強迫性行為中的腹側紋狀體反應性（2018）

強迫性行為（CSB）是尋求男性治療的理由（1 - 3）和女性（4）。 CSB最常報告的症狀涉及觀看色情內容（主要是在互聯網上）和過度手淫所花費的時間（5 - 7）。 其他報告的行為類型包括冒險的偶然性關係，匿名性行為和使用付費性服務（8).

在過去十年中，CSB的研究數量大幅增加（9, 10）和世界衛生組織（WHO）將CSB納入衝動控制障礙（11）在其即將發布的ICD-11的提案中（12）。 根據提出的標準（非常類似於卡夫卡先前提出的標準（6），如果在至少6個月的時間內觀察到以下症狀，我們可能會認識到CSB紊亂：

1.花太多時間在性幻想，敦促或行為上，反复干擾其他重要的（非性）目標，活動和義務，即，觀看色情製品已經成為一個人生活中的中心利益，因此家庭義務或工作義務被忽略；

2。 為了應對煩躁的情緒狀態，受試者反复參與這些性活動，即性活動已成為情緒調節的嚴格策略;

3。 和/或應對壓力情況; 例如，在工作壓力事件期間;

4。 儘管反复嘗試，但受試者未能控製或顯著減少這些性活動，即受試者多次嘗試不成功地限制有問題的活動，但在幾天之後總是失去對它們的控制;

5。 受試者繼續進行這些性活動，儘管可能對自己或他人造成身體或情感上的傷害，即儘管對關係（例如，分手）或失業威脅造成嚴重後果，但仍經常進行性行為。

這些性活動的頻率和強度導致生命中重要方面的臨床顯著的個人痛苦或功能障礙，並且不是由外源性物質使用（例如，藥物濫用或藥物治療），雙相情感障礙或癱瘓引起的。

根據成癮理論框架的腹側紋狀體激活模式

涉及成癮的關鍵腦電路之一是連接諸如腹側被蓋區（大腦中主要的多巴胺產生區之一）與腹側紋狀體，中皮質通路和大腦皮層，尤其是眶額的大腦結構的獎勵系統。和中側皮質（13 - 16）。 解剖學上，人類和非人類靈長類動物的腹側紋狀體包括伏隔核，尾狀核和腹側殼核到嘴側內囊，嗅結節和鄰近側嗅束的前穿孔空間的rostrolateral部分。 （17, 18）。 然而，人類連接性研究表明，腹側紋狀體包括伏隔核和更大的內側尾狀核區和rostroventral殼核區（19).

除了來自中腦的多巴胺能輸入外，腹側紋狀體還接受來自眼眶額葉皮層和前扣帶皮層的皮質輸入。 同一區域投射到腹側蒼白球和腹側被蓋區，輸出通過丘腦內側背核投射回前額葉皮層。 該電路是皮質 - 基底神經節系統的組成部分（19）。 該網絡的不同節點在獎勵處理的這些方面扮演不同的角色，如動機和享樂樂趣（20, 21）。 腹側紋狀體（尤其是伏隔核）可能是獎勵處理背景下研究最廣泛的大腦區域（22, 23），在預期和收到不同類型的獎勵期間展示激活（24, 25).

在許多令人感興趣的成癮理論中，我們希望重點關注兩個能夠對腹側紋狀體激活及其與成癮行為的聯繫進行非常明確的預測：激勵顯著性理論[IST，（26 - 28）和獎勵缺陷綜合症[RDS; （29, 30）]。

羅賓遜和貝里奇提出的激勵突顯理論框架（28），區分動機行為的兩個基本組成部分 - “喜歡”和“想要”。“喜歡”直接與 有經驗 獎勵的價值，通常由女性消費等無條件刺激所帶來; 另一方面，“想要”與此有關 預期 獎勵的價值，通常由有條件的刺激所帶來（例如，曾經吸毒過的人的存在）。 對物質和賭博成癮的研究表明學習的條件刺激（所謂的 線索）與成癮有關，引起腹側紋狀體反應增加，以及成癮者之間的動機行為（表現為較短的反應時間）增加，而對獎勵本身的反應保持不變或隨著時間推移變鈍（26, 31）。 因此，根據IST，如果CSB疾病與成癮共享神經機制，我們應該看到腹側紋狀體中的血氧水平依賴性（BOLD）反應增加，特別是對於提示情色/性獎勵的線索，隨後獲得更高的動機獲得與預測其他類型獎勵刺激的其他線索相比，CSB患者（以較短的RT測量）。

