucru se datorează, în parte, stresului legat de luarea deciziilor și controlului comportamental asociat cu inhibarea funcției prefrontale (55) datorită ocupării sporite a dopaminei D1 și a receptorilor adrenergici α1 indusă de stres în zonele prefrontale (59). Norepinefrina poate rămâne ridicată pe durata stresorilor (119), cu o altitudine extinsă după terminarea stresorului în rândul persoanelor cu antecedente de traumă din copilărie (75), ceea ce sugerează un risc sporit de luare a deciziilor induse de stres. În cele din urmă, unii pot avea tendința de a reduce substanța stresului (109, 110).

Probabilitatea deciziilor sărace sau riscante poate fi crescută în timpul sau după stres, inclusiv perioadele de suferință emoțională. Cu toate acestea, persoanele cu antecedente de traumă din copilărie sunt deosebit de vulnerabile la luarea unor decizii necorespunzătoare datorită reactivității crescute a axelor HPA și SAM (74, 75) și la afectarea funcționării cortexului prefrontal dorsolateral și ventromedial (70), care reglementează controlul cognitiv, emoțional și comportamental (68, 69).

Figura Figure22 prezintă relația dintre trauma sau stresul și inițierea utilizării substanței, care se poate referi la efectele induse de stres asupra unor factori asemănători trăsăturilor, cum ar fi asumarea de riscuri, luarea deciziilor și controlul comportamentului sau impulsivitatea. Persoanele cu reactivitate crescută a stresului, afectează negativ și convingerea că substanțele pot îmbunătăți starea de spirit sau starea de salvare, comportamentul riscant crescut, abilitățile slabe de luare a deciziilor sau controlul comportamental scăzut și impulsivitatea mai mare pot prezenta un risc deosebit pentru inițierea indusă de stres.

   

Figura 2

Modelul modului în care factorii de stres pot afecta inițierea substanței sau experimentarea inițială. Stresorii afectează axele HPA și SAM, ceea ce poate crește riscul, și poate afecta luarea deciziilor și controlul comportamental. La un risc deosebit, sunt persoane cu o înaltă calitate ...

Traumatismul copilariei

Nelson și colab. (120) a studiat efectele abuzului sexual asupra copiilor asupra adulților în ceea ce privește utilizarea, utilizarea regulată sau abuzul / dependența de nicotină, alcool, marijuana, cocaină, stimulente, sedative sau opiacee și a constatat că utilizarea regulată a nicotinei, dar nu alcoolul, utilizarea de marijuana, cocaină, stimulente, sedative sau opiacee (utilizarea regulată nu a fost evaluată pentru medicamentele ilicite) au fost prezise de un istoric al abuzului sexual în rândul copiilor. În plus, riscul de utilizare a oricăror medicamente licitate sau ilicite a crescut liniar cu traumatismele acumulate în copilarie (4).

Evenimente stresante

În ceea ce privește stresul sau evenimentele stresante percepute de școală sau familie, riscul de fumat, consumul de alcool sau utilizarea oricăror substanțe ilicite la adolescenți a crescut (7, 8, 10, 11). Șaptezeci și doi la sută dintre adolescenți și tinerii fumători au raportat că au progresat de la experimentare la utilizarea regulată deoarece s-au simțit stresați (28). În mod similar, stresul perceput (121), mai multe probleme în școală (97) și sărăciei familiale ridicate (122) a crescut riscul de trecere de la fumatul experimental la cel regulat la adolescenți. Dimpotrivă, reacțiile de zi cu zi auto-raportate și reactivitatea stresului (distres emoțional și creșterea cortizolului) la un stres psihosocial necontrolabil nu s-au referit la comportamentul fumatului la momentul experimentului sau la urmărirea 1-an la adulții care au fumat mai puțin decât țigările 20 pe saptamana (123).

Un studiu a analizat potențialele relații de cauzalitate dintre stres și fumatul sau consumul de alcool prin studierea efectelor stresului la examen în studenții de la utilizarea nicotinei, alcoolului și cofeinei (124). Acest studiu nu a evaluat simptomele abuzului sau dependenței, dar pe baza tigării zilnice medii zilnice (patru țigarete) și a cofeinei săptămânale (patru unități) și a consumului de alcool (patru până la șase unități), subiecții par să fie în primul rând independenți utilizatorii obișnuiți, combinați cu criterii de întâlnire a persoanelor care consumă nicotină sau abuzul de alcool (consumatori de cheaguri). Utilizarea substanței a fost evaluată 1luna înainte și în timpul unei perioade de examen; utilizarea substanței într-un grup de control a fost evaluată de două ori pe parcursul perioadelor fără examen, cu o întârziere între cele două evaluări care corespund întârzierii dintre evaluările din grupul de examinare. În comparație cu linia de bază non-examină, perioada de examinare a fost asociată cu o primejdie emoțională și afectare negativă crescută, precum și o utilizare zilnică crescută a țigărilor (aproximativ 12 în medie), o utilizare intensă săptămânală a cofeinei (aproximativ 11 în medie) schimbarea consumului de alcool. Nu a fost găsită nicio modificare pentru utilizarea substanței în grupul de control (124). Creșterea consumului de cafeină în grupul de stres poate fi explicată prin utilizarea pentru efectul său stimulativ, în timp ce creșterea consumului de țigări (3 × linia de bază) poate fi explicată parțial prin creșterea stresului la studenții care au folosit substanțe în mod regulat, dar nu îndeplineau neapărat criteriile abuz sau dependență. Un alt studiu a investigat relațiile dintre stresul acut și consumul de substanțe într-un cadru de laborator, arătând că, comparativ cu o manipulare neutră, stresul psihosocial necontrolat a crescut consumul post-manipulare de alcool, dar nu și băutura placebo, istoric al tulburărilor de consum de alcool (125).

