Aspectos compulsivos de los trastornos de control de impulso (2006)

doi  10.1016 / j.psc.2006.02.002

Viñeta del caso

Anna, una mujer casada de 32 años, se describió a sí misma como "compulsiva". Ella relató una historia, a partir de la adolescencia tardía, de robo incontrolable. Informa que en el transcurso de unos pocos meses se “obsesionó” con el robo, pensando en ello “todo el día”. Informa que su robo comenzó cuando robó dulces con amigos y, durante un período de unos meses, se convirtió en Un ritual casi diario, que ella hizo sola. Anna informa que actualmente está robando en tiendas una o dos veces por semana. Reporta un "alto" o "apuro" cada vez que roba. Ella principalmente roba productos de higiene, como champú y jabón. Ella usualmente roba múltiples versiones del mismo artículo. Anna informa que tiene cajas del mismo champú y jabón escondidas en su armario. Ella roba champú y jabón que no usa y compra su champú y jabón preferidos en otra tienda. Cuando se le pregunta por qué no desecha el champú, Anna informa que tener estos productos la "consuela". El robo de tiendas de Anna puede consumir de 2 a 3 por hora. Anna también describe los pensamientos diarios y las ganas de robar en tiendas que la preocupan por las horas de 3 a 4 cada día. Incluso puede dejar el trabajo temprano, con proyectos sin terminar, para poder ir a una tienda y robar algo. Además, ella le miente a su marido y le dice que compra los artículos que roba. Anna informa sentirse "obligada" a robar artículos.

¿Anna sufre de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o cleptomanía? ¿Es su comportamiento compulsivo, impulsivo, o ambos? ¿Cómo podría la conceptualización de su comportamiento influir en el tratamiento del comportamiento de Anna? ¿Podría Anna beneficiarse más de una alta dosis de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, o un estabilizador del ánimo o naltrexona serían opciones más efectivas?

La impulsividad se ha definido como una predisposición hacia reacciones rápidas no planeadas a estímulos internos o externos sin tener en cuenta las consecuencias negativas [1]. Si bien ciertos trastornos se clasifican formalmente como trastornos de control de impulsos (DAI), la impulsividad es un elemento clave de muchos trastornos psiquiátricos (por ejemplo, trastornos por uso de sustancias, trastorno bipolar, trastornos de personalidad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad).

La Asociación Americana de Psiquiatría define la compulsividad como la realización de comportamientos repetitivos con el objetivo de reducir o prevenir la ansiedad o la angustia, no para proporcionar placer o gratificación [2]. Aunque el TOC puede ser el trastorno más aparente con características compulsivas, la compulsividad es a menudo un síntoma prominente en varios trastornos psiquiátricos (por ejemplo, trastornos por uso de sustancias, trastornos de personalidad, esquizofrenia) [3].

Algunos han considerado que los dominios de impulsividad y compulsividad son diametralmente opuestos, pero la relación parece ser más compleja. La compulsividad y la impulsividad pueden coexistir simultáneamente en los mismos trastornos o en diferentes momentos dentro de los mismos trastornos, complicando así la comprensión y el tratamiento de ciertos comportamientos. Los CDI, trastornos caracterizados clásicamente por la impulsividad, se han encontrado más recientemente que tienen características de compulsividad. Un objetivo central de este artículo es explorar cómo la compulsividad se refiere a los ICD. En este proceso, el artículo también explora la relación entre el TOC y los CDI.

Históricamente, una conceptualización de los CDI ha sido como parte de un espectro obsesivo-compulsivo [4]. Esta comprensión inicial de los CDI se basó en los datos disponibles sobre las características clínicas de estos trastornos, los patrones de transmisión familiar y las respuestas a los tratamientos farmacológicos y psicosociales. En el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, edición cuatro, texto revisado (DSM-IV-TR), la categoría de ICD no clasificados en otra parte actualmente incluye trastorno explosivo intermitente, cleptomanía, piromanía, juego patológico (PG) y tricotilomanía. Se han propuesto otros trastornos para su inclusión en función de las similitudes fenomenológicas, clínicas y posiblemente biológicas percibidas: excoriación psicógena (selección de la piel), compra compulsiva, uso compulsivo de Internet y comportamiento sexual compulsivo no parafílico. El grado en que estos CDI comparten características clínicas, genéticas, fenomenológicas y biológicas no se comprende completamente. Aunque los CDI todavía están poco estudiados, la investigación en estos trastornos ha aumentado recientemente. Los datos de estos estudios sugieren una relación compleja entre los CDI y el TOC, la heterogeneidad dentro de los CDI y una complicada superposición entre la impulsividad y la compulsividad. Debido a que la investigación rigurosa sobre la mayoría de los CDI es limitada, este artículo se centra principalmente en PG y tricotilomanía, los dos CDI que han recibido la mayor atención de investigación. También revisa la cleptomanía, que, aunque menos estudiada que otros trastornos psiquiátricos, está recibiendo cada vez más atención por parte de los clínicos e investigadores. El artículo revisa las relaciones entre estos CDI y el TOC, los aspectos compulsivos de los CDI y las implicaciones clínicas para evaluar la compulsividad en los CDI.