獎勵缺陷綜合症理論（29, 30）假定具有成癮行為的人在招募大腦獎勵途徑方面普遍存在缺陷，導致這些迴路的慢性激活不足，並且據說減少了獎勵帶來的愉悅體驗。 因此，開始上癮的行為，例如使用毒品或賭博，以彌補這種獎勵不足並刺激大腦的獎勵電路（32）。 根據RDS，如果一組具有CSB的個體與具有物質和賭博成癮的受試者相似，那麼與健康對照相比，CSB組中響應於提示和獎勵處理期間的腹側紋狀體激活減少。

在討論已發表研究的結果之前，值得一提的是，根據我們的理解，IST和RDS不是矛盾的，而是互補的方法。 這可能看起來違反直覺，因為IST預測針對與色情/性獎勵相關的線索的腹側紋狀體激活增加，而RDS預測與健康對照相比，在CSB個體的情況下這種線索的腹側紋狀體激活減少。 但為了更好地理解，我們需要考慮兩個框架的起源。 RDS描述了先天的遺傳決定的獎賞迴路低激活傾向。 RDS框架將這種先天性狀與特定基因突變聯繫起來， 除 因為在成癮的情況下，這種趨勢與非特異性突變有關（20, 30, 33）。 另一方面，IST假設通過定期調節和學習過程可以獲得某些類型線索的激勵顯著性; 然而，對於具有特定表型的個體[例如，標誌追踪者：更容易快速學習預測獎勵的線索的動物（34, 35）]，這個學習過程可以快得多。

因此，我們可以想像一些具有RDS描述的表型的個體對任何類型的獎勵及其相關線索都有普遍的過度激活，並且與普通人群相比腹側紋狀體的激活程度較低。 但是，與此同時，這些人也已經了解到，某些類型的刺激或物質為他們提供了更大的愉悅感-因此，與這些更大的愉悅感刺激相關的所有線索在每種條件下都獲得了很高的激勵顯著性（如IST中所述） 。 對於這些特定提示，與普通人群和不同類型提示相比，該組的腹側紋狀體可以被激活。 有了這個預測，我們旨在審查有關CSB腹側紋狀體激活的可用神經影像學數據。

如果CSB僅與IST相關，那麼我們應該發現更多的研究顯示，與健康對照相比，在CSB患者期間對色情刺激期間腹側紋狀體激活增加。 如果CSB與RDS更相關，那麼我們應該看到更多的研究表明，與健康對照相比，CSB受試者中任何類型的獎勵都降低了腹側紋狀體反應性，並且在期望獎勵期間可能降低腹側紋狀體的反應性，同樣。

方法

為了進行此次審核，我們在Google Scholar，Pubmed和EBSCO數據庫中搜索了1月1，2005和2月22，2018之間在同行評審期刊（不包括會議摘要）上發表的科學論文。 我們只包括利用功能性磁共振成像（fMRI）的出版物，因為我們對腹側紋狀體的BOLD反應感興趣，並包括強迫性行為，色情，性成癮，性慾亢進，性慾亢進，有問題的色情使用等關鍵詞。網絡色情成癮。 搜索在2月22和2月25，2018上進行。 我們只包括用英語發表的文章。 我們發現九種符合我們檢索標準的出版物（表 1），其中六個專門檢查色情線索或色情獎勵處理過程中的腹側紋狀體激活（36 - 42）。 兩位法官討論了列入和/或排除所有列出的出版物的問題。 由於出版物的總數為9個（7個報告了與腹側紋狀體有關的任何影響），我們沒有選擇基於CSB診斷方法的研究; 因此，我們在表中描述了用於受試者分類的具體方法 1.