Dimpotrivă, pentru marijuana, utilizarea stresului major de viață, inclusiv a morții părintești, înainte de participanți a fost 15ani vechi și probleme de droguri părintești, protejat împotriva utilizării frecvente în rândul 14-24care au inceput sa utilizeze marijuana, in timp ce hazlile de zi cu zi nu au avut efect (94), sugerând că principalii factori de stres pot proteja împotriva sau nu au efect asupra tranziției de la utilizarea experimentală la utilizarea regulată a marijuanei.

Astfel, factorii de stres cronici sau repetate ar putea escalada oamenii să înceapă să utilizeze substanțe mai regulat după o perioadă de experimentare și să crească aportul în rândul utilizatorilor obișnuiți.

Moderatori sau mediatori

Dificultățile emoționale induse de stres la fumători cu dependență scăzută sau scăzută față de nicotină nu s-au referit la modificările comportamentului fumatului în timpul inducerii stresului sau la urmărirea după 1 (123). Pe de altă parte, trecerea de la fumatul experimental la fumatul regulat a fost prezis de stima de sine scăzută (8, 126, 127) și un efect negativ crescut (10, 128).

Rezumat

Trauma copilariei pare să crească riscul de tranziție de la utilizarea experimentală la cea regulată a nicotinei, marijuanei, cocainei, altor stimulente, opiacee sau sedative. Evenimentele stresante ar putea facilita trecerea la consumul regulat de nicotină și alcool, dar ar proteja împotriva acestei tranziții pentru marijuana. Există puține informații despre potențialele relații dintre stresul cronic sau repetat post-copil și progresia de la utilizarea experimentală la cea regulată pentru cocaină, alte stimulente, sedative, opiacee (inclusiv heroină) și halucinogene.

Potențiale mecanisme de bază

Spre deosebire de efectele stresului asupra inițiere, efectele stresului asupra tranziției la utilizarea regulată și la abuz / dependență ar putea fi legate de efectele reciproce ale stresului și ale substanțelor asupra mecanismelor motivaționale, combinate eventual cu efectele stresului asupra mecanismelor asemănătoare cu cele ale trasaturilor discutate în precedent secțiune. Progresia de la utilizarea experimentală la cea obișnuită se poate referi la creșterea indusă de stres în motivarea recompensării pentru dozele mai mici de substanțe, creșterea rapidă până la utilizarea regulată și creșterea dozei și frecvenței de aport. Aceste efecte s-ar putea referi la sensibilizarea încrucișată între stres și substanțele abuzului, accelerând creșterea valorii motivaționale a substanțelor. Persoanele cu impulsivitate ridicată pot prezenta un risc deosebit.

Stresul ar putea accelera progresia spre utilizarea (concentrată) obișnuită. Substanța-șobolani adulți naivi au fost expuși la un șobolan agresiv sau la o coadă 4-7zile înainte de prima expunere la cocaină (129-132) sau metamfetamină (133). Comparativ cu animalele de control fără stres, cei care au întâlnit stresul au prezentat o creștere crescută a consumului de cocaină sau metamfetamină 3-7zile de la prima utilizare, chiar dacă animalele stresate și controlate au avut inițial niveluri similare de utilizare (129-132). Această creștere a autoadministrării poate reflecta o tendință crescută a animalelor stresate de a se agita (129). Interesant este că administrarea de cocaină a crescut, de asemenea, la șobolanii care nu au primit stimulent și care au trebuit să asiste la un alt șobolan care primea șocuri de picior (care este un stres emoțional), în timp ce cei care au primit șocurile nu au prezentat o creștere a autoadministrării la scurt timp după prima dată utilizare (134), sugerând că stresorii emoționali sunt mai puternici decât stresorii fizici în inducerea escaladării în rândul utilizatorilor experimentali la o utilizare mai regulată.

Utilizarea intermitentă a substanței, de exemplu în timpul weekend-urilor, poate marca utilizarea substanței în etapa după experimentare și pare a fi cea mai eficientă cale de a iniția sensibilizarea sistemelor motivaționale (49, 135). La animale, sensibilizarea se reflectă prin creșterea activării motorii induse de o mică doză de substanță, după ce animalele s-au abținut de la aportul repetat, în comparație cu activarea motorului la aportul inițial și o preferință crescută pentru o parte a cuștii care indică disponibilitatea substanței preferință) după administrarea repetată de substanță. Sensibilizarea se bazează, în parte, pe mecanismele striatale dopaminergice (49, 135). Stresul (și toate drogurile de abuz) afectează sistemele dopaminergice de recompensare și motivație (48, 50, 51) și crește sensibilizarea și sensibilizarea încrucișată la substanțe și stresul suplimentar (53). După inițiere, utilizarea repetată, dar neregulată, a unor substanțe care sunt ușor accesibile permite ca acest sistem să devină din ce în ce mai sensibilizat la droguri și stres și, prin intermediul învățării Pavlovian în stadiile ulterioare ale bolii de dependență, la indicii interne sau externe care semnifică potențialul utilizarea unei substanțe (de exemplu, un semn neon) (49, 135).

