摘錄分析 Prause等人。，2015（這是引用 87)
由Prause及其同事進行的一項使用腦電圖的研究表明，與不使用色情內容感到沮喪的對照組相比，對色情使用感到不安的人可能需要更多/更大的視覺刺激來喚起大腦反應 [87]。 性慾亢奮的參與者 - 個體在調節觀看性圖像時遇到的問題'（M=暴露於性圖像時，與暴露於相同圖像時的對照組相比，表現出較少的神經活化（通過EEG信號中的晚期正電位測量）。 根據本研究中對性刺激的解釋（作為提示或獎勵;更多見Gola等[3.8]），該研究結果可能支持其他觀察表明成癮的習慣效應[4]。 在2015中，Banca及其同事觀察到患有CSB的男性更喜歡新的性刺激，並且當反复暴露於相同的圖像時，證明了在dACC中適應習慣的發現[88]。 上述研究結果表明，頻繁使用色情內容可能會降低獎勵敏感度，從而可能導致習慣性和耐受性增加，從而增強了對性喚起的更大刺激的需求。 然而，縱向研究表明可以進一步研究這種可能性。 總之，迄今為止的神經影像學研究已經初步支持CSB與藥物，賭博和遊戲成癮在改變大腦網絡和過程（包括致敏和習慣）方面的相似之處。
註釋： 本評論的作者同意許多其他同行評審的論文– 同行評審的批評 Prause等人，2015：較低的腦電圖讀數意味著受試者對圖片的關注較少。 他們很無聊（習慣化或脫敏）。 主要作者（Nicole Prause）繼續聲稱這些結果“揭穿色情成癮”，但其他研究人員不同意她的過分主張。 你必須問自己 - “什麼 合法科學家 會聲稱他們唯一的異常研究已經揭穿了 完善的研究領域？“。
- Prause N，Steele VR，Staley C，Sabatinelli D，Proudfit GH。 在問題使用者和控制中通過性圖像調節晚期正電位與“色情成癮”不一致。 Biol Psychol。 2015; 109：192-9。
抽象
審查目的： 目前的綜述總結了有關強迫性行為障礙（CSBD）神經生物學機制的最新發現，並為未來特定於該病症診斷分類的研究提供了建議。
最新發現： 迄今為止，大多數關於強迫性行為的神經影像學研究已經證明了強迫性行為和非性成癮的重疊機制。 強迫性行為與大腦區域和網絡中的功能改變相關，其涉及致敏，習慣化，衝動性失控以及物質，賭博和遊戲成癮等模式中的獎勵處理。 與CSB特徵相關的關鍵腦區包括額葉和顳葉皮質，杏仁核和紋狀體，包括伏隔核。
概要： 儘管許多神經科學研究發現CSBD與物質和行為成癮之間存在許多相似之處，但世界衛生組織將CSBD納入其中。 ICD-11的 作為一種衝動控制障礙。 儘管先前的研究有助於突出該病症的一些潛在機制，但還需要進一步調查以充分了解這一現象並解決圍繞CSBD的分類問題。
簡介
強迫性行為 （CSB）是一個有爭議的話題，也被稱為性成癮，性慾亢進，性依賴，性衝動，nymphomania或失控的性行為[1-27]。 雖然由於流行病學研究有限，準確率尚不明確，但估計CSB影響成年人群的3-6％，男性多於女性[28-32]。 由於男性和女性CSB [4-6，30，33-38]報告相關的痛苦和損害，世界衛生組織（WHO）建議在即將出版的11th版本中包括強迫性行為障礙（CSBD）。國際疾病分類（6C72）[39]。 這種包容應該有助於增加未服務人群的治療機會，減少與尋求幫助相關的恥辱感和羞恥感，促進協同研究工作，並增加國際上對這種情況的關注[40，41]。我們承認，在過去的20年中，用於描述失調性行為的不同定義通常以過度參與非奸迫性行為為特徵（例如，頻繁的隨意/匿名性行為，有問題地使用色情內容）。 對於目前的審查，我們將使用術語CSB作為描述有問題的，過度的性行為的總體術語。