CSB腹側紋狀體激活的現有數據回顧

首先，我們將討論直接解決提示和獎勵處理的研究。 在報告針對色情線索或獎勵的腹側紋狀體激活的七項研究中，有兩項針對亞臨床人群[頻繁的色情用戶; （38, 39）不滿足CSB的標準]其餘五個是在滿足CSB標準的臨床人群中進行的[任何一個CSB的受試者（37, 40 - 42）或尋求專門針對有問題的色情內容進行治療的個人（36）]。 對同一人群進行了兩項研究（37, 42）。 所有研究都使用色情圖片，但其中一個使用了明確的視頻剪輯（37）。 在Kühn和Gallinat（38），Seok和Sohn（40）和Banca等人。 （42作者比較了Voon等人的色情和中性圖片之間的腹側紋狀體反應性。 （37），在Brand等人的明確和令人興奮的視頻之間。 （39，優选和非優選的色情圖片之間，以及Gola等人。 （36在色情圖片和金錢獎勵之間以及色情圖片和貨幣收益預測之間。

討論區

考慮到非常有限的實驗性出版物（七）報告在滿足CSB標准或亞臨床人群的人群中處理色情和非色情刺激期間腹側紋狀體的激活，此時得出任何有力的結論將是過早。 因此，我們首先要討論可用的結果，然後在IST和RDS理論的背景下提出它們的解釋。

在沒有問題的色情用戶中，觀察到右紋狀體（更確切地說是尾狀）體積與色情消費頻率之間的反比關係（38）。 同一項研究還報告了在性刺激觀察期間色情消費量與左殼核的功能反應性之間呈負相關。 或者，Voon等人。 （37）表明符合CSB標準的男性（6）與沒有CSB的人相比，表現出對性暴露視頻的紋狀體反應性增加。 有趣的是，與對照組相比，CSB患者觀看激動人心的視頻（即極限運動的表現）顯示腹側紋狀體的激活較低（37）。 Seok和Sohn（40）與對照組相比，CSB組中的色情圖片顯示出更高的左尾狀核激活，左側尾狀核的中性圖片激活較低。 Brand等。 （39），與Voon等人類似。 （37），與非優選性圖片相比，腹側紋狀體對優選性圖片的BOLD反應增加，並且該活動與亞臨床人群中網絡成癮的網絡成癮測試得分正相關（39）。 第五項研究（36）使用了與前面討論的四種不同的範例。 本研究不是簡單地呈現不同類型的刺激（例如，色情，興奮或中性圖片），而是使用激勵延遲任務的修改，這是以前用於賭博疾病研究的任務（46）。 這個任務有兩個重要的屬性：（1）它分別解除與預期和結果相關的線索和獎勵相關階段，（2）它提供了比較“成癮相關”刺激的可能性（在這種情況下，色情圖片） ）另一種有力的獎勵（貨幣收益）。 在這項研究中，有和沒有CSB的男性對預測色情圖片的線索的紋狀體反應不同，但在他們對色情圖片的反應中沒有。 與對照受試者相比，CSB受試者顯示腹側紋狀體激活增加，特別是對於預測色情圖片的線索，但不是預測貨幣收益的線索。 預測色情圖片與貨幣收益的線索的相對敏感度與觀察色情圖片的增加的行為動機（提示更高的“想要”），CSB的嚴重程度，每週色情使用量以及每週手淫的數量顯著相關。 除了Kühn和Gallinat（38），其他評論的研究表明對色情刺激的敏感性增加（37, 39）或預測色情刺激的線索（36）在CSB得分較高的人群中。

在與提示或獎勵處理沒有嚴格關係的其他研究中，Banca等人。 與對照組相比，CSB受試者腹側紋狀體激活減少，這是對調節任務中缺乏色情或金錢獎勵的反應（42）。 Klucken等人。 （41）在食慾調節期間，CSB與對照組腹側紋狀體和前額葉皮質之間的耦合減少[與Banca等人的類似任務。 （42）]。

結論

如果我們在所有上述研究中嚴格關注腹側紋狀體活動，那麼就會出現一致的結果模式：首選的色情圖片（39），明確的視頻（37）或提示預測色情圖片（36與對照組相比，CSB（或頻繁的色情用戶）患者比其他類型的刺激引起更強的腹側紋狀體激活。 數據由Kühn和Gallinat提供（38並且從非臨床樣本中收集並且還表明使用更多色情內容的健康個體的腹側紋狀體容量減少; 然而，最近的發現（47）不確認符合CSB標準和對照的個體之間腹側紋狀體體積的這種差異。 到目前為止，還沒有研究滿足CSB標準的人群，測試色情刺激的BOLD反應，同時檢查體積變化，因此任何關於紋狀體容量和反應性之間關係的推測在此時都為時過早。