La bărbații sănătoși, naivi, sensibilizarea sistemelor de dopamină, măsurată prin răspunsurile motorii și ocuparea receptorilor dopaminergici striatali, poate fi indusă după numai trei administrări de amfetamină și persistă cel puțin pentru 1an după ultima administrare (136). Mai mult, bărbații cu impulsivitate de trăsătură ridicată, un marker pentru persoanele cu tulburare de consum de substanțe, indiferent de clasa de substanță preferată (137), au fost mai predispuse la sensibilizare decât la bărbații cu impulsivitate mai scăzută (136).

Stresul ar putea ridica, de asemenea, valoarea motivațională a substanțelor în rândul experimenților sau al utilizatorilor obișnuiți independenți. În rândul bărbaților adulți sănătoși, administrarea acută a d-amfetaminei după inducerea stresului a fost evaluată ca fiind mai plăcută de cei care au raportat mai multă stres indusă de stres decât cei care au raportat mai puțină stres (138). Acest efect al stresului asupra motivației a fost demonstrat, de asemenea, la animale. Sobolanii netratați cu nicotină au subliniat 24h mai devreme preferat locul la doze mai mici de nicotină decât șobolanii fără stres (139); efectul de potențare a stresului asupra motivației, dar nu și asupra obținerii preferinței locului în sine, a fost diminuat după tratamentul prealabil cu un antagonist al receptorului CRF-1. În mod similar, stresul înainte de escaladare la utilizarea regulată la șoarecii inițiați cu morfină a dus la administrarea repetată de sine a unor doze mai mici, indiferent dacă șoarecii preferau doze mici sau mari înainte de inducerea stresului. Acest efect a fost demonstrat pentru șoarecii care au fost stresați prin asistarea unui alt șoarece care a primit șocuri de picior (inducerea stresului emoțional), dar nu și pentru șoarecii care au primit șocuri la picioare (140). Aceste rezultate sugerează o sensibilitate crescută la efectele motivaționale ale medicamentelor după traumatismul copilariei sau stresul cronic / repetat, reducând doza necesară pentru menținerea utilizării substanței, care ar putea fi parțial mediată de CRF.

Figura Figure33 prezintă efectele activării sistemului de stres de către factorii de stres și utilizarea neregulată a substanțelor abuzive la trecerea de la utilizarea experimentală la cea regulată, care ar putea fi cauzată inițial de sensibilizarea indusă de stres și de sensibilizarea încrucișată a sistemelor motivaționale, în special în cazul persoanelor cu impulsivitate sau afectarea negativă indusă de stres. Acest lucru poate duce la creșterea semnificației motivaționale a dozei mai mici, la o creștere mai rapidă până la binging și la o satisfacție crescută, plăcere sau recompensă de la substanță după stres (138, 141, 142), potențând astfel consolidarea pozitivă. Interacțiunea potențială dintre stres și sensibilizare ar putea exista în plus față de efectele unor factori asemănători trăsăturilor descrise în secțiunea anterioară.

   

Figura 3

Modelul modului în care factorii de stres, împreună cu utilizarea inițială a substanțelor neregulate, pot afecta evoluția de la experimentare la utilizarea regulată. Stresul repetat poate sensibiliza sistemele motivaționale la efectele motivante ale substanțelor abuzive, care pot ...

Traumatismul copilariei

Traumatismul copilariei crește riscul de a dezvolta o tulburare a consumului de substanțe (12-15, 17-20, 23, 78, 86, 93, 143, 144), inclusiv pentru nicotină, alcool, marijuana, stimulente, sedative și opioide, dar nu și cocaină (120). În plus, un istoric al abuzului sexual, fizic sau emoțional din copilărie a fost legat de utilizarea mai frecventă sau mai frecventă a alcoolului sau a substanțelor la adulți în ceea ce privește tulburările de utilizare a substanțelor (22, 88, 93), deși alte studii nu au găsit acest lucru (89). Riscul utilizării medicamentelor licitate sau ilicite (4) și severitatea consumului ridicat de alcool (143) și dependența de nicotină (93) a crescut cu severitatea traumei din copilărie. Interesant, relația dintre traumatismul din copilărie și tulburarea consumului de substanțe ar putea fi mediată de impulsivitatea trasatului (22) sau evenimentele stresante ulterioare în adolescență sau la vârsta adultă (145, 146), sugerând că riscul de a dezvolta o tulburare de consum de substanțe în rândul persoanelor cu antecedente de abuz sexual asupra copiilor sau alte traume este mai mare la cei cu impulsivitate mai mare sau cei care întâlnesc evenimente stresante suplimentare.