CSB被概念化為強迫性譜系障礙，脈衝控制障礙或成癮行為[42，43]。 CSBD的症狀與2010forthe中提出的症狀相似 DSM-5 診斷性功能亢進症[44]。 美國精神病學協會最終排除了性功能紊亂 DSM-5 出於多種原因; 缺乏神經生物學和遺傳學研究是最著名的原因之一[45，46]。 最近，CSB在流行文化和社會科學方面受到了相當多的關注，特別是考慮到影響風險和服務不足群體的健康差異。 儘管CSB研究（包括那些研究“性成癮”，“性慾亢進”，“性強迫症”）的研究相當多，但相對較少的研究已經研究了CSB [4，36]的神經基礎。 本文回顧了CSB的神經生物學機制，並為今後的研究提供了建議，特別是與CSBD的診斷分類有關。
CSB是一種上癮的障礙
參與處理獎勵的大腦區域對於理解成癮行為的起源，形成和維持很重要[47]。 所謂的“獎勵系統”中的結構被潛在的強化刺激激活，例如成癮中的成癮藥物。 參與處理獎勵的主要神經遞質是多巴胺，特別是涉及腹側被蓋區（VTA）的中腦邊緣通路及其與伏隔核（NAc）以及杏仁核，海馬和前額葉皮層[48]的連接。 額外的神經遞質和途徑參與處理獎勵和愉悅，並且鑑於多巴胺在人類的個體藥物和行為成癮中有不同程度的牽連[49-51]，因此需要考慮這些因素。
根據激勵突顯理論，不同的腦機制影響獲得獎勵的動機（'想要'）和獎勵的實際享樂體驗（'喜歡'）[52]。 雖然“想要”可能與腹側紋狀體（VStr）和眶額皮質中的多巴胺能神經傳遞密切相關，但致力於創造缺乏動機和愉悅感覺的網絡更為複雜[49，53，54]。
在酒精，可卡因，阿片類藥物使用障礙和賭博性障礙等成癮性疾病中，研究了VStr獎勵相關反應性[55-58]。 Volkow及其同事描述了成癮的四個重要組成部分：（1）涉及線索反應性和渴望的敏化；（2）涉及習慣化的脫敏；（3）額直性；以及（4）壓力系統故障[59]。 到目前為止，CSB的研究主要集中在提示反應性，渴望和習慣化上。 CSB的第一個神經影像學研究專注於研究CSB和成癮之間的潛在相似性，特別關注基於與多巴胺相關動機系統變化有關的前意識神經敏化的激勵顯著性理論[60]。 在此模型中，反復接觸潛在的成癮性藥物可能會改變大腦細胞和電路，從而調節激勵顯著性對刺激的影響，這是動機行為中涉及的心理過程。 由於這種暴露，大腦迴路可能變得過敏（或過敏），從而促進了針對目標物質及其相關線索的激勵顯著性的病理水平的發展。 即使不再使用毒品，藥物的病理性激勵也會持續數年。 它可能涉及隱式（無意識的想要）或顯式（有意識的渴望）過程。 有人提出了激勵顯著性模型，以潛在地促進CSB的開發和維護[1、2]。
數據支持CSB的激勵突出模型。 例如，Voon及其同事檢查了背扣帶前皮層（dACC）-Vstr-amygdala功能網絡[1]中的線索誘導活動。與沒有CSB的人相比，未顯示VSV，dACC和杏仁核對色情視頻的反應增加剪輯。 在較大的文獻背景下的這些發現表明性和藥物提示反應性涉及很大程度上重疊的區域和網絡[61，62]。 CSB患者與沒有CSB的男性相比，也報告了更高的色情刺激慾望（主觀性慾）和更低的喜好，這與激勵顯著性理論[1]一致。 同樣，Mechelmans及其同事發現CSB患者與沒有患者的男性相比，表現出對性顯性刺激的早期注意偏向，而不是中性線索[2]。 這些研究結果表明，在研究成癮藥物提示的研究中觀察到的增強的注意偏倚有相似之處。