Juego patológico

La PG, caracterizada por patrones de comportamiento inadaptados persistentes y recurrentes del juego, se asocia con un funcionamiento deficiente, una calidad de vida reducida y altas tasas de bancarrota, divorcio y encarcelamiento [5]. Por lo general, la PG comienza en la adultez temprana, y los hombres tienden a comenzar a una edad más temprana [6]. Si no se trata, el PG parece ser una afección crónica y recurrente.

La compulsividad se refiere a comportamientos repetitivos realizados de acuerdo con ciertas reglas o de forma estereotipada, y la PG se asocia con muchas características de la compulsividad. PG se caracteriza por el comportamiento repetitivo del juego y la inhibición de la conducta. Las personas que tienen PG a menudo describen el juego como difícil de resistir o controlar, y en este sentido, el PG parece similar a los rituales frecuentemente excesivos, innecesarios y no deseados del TOC. Además, las personas que tienen PG a menudo tienen rituales específicos asociados con sus juegos de azar (por ejemplo, usar cierta ropa al apostar o jugar en máquinas tragamonedas en particular). Otro vínculo putativo entre el PG y el TOC es la propensión de las personas que tienen PG a involucrarse en un comportamiento excesivo y posiblemente dañino que conduce a un deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral y causa angustia personal [7]. Al igual que en el TOC, el comportamiento compulsivo de los juegos de azar con PG se desencadena a menudo por estímulos aversivos o estresantes [8]. Las personas que tienen PG a menudo informan que sus ganas de apostar son provocadas por sentimientos de ansiedad, tristeza o soledad [9,10].

Los estudios encuentran constantemente que las personas que tienen PG tienen altas tasas de estado de ánimo de por vida (60% –76%), ansiedad (16% –40%), y otros ICD (23%) [5,11,12]. Sin embargo, las tasas de coexistencia entre PG y OCD han sido en gran medida inconsistentes. Por ejemplo, en muestras de sujetos con PG, las tasas de OCD concomitante han variado de 1% a 20% [5], con algunos, pero no todos, estudios que encontraron tasas más altas de TOC (aproximadamente 2%) que en la población general. Sin embargo, el estudio del área de captación epidemiológica de St. Louis no encontró una relación significativa entre el problema del juego y el TOC (una proporción de probabilidades de 0.6 para el TOC en los jugadores con problemas en comparación con los no jugadores) [13]. Aunque este estudio recopiló datos en los 1980, es el único estudio publicado hasta la fecha en el que se evaluó una muestra comunitaria para los diagnósticos basados ​​en DSM tanto para el TOC como para la PG.

Los estudios de PG entre individuos que tienen TOC han reportado poca o ninguna relación entre el PG y el TOC. Aunque los estudios de muestras pequeñas de TOC han reportado tasas de PG que van desde 2.2% a 2.6% [14,15], un estudio recientemente completado de una gran muestra de sujetos con TOC primario (n = 293) encontró tasas de PG actual (0.3%) y de por vida (1.0%) [[16] que no eran mayores que los de la población general (0.7 – 1.6%) [13]. Estos hallazgos recientes son consistentes con los de una muestra de más de 2000 individuos que tuvieron TOC en los cuales las tasas actuales y pasadas de PG fueron más bajas que 1% [17]. De manera similar, un estudio familiar de probandos de TOC no encontró evidencia de una relación significativa entre el TOC y la PG o el TOC y los CDI en general (con la excepción de los trastornos de aseo y alimentación) [18].

