勃起功能障礙：綜合治療方案的最佳結果回顧（2019）

資源： 修復醫學，第8卷，第1期，16年2019月XNUMX日

作者： 凱瑟琳·雷茲勒

摘要

勃起功能障礙（ED）在衰老中很常見。 以前，ED治療主要由泌尿科醫師提供，但是磷酸二酯酶抑製劑的批准和廣泛使用已使初級保健臨床醫生能夠提供有針對性的ED治療。 儘管大型的多中心臨床試驗顯示了這些藥物的療效和安全性，但它們對30％至35％的男性無效，可能會引起副作用，並且不能改善潛在的病理狀況。 徹底了解勃起生理和ED的病因以及針對所有促成因素的綜合治療計劃可能比藥物管理更有效，並且可能改善勃起問題之外的心理和身體健康狀況。

簡介

勃起功能障礙（ED）-無法發展和維持足以穿透的勃起能力-在衰老中很常見。 大約40％的40歲男性和70％的70歲男性患有某種形式的ED。1 ED與多種身體狀況相關，可能是代謝或血管疾病的預兆，並影響社會心理健康。 磷酸二酯酶5型抑製劑（PDE5i）是最常見的ED一線治療藥物。 大型的多中心臨床試驗表明，這些藥物具有療效和安全性。 但是，它們對30–35％的患者無效，2 可能會引起副作用，並且不會改善潛在的病理狀況。 集中於所有促成因素的ED綜合治療可能比藥物管理更有效，並且可以改善勃起問題以外的心理和身體健康狀況。

解剖的解剖學和生理學評論

ED發生於涉及神經，血管和內分泌系統的多因素，複雜機制。 對勃起的解剖學和生理學的基本回顧將提供一個框架，以了解病理生理學和治療選擇的依據（圖1）。 陰莖的結構由兩個維管組織圓柱體（海綿體）組成，沿著陰莖軸的長度與海綿體圍繞尿道延伸。 陰莖組織受周圍神經系統的自主神經（交感神經和副交感神經）和軀體（感覺和運動）方面的支配。 交感神經來自T11–L2，具有抗勃勃作用，可控制射精和消腫。 副交感神經來自S2–S4，並且是勃勃勃起的。 交感神經和副交感神經合併形成海綿狀神經，進入海綿體，海綿體和陰莖龜頭，調節勃起過程中的血流。 陰部神經使整個骨盆產生感覺，並向所有括約肌，骨盆底和僵硬的肌肉提供運動功能。

陰莖的解剖結構，顯示出主要結構，血管和神經。

圖1：

陰莖的解剖結構，顯示出主要結構，血管和神經。

陰部內部動脈向陰莖提供血液流動，並分支到腦袋，背側和海綿體動脈。 膽管動脈穿過深的陰莖（Buck）筋膜，為陰莖和陰莖的尿道供血。 背動脈在背神經和深背靜脈之間行進，放出迴旋支，該迴旋支與迴旋靜脈伴隨著龜頭的末端分支。 陰莖或海綿體深動脈在結節處進入海綿體，並在陰莖幹的整個長度上延伸，從而供應專門的螺旋狀動脈。

性刺激觸發副交感神經釋放乙酰膽鹼。 一氧化氮合酶（NOS）在陰莖動脈內的內皮細胞內，催化L-精氨酸氧化為一氧化氮（NO）和L-瓜氨酸。 NO激活海綿體和海綿體內的鳥苷酸環化酶，進而增加環狀鳥苷單磷酸酯（cGMP），導致血管平滑肌鬆弛，血管舒張和血流量增加。 正弦曲線系統的快速充盈和擴張會導致靜脈叢和白膜的阻塞，從而導致血液滯留，從而幾乎完全阻塞了靜脈流出。 完全勃起時腔內壓力達到100 mmHg。 會陰海綿體肌肉會壓縮充滿血液的海綿體，因為會陰肌肉收縮會導致最終壓力達到數百mmHg。 射精後，由於交感神經興奮，神經遞質的釋放停止，磷酸二酯酶分解cGMP，導致脫腫和鬆弛（圖2).

勃起的生理學。

圖2：

勃起的生理學。

膽鹼，乙酰膽鹼； cGMP，環狀鳥苷單磷酸； NO，一氧化氮； PDE，磷酸二酯酶； SNS，交感神經系統。

診斷勃起功能障礙

對ED進行全面評估需要全面的病史，使用經過驗證的問卷，身體檢查和實驗室工作。 影像學（例如雙工多普勒超聲，陰莖動脈造影和MRI）應由泌尿科醫師進行，並留作潛在的手術干預之用。

歷史

詳盡的歷史記錄提供了識別與ED相關的所有原因/成因的機會。 關於社會心理因素，詢問當前的壓力源和關係問題勢在必行。

進行性史時，經常會忽略生殖器自我形象和性交頻率的期望，但會顯著影響性行為。 男性生殖器自我形象量表（MGSIS）的開發和驗證結果評估了18至60歲的男性，發現生殖器自我形象更好的男性報告的ED較低，而20％的男性對其陰莖的大小不滿意。3 生殖器自我形像不良的男性可能會想知道自己的陰莖大小與其他男性相比如何。 阿爾弗雷德·金西（Alfred Kinsey）的2500名男性數據顯示，平均鬆弛的陰莖長度為1-4英寸，平均勃起的陰莖為5-6.5英寸。 有趣的是，與實際測量相比，男性往往低估了自己的陰莖大小。4

