Национальный институт психического здоровья (NIMH): DSM является ошибочным и устаревшим.

Также посмотрите эти другие предметы, имеющие отношение к NIMH

Трансформация диагноза

By Томас Инсел on 29 апреля 2013

Через несколько недель Американская психиатрическая ассоциация выпустит новое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5). Этот том будет корректировать несколько текущих диагностических категорий, от расстройств спектра аутизма до расстройств настроения. Хотя многие из этих изменений были спорными, конечный продукт включает в себя в основном скромные изменения в предыдущем издании на основе новых идей, появившихся в результате исследований с 1990 при публикации DSM-IV. Иногда это исследование рекомендовало новые категории (например, расстройство дисрегуляции настроения) или что предыдущие категории можно было отбросить (например, синдром Аспергера).¹

Цель этого нового руководства, как и во всех предыдущих изданиях, - предоставить общий язык для описания психопатологии. Хотя DSM описывается как «Библия» для поля, это, в лучшем случае, словарь, создающий набор меток и определяющий каждый. Сила каждого из выпусков DSM была «надежностью» - каждое издание обеспечило, что клиницисты используют одни и те же термины одинаково. Слабость - это отсутствие действительности. В отличие от наших определений ишемической болезни сердца, лимфомы или СПИДа, диагнозы DSM основаны на консенсусе по кластерам клинических симптомов, а не на каких-либо объективных лабораторных показателях.

В остальной части медицины это было бы эквивалентно созданию диагностических систем, основанных на характере боли в груди или качестве лихорадки. Действительно, диагностика на основе симптомов, когда-то распространенная в других областях медицины, в значительной степени заменилась за последние полвека, поскольку мы поняли, что одни только симптомы редко указывают на лучший выбор лечения.

Пациенты с психическими расстройствами заслуживают большего.

NIMH запустила Критерии исследования домена (RDoC) проект по трансформации диагноза путем включения генетики, изображений, когнитивной науки и других уровней информации, чтобы заложить основу для новой системы классификации. Благодаря серии семинаров за последние 18 месяцев мы попытались определить несколько основных категорий для новой нозологии (см. Ниже). Этот подход начался с нескольких предположений:

Диагностический подход, основанный на биологии и симптомах, не должен ограничиваться существующими категориями DSM,
Психические расстройства - это биологические нарушения, связанные с мозговыми цепями, которые затрагивают конкретные области познания, эмоции или поведения,
Каждый уровень анализа должен быть понят через измерение функции,
Сопоставление когнитивных, схемных и генетических аспектов психических расстройств даст новые и лучшие цели для лечения.

Сразу стало ясно, что мы не можем разработать систему, основанную на биомаркерах или когнитивной эффективности, потому что нам не хватает данных. В этом смысле RDoC является основой для сбора данных, необходимых для новой нозологии. Но важно понять, что мы не сможем добиться успеха, если мы будем использовать категории DSM как «золотой стандарт».² Диагностическая система должна основываться на новых исследовательских данных, а не на текущих категориях, основанных на симптомах. Представьте себе, что EKG не были полезны, потому что у многих пациентов с болью в груди не было изменений ЭКГ. Это то, что мы делали в течение десятилетий, когда мы отвергаем биомаркер, потому что он не обнаруживает категорию DSM. Нам нужно начать собирать генетические, визуальные, физиологические и познавательные данные, чтобы увидеть, как все данные - а не только симптомы - кластер и то, как эти кластеры относятся к ответу на лечение.

Вот почему NIMH будет переориентировать свои исследования в сторону от категорий DSM.

В дальнейшем мы будем поддерживать исследовательские проекты, которые рассматривают текущие категории - или подразделяют текущие категории - чтобы начать разработку лучшей системы. Что это значит для соискателей? Клинические испытания могут изучать всех пациентов в клинике настроения, а не тех, которые соответствуют строгим критериям серьезных депрессивных расстройств. Исследования биомаркеров «депрессии» могут начаться с изучения многих расстройств с ангедонией, эмоциональной оценкой или психомоторной отсталостью, чтобы понять схему, лежащую в основе этих симптомов. Что это значит для пациентов? Мы стремимся к новым и лучшим методам лечения, но мы чувствуем, что это произойдет только путем разработки более точной диагностической системы. Лучшая причина для разработки RDoC - стремиться к лучшим результатам.

На данный момент RDoC - это исследовательская структура, а не клинический инструмент. Это десятилетний проект, который только начинается. Многие исследователи NIMH, уже испытывающие стресс из-за сокращения бюджета и жесткой конкуренции за финансирование исследований, не приветствуют это изменение. Некоторые будут рассматривать RDoC как академическое упражнение, оторванное от клинической практики. Но пациенты и их семьи должны приветствовать это изменение как первый шаг к «Точная медицина, «Движение, которое трансформировало диагностику и лечение рака. RDoC - это не что иное, как план по трансформации клинической практики путем привлечения нового поколения исследований для информирования о том, как мы диагностируем и лечим психические расстройства. Как недавно заключили два выдающихся психиатрических генетика: «В конце XIVX века было логично использовать простой диагностический подход, который предлагал разумную прогностическую достоверность. В начале XIVX века мы должны повысить наши взгляды ».³

Основные исследовательские области RDoC:

Отрицательные системы Valence
Положительные системы Valence
Когнитивные системы
Системы для социальных процессов
Системы возбуждения / модуляции

