賭博性疾病，有問題的色情內容使用和暴食症的決策：異同（2021）

審查目的

本審查試圖提供賭博性疾病（GD），有問題的色情使用（PPU）和暴飲暴食症（BED）的神經認知機制的全面和批判性概述，特別是在決策過程中。

最近的調查結果

GD，PPU和BED在風險和歧義下均與決策障礙相關。 諸如智力，情緒，社會變量，認知扭曲，合併症或喚醒等特徵可能會限制這些人的決策過程。

總結

決策障礙似乎是這些疾病的共同診斷特徵。 但是，對於不同功能可能影響決策的程度，存在不同的支持。 因此，對決策過程的研究可以為理解成癮和類似成癮症狀的其他疾病提供重要證據。

行為成癮和飲食失調（ED）是全球範圍內重大的公共衛生問題[1]。 賭博機會的增加（許多司法管轄區的在線賭博合法化），色情材料的可得性和可負擔性增加以及慣常生活方式和高熱量可口食物的可獲取性與飲食習慣的實例化，已經影響了成癮行為和疾病（尤其是賭博疾病（GD）和有問題的色情使用（PPU））和ED（特別是暴飲暴食疾病（BED））[2,3,4].

已經提出了物質使用障礙（酒精，可卡因和阿片類藥物等SUD）和成癮性或適應不良性障礙或行為（例如GD和PPU）的常見機制[5,6,7,8, 9••]。 還描述了成癮與ED之間共有的基礎，主要包括自上而下的認知控制[10,11,12]和自下而上的獎勵處理[13, 14]變更。 患有這些疾病的人經常表現出認知控制受損和不利的決策[12, 15,16,17]。 跨多種障礙已發現決策過程和目標導向學習的不足； 因此，可以將它們視為具有臨床意義的轉診特徵[18,19,20]。 更具體地說，已建議在有行為成癮的個體中發現這些過程（例如，在成癮的雙重過程和其他模型中）[21,22,23,24].

關於成癮模型，對GD進行了更深入的研究，甚至被歸類為《精神疾病診斷和統計手冊》（DSM-5）的“與物質有關的成癮性疾病”類別[1]。 但是，在BED尤其是PPU的情況下，現有文獻是有限的，尤其是在神經認知和神經科學方面。 對這些精神疾病基礎的神經認知機制的理解較慢，並且提出的神經生物學模型較少，並且那些已將決策視為相關的模型[23, 25, 26].

最近的研究提出了BED的生物心理社會解釋模型，其中不同的因素（例如對食物報酬的遺傳易感性，慢性壓力以及高脂肪和高糖分的高度加工食品的特定特徵）將促進行為失調的行為方式。和多巴胺水平的變化，有助於學習錯誤的飲食行為[27]。 因此，一些作者聲稱攝入某些高熱量食物和成癮性藥物會產生類似的神經反應，這些反應與多巴胺調節的獎勵途徑有關[28, 29]，並可能促進成癮[30]。 在BED和GD之間已經發現了類似的神經生物學特徵[31, 32]，例如獎勵處理預期階段的腹側紋狀體活動減少，這可能被視為與成癮過程相關的生物標誌物[33]。 BED還顯示出與食物成癮的相似之處，例如對消費的控制減少，儘管造成了負面影響但過度和持續的消費模式以及難以減少消費頻率或數量[34,35,36].

是否應更普遍地將PPU和強迫性行為（CSB）視為一種行為成癮（37••， 38）。 CSB障礙（CSBD）最近已被納入國際疾病分類（ICD-11）的第十一次修訂版，作為一種衝動控制障礙[39]。 已經描述了CSBD與成癮之間的相似之處，並且控制力受損，儘管有不良後果仍要持續使用以及從事危險決策的傾向可能是共同的特徵（37••， 40）。 雖然一些作者認為，基於行為神經科學和其他特徵的相似性（例如獎勵系統和前額葉-紋狀體迴路可能參與對動機腦迴路的認知控制），CSBD和PPU應該歸類為成癮性疾病[41]，色情材料的成癮性仍然存在爭議。

成癮模型需要有關可能的轉診臨床特徵的更多數據。 關於該理論框架缺乏共識阻礙了BED，尤其是PPU成為臨床辯論中更為重要的部分。 因此，本綜述試圖對神經認知機制進行全面而嚴格的概述，重點是決策過程[42].