與其他男人相比，討論對性行為頻率的期望與性慾低下，性能力不足或對性行為好奇的男性有關。 有關性接觸頻率的統計數據有限。 AARP對1670位45歲以上的男性和女性進行的一項調查報告說，五十多歲的男性中有41％，六十多歲的男性中有50％，七十多歲的男性中有24％每周至少有過一次性行為（駁斥了這些統計數據– 60多歲的男性中有15％，70多歲的男性中有59％，50多歲的男性中有76％的男性發生性行為的頻率低於每週一次。5 國際性醫學學會（ISSM）報告了金賽研究所（Kinsey Institute）2010年全國性健康與行為調查的結果，並指出，不到一半的25-49歲已婚男性每月至每週做幾次性行為，這是在所有年齡段中比率最高。6 ISSM發表的另一項調查顯示，對50歲以上的男性和女性進行調查的結果表明，只有20％的男性和女性在30世紀80年代仍然保持性活躍。7

色情內容的使用對於醫生與男性患者進行討論可能會感到不舒服。 儘管色情成癮的診斷存在爭議，但越來越多的證據表明，頻繁使用色情會影響伴侶的性滿足，婚姻和人際關係的幸福以及性功能障礙，包括性慾低下和ED。8 - 11 網絡色情製品提供了無限的新穎性和點播視頻格式，可能會限制性喚起，使男人很難過渡到現實生活中的伴侶。12 還沒有開發經過驗證的篩查工具來識別包括ED在內的色情相關困難。 在詢問了使用色情內容的頻率之後，醫療保健提供者應詢問在不使用或不使用色情內容的情況下，在性交和手淫期間實現和維持勃起的能力。 如果需要使用或召回色情圖像以產生足夠的勃起，則色情誘發的ED可能是個問題。

驗證問卷

經過驗證的問卷有助於篩查ED。 在臨床環境和已發表的研究中，最常用的問卷是15項國際勃起功能指數（IIEF-15），已通過32種語言驗證。13 簡短的IIEF-5或男性性健康清單（SHIM）問卷也可能有助於診斷和監測治療效果。14,15

體檢

體格檢查應包括陰莖和睾丸檢查，可能的骨盆底肌肉力量（通過數字化測試），血壓，心血管疾病的證據，身高，體重和腰圍。

體檢

根據病史和體格檢查，實驗室檢查可能包括全面的代謝和脂質檢測，空腹胰島素，血紅蛋白A1C，hsCRP等炎症指標，總睾丸激素和游離睾丸激素，甲狀腺檢查，以及在懷疑患有性腺功能低下的年輕男性中，黃體生成素和催乳激素。

原因和影響因素

ED的原因和因素可能重疊。 這些問題包括社會心理問題，神經系統問題，過度使用色情內容，內分泌失調，藥物副作用和血管變化。

心理性的

嚴重的壓力，人際關係困難，抑鬱，焦慮和創傷後壓力障礙均可導致ED。 表現焦慮症，是由Masters和Johnson在1970年首次描述的，16 由於ED的以往經驗，無法進行勃起。 在患有創傷後應激障礙的男性退伍軍人中，性功能障礙，尤其是ED和性慾降低明顯增加。17 心因性ED通常發生在伴性行為中，並且在手淫期間勃起功能正常。 發作可能是突然的，與壓力有關，例如失業，親戚死亡或經濟問題。 夜間或早晨勃起通常是正常的。

神經

邊緣系統，包括杏仁核； 海馬 齒狀迴旋帶回，是所有哺乳動物共有的最古老的大腦區域之一。 這個大腦區域調節情緒，並試圖避免痛苦和尋求樂趣。 研究表明，性慾愉悅的視覺刺激比男性更能激活杏仁核和下丘腦。18 杏仁核的輸入到達腹側紋狀體，這是基底神經節的主要部分，它是獎勵系統的一部分。 腹側紋狀體中的伏伏核含有大量的多巴胺能神經元，被認為是大腦的愉悅中心。 多巴胺信號傳導在性喚起和性動機中起著核心作用。 脊髓腰s副交感神經中多巴胺受體的激活促進勃起。19

破壞正常的多巴胺信號傳導或神經傳遞，或可能損害中樞神經系統的疾病，例如帕金森氏病，多發性硬化症，糖尿病或中風，也可引起ED。 前列腺癌根治術中海綿狀神經損傷導致50％以上的男性發生ED。20 遠距離騎車可以壓縮鞍和恥骨聯合之間的陰部神經和血管，從而限制陰莖的血流和氧氣。21,22 騎自行車的人可能會出現短暫的ED和生殖器麻木。 但是，他們可能沒有更大的ED風險。 最近對5000名運動男子的調查結果表明，騎自行車的人與游泳者和跑步者經歷ED的可能性相同。23