Evenimente stresante

La fumătorii adulți, ore mai mari de muncă, tendințe de workaholism, lipsă de influență percepută, stres crescut, și mai puțină satisfacție profesională legată de fumat mai mult (147-149), și pentru a satisface mai multe simptome pentru dependența de nicotină (150). Relațiile dintre stres și consumul de nicotină au fost, de asemenea, studiate în setările de laborator. La fumătorii adulți, administrarea stresorilor psihosociale a determinat participanții să fumeze mai multe țigări (151) sau luând mai multe bufeuri (152) urmând direct manipularea stresului comparativ cu o manipulare neutră a controlului sau comparată cu un grup de control. Aceste rezultate au fost legate de controlul auto-controlului indus de stres pentru a rezista la pofta de fumat în timpul retragerii acute (153), sugerând o relație între stres, pofta și controlul comportamental slab. Cu toate acestea, altele au raportat că manipularea stresului în laborator a determinat doar o tendință non-semnificativă de a fuma după expunerea la stres, comparativ cu o manipulare neutră (154) și că evenimentele stresante actuale nu au prevăzut utilizarea țigărilor (155).

Pentru alcool, locuind într-un cartier dezavantajat în timpul adolescenței a prezis dezvoltarea tulburărilor de consum de alcool (156) și mai multe evenimente stresante pe durata vieții au prezis un risc crescut de băuturi alcoolice și de băut mai multe ori, sugerând abuzul de alcool, în 15participanți (157). Relații similare au fost raportate și în rândul adulților. Nivelul stresului psiho-social crescut de auto-raportat a crescut riscul consumului de alcool și al consumului regulat de droguri (158) și mai mulți factori de stres din ultimii ani, legate de consumul zilnic de alcool din trecut, cu aproximativ șase băuturi alcoolice zilnice la cei care au raportat că au întâlnit șase sau mai mulți factori de stres din ultimii ani159). Această relație a fost mai puternică în cazul persoanelor cu consum de alcool înaintea vârstei 14 decât în ​​cazul persoanelor cu tulburări ulterioare de utilizare (159). Acest din urmă efect ar putea fi modulat de un polimorfism al unei gene care codifică receptorii hormonului de eliberare a corticotropinei (157).

Stresul crescut în rândul membrilor serviciilor de serviciu activ a fost legat de consumul de alcool, de fumat și de utilizarea substanțelor ilicite (6). În plus, membrii rezervelor sau Garda Națională, dar nu și a personalului activ, dislocați în zonele de război care au participat la lupte active, au fost expuși unui risc sporit de a dezvolta consumul de alcool grele după consumare și problemele legate de consumul de alcool în comparație cu membrii care nu sunt expuși luptei active (160). Pe de altă parte, riscul de a dezvolta consumul de alcool după punerea în aplicare a fost crescut în cazul membrilor serviciului activ indiferent de lupta activă (160). Dezvoltarea consumului ridicat de alcool și consumul de alcool după naștere a fost cea mai puternică pentru cei care au experimentat amenințări de rănire corporală sau deces în timpul luptei active (161). Acest lucru sugerează că expunerea la stres ar putea crește riscul de a consuma mai mult alcool în rândul utilizatorilor obișnuiți anteriori, în conformitate cu evaluarea efectului stresului asupra continuării consumului de alcool (162). Pe de altă parte, unele studii nu au raportat nicio relație între evenimentele stresante și cele legate de consumul de alcool: stresul recurent al vieții nu a prezis modelele de băut atunci când contează, de asemenea, traumatismele copilariei143) sau sex (146); acest din urmă studiu a constatat că evenimentele stresante se referă la consumul mai mare de alcool la bărbați, în timp ce la femei consumul mai mare de alcool a fost asociat cu evenimentele stresante numai la cei cu istoric de traumă din copilărie.

Pentru marijuana, mai multe evenimente majore de stres, probleme majore financiare deosebite, prezicerea tranziției de la utilizarea non dependentă la dependență în rândul utilizatorilor tineri frecvenți de marijuana 199 (163), replicând alte studii care arată o relație între dependența de marijuana și problemele financiare majore (94, 164). Creșterea riscului pentru această tranziție a fost de asemenea prevăzută prin moartea părintească înainte de vârsta 15 (94) sau divorț / separare parentală (165), deși această ultimă constatare nu a fost raportată de alte studii (166).

Într-un eșantion mare de 12-17adolescenții în vârstă de ani, riscul dependenței de droguri (în clase) a fost prezis de existența într-un cartier dezavantajos sau de un venit scăzut al familiei156). Din păcate, nu s-au evaluat alte clase de substanțe decât alcoolul. Cartierele dezavantajate, considerate stresori cronici (105), ar putea oferi oportunități sporite de inițiere (77) și să mențină utilizarea. În cele din urmă, o istorie a incarcerării, a locuințelor instabile și a comerțului sexual pentru droguri a fost legată de injectarea mai frecventă de cocaină în rândul adulților care injectau cocaină (107).

Astfel, factorii de stres cronici sau repetate ar putea să escaladeze persoanele care utilizează substanțe în mod regulat pentru a dezvolta dependența de substanțe, în special în cazul celor care au început să se utilizeze la adolescență timpurie sau la cei cu un control comportamental slab.

