La relación entre los trastornos del control de los impulsos y el trastorno obsesivo-compulsivo: una comprensión actual y direcciones de investigación futuras (2009)

Psiquiatría Res. Manuscrito del autor; Disponible en PMC Nov 30, 2010.
Publicado en forma final editada como:
PMCID: PMC2792582
NIHMSID: NIHMS151360
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Resumen

Los trastornos de control de impulsos (CDI) constituyen un grupo heterogéneo de afecciones vinculadas diagnósticamente por dificultades para resistir “el impulso, el impulso o la tentación de realizar un acto que es perjudicial para la persona o para otras personas”. Los CDI específicos comparten características clínicas, fenomenológicas y biológicas con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) que ha sugerido que estos trastornos podrían clasificarse juntos. Sin embargo, otros datos sugieren diferencias significativas entre el TOC y los CDI. En este artículo, las características clínicas, fenomenológicas y biológicas de los CDI formales se revisan y comparan y contrastan con las del TOC. Los datos disponibles indican diferencias sustanciales entre los CDI y el TOC que sugieren categorizaciones independientes. Se identifican las brechas de investigación existentes y se sugieren vías para futuras investigaciones.

Palabras clave: trastorno obsesivo compulsivo, trastornos del control de impulsos, adicción, nomenclatura, impulsividad, compulsividad, agresión, juegos de azar

1. Introducción

Anticipándose a la generación de las próximas ediciones del Manual de Diagnóstico y Estadística y la Clasificación Internacional de Enfermedades, la Asociación Americana de Psiquiatría, los Institutos Nacionales de la Salud y la Organización Mundial de la Salud han patrocinado una serie de reuniones tituladas "El futuro del diagnóstico psiquiátrico: Refinando la agenda de investigación ”. La conferencia que se centró en los trastornos obsesivos del espectro compulsivo se convocó en junio 20 – 22, 2006. Entre los temas discutidos se encontraban los trastornos que deberían considerarse dentro del espectro obsesivo compulsivo (OC) y si los trastornos actualmente clasificados en otros lugares podrían agruparse alternativamente de una manera respaldada por datos empíricos. Entre los trastornos que merecen consideración para la agrupación dentro de un espectro de OC se encuentran los trastornos de control de impulsos (CDI), que incluyen el juego patológico (PG) y el trastorno explosivo intermitente (IED). Se identificaron múltiples dominios que representan endofenotipos potenciales antes de la reunión para fomentar la exploración y la discusión de este tema. Estos dominios incluían fenomenología, comorbilidad, curso de la enfermedad, historia familiar, genética, circuitos cerebrales, consideraciones entre especies, farmacología, tratamientos e intervenciones e influencias culturales.

2.1. Trastornos de control de impulso (DCI): Categorización actual en DSM-IV-TR

Los DCI están actualmente clasificados dentro del DSM-IV-TR en la categoría de "Trastornos de control de impulso no clasificados en otra parte" (Comité de Nomenclatura y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría, 2000). Como lo indica el nombre de la categoría, otros trastornos caracterizados por un control de impulsos deteriorado (por ejemplo, abuso y dependencia de sustancias, trastornos de la personalidad del grupo B y trastornos de la alimentación) se clasifican en otra parte del DSM-IV-TR. Incluidos en la categoría formal de ICD son IED, cleptomanía, piromanía, PG, tricotilomanía y los ICD no especificados de otra manera (NOS). Considerando que se han propuesto criterios formales para otros DAI (por ejemplo, para comportamiento excesivo, problemático o compulsivo en los dominios de compras o compras, uso de computadora o Internet, sexo y selección de la piel)McElroy et al., 1994; Lejoyeaux et al., 1996; Potenza y Hollander, 2002; Grant y Potenza, 2004; Corán y otros, 2006; Liu y Potenza, en prensa.)), los comportamientos clínicamente significativos en estas áreas actualmente se diagnosticarían como DAI NOS. Este artículo se centrará en aquellos ICD con criterios de diagnóstico específicos ya definidos en el DSM, ya que los ICD sin criterios de diagnóstico claramente definidos han sido menos estudiados hasta la fecha.