色情作品的使用

儘管色情製品的使用可能被認為是社會上可接受的並且是正常現象，但不知道頻繁使用該製品會給健康帶來的危害。 互聯網色情製品提供了無限的視覺新穎性，例如柯立芝效應（柯立芝效應），這是一種雄性動物在被引入不同的接受性伴侶時表現出新興趣時在雄性動物中所見的生物學現象。24 這提供了一種可能的進化優勢，使雄性能夠受精於多個雌性。 新型的性視覺刺激激發了更強烈的覺醒，更堅硬的勃起以及更快的射精，並產生了更多的精子和精液。25 - 27

過度使用網絡色情製品會影響神經可塑性。28 所有濫用藥物和行為上癮的藥物，例如互聯網游戲和過量食用食物，都會影響中腦邊緣的多巴胺途徑和伏隔核。29 新奇促進伏隔核中多巴胺的激增，觸發釋放cAMP反應元件結合蛋白（CREB）。 CREB調節強啡肽的基因表達，強啡肽是一種減緩多巴胺釋放，抑制獎賞系統的蛋白質。30 據信這是耐受性的分子基礎，因為需要增加藥物量或行為來克服CREB量的增加。 戒酒時，多巴胺的減少會促進性快感喪失，可能建立對藥物或行為的依賴性。

除CREB外，DeltaFosB會隨著伏隔核的多巴胺重複注入而釋放。 DeltaFosB通過抑制強啡肽釋放並增加對藥物或行為的敏感性來促進成癮行為的正強化。 DeltaFosB持續了相當長的時間，導致一些成癮專家將其稱為“成癮的分子開關”。31 這種機制解釋了像其他成癮性物質一樣，色情製品的重複使用是如何引起脫敏和多巴胺受體下調的發生，從而使用戶陷入了對意志力的渴望，渴望和侵蝕。32

內分泌

睾丸激素除了對陰莖的發育和增長以及增強性慾是必不可少的，它還通過多種機制調節勃起生理。 睾丸激素可促進健康的神經結構，完整性和功能，特別是海綿狀神經。33 動物和人體研究表明，睾丸激素可增強陰莖動脈中一氧化氮合酶基因的表達和NO的產生，這是血管擴張所必需的。34,35 動物研究表明，補充睾丸激素會上調PDE5的表達，睾丸激素可能會調節PDE5的活性。36,37

游離和生物可利用的（但不是全部）睾丸激素水平低與勃起功能障礙有關。38 儘管實現和維持勃起所需的睾丸激素水平尚不清楚，但對於勃起功能而言，似乎最低含量是必需的。39,40 補充睾丸激素並不能改善所有男性的ED。 但是，一些研究表明，睾丸激素治療可能會有所幫助，並使PDE-5抑製劑更好地發揮作用。41,42

一些作者記錄了男性中雌二醇水平高或與ED相關的雌二醇與睾丸激素之比高。43 - 45 芳香酶抑製劑可防止患有輕度性腺功能低下的老年男性中睾丸激素轉化為雌二醇，並可能增加總睾丸激素和生物利用睾丸激素的水平，同時會稍微降低雌二醇水平。46 目前，沒有證據表明芳香化酶抑制可改善性功能，也沒有文獻支持芳香化酶抑製劑用於性腺功能減退症。47 此外，一些研究發現雌二醇和睾丸激素的比例與勃起功能或性慾無關。48,49

催乳激素高分泌是睾丸激素和ED低的罕見原因。 這可能是由於垂體瘤（催乳素瘤），大麻或諸如苯丙胺，H2阻滯劑，利培酮，SSRI，MAO抑製劑和某些三環類抗抑鬱藥之類的藥物引起的。 僅在性慾低下，男性乳房發育不全和/或總睾丸激素水平低於4 ng / mL（400 ng / dL）的情況下才應測定催乳素。50

甲狀腺功能減退症和甲狀腺功能亢進症均可導致ED，並且在患有甲狀腺功能減退症的男性中，ED較對照組更為普遍。51 甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進症的治療可改善ED。52 因此，建議對患有ED的男性進行甲狀腺功能障礙的篩查。

血管的

最佳的血管健康對實現和維持勃起至關重要。 血管功能障礙導致老年男性中非心理性ED的70-80％。 由于冠狀動脈，頸動脈，腦或外周動脈的動脈粥樣硬化僅在晚期時才引起症狀，因此ED可能是廣泛性血管疾病的最早跡象。53,54 在前列腺癌和預防試驗中，每10,000個月對近1994名隨機分配到安慰劑組的男性進行評估，並於2003年至XNUMX年進行ED和心血管疾病的隨訪。ED與吸煙和吸煙家族史一樣是未來心血管事件的最大危險因素。心髒病。55 ED的存在也可能是全因死亡率的預測指標。56 ED與心血管疾病具有相同的危險因素–高血壓，缺乏運動，飲食不良，吸煙，糖尿病和高脂血症。 血管相關性ED的潛在機制涉及內皮功能障礙。57,58 血管舒張調節是內皮細胞釋放一氧化氮（NO）的功能。 NO引起cGMP的產生，引起海綿體平滑肌鬆弛和動脈血管舒張。 不管心血管疾病的臨床證據如何，內皮功能障礙都會增加ED風險。59,60