Moderatori sau mediatori

Stresul în mediul de lucru sau în viața de zi cu zi crește pofta și / sau suferința emoțională la persoanele care, la momentul testării, au îndeplinit criteriile pentru tulburarea consumului de substanțe și au utilizat în mod activ nicotină (153, 154, 167-176), alcool (177), marijuana (39, 178), cocaină sau alte stimulente (179-183) sau opiacee (184, 185). Aceste creșteri induse de stres în poftă și suferință emoțională au fost raportate de multe ori, deși unele studii au raportat nici un efect de stres asupra dorinței, potențial deoarece stresorii erau prea ușori (sarcinile aritmetice moderat dificile) (184) sau din cauza diferențelor de sex (183). Acest studiu sugerează diferite efecte ale stresului asupra dorinței la bărbați și femei, deși rezultatele au fost inconsecvente: efectele stresului asupra poftei ar putea fi mai puternice la femei decât la bărbații dependenți de nicotină (171) sau cocaină (183), deși progesteronul înalt poate proteja parțial împotriva efectelor stresului asupra poftei (186). Pe de altă parte, nu sa constatat nici o diferență în ceea ce privește efectul stresului asupra poftei sau a suferinței emoționale la bărbații și femeile cu tulburare de consum de cocaină care se abțin, în timp ce răspunsul neuroendocrin la stres a fost sporit la bărbați comparativ cu femeile187). Astfel, stresul ar putea induce distresul emoțional, afectarea negativă sau pofta.

Durerea emoțională, afectarea negativă și pofta pot duce ulterior la utilizarea substanței. Utilizarea țigărilor a fost prezisă de creșterea sentimentelor subiective ale depresiei, afectării negative și stresului social perceput (155). Acest lucru este în concordanță cu constatările că tranziția de la experimentarea cu fumatul în adolescență până la dependența de nicotină la maturitatea tânără a avut legătură cu mai multe simptome de depresie și anxietate (128). Tulburările subiective, inclusiv simptomele de anxietate sau depresie, la adolescenți au prezis, de asemenea, utilizarea mai frecventă a marijuanei (165, 188) și trecerea la dependența de marijuana (189), deși un efect asupra tranziției nu a fost găsit de alții (165). În cele din urmă, în rândul femeilor adulte fără adăpost, simptomele depresiei au fost corelate cu simptomele tulburărilor de consum de droguri și problemele cauzate de consumul de droguri (190).

Durerile emoționate sau stresul îmbogățit de stres ar putea duce la continuarea utilizării substanței datorită convingerii că substanțele pot ajuta la reglarea acestor emoții. Intr-adevar, fumatorii adulti au raportat scutirea de stres a fost un motiv important pentru a continua fumatul (155, 191, 192), iar efectul negativ crescut a fost legat de utilizarea mai multor tutunuri (193). Relația dintre stres și utilizarea nicotinei, alcoolului sau marijuanei pentru a reglementa stresul sau afectarea negativă a fost mai puternică la cei cu sensibilitate crescută la anxietate (194) sau la persoanele cu antecedente familiale de probleme cu alcoolul (195). În cele din urmă, într-un eșantion de persoane care au folosit marijuana 2-7zile pe săptămână, sugerând abuzul sau dependența, toleranța la distresul de sine mai mică raportată la scorurile mai mari dintr-un chestionar pe care marijuana a fost utilizat pentru a ușura sentimentele de stres sau de afectare negativă196).

Rezumat

Traumatismul copilariei și evenimentele stresante post-copilărie ar putea să escaladeze consumul de substanțe recreaționale, fără probleme, pentru utilizarea care să îndeplinească criteriile pentru tulburarea consumului de substanțe marcate de aportul compulsiv la costuri personale și sociale ridicate. Aceasta ar putea reprezenta un efect direct al stresului sau efectelor indirecte ale stresului prin poftă sau suferință emoțională. În plus, în timpul dependenței, stresul și suferința emoțională cu experiență la retragerea acută pot determina aportul nou (45, 197, 198). S-a demonstrat că se trage o retragere acută pentru a crește dorința, sentimentele de depresie, iritabilitate sau furie, agitație și pentru a diminua concentrația fumătorilor pe o perioadă de abstinență 24-h (170, 197, 199); aceste simptome sunt observate, de asemenea, la persoanele care nu au abstinență cu tulburări de consum de substanțe care suferă de stres (198). Acest ciclu face mai dificilă renunțarea la utilizare, chiar și pentru cineva care dorește să se oprească. Există doar informații limitate privind efectul traumatismului din copilărie asupra severității unei tulburări de utilizare a substanțelor pentru anumite clase de substanțe. Pentru evenimentele stresante, informațiile sunt limitate pentru efectele asupra riscului și / sau gravității tulburărilor de consum de marijuana, stimulant, opiaceu, sedativ sau halucinogene, în timp ce raportul dintre stres și severitatea dependenței de nicotină este inconsecvent în toate studiile.