Los estudios de historia familiar de sujetos que tienen PG son limitados. Negro y colegas [19] examinaron los sujetos de 17 que tenían PG y 75 de sus familiares de primer grado. El estudio encontró que 1% de los familiares de primer grado tenían TOC (similar a las tasas en la comunidad), en comparación con ninguno en el grupo de control. Aunque la muestra era pequeña, el estudio utilizó un grupo de control así como entrevistas estructuradas para los sujetos y familiares de primer grado. Al igual que en el estudio de los probandos de TOC, el estudio familiar de sujetos con PG y sus familiares no logró encontrar un vínculo entre PG y TOC.

Aunque en la superficie, la PG comparte muchas características fenomenológicas con el TOC, la mayoría de los datos sugiere que la co-ocurrencia entre estos trastornos no es elevada. Por lo tanto, parece que PG tiene múltiples características compulsivas pero no está asociado con altas tasas de TOC. Una razón para esta observación puede implicar limitaciones de diagnósticos categóricos. Una explicación alternativa, que no se excluye mutuamente, es que aunque se observan características compulsivas en cada trastorno, las biologías subyacentes de los trastornos difieren. Otra consideración es que los aspectos de la compulsividad pueden diferir entre los trastornos.

La evaluación de la compulsividad en el TOC y en la PG y otros CDI podría aclarar el papel de la compulsividad en cada trastorno. Aunque muchos estudios han evaluado la impulsividad y constructos relacionados (p. Ej., Búsqueda de sensación) en PG [5,20], relativamente pocos han explorado el constructo de compulsividad en PG. En un estudio (el Inventario de Padua), los jugadores patológicos obtuvieron puntuaciones más altas que los controles normales en una medida de compulsividad [21]. Un estudio reciente que intentó comprender las dimensiones compulsivas e impulsivas de PG usó el Inventario de Padua para examinar a los sujetos 38 antes y después de las semanas de tratamiento con paroxetina 12 [22]. El inventario de Padua mide obsesiones y compulsiones y contiene cuatro factores [23]:

1. Control deteriorado sobre las actividades mentales, que evalúa reflexiones y dudas exageradas.
2. Miedo a la contaminación
3. Cuentas de cheques
4. Control deteriorado sobre las actividades motoras que mide los impulsos y preocupaciones relacionadas con el comportamiento motor, como los impulsos violentos.

Al inicio del estudio, la gravedad de los síntomas de PG se asoció con características tanto de impulsividad como de compulsividad (específicamente, los factores 1 y 4 del Inventario de Padua). Durante el tratamiento, las puntuaciones generales en las medidas de impulsividad y compulsividad disminuyeron, con disminuciones significativas observadas en el factor 1 del Inventario de Padua y las subescalas de impulsividad del Cuestionario de Impulsividad de Eysenck [22]. Este estudio sugiere que la compulsividad y la impulsividad en PG interactúan de manera compleja, y que las medidas de impulsividad y compulsividad tienen relevancia con respecto al resultado del tratamiento. Un corolario de este hallazgo es que la compulsividad o impulsividad (o aspectos específicos de cada uno) podrían representar objetivos de tratamiento para PG.

Aunque la patogenia es posiblemente el indicador más válido de si los trastornos están relacionados, solo una cantidad escasa de investigación ha investigado posibles correlatos neurobiológicos de PG, y la evidencia sugiere una patología diferente de la observada en el TOC. Un estudio de resonancia magnética funcional de las necesidades de juego en jugadores patológicos masculinos sugiere que la PG tiene características neurales (activación relativamente reducida en regiones cerebrales corticales, ganglionares basales y talámicas en sujetos con PG en comparación con los controles) distinta del patrón de activación cerebral observado en el momento estudios de provocación del TOC (actividad córtico-basal-ganglionar-talámica relativamente mayor) [24,25]. Mientras que la investigación sobre la neurobiología de la PG está aumentando, la relación neurobiológica de la PG con el TOC sigue sin calificar. Se necesitan estudios más sistemáticos de PG y OCD (por ejemplo, aquellos que comparan directamente y contrastan sujetos que usan el mismo paradigma).

Tratamiento del juego patológico.