與獎勵缺陷綜合症的一致性

為了根據RDS檢查已發表的結果，我們需要研究CSB（或亞臨床人群）與對照組之間腹側紋狀體激活的差異。 RDS預測獎勵刺激的低激活和在組間比較之間預測這種刺激的線索。 在研究色情刺激的反應性的四項研究中沒有一項（36 - 39）表示在色情刺激的情況下這種低活化。 然而，在Voon等人。 （37），與對照組相比，CSB組對於非色情激動刺激呈現出腹側紋狀體的可見低活化[在Seok和Sohn（40），與中性刺激對照相比，CSB個體有明顯的低活化作用]。 Gola等人提出了相反的結果。 （36）對於CSB和對照組之間的金錢獎勵，BOLD響應沒有差異。 三（36, 38, 39）在四項可用研究中，明確反對基於RDS框架制定的預測。 但是，重要的是要牢記這些研究中各組之間的差異。 而在Voon等人。 （37），Gola等人，符合CSB標準的受試者表現出各種有問題的性行為。 （36）所有符合CSB標準的人都會將有問題的色情作為主要問題。 同樣，兩個（38, 39其他關於亞臨床人群的研究，腹側紋狀體激活和體積測量與色情使用量相關。 沒有足夠的數據來形成任何有力的結論，但可以製定一些未來研究的假設。

從我們的觀點來看，值得研究CSB是否可以區分為兩種亞型：（1）主導人際性行為，（2）主導孤獨性行為和色情觀察（48, 49）。 基於類似的酒精濫用研究結果，這些亞型中的每一種都可能與針對線索和獎勵的腹側紋狀體激活的不同基因型和模式有關（50, 51）。 我們建議在未來的研究中研究由人際性行為定義的亞型是否可以通過RDS提出的更高程度的新奇性尋求和腹側紋狀體活動減退來表徵，而與主要有問題的色情觀察和孤獨的性活動相關的亞型可以表徵相反，通過增加腹側紋狀體對色情線索和獎勵的反應性而沒有獎勵迴路的低激活。

與激勵突顯理論的一致性

根據IST，與成癮相關的學習線索（條件刺激）引起腹側紋狀體的反應增加，並引起成癮個體之​​間增加的動機行為（即，更短的反應時間和更高的準確性），而對獎勵本身的反應保持不變或經歷鈍化隨著時間的推移 （26, 31）。 因此，根據IST，如果CSB與成癮共享機制，我們應該看到腹側紋狀體中的BOLD反應增加，特別是與健康對照相比，CSB患者的色情/性獎勵信號，以及與線索預測的反應相比較其他獎勵。

閱讀每篇出版物（36 - 39）另外，人們可能會認為所有數據都一致地表明了IST提出的機制，即對色情刺激的更高的敏感性。 但是出現了一個非常重要的問題：如何在實驗室設置中解釋這些色情刺激？ 如果假設色情圖片或視頻起到提示的作用，那麼CSB受試者（與對照組相比）增加的腹側紋狀體反應性將有利於成癮假設。 然而，如果假設色情刺激起到獎勵的作用，那麼這些結果不一定支持IST框架中提出的預測。 從我們的角度來看，[詳情見Gola等人。 （9）]在許多現實生活中，視覺性刺激，如性吸引力伴侶的裸體，會增加性喚起，並導致接近行為，初始化二元性活動並以性高潮結束（52）。 在這種情況下，我們認為性刺激起著提示（條件刺激）的作用，而性高潮則扮演（初級）獎勵（無條件刺激）的角色。 特別是對於健康對照和具有顯著的人際關係性行為的CSB受試者而言，情況尤其如此。

對於大多數單獨的性活動，我們的推理是相似的，特別是對於健康的受試者。 最常見的視覺性刺激是色情錄像或照片（暗示），這會增加性喚起並導致以性高潮結束的手淫（獎勵）。 但在研究中（9），我們觀察以下內容：（1）人們在觀看色情圖片和視頻時可能會感到愉悅，可能伴有生殖器反應; （2）他們與獎賞相關的大腦活動與這些對視覺性刺激作出反應的愉悅感相關; （3）他們願意努力去觀察這些刺激，類似於其他有益的刺激，如金錢; 和（4）我們也看到了預測性刺激的線索的條件。 因此，我們聲稱視覺性刺激可能具有有益的價值，並且在實驗室設置中[如在研究中（36）]，可以起到獎勵的作用。 對於具有顯性孤獨行為和色情觀察的CSB個體，在現實生活中也可能出現這種情況，因為他們中的許多人報告色情狂歡，其中有意推遲性高潮以保持色情觀看的快樂時間（2）。 因此，根據我們的觀點，現有研究的結果支持IST的預測，並顯示對色情刺激增加腹側紋狀體反應性[可能起到後續性活動的線索作用（37, 39）]或預測色情圖片的線索，其中 本身 是一種有益的刺激（36).