藥物副作用

許多藥物可通過影響神經遞質，激素，神經功能或血流來促進ED。 儘管並非詳盡無遺，但常見的罪魁禍首包括抗抑鬱藥（尤其是SSRI，例如氟西汀，舍曲林，西酞普蘭），抗焦慮藥，中樞神經系統抑製劑和肌肉鬆弛藥（勞拉西m，環苯扎林）。 利尿劑（HCTZ，螺內酯，氨苯蝶啶，速尿）以及降壓藥和β受體阻滯劑（可樂定，依那普利，美托洛爾）通常也可引起ED。

治療方案

制定針對ED的綜合治療計劃很重要，因為它可能比使用單一藥物僅能解決症狀更有效。

心理諮詢

對於一些ED患者，轉介進行認知行為療法，壓力管理或夫妻療法可能是合適的。 抑鬱與ED之間的因果關係尚不清楚，可能是雙向的。61 實際上，一項針對152名伴有輕度至中度抑鬱症和ED的男性的隨機對照試驗（RCT）顯示，接受昔多芬的ED改善時，男性的情緒得到改善。62 由表現性焦慮或抑鬱引起的ED最好用個人認知行為療法，關係諮詢或與有資格的性治療師一起治療。 也有證據表明，集體療法可改善勃起功能。 Cochrane對11項臨床試驗（其中XNUMX項是隨機分組）的評論得出結論，集中性性別組療法比沒有ED治療更有效。 對組治療加檸檬酸西地那非與單獨使用西地那非進行比較的試驗的薈萃分析發現，接受組治療加西地那非的男性在性交成功方面有顯著改善，並且比僅接受西地那非的男性輟學的可能性更低。 與單獨的枸sil酸西地那非相比，集體療法還顯著改善了ED。63

過度使用色情術進行調整

歸因於頻繁使用色情製品的ED要求患者消除所有色情製品，色情替代品，色情製品召回以及基本上所有的人工性刺激。 這樣可以與現實生活中的伴侶重新調動性喚起和勃起的能力。 儘管不知道通過色情避免“重新啟動”大腦的時間是未知的，但色情成癮專家加里·威爾遜（Gary Wilson）表示，臨床經驗和在線論壇顯示，50歲以上男性的康復速度更快，這表明通常需要2個月。64 從理論上講，他們的互聯網色情使用始於年輕年齡，因此年輕男性可能需要更多時間，可能長達5個月。 性喚起是有條件的，尤其是在兒童期和青春期，並且男性可能比女性強。65 - 67

物理療法

隨著年齡的增長，在維持勃起中起作用的骨盆底肌肉會減弱。 物理療法以增強球海綿體和肢體海綿體肌肉和結締組織可以有效治療某些患者的ED。 在一項隨機對照研究中，教育40名患有ED的男性每天站立，坐下和躺下時最大程度地縮回陰莖並提起陰囊兩次，並在排尿後收緊骨盆底肌肉。 結果令人驚訝–到6個月時，40％的參與者恢復了正常的勃起功能，而35％的參與者表現出了一些改善； 66％的男性還報告了排尿後的運球減少。 一種更簡單的技術可能是教男性患者Kegel運動，方法是讓男性患者中途停止尿液，以識別進行該運動所需的肌肉。 這些肌肉應連續5秒鐘收縮，連續10到20次，每天XNUMX次。 由於性高潮的可能改善，可能會激勵男性進行凱格爾或骨盆底強化運動，這是數十年前記錄在頻繁進行凱格爾斯運動的女性身上的常見副作用。68

真空施工設備

真空壓縮裝置（VCD），俗稱“陰莖泵”，由Geddings Osbon於1974年設計。69 Osbon稱其為“青年等效設備”，並聲稱可以親自使用20年而不會出現故障。 1982年，第一台真空壓縮裝置被FDA批准用於ED。

VCD通過產生110-225 mmHg的負壓（手動或通過電池驅動的泵）來增加流向陰莖的血液，並通過收縮環防止靜脈流出。 研究表明，大約有55-70％的男性可以通過VCD勃起。70, 71 一些男人報告說，從VCD上獲得的勃起往往是紫紅色，寒冷或麻木，並且副作用包括陰莖幹挫傷和在高潮時從收縮帶捕獲射精。 由於局部缺血的危險，收縮環不應放置超過30分鐘。

飲食，運動和體重減輕

尋找刺激性慾並改善性能力的春藥可以追溯到上古。 的確，壯陽藥一詞來自希臘的愛神阿芙羅狄蒂（Aphrodite），他是從海中生下來的，扇貝或牡蠣殼帶上岸。 儘管牡蠣含有大量的睾丸激素所需的鋅，但食用牡蠣並不能改善性慾或勃起能力。