Originalmente, se sugirió que el PG, como el TOC, puede demostrar una respuesta preferencial a los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISR). Sin embargo, los datos de los ensayos de farmacoterapia aleatorizados y doble ciego de los ISR en el tratamiento de la PG no han sido concluyentes [7], con la medicación que muestra una ventaja significativa sobre el placebo en algunos, pero no en otros ensayos de IRS [26–29]. Además, PG ha demostrado respuestas a los antagonistas opioides [30,31], medicamentos que no han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TOC. La respuesta de PG al tratamiento farmacológico se ha estudiado de manera insuficiente para determinar claramente la elección del tratamiento. La medida en que se pueden usar las medidas de compulsividad para emparejar tratamientos específicos con individuos específicos que tienen PG o que se usan para evaluar o predecir el resultado del tratamiento queda por examinar.

Los tratamientos cognitivos y conductuales que abordan el aspecto compulsivo de la PG han demostrado un beneficio temprano [32]. Sin embargo, la terapia cognitivo-conductual para PG difiere del tratamiento de prevención de exposición y respuesta utilizado para el TOC [33]. La terapia cognitiva se enfoca en cambiar las creencias del paciente con respecto al control percibido sobre eventos determinados al azar. La terapia cognitiva ayuda al paciente a comprender que las leyes de probabilidad, no el comportamiento ritualista, controlan el resultado del juego. En un estudio, la terapia cognitiva individual redujo la frecuencia de juego y aumentó el autocontrol percibido sobre el juego en comparación con los controles de lista de espera [34]. Un segundo estudio que incluyó la prevención de recaídas también produjo una mejoría en los síntomas de juego en comparación con los controles de lista de espera [35].

La terapia cognitiva conductual también se ha utilizado para tratar la PG. El elemento de comportamiento aborda la sustitución de comportamientos alternativos para el juego. Un ensayo aleatorio comparó cuatro tipos de tratamiento: (1) control de estímulo individual y exposición in vivo con prevención de respuesta, (2) reestructuración cognitiva grupal, (3) una combinación de los métodos 1 y 2, y (4) un control de lista de espera . En los meses 12, las tasas de abstinencia o juego mínimo fueron mayores en el grupo de tratamiento individual (69%) que en el grupo de reestructuración cognitiva (38%) y el tratamiento combinado (38%) [36]. Un ensayo independiente, controlado, basado en terapias cognitivo-conductuales utilizadas en el tratamiento de trastornos por uso de sustancias e incluyendo estrategias de prevención de recaídas, está actualmente en curso; Los resultados iniciales sugieren la eficacia de la terapia cognitivo-conductual conducida manualmente [37].

Un estudio de una intervención breve en forma de libro de trabajo (que incluía técnicas de mejora cognitiva-conductual y motivacional) se comparó con el uso del libro de trabajo más una entrevista con un médico [38]. Ambos grupos informaron reducciones significativas en el juego en un seguimiento de 6-mes. De manera similar, un estudio separado asignó a los jugadores el uso de un libro de ejercicios, el uso de un libro de ejercicios más una intervención telefónica para mejorar la motivación o una lista de espera. En comparación con los que usaron solo el libro de ejercicios, los jugadores asignados a la intervención motivacional más el libro de ejercicios redujeron los juegos de apuestas durante un período de seguimiento de 2 año [39].

Dos estudios también han probado la terapia de aversión y la desensibilización imaginaria en diseños aleatorios. En el primer estudio, ambos tratamientos dieron como resultado una mejoría en una pequeña muestra de pacientes [40]. En el segundo estudio, los jugadores patológicos de 120 fueron asignados al azar a terapia de aversión, desensibilización imaginal, desensibilización in vivo o relajación imaginal. Los participantes que recibieron una desensibilización imaginaria informaron mejores resultados en el mes 1 y hasta 9 años más tarde [41].

Tricotilomanía

La tricotilomanía se ha definido como un tirón de pelo repetitivo e intencional que causa una pérdida perceptible del cabello y da como resultado una aflicción clínicamente significativa o un deterioro funcional [2]. Una tricotilomanía, que se discute en otra parte de este tema, parece ser relativamente común, con una prevalencia estimada entre 1% y 3% [42]. La edad media de inicio para la tricotilomanía es aproximadamente 13 años [43].

El comportamiento motor repetitivo de la extracción del cabello con un control disminuido percibido tiene un parecido sorprendente con el TOC. En contraste con el TOC, en el cual las compulsiones ocurren en una variedad de situaciones, las personas que tienen tricotilomanía tienden a tirar con mayor frecuencia cuando participan en actividades sedentarias [44]. Si bien la tensión del cabello en la tricotilomanía disminuye la ansiedad, al igual que las compulsiones en el TOC, también puede producir sentimientos de placer, mientras que las compulsiones del TOC no suelen hacerlo.