Рекомендации

¹ Психическое здоровье: по спектру. Адам Д. Природа. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Нет абстрактных доступных. PMID: 23619674

² Почему для биологической психиатрии так долго нужно разрабатывать клинические испытания и что с этим делать? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Мол Психиатрия. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

³ Дихотомия Крепелина - идти, идти… но все еще не исчезла. Крэддок Н., Оуэн МЮ. Br J Психиатрия. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

СТАТЬЯ: Психиатрия разоблачена как «библия» психического здоровья

16: 30 03 Май 2013 по Энди Coghlan и Сара Риардон

Редакция гостей: Одно руководство не должно диктовать исследования психического здоровья в США»Аллена Фрэнсиса

Крупнейший в мире научно-исследовательский институт психического здоровья отказывается от новой версии «библии» психиатрии - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, вопрос о его действительности и заявив, что «пациенты с психическими расстройствами заслуживают лучшего». Эта бомба произошла всего за несколько недель до публикации пятой редакции руководства под названием DSM-5.

29 апреля Томас Инсел, директор Национального института психического здоровья США (NIMH), выступил за серьезный отход от классификации болезней, таких как биполярное расстройство и шизофрения, в зависимости от симптомов человека. Вместо этого Инсел хочет, чтобы психические расстройства более объективно диагностироваться с использованием генетики, сканирование мозга, которые показывают аномальные модели активности и когнитивные тесты.

Это означало бы отказ от руководства, опубликованного Американской психиатрической ассоциацией, которая была основой психиатрических исследований в течение 60 лет.

Ассоциация DSM была втянута в противоречие в течение ряда лет. Критики сказали, что пережил свою полезность, превратила жалобы, которые по-настоящему не являются болезнями в медицинские условия, и неоправданно под влиянием фармацевтических компаний ищет новые рынки для своих лекарств.

Также поступали жалобы на то, что расширенные определения нескольких нарушений привели к чрезмерная диагностика состояний как биполярное расстройство и дефицита внимания и гиперактивности.

Диагноз, основанный на науке

Теперь Инсел сказал в блоге опубликованный NIMH, что он хочет полного перехода на диагнозы, основанные на науке не симптомы.

«В отличие от наших определений ишемической болезни сердца, лимфомы или СПИДа, диагнозы DSM основаны на консенсусе относительно кластеров клинических симптомов, а не на каких-либо объективных лабораторных показателях», - говорит Инсел. «В остальной медицине это было бы эквивалентно созданию диагностических систем, основанных на природе боли в груди или качестве лихорадки».

Insel говорит, что в других местах медицины этот тип диагноза на основе симптомов был оставлен за последние полвека, так как ученые узнали, что симптомы сами по себе редко указывают на лучший выбор лечения.

Чтобы ускорить переход на биологическую диагностику, Insel выступает за подход, воплощенный в программе, запущенной 18 несколько месяцев назад в NIMH, называемой Проект исследовательских доменных критериев.

Этот подход основан на идее о том, что психические расстройства представляют собой биологические проблемы, связанные с мозговыми цепями, которые диктуют конкретные модели познания, эмоции и поведения. Считается, что концентрация внимания на лечении этих проблем, а не на симптомах, обеспечит лучший прогноз для пациентов.

«Мы не сможем добиться успеха, если будем использовать DSM категории как золотой стандарт », - говорит Инсель. «Вот почему NIMH переориентирует свои исследования в сторону от DSM категории », - говорит Инсель.

Видимые психиатры, с которыми New Scientist в целом поддерживаем смелую инициативу Инзеля. Однако они говорят, что, учитывая время, необходимое для осознания видения Инселя, диагностика и лечение будут по-прежнему основываться на симптомах.

Медленное изменение

Инсель осознает, что то, что он предлагает, потребует времени - вероятно, по крайней мере, десятилетия, но видит в этом первый шаг к предоставлению «точной медицины», которая, по его словам, изменила диагностику и лечение рака.

«Это потенциально может изменить правила игры, но оно должно основываться на фундаментальной и надежной науке», - говорит Саймон Вессели Института психиатрии Королевского колледжа Лондона. «Это на будущее, а не на данный момент, но все, что улучшает понимание этиологии и генетики болезни, будет лучше [чем диагностика на основе симптомов]».

Другие мнения

Майкл Оуэн из Университета Кардиффа, который был в рабочей группе по психозам для DSM-5, согласен. «Исследования должны вырваться из-под смирительной рубашки существующих категорий диагнозов», - говорит он. Но, как и Уэссели, он говорит, что еще рано отказываться от существующих категорий.

«Это невероятно сложные расстройства», - говорит Оуэн. «Чтобы понять нейробиологию достаточно глубоко и подробно, чтобы построить процесс диагностики, потребуется много времени, но тем временем клиницисты все еще должны делать свою работу».

Дэвид Кларк из Оксфордского университета говорит, что он рад, что NIMH финансирует научно обоснованную диагностику текущих категорий болезней. «Тем не менее, польза для пациента, вероятно, еще не наступит, и ее необходимо будет доказать», - говорит он.

Противоречие, скорее всего, выйдет более публично в следующем месяце, когда Американская психиатрическая ассоциация проводит свою ежегодную встречу в Сан-Франциско, где DSM-5 будет официально запущен, а в июне в Лондоне, когда Институт психиатрии проводит двухдневное совещание на DSM.