強迫性行為障礙的標準應包括什麼？ （2020年）

ICD-11中的強迫性行為障礙（CSBD）

當前在《國際疾病分類》（ICD-11；第XNUMX版）中定義了強迫性行為障礙（CSBD）。 世衛組織，2020年; 克勞斯等人，2018）是一種衝動控制障礙，“其特徵是持續無法控制強烈的，重複的性衝動和行為”，其中個人（1）將過多的時間用於性活動，以至於忽視了健康，個人護理，興趣和責任；（2）通過減少性行為的多次不成功努力而減少的控制經驗；（3）儘管有不良後果，仍繼續進行性行為；（4）即使很少或沒有滿意度也繼續從事性行為；（5）經歷在整個生命領域或重要工作領域中存在重大困擾或損害。 該分類還警告：“與道德判斷和對性衝動，性衝動或行為的不贊成完全相關的困擾不足以滿足這一要求。” 另外，親友性疾病是排他性的。 ICD-11定義與擬議中的性慾亢進症（HD）標準具有相似之處，但最終被排除在DSM-5（美國精神病學協會，2013年； 卡夫卡，2010，2014），但與（1）與情緒和/或壓力調節相關的特徵有關，（2）與性行為有關的道德不一致，（3）與吸毒有關的有問題的性行為，以及（4）對性行為（表1).

情緒失調和適應不良

儘管有數據顯示CSB經常與使用性行為來應付困難的情緒（例如，悲傷，羞恥，孤獨，無聊或憤怒），壓力或壓力有關，但ICD-11中CSBD的標準並未包括與情緒調節相關的症狀。痛苦的經歷（Lew-Starowicz，Lewczuk，Nowakowska，Kraus和Gola，2020年； Reid，Carpenter，Spackman和Willes，2008年； 里德，斯坦和木匠，2011年）。 在HD提出的概念化中 卡夫卡（2010） 對於DSM-5，五個標準中的兩個直接涉及使用性活動來調節情緒或減輕壓力（A2和A3， 表1).

在臨床情況以及概念和理論模型中，情緒失調與性慾亢進有關（Carnes，2001; 金士頓和費爾斯通，2008年； Wéry＆Billieux，2017年）。 古德曼（Goodman）模型具有3個主要成分：情感調節受損，行為抑制受到削弱以及動機性獎勵系統的功能異常（古德曼，1997）。 在概念化性慾和開發性行為清單中（里德，加洛斯和木匠，2011年), 里德和伍利（2006） 與情緒失調相關的突出問題（里德和伍利，2006年）。 在回顧CSB的不同病因學概念時， Bancroft和Vukadinovic（2004） 指出：“我們認為情感在大多數（即使不是全部）失控性行為中也很重要”（第231頁）。 他們提出了三種失調，負面影響可能導致CSB的途徑：性刺激和強迫性行為，可能反映了在負面情緒狀態下達到監管目標的嘗試。 性刺激，可以用來分散刺激或誘發負面情緒的情況； 並且，性喚起可能成為對高度喚起的負面情緒的有條件反應。 最近針對CSB的性質和病因的多變量集成模型也指出了情緒失調的重要性（Grubbs，Perry，Wilt和Reid，2018年; Walton，Cantor，Bhullar和Lykins，2017年).

總的來說，上述研究強調了情緒調節或壓力傾向與CSB之間的關聯的重要性。 賭博障礙也被描述為情緒調節的重要角色，該疾病以前被歸類為衝動控制障礙，現在被歸為行為成癮。 具體來說，作為負向增強動機而運作的情緒調節已被描述為發展和維持賭博障礙的主要途徑（Blaszczynski＆Nower，2002年）。 負性情感狀態可能構成CSB的誘發性風險因素和永久性風險因素，這是合理的。 有趣的是，DSM-5賭博障礙的標準包括與情緒調節相關的標準，而ICD-11則沒有。 因此，上述差異可能反映出理事機構，世界衛生組織和美國精神病學協會將這些疾病的中心標準概念化的方式上的一致差異。 減少壓力或自我藥物治療假說的模型認為，可能產生上癮情緒的潛在上癮行為可能通過負增強機制來調節負性情感狀態或減輕壓力（Gola＆Potenza，2016年； 卡斯滕（Kasten），1999年； 汗茲安，1987年； Wordecha等人，2018），並且在介紹尋求CSBD治療的患者的特徵時應考慮這些因素。 雖然可以通過將這些特徵包括在標準中來促進此過程，但是即使不將其作為主要標準（例如，賭博障礙中的賭博衝動），臨床醫生也已長期評估了該疾病的臨床相關方面。