在2015中，Seok和Sohn發現，與沒有CSB的男性相比，CSB患者的背外側前額葉皮層（dlPFC），尾狀核，下頂上回頂葉，dACC和丘腦對性反應的反應更大。 [63]。 他們還發現CSB症狀的嚴重程度與線索誘導的dlPFC和丘腦的激活有關。 在2016中，Brand及其同事觀察到VSC對首選色情材料的激活程度高於CSB男性非優選色情材料，並發現VStr活動與自我報告的網絡色情成癮使用症狀呈正相關（評估為針對cybersex（s-IATsex）修改的短網絡成癮測試[64，65]。
Klucken及其同事最近觀察到CSB參與者與參與者相比，在呈現色情圖片（獎勵）[66]的條件線索（彩色方塊）呈現期間沒有顯示出更大的杏仁核活化。 這些結果與其他研究檢查杏仁核激活的物質使用障礙患者和CSB男性觀察性暴露視頻片段的研究結果相似[1，67]。使用EEG，Steele及其同事觀察到P300幅度較高的性圖像（與自我認定為CSB問題的個體之間的中性圖片，與先前在藥物成癮中處理視覺藥物線索的研究產生共鳴[68，69]。
在2017中，Gola及其同事發表了一項研究結果，該研究使用功能性磁共振成像（fMRI）來檢查Vstr對尋求CSB治療的男性和沒有CSB的男性的色情和金錢刺激的反應[6]。 參與者在進行fMRI掃描時參與了激勵延遲任務[54，70，71]。 在此任務期間，他們接受預測線索之前的色情或金錢獎勵。 患有CSB的男性與沒有VStr反應的男性不同於預測色情圖片的線索，而不是他們對色情圖片的反應。 此外，CSB與沒有CSB的男性表現出更強的VStr激活，特別是對於預測色情圖片的線索，而不是那些預測金錢獎勵的線索。 對線索的相對敏感度（預測色情圖片與貨幣收益）被發現與觀看色情圖片（“想要”）的行為動機增加，CSB的強度，每週使用的色情量以及每週手淫的頻率有關。 這些研究結果表明CSB和成癮之間的相似性，CSB中學習線索的重要作用，以及可能的治療方法，特別是乾預措施，側重於教授個人成功應對渴望的能力[72]。 此外，習慣可以通過降低對正常顯著刺激的獎勵敏感度來揭示，並且可能影響對性刺激的獎勵反應，包括色情觀察和合作性行為[1，68]。 Habituation也涉及物質和行為成癮[73-79]。
在2014中，Kuhn和Gallinat觀察到一組參與者經常觀看色情內容時對色情圖片的VStr反應性下降，與觀看色情內容的參與者相比很少[80]。還觀察到左側dlPFC與右側VStr之間的功能連接性降低。 額褶 - 紋狀體循環中的損傷與不適當或不利的行為選擇有關，無論潛在的負面結果和對吸毒成癮的監管受損[81，82]。 CSBmay的個人在接觸色情材料[83，84]時減少了執行控制。 Kuhn和Gallinat還發現，右側紋狀體（尾狀核）的灰質體積與接近附著行為有關，與浪漫愛情相關的動機狀態有關，與網絡色情觀看的持續時間呈負相關[80， 85，86]。 這些發現提出了頻繁使用色情內容可能會減少大腦激活以響應性刺激並增加對性圖片習慣的可能性，儘管需要進行縱向研究以排除其他可能性。
由Prause及其同事進行的一項使用腦電圖的研究表明，與不使用色情內容感到沮喪的對照組相比，對色情使用感到不安的人可能需要更多/更大的視覺刺激來喚起大腦反應[87]。 性慾亢奮的參與者 - 個體在調節觀看性圖像時遇到的問題'（M=暴露於性圖像時，與暴露於相同圖像時的對照組相比，表現出較少的神經活化（通過EEG信號中的晚期正電位測量）。 根據本研究中性刺激的解釋（作為提示或獎勵;更多見Gola等[3.8]），該研究結果可能支持其他觀察表明成癮的習慣效應[4]。在4，Banca及其同事觀察到患有CSB的男性更喜歡新的性刺激，並且當反复暴露於相同的圖像時，證明了在dACC中適應習慣的發現[2015]。 上述研究結果表明，頻繁使用色情內容可能會降低獎勵敏感度，從而可能導致習慣性和耐受性增加，從而增強了對性喚起的更大刺激的需求。 然而，縱向研究表明可以進一步研究這種可能性。 總之，迄今為止的神經影像學研究已經初步支持CSB與藥物，賭博和遊戲成癮在改變大腦網絡和過程（包括致敏和習慣）方面的相似之處。