2.2. Características comunes de los CDI: Relación con el TOC

Como se describe en el DSM-IV-TR, la característica esencial de los ICD es "la incapacidad de resistir un impulso, impulso o tentación para realizar un acto que es perjudicial para la persona o para otras personas". Cada ICD se caracteriza por una recurrencia patrón de comportamiento que tiene esta característica esencial dentro de un dominio específico. La participación repetitiva en estos comportamientos, en última instancia, interfiere con el funcionamiento en otros dominios. En este sentido, los ICD se parecen a OCD. Es decir, los individuos con TOC a menudo reportan dificultades para resistir la tentación de participar en comportamientos específicos (por ejemplo, limpieza, ordenamiento u otros comportamientos rituales) que interfieren con el funcionamiento. Sin embargo, esta semejanza no es exclusiva del TOC. Por ejemplo, los individuos con adicciones a las drogas a menudo reportan dificultades para resistir la necesidad de usar drogas. Quizás por estas razones, dos de las conceptualizaciones más comunes de los CDI los vinculan con un espectro de OC o con trastornos adictivos (Hollander y Wong, 1995; Potenza et al., 2001). Aunque las categorizaciones de los CDI como espectro OC o trastornos adictivos no son mutuamente excluyentes, tienen importantes implicaciones teóricas y clínicas dadas las diferencias en las estrategias de prevención y tratamiento para estos trastornos (Tamminga y Nestler, 2006). Las heterogeneidades en el TOC y las adicciones y cambios que se producen durante el curso de estos trastornos complican las comparaciones entre los trastornos, particularmente cuando las investigaciones que examinan simultáneamente el TOC, las adicciones a sustancias y los DAI son escasos.

Los CDI y el TOC se han conceptualizado para que se extiendan a lo largo de un espectro impulsivo / compulsivo con trastornos con gran evitación de daños como el TOC colocado más cerca del extremo más compulsivo y aquellos con poca evitación de daños como muchos CDI ubicados más cerca del extremo más impulsivo (Hollander y Wong, 1995). Aunque los datos indican que los individuos con TOC tienen una puntuación alta en las medidas de prevención de daños y aquellos con ICD como PG obtienen una puntuación alta en las medidas de impulsividad y las medidas relacionadas como la búsqueda de novedad (Potenza, en prensa.), los datos recientes sugieren una relación más compleja entre la impulsividad y la compulsividad en relación con el TOC y los CDI. Por ejemplo, los individuos con TOC en comparación con los sujetos control demostraron altos niveles de impulsividad cognitiva (Ettelt et al., 2007). Una asociación entre las medidas de la impulsividad cognitiva y las obsesiones agresivas y el control sugiere que la impulsividad puede ser particularmente relevante para subgrupos específicos de individuos con TOC (Ettelt et al., 2007). Otro estudio sobre los sujetos con TOC, PG y control encontró que la mayoría de los sujetos con PG y TOC se caracterizaban por altos niveles de impulsividad y evitación de daños, lo que sugiere una relación más compleja entre impulsividad y compulsividad que la propuesta originalmente (Potenza, en prensa.). Se necesita más investigación para examinar hasta qué punto algunas de estas similitudes a través de estos trastornos podrían explicar las similitudes en fenómenos clínicos específicos; por ejemplo, si los altos niveles de impulsividad en la PG y el TOC son responsables de los altos niveles de suicidio informados en estos trastornos (Ledgerwood et al., 2005; Torres et al., 2006). Además, la relación compleja entre la impulsividad puede estar influenciada por diferentes factores en poblaciones específicas. Por ejemplo, las diferencias de género en la relación entre las medidas de impulsividad y compulsividad se han reportado en una muestra de estudiantes de secundaria (Li y Chen, 2007), y el grado en que estos hallazgos se extienden a los grupos con TOC y / o CDI aún no se ha investigado sistemáticamente.