DSM-5建立了六個關於成癮和ED的神經認知領域：複雜注意力，社會認知，學習和記憶，語言，知覺運動功能和執行功能[1, 43]。 其中，人們特別關注執行功能，研究計劃，認知靈活性，抑制，對反饋的響應和決策[44••， 45, 46].

決策結構的具體概念化是有爭議的，並導致了各種各樣的定義，從而限制了結果的概括性。 決策，甚至那些與可能上癮的行為有關的決策，都是由於行為表達的不同可能動作之間的競爭而產生的[47]。 如果工具性行為會變成上癮的行為，那麼隨著時間的流逝，工具性行為可能對偶然性操作不太敏感[47]。 因此，決策可以理解為一組複雜的過程，可以促進對最佳行為的選擇，並考慮可能的選擇[48]。 決策可能涉及習慣性或“自動”和蓄意的過程[49]。 前者通常更快，更省力，而自上而下的執行控制流程通常取決於目標，更慢且省力[50]。 執行控製過程可以使個人避免分散環境信息，抑制行為或習慣[50, 51]。 然而，這些執行控製過程的損害可能會導致習慣行為在指導行為中的激活[50].

關於在客觀和模棱兩可的風險條件下的決策做出了區分[52, 53]。 在具有客觀風險的情況下進行決策時，可通過諸如“哥倫比亞卡任務” [54]和與概率相關的賭博任務[52]，個人可以獲得與每個選項相關聯的概率和明確規則的信息。 因此，決策過程可能涉及大量推理。 但是，模棱兩可的決策缺少有關概率或可能的相關後果的信息。 因此，情感體驗可能會在分析與每個選項相關的可能的懲罰或獎賞中做出重要貢獻。 他們通常更加不確定，可能被認為更令人反感[55]，並與直觀的流程相關聯。 含糊不清的決策通常使用愛荷華州賭博任務（IGT）進行評估，在這種情況下，決策可以立即產生高額回報，從長遠來看會帶來更大損失。 IGT還涉及學習。 IGT的績效不佳通常會導致對即時獎勵的敏感性更高，而不會從中學習或考慮可能的損失[44••]。 因此，本次審查中含糊不清的決策發現將IGT作為主要評估工具。

衝動性和決策是相關的，一些研究將延遲折扣和決策過程混合在一起。 延遲貼現與選擇衝動有關[56]，指的是傾向於選擇較小的即時獎勵而不是較大的獎勵[56, 57]。 儘管延遲折扣任務涉及決策，但它們涉及順序選擇時間間隔分開的不同幅度的兩個獎勵之一。 選擇衝動程度高的人表現出更大的傾向，不去考慮他們決策的長期後果，而只關注短期獎勵[58].

目前的審查集中在三種情況下的決策：GD，PPU和BED。 決策和選擇衝動的構造之間的精確界限並不是完全不同的。 在本次審查中，我們將審查由IGT衡量的含糊不清的決策以及由延遲折扣任務衡量的更明確的突發事件下的決策。 我們將主要調查結果製成表格（表 1).

決策與GD

支持賭博的決策過程與日常選擇具有相似性[59]。 在冒著失去價值的事物和獲得更大的回報之間進行選擇的基礎上，可以將它們概念化為成本/收益決策[59]。 通常，個人通常更喜歡冒險而不是模棱兩可的方式，因為在決策過程中，模糊通常比風險更令人厭惡[55]。 但是，個體的性格或傾向（例如，對懲罰不敏感和尋求感覺的方式）和認知因素（例如，逆向學習的靈活性）的差異可能會影響GD個體的決策[60]。 此外，儘管變量（例如年齡，性別或受教育程度）的特定影響並不經常與GD的決策缺陷直接相關[58]，包括智力，情緒，社會變量，認知失真，認知過程，合併症，禁慾時間或喚醒時間等特徵也可能會影響決策[50, 55, 58, 61, 62].