CSB是一種脈衝控制障礙？
DSM-IV中的“脈衝控制障礙不屬於其他地方”的類別在性質上是異質的，包括多種疾病，在DSM中被重新歸類為上癮（賭博障礙）或強迫症（trichotillomania） 5 [89，90]。 DSM-5中的當前類別側重於破壞性，衝動控制和行為障礙，通過包括盜竊狂，狂熱症，間歇性爆發性障礙，對立違抗性障礙，行為障礙和反社會人格障礙[90]，其焦點變得更加同質化。 中國衝動控制障礙的類別 ICD-11的包括前三種疾病和CSBD，提出了最合適的分類問題。 鑑於此背景，CSBD如何與衝動性的跨診斷結構相關聯，需要進一步考慮分類和臨床目的。
衝動性可以定義為“對內部或外部刺激的快速，無計劃的反應的傾向，同時減少對沖動的個體或其他人的負面影響”[91]。 衝動性與性慾亢進[92]有關。 衝動性是具有不同類型（例如，選擇，響應）的多維構造，其可具有特徵和狀態特徵[93-97]。 可以通過自我報告或通過任務來評估不同形式的衝動。 即使在同一形式的衝動中，它們也可能與弱或不是全部相關; 重要的是，它們可能與臨床特徵和結果存在差異[98]。 響應衝動性可以通過抑制控制任務的性能來測量，例如停止信號或Go / No-Go任務，而選擇衝動性可以通過延遲折扣任務[94，95，99]來評估。
數據表明有和沒有CSB的個體之間在自我報告和基於任務的衝動性測量方面的差異[100-103]。 此外，衝動和渴望似乎與失調的色情使用的症狀的嚴重程度有關，例如失去控制[64，104]。 例如，一項研究發現，通過自我報告和行為任務測量的衝動水平對CSB症狀嚴重程度累積影響的相互作用[104]。
在尋求治療的樣本中，48％至55％的人可能在Barratt衝動量表[105-107]上表現出高水平的廣義衝動性。 相比之下，其他數據表明，一些尋求CSB治療的患者除了與性行為鬥爭之外沒有其他衝動行為或共病成癮，這與大規模的男性和女性在線調查結果一致，表明衝動性與某些人之間的關係相對較弱。 CSB的各個方面（有問題的色情使用）和與他人的更強關係（性慾亢進）[108，109]。 同樣，在一項研究中，使用不同措施的個人使用色情問題（每週色情使用的平均時間= 287.87分鐘）和沒有（每週色情使用的平均時間= 50.77分鐘）的個人在自我報告上沒有差異（UPPS-P比例）或基於任務的（停止信號任務）衝動性測量[110]。此外，Reid及其同事沒有觀察到CSB患者和健康對照者對執行功能的神經心理學測試之間的差異（即反應抑制，運動速度，選擇性）注意力，警惕性，認知靈活性，概念形成，集合轉移，甚至在分析後調整認知能力[103]。 總之，調查結果表明，衝動可能與極度性慾最強烈聯繫，但與特定形式的CSB無關，如有問題的色情使用。 它提出了一些關於CSBD被歸類為衝動控制障礙的問題 ICD-11的 並強調需要對不同形式的CSB進行精確評估。 這一點尤為重要，因為一些研究表明脈衝控制障礙的衝動性和子域在概念和病理生理水平上有所不同[93，98，111]。
CSB是一種強迫性譜系障礙？