但是，某些食物確實可以改善血管健康，因此可以增強勃起功能。 例如，甜菜和綠葉蔬菜等硝酸鹽含量高的食物可提高一氧化氮水平，促進正常的內皮功能，並降低血壓。72 - 74 石榴籽和果汁還改善了內皮功能，降低了血壓，同時降低了氧化和糖化的LDL，從而最大程度地減少了動脈粥樣硬化斑塊的形成並減輕了動脈壁的厚度和硬度。75 - 78 高果糖玉米糖漿和軟飲料增加了發生代謝綜合症，動脈粥樣硬化，糖尿病和ED的風險。79 此外，培根，快餐漢堡包，熱狗，奶酪，比薩餅和油炸食品等含糖基化程度較高的最終食品也會導致糖尿病，心血管疾病和ED。80 - 82 與其著重避免食用特定食物，不如避免ED患者採用地中海飲食，其中大量攝入蔬菜，水果，特級初榨橄欖油，全穀類，堅果和魚類，並適量攝入葡萄酒。 來自四項臨床試驗的證據表明，地中海飲食和生活方式會積極影響性功能，83,84 以及減輕糖尿病男性的炎症和延遲性功能障礙。

很少有人討論運動能改善導致ED的幾種危險因素，包括減輕炎症，改善內皮功能，促進胰島素敏感性，改善脂蛋白和增加內臟脂肪減少。85 - 89 最近的系統評價和薈萃分析證實，中度至劇烈運動至少持續8周可改善ED。90

體內脂肪過多和不足都與ED有關。 例如，《 Hallem衰老研究》測量了韓國男性體內的脂肪百分比及其與ED的關係。91 身體脂肪最低和最高的男人更容易患ED。 中樞性肥胖與代謝綜合徵，血管功能障礙和睾丸激素水平低下有關，所有這些都與ED的發展有關。92,93 脂肪組織分泌35種以上的激素和細胞因子，幾乎所有激素和細胞因子都會促進炎症，胰島素抵抗以及最終導致血管疾病。94,95 炎症似乎是導致ED的關鍵因素。 患有ED的肥胖男性比沒有ED的肥胖男性具有更高水平的炎症標誌物（IL-6，IL-9，IL-18和CRP）和內皮功能受損。96

減肥可以顯著改善勃起功能。 在一項RCT中，肥胖男性在兩年內平均減少了33磅體重，從而改善了性能力。97 與對照組的30％相比，體重減輕組的ED改善了5％以上。 干預組接受了營養諮詢，建議將體育鍛煉增加到每周大約3個小時，並且每月或每兩個月召開一次會議。 除了平均體重減輕15％外，干預組的男性還顯示出炎症標誌物IL-6和hsCRP的降低，從而改善了他們的心臟代謝風險。

植物和氨基酸

由於互聯網營銷的緣故，使用植物藥，營養素和其他自然療法來增強性能力已大大增加。 很少有自然療法經過人類臨床試驗以支持安全性和有效性。 但是，以下植物藥和氨基酸可能有助於治療ED，特別是對於不喜歡使用PDE5i藥物的男性。

育亨賓

育亨賓是常綠的原產於中非，含有三種生物鹼：勞沃斯辛，哥南多鹼和育亨賓。 育亨賓中最活躍的成分育亨賓是一種具有明確作用機制的藥物，可作為突觸前α的拮抗劑1 和α2-腎上腺素和5-HT（1B）受體以及5-HT（1A）受體的部分激動劑。98 薈萃分析表明育亨賓對ED有效99,100 育亨賓還可能有助於延遲能力或無法射精。101 劑量為15–30 mg，每天最多100 mg。 育亨賓最好按需交貨，因為起效快，在10-15分鐘內，半衰期為35分鐘。 育亨賓會滲透中樞神經系統，可能產生的副作用包括心動過速，高血壓，易怒和焦慮。 出汗，噁心，頭暈，頭痛和皮膚潮紅也很常見。 與所有植物藥一樣，許多非處方補品品牌可能並不可靠。 一項對49個育亨賓品牌進行測試的研究發現，含0種不包含生狼草素和二十二烷的品牌的育亨賓每份的育亨賓含量差異很大（12.1至19 mg），這表明它們來自高度加工的植物提取物或合成來源。102

蒺藜

T. terrestris 生長在歐洲，亞洲，非洲和中東。 根和果實在中草藥和印度草藥中都有長期使用。 人們經常宣稱Tri藜可以改善睾丸激素的產生。 但是，除了在靈長類動物中靜脈內使用外，臨床試驗均不支持該假設。103 - 106 動物研究表明Tri藜可以改善勃起功能和NO的產生。107,108 使用180毫克標準劑量的500例輕度至中度ED患者的一項RCT T. terrestris 每天服用XNUMX次，據報告可改善性慾，ED，性交滿意度和性高潮質量。 沒有不良反應的報導。109

Eurycoma longifolia

Eurycoma longifolia被稱為馬來西亞人參或東革阿里（Tongkat Ali）的開花植物，原產於印度尼西亞，馬來西亞，泰國，越南，老撾和印度。 對RCT的薈萃分析提示 E. longifolia 顯著改善ED。110 此外，中國對已發表研究的評論表明 E. longifolia 改善精液量，性慾和睾丸激素。111 該植物可能具有適應能力，並已顯示出可以減輕壓力受試者的疲勞，改善其健康狀況，降低其皮質醇並增加睾丸激素。112 作為水根提取物，杜鵑花看起來很安全，沒有明顯的副作用。 建議劑量為每天200至300毫克，每日一次或兩次，專利形式標準化為22％的神經肽和40％的糖皂苷。