Mecanismele potențiale care stau la baza escaladării induse de stres din utilizarea ne-dependentă regulată la dependență ar putea să semene cu mecanismele care stau la baza recăderii induse de stres. Prin urmare, aceste mecanisme vor fi discutate mai jos, urmând o privire de ansamblu asupra relațiilor dintre stres și recădere. Mecanismele ar putea implica (a) sensibilizarea în continuare a mecanismelor de recompensă prin stres și substanțe, cu (b) o tranziție de la armarea pozitivă în timpul utilizării regulate la armarea negativă în timpul dependenței și recidivei și (c) o modificare concomitentă a activării axei HPA.

Traumatismul copilariei

Persoanele cu tulburare de consum de substanțe care doresc să renunțe la folosirea în mod obișnuit a cadrului sau recidivei cel puțin o dată (210-216). Riscul de (re-) cadere poate fi crescut sau poate fi mai frecvent la femei, dar nu la bărbați, cu traumatisme din copilărie și cu cocaină (217) sau tulburare de utilizare nediferențiată a substanței (218, 219). Mai multe evenimente traumatice au legătură directă cu un risc mai mare pentru o recădere post-tratament (213), posibil datorită unei îmbunătățiri mai scăzute în timpul tratamentului cu privire la rezultatele abuzului de substanțe sau expunerea continuă la noi evenimente traumatice la persoanele cu antecedente de traumă din copilărie (218). Pe de altă parte, la persoanele care au fost tratați pentru tulburarea consumului de alcool, o creștere raportată a riscului de recidivă cu traumatismul din copilărie a dispărut după controlul asupra variabilelor demografice și psihiatrice (220). Această ultimă constatare este în concordanță cu alte studii care nu au găsit o relație semnificativă între traumatismele (copilarie) și recăderile post-tratament la adulți (221, 222).

Evenimente stresante

În rândul fumători, stresorii psihosociale au legătură cu creșterea eșecului de a renunța (223), iar riscul de recidivă a fost mai mare la persoanele care au schimbat recent rezidența sau care au avut probleme financiare majore (206). Aceste relații pot implica motive specifice de ce să fumeze și să fie modulate de toleranța la stres: fumători care fumează pentru a regla stresul recidivat mai des decât cei care au fumat din alte motive (224), iar toleranța la stres a fost diminuată în rândul fumători activi cu antecedente de recurență în cadrul 24h dupa inceperea unei incercari de renuntare in comparatie cu fumatorii cu o istorie de abstinenta care a durat cel putin 3luni (225). Rezistența la tensiuni a fost testată permițând subiecților să oprească experimentele provocatoare de stres, care au fost fie un test de calcul moderat dificil care conține elemente ale unei sarcini de memorie de lucru, fie administrarea de aer cu dioxid de carbon suplimentar (225). Aceste constatări nu au fost reproduse într-un eșantion diferit de fumători activi (211), deși sa constatat o relație semnificativă între toleranța la stres și scăderea timpurie când oamenii au fost întrebați după testarea de a renunța la fumat pentru 28zile (211).

O recenta revizuire narative a studiilor 18 publicate intre 1988 si 2010 a inclus studii 10 privind stresul si recaderea la persoanele cu tulburari de consum de alcool (226). Stresul a fost definit ca evenimente majore de stres sau de hassle de zi cu zi. Mai multe evenimente negative legate de creșterea riscului de recidivă, deși rezultatele au fost incoerente în cadrul studiilor, posibil datorită diferențelor metodologice (226). Pe de altă parte, studiile care nu au fost incluse în revizuire au constatat că evenimente mai stresante au sporit riscul de recidivă la adulți la 3-lună și la urmărirea după 1 (227) și un studiu recent efectuat într-un eșantion reprezentativ la nivel național de adulți neinstituționalizați din SUA a constatat că riscul de recidivă la urmărirea 3-an în rândul persoanelor cu antecedente de tulburare a consumului de alcool care au fost în remisiune completă la evaluarea de bază a fost mai mare după divorț sau separare în anul anterior evaluării inițiale (228).

Într-un alt studiu din același eșantion reprezentativ la nivel național al adulților neinstituționalizați din SUA, riscul de recidivă la urmărirea 3-an la adulții cu antecedente de tulburare de consum de marijuana care au fost în remisiune completă la evaluarea de bază a fost crescut cu mai multe auto-raportate stresante evenimentele din 12-luni înainte de evaluarea de bază (229). În mod similar, mai multe evenimente majore de stres în timpul perioadelor 3 precedente de urmărire au prezis recidiva printre persoanele cu 304, în special cu tulburare de consum de cocaină care a fost abstinent pentru cel puțin 3săptămâni (230). Revizuirea narativă menționată în ultimul paragraf (226), care a inclus și cel de-al doilea studiu, a raportat, de asemenea, un risc crescut de recidivă cu mai multe evenimente negative stresante în rândul persoanelor care se abțin de la opiacee, cocaină sau nicotină, deși alte două studii (unul cu eșantioane similare de oameni care utilizează opiacee, cocaină sau nicotină, persoanele cu tulburare de consum de opiacee care au fost tratate cu metadonă) nu au raportat o relație semnificativă între recădere și factorii de stres.