La tricotilomanía tradicionalmente se ha considerado un trastorno que afecta predominantemente a las mujeres [45] y con frecuencia se asocia con depresión (39% –65%), trastorno de ansiedad generalizada (27% –32%) y abuso de sustancias (15% –20%). En particular, las tasas de OCD coexistentes son significativamente más altas (13% –27%) [43] que se encuentra en la comunidad (1% –3%) [46], y esta comorbilidad plantea la posibilidad de una vía neurobiológica común subyacente para la compulsividad observada en estos dos trastornos. La tricotilomanía no se asocia con tasas más altas de síntomas obsesivo-compulsivos, con puntuaciones generalmente en el rango normal [44].

Las tasas de tricotilomanía entre individuos que tienen TOC son inconsistentes en todos los estudios. Tres estudios de pequeñas muestras de sujetos con TOC han reportado tasas que van desde 4.6% a 7.1% [14,15,47]. Un estudio más amplio de sujetos con 293 que tenían TOC informó tasas de vida y actuales de tricotilomanía de 1.4% y 1.0%, respectivamente [16]. Al igual que con PG, la pregunta sigue siendo si el examen del dominio de la compulsividad a través de estos trastornos proporcionaría información sobre la posible fisiopatología.

Una relación entre la tricotilomanía y el TOC está respaldada parcialmente por los hallazgos de que el TOC es común en familiares de sujetos que tienen tricotilomanía. Aunque los estudios de antecedentes familiares de tricotilomanía son limitados, un estudio ha sugerido una relación familiar con el TOC. El estudio incluyó sujetos de 22 que tenían tricotilomanía y parientes de primer grado de 102. Cuando se comparó con un grupo de control (n = 33, con parientes de primer grado de 182), significativamente más familiares de probandos de tricotilomanía tenían TOC (2.9%) en comparación con el grupo de control [48]. Un estudio familiar de probandos de TOC encontró que una proporción más alta de sujetos de casos que de controles tenía tricotilomanía (4% versus 1%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa dado el tamaño de la muestra [18].

Tratamiento de la tricotilomanía.

Los tratamientos evaluados para tricotilomanía incluyen intervenciones farmacológicas y conductuales. Está bien establecido que el tratamiento farmacológico de primera línea para el TOC es un IRS (por ejemplo, clomipramina, fluvoxamina o fluoxetina). Sin embargo, los datos sobre la eficacia de los ISR para la tricotilomanía son menos convincentes. Un estudio comparó la clomipramina con la desipramina en un diseño cruzado cruzado (10-week-week) (5 semanas para cada agente después de 2 semanas de introducción de placebo simple ciego) [49]. Doce de los sujetos con 13 tuvieron una mejoría significativa cuando recibieron clomipramina. Aunque los IRS son efectivos para el TOC, estos medicamentos han demostrado resultados mixtos en tres ensayos aleatorios de tricotilomanía [50–52]. Además, las personas que tienen tricotilomanía y que son tratadas exitosamente con un SRI tienden a tener tasas más altas de recaída de síntomas que las personas tratadas con SRI que tienen TOC [51].

Otros agentes farmacológicos que han mostrado beneficios para la tricotilomanía no han sido efectivos para el TOC. Esta falta de eficacia plantea interrogantes sobre la superposición entre estos trastornos. Christenson y sus colegas [51] compararon el antagonista opioide naltrexona con placebo en un estudio paralelo, doble ciego, aleatorizado de 6-semana. Se observó una mejora significativa para el grupo de naltrexona en una medida de los síntomas de tricotilomanía. En un estudio abierto de litio, 8 de los sujetos 10 informó una disminución en la frecuencia de jalado, la cantidad de pelo tirado y la extensión de la pérdida de cabello [53] El litio a menudo ha sido beneficioso en el tratamiento de personas con trastornos caracterizados por un control de impulsos deteriorado [54]. Los resultados positivos del ensayo abierto de litio [53] aumenta la posibilidad de que las características impulsivas en lugar de las compulsivas representen un objetivo de tratamiento importante en algunas personas que padecen tricotilomanía. Se necesitan pruebas directas de esta hipótesis antes de poder verificar esta afirmación.