在DSM-IV中被歸類為衝動控制障礙的一種病症（拔毛癖）被重新分類為強迫症（OCD），作為DSM-5 [90]中的強迫症和相關病症。 其他DSM-IV脈衝控制障礙如賭博障礙與強迫症有顯著差異，支持其在不同類別中的分類[112]。 強迫症是一種跨性別診斷結構，涉及“重複和功能性損害明顯或隱蔽行為而沒有適應性功能，以刻板或習慣的方式執行，要么根據嚴格的規則，要么作為避免負面後果的手段”[93]。 OCD表現出高水平的強迫性; 然而，像賭博症[98]這樣的物質成癮和行為成癮也是如此。 傳統上，強迫性和衝動性疾病被解釋為位於光譜的兩端; 然而，數據顯示這些結構與許多疾病正交，並且在衝動性和強迫性的測量中得分很高[93，113]。 關於CSB，性痴迷也被描述為耗時且干擾，並且可能在理論上與OCD或與OCD相關的特徵[114]相關。
最近使用Obsessive-Compulsive Inventory -Revised（OCI-R）評估強迫症特徵的研究沒有顯示CSB患者[6，37，115]的升高。 同樣，一項大型在線調查發現，強迫症的各個方面與有問題的色情內容使用有關[109]。 總之，這些研究結果並未顯示出對將CSB視為強迫症相關疾病的強烈支持。 已經描述了強迫行為的神經特徵，並且在多種疾病中存在重疊[93]。 需要在更大的臨床治療尋求樣本中使用經心理測驗和神經影像學方法的進一步研究，以進一步研究CSBD如何與強迫性和強迫症相關。
CSB個體的結構神經變化
到目前為止，大多數神經影像學研究都集中在CSB患者的功能改變上，結果表明CSB症狀與特定神經過程有關[1，63，80]。 儘管基於任務的研究加深了我們對區域激活和功能連接的了解，但應該使用其他方法。
已經在CSB [102，116]中研究了白質或灰質物質測量。 在2009中，Miner及其同事發現CSB患者與沒有顯示更高優勢額葉區域的患者相比，表現出擴散性並表現出更差的抑制控制。 在對來自2016的有和沒有CSB的男性的研究中，在CSB組中觀察到更大的左側杏仁核體積，並且在杏仁核和dlPFC [116]之間觀察到相對減少的靜態功能連接性。 顳葉，額葉，海馬和杏仁核的腦容量減少被發現與癡呆或帕金森病患者的性慾過度症狀相關[117，118]。 這些看似相反的與CSB相關的杏仁核體積模式強調了在理解CSB的神經生物學時考慮共同發生的神經精神障礙的重要性。
在2018中，Seok和Sohn使用基於體素的形態測量法（VBM）和靜息狀態連通性分析來檢查CSB中的灰質和靜息狀態測量[119]。 患有CSB的男性在顳回中顯示出顯著的灰質減少。 左側顳上回（STG）體積與CSB的嚴重程度呈負相關（即，性成癮篩查測試 - 修訂[SAST]和性慾行為量表[HBI]評分）[120，121]。 另外，觀察到改變的左STG-左前軀和左STG-右尾狀連接。 最後，結果顯示CSB的嚴重程度與左側STG與右側尾狀核的功能連接性之間存在顯著的負相關。
雖然CSB的神經影像學研究已經有所啟發，但對CSB個體的腦結構和功能連接的交替仍然知之甚少，特別是來自治療研究或其他縱向設計。 在未來的研究中考慮來自其他領域（例如遺傳和表觀遺傳）的發現的整合也是重要的。 此外，直接比較特定疾病和納入傳播診斷措施的研究結果將有助於收集重要信息，從而為目前正在進行的分類和乾預開發工作提供信息。
結論與建議
本文從三個方面回顧了關於CSB神經機制的科學知識：成癮，衝動控制和強迫症。 一些研究表明CSB與色情獎勵或提示預測這些獎勵的敏感度增加之間的關係，其他研究表明CSB與色情刺激[1，6，36，64，66]的線索調節增加有關。 研究還表明，CSB症狀與焦慮升高有關[34，37,122]。 雖然我們對CSB的理解存在差距，但多個大腦區域（包括額葉，頂葉和顳葉皮質，杏仁核和紋狀體）與CSB及相關特徵有關。