與物質使用和賭博障礙的相似之處

最近的薈萃分析（32）25對物質成癮和病理性賭博中腹側紋狀體激活的研究表明，在獎勵期望（對提示的闡述）中，與健康對照個體相比，具有物質和賭博成癮的個體顯示紋狀體激活減少。 在獎勵結果期間，具有物質成癮的個體顯示腹側紋狀體中的激活增加，而具有賭博成癮的個體顯示與健康對照個體相比，背側紋狀體中的激活減少。 這組作者說，在獎勵預期期間成癮的個體和在獎勵結果期間有賭博成癮的個體中的紋狀體低活化符合RDS成癮理論。 值得注意的是，本薈萃分析中包含的所有研究均採用貨幣激勵措施; 因此，所描述的線索和獎勵的反應模式對於某些與物質有關的成癮是非特異性的。 CSB受試者的唯一研究 - 可以直接與Luijten等人的綜述進行比較。 （32） - 是Gola等人。 （36），它使用貨幣激勵延遲任務。 此處，未觀察到CSB中腹側紋狀體的低活化（與對照相比）。 我們認為需要進行研究，比較CSB個體與沈迷於物質或賭博的人群，使用標準任務，如貨幣激勵延遲任務，直接調查CSB與腹側紋狀體反應性成癮之間的相似性和差異。

總結和未來方向

有關CSB（以及頻繁色情用戶的亞臨床人群）的可用研究數量不斷增加。 在目前可用的研究中，我們能夠找到9種出版物（表 1）利用功能磁共振成像。 其中只有四個（36 - 39）直接調查色情線索和/或獎勵的處理和報告的與腹側紋狀體激活有關的發現。 三項研究表明，對於色情刺激，腹側紋狀體反應性增加（36 - 39）或提示預測這種刺激（36 - 39）。 這些發現與IST一致（28），描述成癮大腦功能的最突出的框架之一。 唯一的支持另一個理論框架，預測成癮腹側紋狀體的低活化，RDS理論（29, 30），部分來自一項研究（37），與對照組相比，CSB患者對刺激性刺激呈現較低的腹側紋狀體激活。

數據的當前狀態允許我們得出結論，CSB與色情刺激的增加的腹側紋狀體反應性和預測這種刺激的線索相關。 然而，許多基本問題允許與物質成癮和病態賭博直接比較仍然沒有得到解決。 我們認為需要直接比較CSB個體與物質成癮的人群（以驗證基於RDS的預測）以及CSB中提示和獎勵處理的更多實驗性工作（用於進一步驗證基於IST的預測）。 未來的研究還應該嘗試控制CSB的主導模式（例如，孤獨與人際關係的性活動）。

我們還要注意，腹側紋狀體只是與獎勵處理和學習相關的一個腦區域，當我們能夠整合關於全腦活動的知識時，可以呈現更複雜的CSB圖像。

限制

我們的綜述與CSB患者的fMRI研究數量有關。 由於這種限制，我們嘗試包括所有研究，儘管診斷方法和它們所暗示的標準存在明顯差異（見表 1），非均質樣品的結果。 其次，我們對腹側紋狀體進行了相當廣泛的定義，包括較大的尾狀核內側區域和具有伏隔核的rostroventral殼核（19）。 我們希望越來越多的證據可以在將來進行更具體的分析。

作者貢獻

列出的所有作者都對該作品做出了實質性，直接和智力的貢獻，並批准其出版。

資金

該手稿的作者得到波蘭國家科學中心，OPUS資助，編號2014 / 15 / B / HS6 / 03792（MG）和PRELUDIUM資助數2016 / 23 / N / HS6 / 02906（MD）的支持。

利益衝突聲明

作者聲明，研究是在沒有任何可被解釋為潛在利益衝突的商業或金融關係的情況下進行的。

參考