目前，尚不清楚為什麼將情緒調節相關標准或壓力傾向標準從CSBD的ICD-11標準中排除。 我們鼓勵並主張就此主題進行公開討論，以促進如何將CSBD的核心要素概念化以及如何在研究和臨床環境中開展與CSBD相關的工作。 在定義CSBD的標準時，考慮如何將核心症狀與潛在的心理過程區分開，這一點很重要，正如最近針對遊戲障礙和其他成癮行為所描述的（品牌，朗普，國王，波坦察和韋格曼，2020年).

愉悅感降低

關於高清和CSBD標準之間的相似性和差異的進一步討論是必要的。 與HD相比，CSBD標準的不同之處在於，它們明確地包括了在獲得很少或沒有愉悅感時繼續進行性行為（世界衛生組織，2020）。 這似乎反映出該疾病的提議的“強制性”基礎，表明被診斷的個體之間的性行為可能是由非愉悅性相關因素驅動的。 這些因素可能包括性行為或習慣性行為，或試圖減少強迫念頭和/或相關的負面影響（巴特·金德（Barth＆Kinder），1987年； 斯坦，2008年； 沃爾頓等人，2017）。 性行為帶來的愉悅感減弱也可能反映出與重複性和過度暴露於性刺激有關的耐受性，這包括在CSBD的成癮模型中（Kraus，Voon和Potenza，2016年）並得到神經科學發現的支持（Gola＆Draps，2018年）。 還建議在社區和亞臨床樣本中對與使用有問題的色情內容有關的寬容性發揮重要作用（陳等人，2021）。 進一步考慮與CSBD標準相關的現象，可能有助於區分具有CSBD症狀的人和因性慾或性慾高而頻繁發生性行為的人（Carvalho，Štulhofer，Vieira和Jurin，2015年），這是對HD和CSBD（普勞斯，2017).

考慮納入標準

此外，沒有明確描述在診斷時如何考慮CSBD的每個標準。 目前，有可能與診斷有關的症狀描述，以及關於進行診斷需要哪些標準以及可選多少標準的較不精確的指導（世界衛生組織，2020）。 對HD的診斷需要滿足標準B和3個A型標準中的5個（請參閱 表1）。 當前，沒有針對CSBD呈現這樣的對應信息。 該主題值得在以後的研究和臨床工作中進行更多的檢查，並在ICD-11中進行進一步的規範。

道德不一致

當前對CSBD的描述還包括這樣的聲明：如果困擾完全與道德上的不贊成或判斷有關，則不應診斷CSBD。 該聲明反映了最近對宗教和道德信仰對尋求CSB治療的可能影響的調查（Grubbs等，2018; Grubbs，Kraus，Perry，Lewczuk和Gola，2020年； Lewczuk，Szmyd，Skorko和Gola，2017年; Lewczuk，Glica，Nowakowska，Gola和Grubbs，2020年），則為DSM-5建議使用HD時不可用的數據。 但是，道德上的不一致的感覺不應任意地使個人失去接受CSBD診斷的資格。 例如，觀看與他人的道德觀念不符的露骨色情內容（例如，涉及對婦女的暴力和客觀化的色情內容（Bridges等，2010）， 種族主義 （弗里茨，馬里克，保羅和周，2020年），強姦和亂倫（Bőthe等人，2021年； Rothman，Kaczmarsky，Burke，Jansen和Baughman，2015年）可能會被舉報為在道義上不一致，並且客觀地過度觀看此類材料也可能導致多個領域（例如法律，職業，個人和家庭）的損害。 此外，人們可能會在其他行為上感到道德上的不一致（例如，賭博性疾病中的賭博或藥物濫用中的物質使用），但是與這些行為有關的條件標準中並未考慮道德上的不一致，即使在治療期間可能需要考慮（Lewczuk，Nowakowska，Lewandowska，Potenza和Gola，2020年）。 與宗教信仰有關的跨文化差異也可能會影響人們在道德上的不一致（Lewczuk等，2020）。 此外，研究人員提出了以下問題：將CSB分為存在或不存在道德不一致的模型是否與所提出的模型一樣獨特（品牌，Antons，Wegmann和Potenza，2019年）。 因此，儘管道德上的不一致可能在促使個人尋求CSB治療的動機方面具有臨床意義（克勞斯與斯威尼（2019）），其在CSBD的病因和定義中的作用值得進一步理解。