Tanto el TOC como la tricotilomanía responden a intervenciones conductuales; Sin embargo, los modos de tratamiento conductual difieren bastante. Azrin y sus colegas [55] asignaron aleatoriamente a los sujetos 34 a una terapia de reversión de hábito o práctica negativa (en la que se instruyó a los sujetos para que se pararan frente a un espejo y representaran movimientos de tirar el cabello sin tirar realmente). La inversión de hábitos redujo la extracción del cabello en más del 90% durante los meses 4, en comparación con una reducción del 52% al 68% para la práctica negativa en los meses 3. No se incluyó ningún grupo de control y, por lo tanto, no se pudo evaluar el tiempo ni la atención del terapeuta.

Un estudio reciente examinó sujetos 25 asignados al azar a semanas 12 (sesiones 10) de terapia de aceptación y compromiso / cambio de hábito o lista de espera [56]. Los sujetos asignados a la terapia experimentaron reducciones significativas en la severidad y deterioro del cabello en comparación con los asignados a la lista de espera, y la mejora se mantuvo en el seguimiento de 3-mes.

Cleptomanía

Las características principales de la cleptomanía incluyen (1) una falla recurrente para resistir un impulso de robar objetos innecesarios; (2) una creciente sensación de tensión antes de cometer el robo; (3) una experiencia de placer, gratificación o liberación al momento de cometer el robo; y (4) el robo no se realiza por ira, venganza o por psicosis [2].

Al igual que el TOC, la cleptomanía suele aparecer primero durante la adolescencia tardía o la edad adulta temprana [57]. El curso es generalmente crónico con la depilación y la disminución de los síntomas. Sin embargo, a diferencia del TOC, las mujeres son dos veces más propensas que los hombres a sufrir de cleptomanía [57]. En un estudio, todos los participantes informaron mayores impulsos para robar cuando intentaban dejar de robar [57]. La disminución de la capacidad para detenerse a menudo conduce a sentimientos de vergüenza y culpa, reportados por la mayoría de los sujetos (77.3%) [57].

Aunque las personas que tienen cleptomanía a menudo roban varios artículos de múltiples lugares, la mayoría roban de las tiendas. En un estudio, 68.2% de pacientes informó que el valor de los artículos robados había aumentado con el tiempo [57]. Muchos (64% –87%) han sido detenidos en algún momento debido a su comportamiento [58], y 15% a 23% reportan haber sido encarcelados [57]. Aunque la mayoría de los pacientes que fueron aprehendidos informaron que sus ganas de robar disminuyeron después de la aprehensión, la remisión de los síntomas generalmente duró solo unos pocos días o semanas [58]. Juntos, estos hallazgos demuestran una participación continua en el comportamiento problemático a pesar de las consecuencias adversas.

Este comportamiento repetitivo observado en la cleptomanía sugiere una compulsión, como en la viñeta del caso que abrió este artículo. Además, la mayoría de las personas que tienen cleptomanía (63%) atesoran elementos particulares que roban [57]. Sin embargo, los exámenes de personalidad de individuos que tienen cleptomanía sugieren que generalmente buscan sensaciones [59] e impulsivo [60] y, por lo tanto, difieren de las personas que tienen TOC, que generalmente evitan los daños con un punto final compulsivo aversivo al riesgo para sus conductas [4]. A diferencia de las personas que tienen TOC, las personas que tienen cleptomanía pueden reportar un impulso o deseo antes de participar en el robo y una calidad hedónica durante la realización de los robos [7].

Se han encontrado altas tasas de otros trastornos psiquiátricos en pacientes con cleptomanía. Las tasas de trastornos afectivos comórbidos de por vida varían desde 59% [61] a 100% [58]. Los estudios también han encontrado altas tasas de por vida de trastornos de ansiedad comórbidos (60% a 80%) [58,62] y trastornos por uso de sustancias (23% a 50%) [58,61].