社會和情感因素通常被整合到決策過程中。 在最近的一項評估撲克玩家決策過程的研究中，觀察到當參與者感到憤怒時，他們做出的數學決策較差[61]。 此外，某些形式的賭博的社會性質，更具體地說，是某些賭博（例如在撲克上）的人的社會身份，可能會對情緒表達和決策過程產生重大的調節作用[61].

在評估喚醒在風險和歧義決策中的特定作用時，已觀察到顯著差異。 對於有風險的決策，當風險較高且獲勝的可能性較低時，喚醒通常與選擇更安全的選擇緊密相關，從而降低了賭博行為[55]。 但是，在模棱兩可的決定下，喚醒可能會呈現質的不同性質，並且常常與賭博活動增多有關[55]。 因此，在涉及或多或少的不確定性程度的決策中，喚醒可能會限制對價值的感知[55].

有賭博問題的個人經常下注大量賭注，並且在停止下注時會遇到困難，控制中心和競爭中心可能會助長賭博決策。 包括反應抑制在內的認知訓練可能會改變下注的金額，並阻止可能超出賭博範圍的行為[50].

在GD的決策過程中，也可能涉及錯誤的信念和認知扭曲，這可能會加劇人們對預測和控制輸贏的能力，對運氣和機會的否認以及對獲勝的高期望的過度自信[63,64,65,66]。 據報導，認知扭曲中存在性別差異[67]，而女性則表現出更多的神奇思維和拖延，而拖延則介導了神奇思維與GD之間的聯繫。 與性別相關的差異可能解釋了女性在賭博過程中更多地依靠運氣而不是技巧的趨勢[67].

在GD中，激勵和評估網絡的過度激活已有報導，個人表現出更大的風險尋求能力，並著眼於即時回報[68, 69]。 兩種趨勢都可能影響決策制定並延遲貼現[68,69,70]。 具體來說，尋求風險和延遲貼現之間的聯繫是由GD狀況驅動的，並且該疾病特有的因素（例如控制的錯覺）可能會促成[68]。 其他研究也強調了延遲折扣和GD之間的關聯因素，例如年齡，年輕的個體顯示出衝動形式之間的關係[71].

基於實驗室的決策研究表明，GD個體在風險和模棱兩可的情況下均表現出決策障礙。 與IGT上的比較對象相比，他們的表現通常較差（儘管並非總是[72]），即使他們長期無法盈利，也希望獲得短期獎勵，這表明他們對賭博行為的未來後果不敏感[73,74,75,76]。 儘管做出了更多不利的選擇，但與對照對象相比，患有GD的人通常在反饋中學習的速度更慢[77, 78]。 關於IGT的不利決策可能與追逐損失行為有關[74]。 一些作者發現，IGT性能和GD嚴重性之間的關係是由損失追逐所介導的，這種趨勢是繼續下注以嘗試恢復先前的損失[74]。 其他人報告說，不利的決策可能會導致獎勵和損失時減少紋狀體信號，並可能在有或沒有GD的個體中起作用[72]。 在青少年中，觀察到不利的決策與問題賭博之間的相關性[64]。 IGT的不利決策與解釋性偏見有關，這種偏見是一種認知失真，其特徵是將損失與不幸聯繫在一起，將收益與個人技能聯繫起來。 這兩個因素以及飲酒量都是青少年問題賭博嚴重性的有力預測指標。

儘管GD決策中的大多數研究都集中在決策過程中得出的結果，但習慣性反應模式中的個體差異也可能會促成[79•]。 決策風格與認知風格有關，已經描述了理性，直覺，依賴，迴避和自發的風格[80, 81]。 問題賭博的嚴重性與青少年的自發決策方式呈正相關，與青少年的理性決策方式呈負相關[79•]。 因此，有問題的賭博可能與非理性和非適應性的決策傾向相關。

總之，這些發現表明決策是GD中的重要考慮因素。 但是，有必要不要僅將風險決策模式作為GD的一項功能進行操作，因為它可能代表各種病理學之間存在的中間表型[59].