CSBD已被納入當前版本ICD-11的作為一種脈衝控制障礙[39]。 正如世界衛生組織所描述的那樣，“衝動控制障礙的特點是反复無法抵抗衝動，驅動或催促執行對人有益的行為，至少在短期內，儘管有更長的後果對個人或他人造成的傷害，對行為模式的明顯困擾，或個人，家庭，社會，教育，職業或其他重要職能領域的重大損害'[39]。 目前的研究結果提出了有關CSBD分類的重要問題。 許多以脈衝控制受損為特徵的疾病被歸類於其他地方 ICD-11的 （例如，賭博，遊戲和物質使用障礙被歸類為成癮性疾病）[123]。
目前，CSBD構成異質性疾病，CSBD標準的進一步完善應區分不同的亞型，其中一些亞型可能與個體存在問題的性行為的異質性有關[33，108，124]。 CSBD的異質性可能部分解釋了各種研究中顯而易見的差異。 儘管神經影像學研究發現CSB與物質和行為成癮之間存在多種相似性，但還需要進一步研究以充分了解神經認知如何與CSB的臨床特徵相關，特別是在性行為亞型方面。 多項研究專注於有問題地使用色情內容，這可能會限制其他性行為的普遍性。 此外，CSB研究參與者的納入/排除標准在不同研究中有所不同，也引發了關於研究的普遍性和可比性的問題。
未來發展方向
對於當前的神經影像學研究應該注意一些限制，並在規劃未來的研究時予以考慮（見表1）。 主要限制涉及小樣本，主要是白人，男性和異性戀。 需要更多的研究來招募更多，種族多樣的男性和女性樣本，其中包括CSB和具有不同性別身份和方向的個體。 例如，沒有系統的科學研究調查女性CSB的神經認知過程。 鑑於將性衝動性與女性更大的精神病理學相關聯的數據與男性和其他數據相關，這些數據表明臨床人群中CSB的性別相關差異[25，30]。 由於患有成癮的女性和男性可能表現出不同的動機（例如，與消極與積極強化相關），從事成癮行為並顯示壓力和藥物線索響應的差異，未來的神經生物學研究應該考慮壓力系統和性別相關的相關過程考慮到目前納入CSBD，CSBD的調查 ICD-11的 作為一種精神疾病[125，126]。
同樣，還需要開展以種族和性少數群體為重點的系統研究，以澄清我們對這些群體中CSB的理解。 CSB的篩選儀器已經在歐洲白人身上進行了大部分測試和驗證。 此外，目前的研究主要集中在異性戀男性身上。 需要更多研究來檢查同性戀和雙性戀男性和女性中CSB的臨床特徵。 還需要針對特定群體（變性人，多妻，扭結，其他）和活動（色情觀察，強迫性手淫，隨意匿名性行為等）的神經生物學研究。 鑑於此類限制，應謹慎解釋現有結果。
需要直接比較CSBD與其他疾病（例如，物質使用，賭博，遊戲和其他疾病），以及其他非成像模式（例如，遺傳，表觀遺傳）的結合和其他成像方法的使用。 正電子發射斷層掃描等技術也可以為CSBD的神經化學基礎提供重要的見解。
CSB的異質性也可以通過仔細評估臨床特徵來澄清，這些臨床特徵可能部分來自焦點小組評估方法[37]等定性研究。 此類研究還可以提供縱向問題的洞察力，例如有問題的色情使用是否會導致性功能障礙，並將神經認知評估納入此類研究可以提供對神經生物學機制的深入了解。 此外，由於行為和藥理學乾預正在測試其治療CSBD的功效，神經認知評估的整合可以幫助確定CSBD和潛在生物標誌物的有效治療機制。 最後一點可能特別重要，因為CSBD包含在中 ICD-11的 可能會增加尋求CSBD治療的人數。 具體而言，將CSBD納入其中 ICD-11的 應該提高患者，醫療服務提供者和其他人的意識，並可能消除CSBD目前可能存在的其他障礙（例如，保險提供者的報銷）。
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