淫羊藿 屬。

淫羊 在中國和韓國生長，屬於小ber科（也包含著名的植物藥， 水生大紅花，加拿大Hydrastis以及 小蘗尋常型）。 已經鑑定出至少50種，通常被稱為“角質山羊雜草”。 推定的活性成分icariin是一種類黃酮，可通過抑制PDE5和一氧化氮改善動物研究中的勃起功能。113 - 115 –的人體臨床試驗 淫羊藿 缺乏 因此，沒有劑量建議。

L-精氨酸

L-精氨酸是一種氨基酸，在精氨酸酶增加的情況下必不可少，例如糖尿病和腎衰竭。116,117 腸腸上皮細胞和肝細胞使用精氨酸，然後將其轉化為L-瓜氨酸或L-鳥氨酸。 口服L-精氨酸的吸收差異很大– 6 g劑量吸收約68％，而10 g劑量吸收僅20％。118,119

一氧化氮是L-精氨酸轉化為瓜氨酸的副產物。 另外，瓜氨酸補充增加血漿精氨酸。 大劑量精氨酸可以改善ED； 例如，5000 mg可改善ED，尤其是如果尿中NO代謝產物含量低時。120 從理論上講，如果提高ADMA的水平，L-精氨酸可能效果最好。 由於ADMA會抑制eNOS（產生NO所需的內皮酶），因此補充L-精氨酸可能會重新建立精氨酸與ADMA的比例。121 當與育亨賓或碧蘿ogen合用時，L-精氨酸補充劑可能對ED更有效。 鬆鬆).122 - 124 補充L-精氨酸可激活皰疹並增加暴發。 此外，2013年發布的一項RCT報告稱，每天服用3000次L-精氨酸3毫克，會增加近期心梗患者的死亡風險。125

藥物治療

ED的主要藥理方法是PDE5抑製劑，阿撲嗎啡和海綿體腔內註射療法。

PDE5抑製劑

磷酸二酯酶5型抑製劑（PDE5i）是ED最常見的藥物治療方法。 它們的作用機理是眾所周知的，其抑制破壞cGMP的5型磷酸二酯酶，有效地延長了陰莖動脈的NO活性。 該類藥物對11種不同的PDE同工酶的選擇性不同。 這種與PDE同工酶的交叉反應特別存在於血管，內臟和肺平滑肌中，並且會產生副作用。126 例如，伐地那非和西地那非結合到PDE6的可能性是三倍和七倍，PDEXNUMX是視網膜中的一種酶，可將光轉換為神經衝動。 抑制這種酶會導致色彩感知障礙，稱為“色盲症”。

四種PDE5i藥物已獲得FDA批准-1998年的西地那非，2003年的伐地那非和他達拉非，以及2012年的阿伐那非。目前還沒有進行比較這些藥物有效性的直接試驗。 這些藥物的起效，作用時間和副作用不同。127 西地那非和伐地那非的發作時間為30-60分鐘，持續時間為10-12小時。 他達拉非的起效時間為15至30分鐘（視劑量而定），最長持續時間為36小時。 Avanafil在15分鐘內發作最短，持續時間約6小時。

使用PDE5i可能會降低前列腺癌的風險，這可能是因為使用PDEXNUMXi的男性射精的頻率更高，從而可以預防前列腺癌。128,129 長期 “昔多芬” 檸檬酸鹽（偉哥）的使用與黑色素瘤的風險略有增加有關。130 PDE5i最常見的副作用包括：多達20％的男性頭痛，多達15％的潮紅，以及多達10％的消化不良和鼻充血。 儘管不常見，但可能出現頭暈和陰莖異常勃起。 服用硝酸鹽的男性禁用所有PDE5i。

阿樸嗎啡

阿樸嗎啡自1869年以來一直用於帕金森氏病，並已對其阿波嗎啡對勃起功能的影響進行了研究。 阿樸嗎啡雖然衍生自嗎啡，但不含嗎啡或與阿片受體結合。 它對多巴胺受體確實具有高親和力，並且可能通過對下丘腦和邊緣系統中的D2受體具有中等親和力來改善性慾和勃起的機制。131 在涉及5000名男性的人類II期和III期臨床試驗中，3-4 mg舌下阿撲嗎啡產生的勃起力足以在10-25分鐘內穿透，比安慰劑提高了約20-25％。132,133 美國唯一獲得專利的阿樸嗎啡藥物是可注射的Apokyn，經FDA批准可用於治療帕金森氏病。 但是，阿撲嗎啡可以配製成舌下含片，並且可以與PDE5i結合使用。 2-3 mg的劑量可能與4-6 mg的劑量一樣有效，並且沒有副作用，例如噁心，頭痛或頭暈。 由於可能的低血壓，不應將阿撲嗎啡與鹽酸奧丹西酮（經常處方的止吐藥）同時使用。