決策與PPU

在PPU中很少研究喚醒在風險和歧義下對決策的特定作用[82, 83]。 性喚起可能會影響性滿足的動機。 因此，在做出決策時，應考慮對色情或其他刺激性行為等性情線索的反應[84].

進行性決策的實驗研究[85]，包括通過展示帶有色情內容的圖片來誘發性喚起[86]。 IGT的修改版本包括中性圖片和色情圖片。 當性意象與不利的選擇相關聯時，決策績效要比與有利的選擇相關聯時更差，特別是對於那些被性喚起更多的人而言。 對具有色情內容的圖像進行決策的偏愛可能與接受和維持滿足感的動機有關。 因此，性刺激可能會成為乾擾因素，導致個人（尤其是性慾更高的個體）在決策過程中忽略任務提供的反饋。

受到強烈喚醒時的性冒險行為可能會在不同性別之間發生作用。 性喚起可能直接影響對危險性狀況的評估以及所選行為的感知利弊。 “性近視”的影響可能類似於“酒精性近視”，並增加了冒險[84]。 在一項研究中[87]，當性喚起增強時，酒精對危險行為（在這種情況下，意圖進行無保護的性行為）的影響更強。

在比較具有娛樂性/偶然性使用色情內容的人和具有PPU的人時，在衝動選擇方面存在差異[88]。 這些發現與較早描述的PPU的衝動性和嚴重性之間的關聯產生了共鳴[89]。 縱向研究表明，使用色情內容會立即獎勵個人，這可能會預測隨著時間的推移，貼現率會急劇上升。 此外，色情內容對決策的影響可能比性喚起的持續時間更長[17]。 這些發現與那些提出色情對獎勵系統的長期影響的觀點產生共鳴[90]。 此外，通過不使用色情內容進行自我控制培訓，比其他方法，例如節食[17].

與GD類似，在有問題的性行為中，認知偏見可能有助於PPU的決策，這與色情刺激的注意力影響一致[91]。 報告了更多的網絡性成癮症狀的個體顯示出對色情刺激的方法/避免偏見[92]。 描述了PPU和避免接近模式之間的曲線關係[92]。 當患有網絡性成癮的人面臨包括色情和中性刺激在內的多任務處理時，也觀察到認知控制受損。93]。 這些發現最近在使用色情的男大學生中得到了擴展。 PPU與避免色情刺激更多地與進場速度相關，而色情刺激被認為是更積極和更刺激的[94•]。 女大學生最近也有類似的發現[95]。 在另一項研究中，即使是每週使用一次或少於一次色情內容的人，受到性刺激和自慰的慾望也會降低人們對避免色情刺激的能力的自信心[96]。 一些作者假設，隨著時間的流逝，參與PPU的與獎賞相關的大腦激活會導致人們對新的和極端的外部性刺激的更大渴望[97]。 但是，其他人則建議將其視為前提條件，而不是PPU的後果[97]。 因此，需要做更多的研究來檢驗決策與PPU的成立或維護之間的關係。

最後，在評估一般人群中性喚起與賭博之間的關聯時，已觀察到，當通常觀察到對損失的覺醒更多時，性刺激的納入會減少與賭博相關的得失之間的覺醒差異。 性刺激的存在可能使與賭博有關的損失被認為不那麼顯著[82].

決策和BED

由於全球可食用食物的增加和肥胖率的增加，在進食和評估可能的長期後果時做出有利的決定很重要[98, 99]。 在BED的情況下，採用有利的決策過程尤為重要，尤其是對於暴飲暴食[98].

患有BED的人經常報告感到無法控制自己的食物攝入量[26]。 患有BED的人可能會使用更嚴格的決策策略[16]。 特別是，患有BED的人可能會在選擇之間增強切換，從而導致行為適應受損，反映出在動態環境中傾向於探索性決策的偏見[16]。 因此，進一步調查BED中的決策很重要[16, 100].