Como se describe en el DSM-IV-TR (Comité de Nomenclatura y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría, 2000), las características adicionales comunes a los CDI son los sentimientos de "tensión o excitación antes de cometer el acto" y "placer, gratificación o alivio al momento de cometer el acto". Puede haber o no sentimientos de arrepentimiento, auto reproche o culpa siguiendo el acto. En múltiples aspectos, las motivaciones y sensaciones que preceden y se relacionan con los actos repetitivos en los CDI y el TOC son diferentes. Entre las diferencias más notables está la naturaleza ego-distónica típicamente atribuida a las obsesiones y compulsiones en el TOC en comparación con los sentimientos ego-sintónicos típicamente asociados con comportamientos de DAI como el juego (Stein y Lochner, 2006). La naturaleza ego-sintónica de los comportamientos de ICD es al menos superficialmente más similar a la experiencia de los comportamientos de uso de drogas en la dependencia de drogas. De manera similar, la variabilidad en el grado de culpa o remordimiento que sigue el comportamiento de la CIE recuerda a la variabilidad observada en individuos con adicciones a las drogas. Sin embargo, los procesos motivacionales y emocionales que subyacen al compromiso y la experiencia de las conductas repetitivas en los CDI pueden cambiar con el tiempo (Cervecero y potenza, en prensa.; Chambers et al., En prensa.). Por ejemplo, los individuos con PG a menudo informan que, aunque inicialmente apostaron para ganar dinero, más tarde se motivaron simplemente por la experiencia del juego en sí (para estar "en acción"). Mientras que las ganas de apostar al inicio del curso de PG son generalmente placenteras, con el tiempo a menudo se vuelven menos sintónicamente a medida que las personas aprecian más las consecuencias negativas de su juego y luchan por abstenerse. Aunque estos cambios parecen similares a los informados durante el curso del proceso adictivo, también se asemejan a los procesos en OCD. Es decir, a medida que la necesidad de participar en un comportamiento de DAI y la conducta en sí se vuelven más egoístas, menos motivadas por la búsqueda de placer y más impulsadas por el deseo de reducir un estado ansioso o angustioso, la necesidad y la conducta se asemejan más a las Características fenomenológicas de obsesiones y compulsiones, respectivamente, en el TOC. Por otro lado, la calidad ego-distónica de los síntomas del TOC puede disminuir con el tiempo (Rasmussen y Eisen, 1992).

2.3. Heterogeneidad de los CDI: características únicas

Los dominios de comportamiento cubiertos por los ICD actuales incluyen el manejo de la ira, el robo, la instalación de fuego, el juego y la peluquería. Dado que estos dominios son distintos y dispares en muchos aspectos, surge la pregunta de si los trastornos deben agruparse. El DSM-IV-TR agrupa algunos otros trastornos caracterizados por niveles de compromiso excesivos o interferentes por separado de acuerdo con el comportamiento objetivo específico (por ejemplo, trastornos relacionados con la sustancia y la alimentación). Los datos que examinan hasta qué punto los ICD requieren agrupamiento son escasos. Hasta hace poco, los CDI generalmente se omitían en estudios epidemiológicos amplios. Aunque estudios recientes como la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcoholismo y Afecciones Relacionadas (NESARC) y el Estudio de Replicación de la Encuesta Nacional de Co-morbilidad (NCS-R) incluyeron medidas de ICD específicos como PG y IED (Petry et al., 2005; Kessler y otros, 2006), el grupo completo de trastornos no se ha evaluado simultáneamente en una gran muestra basada en la población. Por lo tanto, la medida en que forman un grupo cohesivo no se ha examinado directamente, ni la medida en que encajan en una estructura de trastornos psiquiátricos con apoyo empírico. Es decir, los datos indican que la mayoría de los trastornos psiquiátricos se pueden clasificar en grupos internalizados o externos (Krueger, 1999; Kendler y otros, 2003). Aunque los ICD a menudo comparten con trastornos externos un estilo de personalidad desinhibido o una falta de restricción (Slutske et al., 2000; Slutske et al., 2001; Slutske et al., 2005), también comparten características con trastornos de internalización, como depresión mayor (Potenza et al., 2005; Potenza, 2007). Donde OCD e ICD encajan mejor dentro de esta estructura justifica una investigación directa. Mientras que la angustia y la ansiedad asociadas con el TOC contribuyen a su clasificación actual en el DSM-IV-TR como un trastorno de ansiedad, se clasifica por separado en el 10th edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (Organización Mundial de la Salud, 2003).