腔內註射

海綿體腔內註射於1983年推出，可調節內皮功能，即使在患有嚴重ED的男性中也非常有效。 前列地爾在多達93％的男性中產生勃起，雙向，三重和四重混合的功效高達97.6％。134 - 136 前列地爾（20或40μg前列腺素E1）是唯一獲得FDA批准的專利海綿體內註射劑，而其他兩種藥物苯妥拉明和罌粟鹼也可以復合配方添加到PGE1中。 僅PGE1的最常見副作用是48.5％的男性疼痛。 Bi-mix通常含有0.5-3.0 mg的酚妥拉明和30 mg的罌粟鹼，不會引起疼痛，但效果不佳。 三合劑通常含有5–10μg（最多40μg）的PGE1、0.5–1.0 mg苯妥拉明和15–30 mg罌粟鹼，可將疼痛可能性降低至2.9％。 在quad-mix中添加0.15毫克的阿托品，這是專為三聯無效的男性而設計的，可顯著緩解疼痛。 所需的PGE1，二，三或四混合量為0.1至0.3 mL。 經驗性的（僅根據ED的病因或嚴重程度使用PGE1，並根據患者的結果進行劑量或配方調整）和基於風險的（基於考慮到ED的算法使用雙向混合，三重混合或大劑量三重混合）在有效性，並發症和滿意度方面，給藥的病因學和ED危險因素數量似乎相似。137 副作用包括注射部位疼痛，陰莖異常勃勃以及疤痕組織或佩羅尼氏病的發展。 有關評價海綿體內註射的有效性，劑量和副作用的出色文章，請參閱Jeffrey Albaugh撰寫的Medscape的摘要“海綿體內註射算法”。138

低強度體外射孔波治療

低強度體外衝擊波（LI-ESW）起源於1990年代，當時超聲顯示可誘導大鼠傷口血管生成。139 LI-ESW使用衝擊波，這是一種聲波，在施加到目標組織時會攜帶能量並引起生物反應。140 該過程根據能量通量密度，頻率（每秒的脈衝數（以Hz為單位））和所傳遞的脈衝總數而變化。 ED改善的作用機制似乎是陰莖神經元一氧化氮（nNOS）陽性神經的再生，一氧化氮釋放的改善以及通過間充質乾細胞的募集修復內皮和血管平滑肌細胞。141 該治療還可以激活局部陰莖祖細胞。142 目前，LI-ESW尚未獲得FDA批准用於ED。 但是，已經進行了許多臨床試驗，具有良好的安全性，並取得了不同的成功。

ED的第一項先導研究於2010年發表，對20位對PDE5抑製劑（PDE5i）無反應的男性進行了1次LI-ESW療程。 結果顯示，勃起功能，勃起持續時間和陰莖剛度在6個月內有所改善。 據報告長達XNUMX個月的隨訪情況有所改善。143 一些RCT報告了使用LI-ESW的積極結果。 在一項涉及67名對PDE5i有反應的ED男性患者的試驗中，治療組接受了12次治療，勃起功能和陰莖血流動力學得到改善，大約有50％的男性不使用PDE5i。144 在印度的一項類似的RCT中，包括135個PDE5i應答者，接受了12個療程的治療，其中78％的受治療男性能夠在不使用藥物的情況下1個月內達到足以穿透的勃起力。145 儘管這些結果在隨訪1年後得以維持，但輟學率仍然很高，包括58％的假手術和42％的治療組。

LI-ESW治療後對PDE5i無反應的男性可能會成為反應者。 在一項開放性，單臂前瞻性研究中，對29名對PDE5i無反應的男性進行了12種治療，結果表明72％的男性能夠實現足夠牢固的勃起，以穿透PDE5i。146 在最近的一項包括58位PDE5i無反應者的RCT中，LI-ESW治療54個月後5％的患者對PDE1i有反應，而假手術組為0％。147

在更長的隨訪研究中看到的持續改善表明，在接受治療後，一些男性可能會逆轉導致其ED的潛在病理，或者LI-ESW可能提供一定程度的陰莖康復。 在一項RCT中，對6名男性進行了112個月的隨訪，由於安慰劑組在10週，6個月時接受了積極治療，因此所有這些人均接受了20次治療，大約佔初始治療組的23％，佔初始治療組的XNUMX％安慰劑組仍可以不用藥物進行性交。148 另對1名老年男性（平均年齡50歲）進行了為期65年的隨訪，發現其血管危險因素包括糖尿病，高血壓，血脂異常和冠狀動脈疾病，其ED嚴重程度和自我報告的勃起質量持續改善60％。149

LI-ESW療法可達到理想結果的次數以及有效治療時間尚不清楚。 最近在丹麥一家醫院對126名男性進行的RCT研究比較了在6和12個月接受38次與XNUMX次治療的男性； 兩組的治療有效率約為XNUMX％，這表明額外的療程可能不會改善結局。150,151 在一項對2名男性進行的開放標籤試驗的156年隨訪中，在63週時改善了4％，在53年時保持了2％的有效性。152 毫不奇怪，患有嚴重ED的男性較早失敗。 所有患有糖尿病和重度ED的患者均失去作用，而76％患有輕度ED且無糖尿病的男性仍能保持療效。