關於有風險的決策，超重或肥胖的BED個體比沒有超重或肥胖的BED個體做出更大的風險決策，這在骰子任務遊戲（GDT）的表現中得到了證明，這表明了明確的概率並提供反饋給參加者[98]。 在有金錢獎勵的預期下，患有BED的人也表現出更大的風險尋求[101]。 因此，BED可能涉及對獎勵價值和傾向的歧視，從而將更多重要性歸因於相對於客觀概率的主觀（即，當他們認為概率性獎勵的可能性高於實際可能性時）[101, 102].

與沒有BED的個體相比，在使用IGT進行歧義性評估決策時，與沒有BED的個體相比，BED​​的患者得分較低，表現出更大的做出不利決定的趨勢，並且在做出決定後難以處理收到的反饋[103, 104]。 在研究患有肥胖症且患有和未患有BED的個體時，兩者均表現出相似的任務表現[102]。 此外，BED嚴重性與決策過程的損害程度呈正相關[105].

關於延遲貼現，有BED的人和沒有BED的人往往更傾向於折價獎勵[26, 106]。 此外，這種趨勢超越了領域，例如食物，金錢，按摩或久坐不動[107]。 在有和沒有BED的肥胖個體中觀察到更高水平的延遲貼現。 在病態肥胖的情況下，與沒有BED肥胖的個體相比，如果他們也有BED，則觀察到更高的延遲貼現[102]。 因此，已經提出了BED，肥胖嚴重程度和決策受損之間的關聯[102]。 一些作者強調，在BED的情況下，對沖動的主觀感知和控制行為的困難（自我報告的衝動）可能比有意識的決策過程（衝動的任務績效）更相關[108]。 個人對短期獎勵的偏愛，可能的長期後果打了折扣，這可能解釋了暴飲暴食的發生，這與失去控制感有關，即使個人開始經歷消極的後果（例如體重增加或感覺）內[109].

儘管有這些發現，但評估BED和決策的研究相對稀缺且異類[109]，因此應謹慎解釋它們。 此外，正如最近對ED進行的薈萃分析所表明的那樣，決策過程受損的發現可能不適用於患有BED的青少年人群。110, 111]。 在BED的早期階段，決策過程仍可能保持相對完整[111]，儘管這也值得更多檢查。 隨著時間的流逝，在發展過程中，患有BED的人可能會因獎勵食物線索而發展出適應不良的決策模式[111].

暴飲暴食行為可能是由與決策，衝動性和強迫性以及其他神經認知域相關的多種神經認知改變驅動的[26]。 但是，一些作者報告說，在急診科中，患者康復後，決策過程中的這種損害可能會減輕，其決策過程與未受影響的個體相似。 因此，決策對於BED的干預可能具有延展性和針對性[112].

局限和未來研究

在神經認知領域，特別是在決策方面，當前的局限性是存在多個任務和模型，這可能會阻礙研究結果的可比性。 需要更多的經驗研究來了解該神經認知域在GD，PPU和BED中的確切作用。 決策概念上的差異也可能會限制對這種結構的評估。 在所有研究中並未解決風險和歧義下決策之間的區分，並且已使用多種神經心理學工具來評估這兩個過程，這些過程可能在一定程度上重疊。 此外，這三個臨床實體之間的直接比較具有挑戰性，因為文獻關注的是可能影響決策的不同因素。 因此，未來的研究也應解決這些概念化和評估方面的局限性。 最後，應該指出的是，實驗室的發現可能無法轉化為現實環境，應該對其進行評估。

理解決策對於GD，PPU和BED患者的評估和治療具有重要意義。 GD，BED和PPU中已經報導了在風險和歧義下決策的類似變更以及更大的延遲折扣。 這些發現支持了一種可能適合疾病干預的轉診特徵。 但是，在這三種臨床情況下，決策文獻中存在相關的空白，直接在這些條件下並行評估特定結構可能會受益於這些群體在決策方面的直接比較。