Національний інститут психічного здоров'я (NIMH): DSM є недосконалим та застарілим.

Також перегляньте інші пункти, що стосуються NIMH

Діагностика трансформації

By Томас Інсел on Квітень 29, 2013

Через кілька тижнів Американська психіатрична асоціація випустить нову редакцію діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM-5). Цей том буде налаштувати кілька поточних діагностичних категорій, від розладів аутизму до розладів настрою. Хоча багато з цих змін були спірними, кінцевий продукт включає в основному скромні зміни попереднього видання, засновані на нових уявленнях, що виникають з досліджень з 1990, коли DSM-IV був опублікований. Іноді ці дослідження рекомендували нові категорії (наприклад, порушення регуляції настрою) або те, що попередні категорії можуть бути відкинуті (наприклад, синдром Аспергера).1

Метою цього нового підручника, як і всіх попередніх видань, є надання спільної мови для опису психопатології. В той час, як DSM був описаний як "Біблія" для поля, це, у кращому випадку, словник, створюючи набір етикеток і визначаючи кожен. Сила кожного з видань DSM була “надійність” - кожне видання забезпечило, щоб клініцисти використовували однакові терміни в однаковій мірі. Слабкість - це відсутність достовірності. На відміну від наших визначень ішемічної хвороби серця, лімфоми або СНІДу, діагнози DSM засновані на консенсусі щодо скупчення клінічних симптомів, а не на будь-якому об'єктивному лабораторному вимірі.

У решті медицини це було б рівнозначно створенню діагностичних систем, що базуються на характері болю в грудях або якості лихоманки. Дійсно, діагноз на основі симптомів, колись поширений в інших галузях медицини, значною мірою був замінений за останнє півстоліття, оскільки ми розуміли, що самі по собі симптоми рідко вказують на найкращий вибір лікування.

Пацієнти з психічними розладами заслуговують на краще.

NIMH запустив Критерії дослідження домену (RDoC) проект з перетворення діагностики шляхом включення генетики, візуалізації, когнітивної науки та інших рівнів інформації, щоб закласти основу нової системи класифікації. Через ряд семінарів за останні 18 місяці ми спробували визначити кілька основних категорій для нової нозології (див. Нижче). Цей підхід почався з декількох припущень:

  • Діагностичний підхід, що ґрунтується на біології, а також на симптомах, не повинен бути обмежений поточними категоріями DSM,
  • Психічні розлади - це біологічні розлади, що включають мозкові ланцюги, які втягують певні області пізнання, емоцій або поведінки,
  • Кожен рівень аналізу повинен бути зрозумілий через вимір функції,
  • Зіставлення когнітивних, ланцюгових і генетичних аспектів психічних розладів дасть нові і кращі цілі для лікування.

Відразу стало зрозуміло, що ми не можемо розробити систему, засновану на біомаркерах або пізнавальній діяльності, оскільки нам не вистачає даних. У цьому сенсі RDoC є основою для збору даних, необхідних для нової нозології. Але дуже важливо зрозуміти, що ми не можемо досягти успіху, якщо використовувати категорії DSM як «золотий стандарт».2 Система діагностики повинна базуватися на нових даних досліджень, а не на поточних категоріях, що базуються на симптомах. Уявіть, що ЕКГ не є корисними, оскільки у багатьох пацієнтів з болем у грудях не було змін ЕКГ. Саме це ми робили протягом десятиліть, коли ми відхиляли біомаркери, тому що вони не виявляють категорію DSM. Ми повинні почати збирати генетичні, візуальні, фізіологічні та когнітивні дані, щоб побачити, як всі дані - не тільки симптоми - кластер і як ці кластери відносяться до відповіді на лікування.

Ось чому NIMH буде переорієнтувати свої дослідження від категорій DSM.

Вперед ми будемо підтримувати дослідницькі проекти, які переглядають поточні категорії - або підрозділяють поточні категорії - щоб почати розробляти кращу систему. Що це означає для претендентів? Клінічні випробування можуть вивчати всіх пацієнтів у клініці настрою, а не тих, хто відповідає суворим основним критеріям депресивного розладу. Дослідження біомаркерів на «депресію» може розпочатися з перегляду багатьох розладів з анедонією або емоційними зміщеннями або психомоторною відсталістю, щоб зрозуміти схему, що лежить в основі цих симптомів. Що це означає для пацієнтів? Ми прагнемо до нових і кращих методів лікування, але вважаємо, що це станеться лише шляхом розробки більш точної діагностичної системи. Найкраща причина для розвитку RDoC - шукати кращих результатів.

На даний момент RDoC є науково-дослідною базою, а не клінічним інструментом. Це десятирічний проект, який тільки починається. Багато дослідників НІМХ, вже підкреслені скороченням бюджету та жорсткою конкуренцією за фінансування досліджень, не будуть вітати цю зміну. Деякі сприйматимуть RDoC як академічну вправу, відокремлену від клінічної практики. Але пацієнти та сім'ї повинні вітати цю зміну як перший крок до “точність медицини, ”Рух, який перетворив діагностику та лікування раку. RDoC - це не що інше, як план трансформації клінічної практики шляхом залучення нового покоління досліджень для інформування про те, як ми діагностуємо і лікуємо психічні розлади. Як недавно два видатних психіатричних генетиків прийшли до висновку: «Наприкінці 19th століття було логічно використовувати простий діагностичний підхід, який пропонував розумну прогностичну валідність. На початку 21st століття, ми повинні встановити наші погляди вище. "3

Основні галузі досліджень RDoC:

Негативні валентні системи
Позитивні валентні системи
Когнітивні системи
Системи для соціальних процесів
Збудження / Модуляторні системи

посилання

 1 Психічне здоров'я: Про спектр. Адам Д. Природа. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Немає доступних анотацій. PMID: 23619674

 2 Чому біологічна психіатрія так довго розробляла клінічні тести і що робити з нею? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Психіатрія Мол. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 серп 7.PMID: 22869033

 3 Роздвоєність Крепеліна - іти, йти ... але все ще не зникло. Craddock N, Owen MJ. Br J психіатрії. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

СТАТТЯ: Психіатрія, поділена як "біблія" психічного здоров'я, засуджена

Редакційна редакція: "Один посібник не повинен диктувати дослідження психічного здоров'я США”Аллен Френсіс

Найбільший у світі дослідницький інститут психічного здоров'я відмовляється від нової версії "Біблії" психіатрії - Діагностичний і статистичний посібник з психічних розладів, ставить під сумнів його дійсність і заявляючи, що "пацієнти з психічними розладами заслуговують на краще". Ця бомба виходить буквально за кілька тижнів до публікації п’ятого перегляду посібника DSM-5.

29 квітня Томас Інсель, директор Національного інституту психічного здоров'я США (NIMH), висловився за великий перехід від категоризації таких захворювань, як біполярний розлад та шизофренія, відповідно до симптомів людини. Натомість Інсель хоче, щоб психічні розлади діагностують більш об'єктивно за допомогою генетики, сканування мозку, що демонструють ненормальну структуру активності та когнітивне тестування.

Це означало б відмову від керівництва, виданого Американською психіатричною асоціацією, яка була основою психіатричних досліджень протягом 60 років.

Команда DSM була втягнута в полеміку протягом ряду років. Критики сказали, що це має пережила свою корисність, перетворив скарги, які не є справді хворобами в медичні умови, і був на непрямий вплив фармацевтичних компаній шукати нові ринки для своїх ліків.

Також були скарги, до яких призвели розширені визначення кількох безладів передиагностика станів такий як біполярні розлади та Дефіциту уваги з гіперактивністю.

Діагностика на основі науки

Тепер, сказав Інсель у своєму блозі опублікований NIMH, що він хоче повного переходу на діагнози, засновані на науці не симптоми.

"На відміну від наших визначень ішемічної хвороби серця, лімфоми або СНІДу, діагноз DSM базується на консенсусі щодо кластерів клінічних симптомів, а не на будь-якому об'єктивному лабораторному вимірі", - говорить Інсел. "В решті медицини це було б еквівалентно створенню діагностичних систем на основі характеру болю в грудях або якості лихоманки".

Інсел каже, що в інших місцях медицини цей тип симптомів, заснованих на діагностиці, був відкинутий протягом останніх півстоліття, оскільки вчені дізналися, що лише симптоми рідко вказують на кращий вибір лікування.

Щоб прискорити перехід до біологічної діагностики, Інсел підтримує підхід, втілений у програмі, розпочата 18 місяці тому в NIMH, що називається Проект дослідження критеріїв домену.

Підхід ґрунтується на ідеї, що психічні розлади є біологічними проблемами, що включають мозкові ланцюги, які диктують специфічні моделі пізнання, емоцій і поведінки. Очікується, що концентрація на лікуванні цих проблем, а не на симптомах, забезпечить кращу перспективу для пацієнтів.

“Ми не можемо досягти успіху, якщо використовуємо DSM категорії як золотий стандарт », - говорить Інсель. «Ось чому НІМХ буде переорієнтовувати свої дослідження далеко від DSM категорії », - говорить Інсель.

Виступали відомі психіатри New Scientist широко підтримати сміливу ініціативу Insel. Однак вони кажуть, що з огляду на час, необхідний для реалізації бачення Інселя, діагностика та лікування будуть і надалі базуватися на симптомах.

Повільна зміна

Інсель усвідомлює, що те, що він пропонує, займе час - можливо, принаймні десятиліття, але розглядає це як перший крок до постачання "прецизійної медицини", яка, на його думку, перетворила діагностику та лікування раку.

"Це потенційно може змінити гру, але воно повинно базуватися на базовій науці, яка є надійною", - каже Саймон Весселі Інституту психіатрії при Королівському коледжі Лондона. "Це на майбутнє, а не зараз, але все, що покращує розуміння етіології та генетики захворювання, буде кращим [ніж діагностика на основі симптомів]".

Інші думки

Майкл Оуен з Університету Кардіффа, який працював у робочій групі психозів DSM-5, погоджується. "Дослідження повинні вирватися з вузької сорочки нинішніх категорій діагностики", - говорить він. Але, як і Весселі, він каже, що поки що рано викидати існуючі категорії.

"Це неймовірно складні розлади", - каже Оуен. "Щоб зрозуміти неврологію настільки глибоко і детально, щоб побудувати процес діагностики, знадобиться багато часу, але тим часом клініцистам все одно доведеться робити свою роботу".

Девід Кларк з Оксфордського університету каже, що дуже радий, що NIMH фінансує науково обґрунтовану діагностику для сучасних категорій захворювань. "Однак користь для пацієнтів, мабуть, є певним шляхом, і її потрібно буде довести", - говорить він.

Суперечка, швидше за все, вибухне більш публічно в наступному місяці, коли Американська психіатрична асоціація проводить свою щорічну зустріч в Сан-Франциско, де DSM-5 буде офіційно запущений, а в червні в Лондоні, коли Інститут психіатрії проводить a дводенна зустріч на DSM.