În cele din urmă, pentru studiile care combină clasele de substanțe, creșterea stresului auto-raportat la adolescenții admiși la o clinică de tratament pentru abuzul de substanțe a prevăzut întreruperea anterioară a tratamentului (231), iar adulții aflați în tratament activ cu o istorie a violenței în familie au fost testați pozitiv pe ecrane de droguri mai des decât cei care nu au avut istorie de violență în familie (232). În rândul femeilor adulte americane indiene, recidivează riscul 6 și 12luni după ce tratamentul a fost prezis, în parte, de conflictul familial la admisie (233), iar riscul utilizării substanței la urmărirea 1-an a fost prezis de stresul perceput la momentul inițial în rândul persoanelor condamnate în instanța pentru droguri (234) și de o istorie a incarcerării sau a lipsei de adăpost în cazul persoanelor care injectează droguri (235). Similar cu riscul de recidivă la fumători, pentru persoanele care utilizează alte substanțe, toleranța la stres este mai mică, măsurată ca fiind solicitarea de a opri testele provocate de stres legate de timpul mai scurt până la recaderea celei mai recente încercări de renunțare212). În cele din urmă, mai multă stres de viață evaluat post-tratament a moderat o relație la adolescenți între controlul comportamental scăzut indus de stress și creșterea riscului de recidivă în timpul 3 și 6lună (236).

Astfel, factorii de stres cronici sau repetate pot instiga la recadere, în special la cei cu sensibilitate crescută la stres sau control scăzut al comportamentului.

Moderatori sau mediatori

Stresul în mediul de lucru sau în viața de zi cu zi a fost legat de pofta ridicată și / sau de suferința emoțională la persoanele cu antecedente de tulburare a consumului de substanțe care au avut abstinență precoce sau prelungită la utilizarea nicotinei (237-239) alcool (240-244), marijuana (245), cocaină sau alte stimulente (210, 246-250) și opiacee (249, 251) [totuși, a se vedea Ref. (184) fără efect la persoanele cu antecedente de tulburare a consumului de opiacee care s-au abținut de la utilizarea opiaceelor]. Cravata ridicată [de exemplu, Ref. (210, 237, 242, 252, 253)] și suferință emoțională sau afectare negativă [de exemplu, Ref. (179, 237)] prezic recidiva, deși căile specifice pot diferi între adolescenți și adulți (215). La adolescenți recidivele se pot referi la utilizarea unei substanțe pentru a spori o stare pozitivă combinată cu presiunea asupra mediului (traiectoria 1, reflectând armarea pozitivă) sau (în parte) pentru a face față situațiilor de stres negativ (traseu 2, armare negativă). La adulți, recaderea se poate referi la utilizarea unei substanțe pentru a face față afecțiunilor negative combinate cu o incapacitate de a reglementa urgențele (traiectoria 1, armarea negativă și autocontrolul slab) sau la presiunile sociale sau de mediu (traiectoria 2) (215).

Rezumat

Traumatismele copiilor și evenimentele stresante cronice sau repetate după copilărie ar putea crește riscul de recidivă sau riscul unei recăderi mai severe, dar rezultatele nu sunt consecvente în cadrul studiilor și par a fi limitate în mare parte la nicotină și alcool. Sunt necesare mai multe cercetări cu privire la efectele traumatismelor din copilarie sau ale evenimentelor stresante post-copilărie asupra riscului și a severității caderii sau recidivei pentru clasele individuale de substanțe abuzive. Relatiile potentiale dintre stres si recadere pot fi moderate de stres-intensificata pofta sau suferinta emotionala.

Potențiale mecanisme de bază

Escaladarea la utilizarea compulsivă și riscul de recidivă ar putea, în parte, să se refere la (a) creșterea sensibilizării stimulative a sistemelor de recompensare care duc la creșterea rezistenței efectelor motivaționale ale medicamentelor (și a stimulilor legați de droguri) (49, 135), (b) dependența sporită de consumul de substanțe pentru a evita simptomele negative ale retragerii precoce (45, 72); sensibilizarea sau reactivitatea crescută a norepinefrinei, afectarea funcțiilor de control (54, 59, 60), precum și sporirea importanței indicațiilor motivaționale (62-64). Aceste mecanisme pot explica utilizarea sporită a compulsivă a substanțelor, chiar dacă persoanele care suferă de o tulburare a consumului de substanțe prezintă o preferință redusă a substanțelor.