No se comprende bien hasta qué punto coexisten el TOC y la cleptomanía. Las tasas de OCD coexistentes en muestras de individuos con cleptomanía han oscilado entre 6.5% [61] a 60% [63]. A la inversa, las tasas de cleptomanía en las muestras de TOC sugieren una tasa más alta de co-ocurrencia que la encontrada en la comunidad (2.2% –5.9%) [14,15]. Un estudio reciente de sujetos con 293 que tenían TOC informó tasas actuales y de por vida de cleptomanía (0.3% y 1.0%) [16] que fueron más bajas que las tasas encontradas en una población de pacientes hospitalizados psiquiátricos generales (7.8% y 9.3%, respectivamente) [64]. Los estudios epidemiológicos psiquiátricos de gran tamaño generalmente han excluido las medidas de la cleptomanía, lo que limita el conocimiento disponible sobre su prevalencia y los patrones de coexistencia con otros trastornos psiquiátricos.

Un estudio de historia familiar comparó a los individuos con 31 que tenían cleptomanía y 152 de sus parientes de primer grado con sujetos de control con 35 y 118 de sus parientes de primer grado [61]. El estudio encontró que 0.7% de los parientes del probando de cleptomanía sufrían de TOC en comparación con 0% en familias de los controles.

Tratamiento de la cleptomanía

Solo se han realizado informes de casos, dos series de casos pequeños y un estudio abierto de farmacoterapia para la cleptomanía. Se han estudiado diversos medicamentos en informes de casos o series de casos, y varios se han encontrado eficaces: fluoxetina, nortriptilina, trazodona, clonazepam, valproato, litio, fluvoxamina, paroxetina y topiramato [65]. A diferencia del tratamiento para el TOC, no parece haber una respuesta preferencial de la cleptomanía a los medicamentos serotoninérgicos. El único ensayo formal de medicamentos para la cleptomanía involucró a sujetos con 10 en un estudio abierto de naltrexona de 12-week. Con una dosis media de 150 mg / d, la medicación produjo una disminución significativa en la intensidad de las ganas de robar, pensamientos sobre robo y comportamiento de robo [66].

Aunque se han descrito múltiples tipos de psicoterapias en el tratamiento de la cleptomanía, no existen ensayos controlados en la literatura. Las formas de psicoterapia descritas en los informes de casos que demuestran éxito incluyen técnicas psicoanalíticas, orientadas a la comprensión y de comportamiento [58,67]. Debido a que no se han publicado ensayos controlados de terapia para la cleptomanía, la eficacia de estas intervenciones es difícil de evaluar, pero el rango de las intervenciones psicosociales, al igual que con los medicamentos, sugiere que la cleptomanía es heterogénea.

Resumen

Como se ve en la viñeta de casos introductorios, los CDI se caracterizan por comportamientos repetitivos y una inhibición deficiente de estos comportamientos. Los comportamientos difíciles de controlar característicos de los CDI sugieren una similitud con los rituales frecuentemente excesivos, innecesarios y no deseados del TOC. Sin embargo, existen diferencias entre los CDI y el TOC (p. Ej., La urgencia o el estado de ansia observados en los CDI, la calidad hedónica durante la ejecución del comportamiento del CDI y el tipo de personalidad que busca la sensación que se observa a menudo en las personas con CDI)7]. A pesar de las diferencias entre los CDI y el TOC, se han observado características de la compulsividad en asociación con los CDI, y los datos preliminares sugieren que las características de la compulsividad, así como la impulsividad, pueden representar objetivos importantes de tratamiento en algunos CDI.

Direcciones futuras

Debido a que la investigación es limitada y los hallazgos son variados, parece prematuro identificar los DAI demasiado estrechamente con el TOC. El grado de existencia de ICD o subtipos específicos de ICD que están más estrechamente asociados con el OCD queda por investigar de forma más sistemática. Además, la construcción de la compulsividad relacionada con los CDI y el TOC justifica una investigación adicional para identificar las similitudes y diferencias y para examinar las implicaciones para las estrategias de prevención y tratamiento. Por ejemplo, dado que el tratamiento de los CDI con IRS ha demostrado resultados mixtos, se necesitan investigaciones futuras para determinar si los subgrupos específicos (por ejemplo, individuos que tienen PG con características específicas de compulsividad o impulsividad) responden mejor o peor a tratamientos específicos (por ejemplo, ISR). De manera similar, los aspectos específicos de la compulsividad podrían representar objetivos para las intervenciones conductuales para los CDI. Los futuros estudios biológicos de los CDI (p. Ej., Genéticos, neuroimagen) también deben incluir medidas de compulsividad para comprender mejor su relevancia para los trastornos del espectro OC.

Notas a pie de página

Referencias