近年來，使用LI-ESWT進行ED的研究數量急劇增加。 2013年對發表的文獻進行的敘述性回顧報告指出，60-75％的PDE5i反應者可以達到牢固的勃起力，無需藥物即可穿透，而72％的PDE5i反應者成為反應者。153 最近的薈萃分析回顧了包括14個RCT在內的7項研究，發現LI-ESW治療安全有效，結果持續至少3個月。154 輕度或中度ED的男性似乎比重度ED的男性有更好的反應，其能量通量密度，傳遞的衝擊波數量以及治療時間與預後密切相關。

PRP和乾細胞注射

向海綿體注射富含血小板的血漿（PRP）或間充質乾細胞有望改善ED並恢復陰莖動脈和神經功能。 為了製備PRP，將來自抗凝血液的血小板在離心機中離心並濃縮。 PRP包含300多種生物活性蛋白，生長因子和粘附分子，可以改善組織癒合並促進神經和血管組織再生。155 - 157 由於陰莖脈管系統是人體內最富內皮的區域，而鬆弛的陰莖的血流比全身循環要慢（允許更好的保留），因此從理論上講，PRP可以在陰莖組織中提供益處，類似於骨科損傷的改善。

很少有針對ED的使用PRP的安全性和可行性試驗研究。 在意大利進行的一項人體試驗評估了9名患有ED的男性，他們除接受真空療法外還接受了PRP。 觀察到輕度改善，注射部位僅有輕微的輕微疼痛和瘀傷。158

循環內皮祖細胞（EPC）的水平降低是ED的獨立危險因素，而EPC是再生血管內皮內膜所必需的一種干細胞。159 糖尿病，高膽固醇血症，肥胖症，心血管疾病和吸煙引起的慢性炎症會導致EPC降低。160 動物研究表明，睾丸激素可刺激骨髓中的EPC動員並改善血管生成。161,162 有兩項發表的動物研究綜述涉及海綿體，脂肪組織和骨骼肌的干細胞腔內註射，報導了對陰莖組織的內皮，平滑肌和神經功能有良好的預後。163,164

PRP和乾細胞療法可以幫助患有糖尿病或前列腺癌根治術的血管和神經損傷的男性。 一些人體試驗研究表明該程序可能是安全有效的。 一項研究涉及11位因前列腺癌而接受根治性前列腺切除術的男性，導致ED對PDE5i無反應。165 注射入海綿體的自體脂肪幹細胞在5名男性中有5名恢復了勃起功能，而沒有不良影響。 在另一項使用非自體人類臍帶乾細胞的試點研究中，七分之七的糖尿病和ED對PDE6i無反應的老年男性中有六個在第三個月之前恢復了勃起，七分之二仍然能夠勃起2個月後使用PDE1i。 有趣的是，注射後4週血糖下降，血紅蛋白A12C水平改善長達5個月，未見不良反應。 在一項涉及XNUMX名患有嚴重根治性前列腺切除術ED的男性前瞻性研究中，也獲得了積極結果，這些患者對前列地爾，PDEXNUMXi或真空裝置無反應。166 這項I期試驗使用劑量不斷增加的自體骨髓衍生幹細胞。 在十二個男人中有九個能夠勃起足以使PDE5i穿透的勃起，較高的劑量更有效。 收益維持一年，無不良影響。

儘管PRP和乾細胞注射被認為是實驗性的，缺乏FDA批准和保險範圍，但男性可能會尋找執行這些程序的醫生。 可能的不良影響包括疤痕組織或佩羅尼氏病的感染和發展。 從理論上講，幹細胞也可能增加腫瘤發生，儘管這種風險的程度尚不清楚。167

結論

勃起功能障礙是一個常見的醫學問題，可能有多種可能的病因和病因，但往往重疊。 認真仔細地進行歷史記錄，使用經過驗證的問卷調查，體格檢查和實驗室檢查對於製定緩解症狀並解決潛在原因的計劃是必要的。 治療選擇包括飲食和生活方式改變，物理療法鍛煉，使用真空收縮裝置，植物和氨基酸飲食補充劑，藥物，低強度體外衝擊波療法，以及可能富含血小板的血漿或乾細胞海綿體腔注射。

臨床實踐意義
  • 執行詳盡的歷史記錄，調查表文檔，考試，相關實驗室工作
  • 討論原因/影響因素：
    • 心因性
    • 神經
    • 過度使用色情內容
    • 內分泌
    • 藥物的副作用
    • 血管變化
  • 審查相關的治療方案：
    • 心理諮詢
    • 色情禁慾
    • 物理療法（Kegel's）或使用真空收縮裝置
    • 飲食變化
    • 鍛煉建議
    • 減肥選擇
    • 草藥和氨基酸
    • 藥物：
      • PDE5i：不同的發作，作用時間和副作用
        • 可能會或可能不會有保險，可能會很昂貴
        • 未經FDA批准用於ED的阿撲嗎啡必須複合
    • 低強度體外衝擊波
    • 未經FDA批准用於ED且缺乏保險
    • 安全性數據良好，大多數研究顯示陽性結果
    • 可能需要反復治療
  • PRP和乾細胞注射
    • 由於缺乏隨機試驗和可能的安全隱患，不建議使用
利益爭奪

作者宣稱她沒有競爭利益。

致謝和資金

沒有資金準備和撰寫本文。

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作者： https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

請注意： 引用編號 6 的數據集是 https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/。