Los estudios existentes sugieren que los CDI representan un grupo heterogéneo de trastornos. Dentro de una muestra clínica de sujetos con TOC, la selección patológica de la piel y el mordisco de las uñas se aprobaron con frecuencia y otros ICD fueron relativamente poco frecuentes (Grant et al., 2006a). Los sujetos con TOC con DAI eran más propensos que aquellos sin TOC a reconocer las obsesiones de acaparamiento y simetría y los rituales de acaparamiento y repetición, lo que sugiere una asociación diferencial de DAI con subgrupos de individuos con TOC (Grant et al., 2006a). Dentro de una muestra de probandos con o sin TOC, los "trastornos de aseo" excesivos, que incluyen tricotilomanía y morderse las uñas patológicamente y la recolección de la piel, fueron más comunes en los individuos con TOC (Bienvenu et al., 2000). En contraste, otros ICD, incluyendo PG, piromanía y cleptomanía, no se identificaron más comúnmente en individuos con TOC en comparación con aquellos sin el trastorno. Este patrón se extendió a los familiares de primer grado, lo que sugiere un componente hereditario de la superposición entre el TOC y los comportamientos del DAI relacionados con el aseo. Sin embargo, un estudio de individuos con tricotilomanía y sus familiares no encontró un vínculo estrecho entre el TOC y la tricotilomanía (Lenane et al., 1992). Las limitaciones metodológicas, que incluyen tamaños de muestra relativamente pequeños, pueden ser responsables en parte de la heterogeneidad en los hallazgos. Los CDI coexistentes en el TOC se asociaron con una edad más temprana al inicio del TOC, una aparición más insidiosa de los síntomas del OC, un mayor número y gravedad de los síntomas del OC y un mayor número de ensayos terapéuticos (du Toit et al., 2005; Fontenelle et al., 2005; Matsunaga et al., 2005; Grant et al., 2006a).

Un estudio independiente encontró que los trastornos del espectro OC (incluidos los CDI) en sujetos con TOC agrupados en tres grupos: 1) un grupo de "deficiencia de recompensa" que incluía tricotilomanía, PG, trastorno de Tourette y trastorno hipersexual; 2) un grupo de "impulsividad" que incluía cleptomanía, IED, compras compulsivas y conductas autolesivas; y 3) un grupo "somático" que incluía trastorno dismórfico corporal e hipocondría (Lochner et al., 2005). Los diferentes grupos se correlacionaron con diferentes características clínicas de la muestra de TOC. Específicamente, el grupo uno se asoció con la edad temprana al inicio del TOC y la presencia de tics, el grupo dos con el género femenino y el trauma infantil, y el grupo tres con una visión pobre. Estos hallazgos resaltan varios puntos importantes. Primero, sugieren que los CDI se agrupan en grupos distintos, particularmente dentro de los sujetos con TOC. En segundo lugar, grupos específicos de CDI podrían ser particularmente relevantes para subconjuntos específicos de individuos con TOC. Es decir, los datos respaldan la existencia de múltiples subtipos de TOC con diferentes características clínicas y respuestas al tratamiento (p. Ej., Tic versus no tic-related y su relación con el inicio temprano y la refractariedad del tratamiento (Leckman et al., 1994; McDougle et al., 1994; Denys et al., 2003; Leckman et al., 2003; Rosario-Campos et al., 2005)). Los estudios analíticos de factores han sugerido que determinados tipos de síntomas de TOC (obsesiones / controles agresivos; obsesiones religiosas o sexuales; simetría / ordenación; contaminación / limpieza; acumulación) pueden representar trastornos biológicamente distintos (Leckman et al., 2001), y los estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) han encontrado diferencias en sujetos con TOC con diferentes grupos de síntomas (Rauch et al., 1998). Los DCI específicos (o grupos de los mismos) pueden ser particularmente relevantes para subtipos específicos de OCD; Por ejemplo, IED y subtipos agresivos de OCD. Se necesita más investigación para examinar las características categóricas y dimensionales específicas del TOC en relación con los CDI para aclarar estas relaciones (Lochner y Stein, 2006; Stein y Lochner, 2006).