Stresul prelungit sau continuat și utilizarea în continuare a substanțelor contribuie la sensibilizarea în continuare a mecanismelor de recompensare dopaminergică, dezagregarea medicamentelor care doresc medicamente (49, 135). Această creștere a sensibilizării ar putea să consolideze în continuare legătura învățată dintre efectele substanțelor sau ale substanțelor și stimuli de mediu (care nu sunt premergătoare premergătoare), care determină prelucrarea prioritară (părtinire atențională) și atribuirea mai accentuată a semnificației substanței sau substanțelor decât stimulentele naturale care recompensează (de exemplu, alimente sau intimitate). Acest lucru a fost ilustrat elegant de Versace et al., Care a arătat, folosind potențiale evocate (254) sau imagistică funcțională (255), că persoanele cu tulburare de consum de nicotină au creșteri ale activării creierului la stimuli care semnifică fumatul sau țigările, indicând o alocare sporită a resurselor atenționale informațiilor motivaționale. Cu toate acestea, oamenii ar putea fi grupați în funcție de alocarea egală a atenției la fumat și stimulente natural, comparativ cu diminuarea activării stimulilor natural recompensați în comparație cu informațiile referitoare la fumat. Ultimul grup a avut o latență mai scurtă decât cea a fostului grup. Acest efect ar putea fi mai puternic la persoanele cu impulsivitate ridicată a trasaturilor, care sunt mai sensibile la efectele sensibilizatoare ale substanțelor (136) și potențial de stres. Această ipoteză este în concordanță cu dorința crescută de indispoziție substanțială în cazul persoanelor care suferă de o tulburare de consum de substanțe care are o impulsivitate crescută a trasatului (256); o poftă indusă mai mult decât o impulsivitate de înaltă trăsătură, ulterior predispusă la recădere (257).

În plus, tranziția de la utilizarea regulată la dependență și recădere ar putea fi marcată de adaptări în mecanismele de stres și de întărire (45, 72, 73, 258). Koob prezintă un model în care stresul și substanțele activează axa HPA și induc eliberarea CRF extrahypothalamic care poate stimula amigdala în cazul persoanelor care folosesc substanțe în scopuri recreative. Aceasta poate marca etapele experimentării și utilizarea regulată independentă și parțial subliniază armarea pozitivă între consumul de droguri și de droguri. În schimb, prin utilizarea substanțială prelungită și extensivă, axa HPA devine mai puțin activată de substanțe și, în schimb, devine activată atunci când oamenii se află într-o stare de retragere acută sau prelungită. Aceasta este însoțită de activarea amigdalei de CRF extrahypotalamic, creând o stare de poftă și dorința compulsivă de a diminua starea emoțională negativă însoțită (armare negativă). Sistemele creierului care intră în această ultimă stare pot reprezenta tranziția de la utilizarea independentă la dependență și pot fi potențate de stres, în care stresul acut ar putea ridica CRF și ar putea activa amigdala, accelerând astfel trecerea la dorința compulsivă pentru o substanță45, 72, 73, 258).

În cele din urmă, sistemele noradrenergice ar putea deveni mai sensibilizate, crescând impactul negativ al norepinefrinei induse de stres asupra răspunsului impulsiv (59), emoție, motivație și funcții de control (54, 59, 60) și acțiuni direcționate către obiective (61) și creșterea părtinii acute a informațiilor motivaționale (62-64), sugerând o interacțiune cu sisteme motivaționale sensibilizate. Aceste efecte au fost legate de efectele de perturbare ale norepinefrinei asupra funcției prefrontale prin inundarea receptorilor α1-adrenergici (54, 55). Această creștere a sensibilității sistemelor noradrenergice a fost evidențiată prin administrarea de yohimbină, care imită răspunsul la stres prin antagonizarea receptorilor α2-adrenergici, la persoanele cu cocaină (259), opioid (260, 261) sau tulburare de consum de alcool (262, 263). Yohimbina a crescut MHPG, principalul metabolit al norepinefrinei, și a indus atacuri de panică la persoanele cu tulburare de consum de cocaină cu 1-2zile de abstinență, dar nu în aceleași persoane când aveau 2săptămâni de abstinență (259). Acest lucru sugerează că sensibilitatea crescută a sistemelor noradrenergice ar putea scădea în 2săptămâni de abstinență. Cu toate acestea, deși acest lucru poate diminua efectele asupra sistemelor emoționale, norepinefrina pare să rămână sensibilizată și să afecteze alte sisteme sugerate de uimirea crescută indusă de yohimbină la persoanele cu dependență de opiacee față de menținerea metadonei față de controalele sănătoase (260, 261), și a crescut surprinzător la persoanele cu tulburări de consum de alcool care au avut 2-4săptămâni de abstinență care au avut mai multe încercări de renunțare (263).

Figura Figure44 prezintă relația dintre stres și consumul de substanțe cronice și dezvoltarea dependenței și a riscului de recădere. Trei mecanisme pot sta la baza întreținerii induse de stres și substanțe și a recăderii în timpul dependenței: sensibilizarea intensă a sistemelor de recompensare, care ar putea rămâne sensibilă de ani de zile după utilizarea substanței (136) și care pot apărea în primul rând sau mai rapid la persoanele cu impulsivitate ridicată, combinate cu traumatisme anterioare sau stres cronic sau repetat; alostasia mecanismelor de stres, conducând utilizarea prin consolidarea negativă, mai degrabă decât pozitivă; și sensibilitatea ridicată a mecanismelor noradrenergice, care afectează mecanismele de control. Oamenii mai sensibili la sensibilizarea sau reactivitatea sistemelor de stres pot prezenta un risc crescut de trecere la dependență și au mai multe recăderi sub stres.

   

Figura 4

Modelul modului în care factorii de stres, în asociere cu utilizarea cronică sau repetată a substanțelor, pot afecta evoluția de la utilizarea obișnuită la abuz sau dependență. Activarea repetată a stresului sau a sistemelor motivaționale prin stres și substanțe de abuz poate (partea dreaptă a figurii) ...