物質使用與雙相症狀

CSBD的標準未明確考慮可能與診斷相關的其他因素，包括藥物使用（卡夫卡，2010年； Reid＆Meyer，2016年）。 特定的同時發生行為（例如，CSB限於可卡因使用障礙中的可卡因使用時間或帕金森氏病中的多巴胺替代療法）如何與CSBD相關聯。 同樣，應考慮僅限於躁狂發作的CSB，就目前而言，與賭博相關的躁狂相關賭博一樣。

分類

CSBD歸類為衝動控制障礙也值得考慮。 DSM-5性與性別認同障礙工作組（@Kafka，2014），數據表明CSBD與成癮性疾病之間存在相似性（Gola＆Draps，2018年； 克勞斯，馬蒂諾和波坦察，2016年； 斯塔克，克魯肯，波坦察，布蘭德和斯特拉勒，2018年）。 額外的研究可能有助於完善最適當的賭博行為CSBD分類，將其從衝動控制障礙的類別重新分類為DSM-5和ICD-11中的非物質成癮或行為成癮。 根據這一觀點，一些研究發現，在不到一半尋求CSB幫助的患者中，衝動是一個相關特徵（瑞德（Reid），賽德斯（Cyders），穆加丹（Moghaddam）和方（Fong），2014年），而衝動可能不會像某些人所建議的那樣對有問題的色情使用產生重大影響（Bőthe等人，2019).

性行為的類型

行為症狀類似於CSBD範圍內的行為症狀，也已在有問題的色情使用的狹窄範圍內進行了研究（deAlarcón，de la Iglesia，Casado和Montejo，2019年）。 鑑於觀看色情內容和強迫性手淫問題經常是CSBD的主要行為表現（Gola，Kowalewska等，2018; Reid等，2011），儘管已經描述了其他注意事項，但人們可能會認為，使用色情製品應被視為CSBD的一種亞型（Brand等，2020）。 擬議的高清標準（Kafka，2010）包括七個行為說明符（例如，手淫，色情，與成年人達成的性行為，網絡性，電話性，脫衣舞俱樂部等），旨在幫助區分該疾病的各種表現形式。 在ICD-11中，目前尚未定義CSBD的亞型，這可能是未來研究的任務。 數據支持可能的異質機制和有問題的性行為表現（Carvalho等，2015； 奈特與格雷厄姆，2017年; 金斯敦，2018a，2018b），可以根據CSBD的標准進行進一步研究。 在科學研究方面，ICD-11中對CSBD的認可可能有助於相關但有時是分散的研究領域（有問題的色情使用，色情和性成癮，有問題的性交，性慾亢進）的匯集，這可能會產生更大的科學清晰度和加快研究和臨床進展。

評估

為了朝著更統一的研究目標邁進，應制定和驗證評估CSBD症狀的措施，這些措施應充分反映CSBD的每個標準及其相對重要性。 過去，這項任務儘管至關重要，但事實證明對於HD來說是困難的，因為批評HD的篩查方法會過度診斷普通人群，至少在某些樣本中（例如， Walton等，2017）。 最初的工作包括開發19種量表，並已通過三種語言進行了驗證（Bőthe等人，2020）。 需要進行其他研究以檢查其在其他司法管轄區中的有效性和可靠性，這些司法管轄區可能對性別有不同的文化考慮（除其他差異外），並調查其研究和臨床用途。

臨床意義

不管本文中討論的是否需要進一步澄清，包括ICD-11中的CSBD都應有助於尋求治療的個人和醫療保健提供者。 大約有七分之一的觀看色情內容的男性表示有興趣尋求治療以消費其色情內容，而對色情內容感興趣的男性則更有可能達到性慾亢進的臨床門檻（克勞斯，馬蒂諾和波坦察，2016年）。 因此，將CSBD包含在ICD-11中是值得歡迎的添加，應該會產生重大的臨床影響。 研究人員應該能夠在CSBD標準的基礎上提供有關疾病及其相關特徵的更多見解和觀點，並有助於促進臨床進展。

資金來源

這項工作沒有任何資金支持。

作者的貢獻

MG，KL和RCR開發了手稿的初步構想初稿，MNP，JBG，DAK和RS為後續版本提供了重要的修改和其他構想。 所有作者都討論了所提供的內容並就最終版本達成了一致。

利益衝突

作者報告沒有利益衝突。

承認

沒有。