2.4. ICD individuales

Dadas las diferencias individuales entre los CDI, los CDI representativos se seleccionaron para una mayor consideración de acuerdo con los dominios de endofenotipo identificados para la reunión del grupo de trabajo del espectro de CO: fenomenología y epidemiología (1); 2) trastornos coexistentes; 3) historia familiar y genética; 4) neurobiología, incluidos modelos animales y estudios en humanos; 5) tratamientos e intervenciones farmacológicas y de comportamiento; y 6) consideraciones culturales. Algunos aspectos relevantes para el TOC (por ejemplo, contribuciones importantes del sistema inmunitario al TOC en un subconjunto de individuos)Snider y Swedo, 2004)) no se sospecha actualmente en la etiología de ninguno de los ICD formales y no se analizan a continuación. Dos ICD, IED y PG, se seleccionaron para su consideración aquí porque: 1) se identificaron como pertenecientes a categorías distintas en sujetos con TOC en un análisis de conglomerados basado en datos (Lochner et al., 2005); y 2) se han estudiado a fondo hasta la fecha. Este último aspecto es particularmente relevante, ya que no todos los ICD tienen datos empíricos suficientes para abordar adecuadamente todos los dominios especificados por el grupo de trabajo de Investigación del DSM V de OC Spectrum Disorders. El tercer grupo de trastornos del espectro OC identificados previamente (el grupo somático, incluido el trastorno dismórfico corporal (Lochner et al., 2005)) no se tratará aquí porque no incluye los ICD formales y está cubierto en un artículo separado derivado de la reunión del grupo de trabajo de espectro de OC. Los hallazgos del análisis de cluster (Lochner et al., 2005) tienen limitaciones; por ejemplo, se obtienen de una población con TOC, lo que potencialmente introduce un sesgo. Sin embargo, no se han realizado estudios similares en otras poblaciones. En consecuencia, estos datos parecen ser los mejores disponibles para guiar la toma de decisiones con respecto a qué ICD para cubrir más ampliamente aquí. Aunque sería deseable cubrir cada ICD con detalles similares en las siguientes secciones, las limitaciones de espacio junto con la intención de cubrir adecuadamente los dominios identificados lo impiden.

3. Trastorno explosivo intermitente (IED)

3.1. Fenomenología y epidemiología.

Los datos disponibles sugieren que, aunque existen similitudes entre IED y OCD, existen diferencias sustanciales. El IED se caracteriza por episodios recurrentes de agresión que son desproporcionados a los factores de estrés psicosociales y / o provocación y no se explican mejor por otro trastorno mental, por condiciones médicas comórbidas o por los efectos fisiológicos de una droga u otra sustancia con propiedades psicotrópicas. (Comité de Nomenclatura y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría, 2000). El IED puede ser repetitivo, intrusivo, persistente y recurrente como el TOC, pero a menudo es episódico. A diferencia de las compulsiones en el TOC, los arrebatos agresivos en el IED generalmente no ocurren en respuesta a una obsesión. La agresión es típicamente no planificada y ocurre sin una previsión sustancial (Grant y Potenza, 2006a). La agresión en el IED difiere de las compulsiones en el TOC en que puede ser gratificante y acompañada de entusiasmo en lugar de reducción de la ansiedad; sin embargo, al igual que las compulsiones del TOC, los actos agresivos pueden ser percibidos como angustiosos (McElroy et al., 1998).

Revisiones gráficas de pacientes hospitalizados psiquiátricos (Monopolis y León, 1983) y entrevistas clínicas (Felthous et al., 1991) las estimaciones de prevalencia informadas de IED de 1% a 3% en entornos psiquiátricos (Olvera, 2002). Un estudio más reciente de pacientes hospitalizados psiquiátricos adultos encontró que 6.4% y 6.9% tenían IED actual y de por vida, respectivamente (Grant et al., 2005). Un estudio separado de pacientes hospitalizados psiquiátricos adolescentes encontró que una mayor proporción de sujetos (12.7%) cumplía con los criterios para IED (Grant et al., En prensa.). Tanto en los estudios de pacientes adultos como en adolescentes, los diagnósticos de IED solo se identificaron después de la detección activa y la entrevista. Estos hallazgos sugieren que el IED, al igual que otros ICD, a menudo no se diagnostica y, por lo tanto, a menudo no se dirige al tratamiento. Las estimaciones de IED en muestras de la comunidad sugieren que IED es común. Por ejemplo, un estudio comunitario encontró un 11.1% de prevalencia de por vida y un 3.2% de 1-mes de prevalencia (Cocarro et al., 2004). En el estudio NCS-R, las estimaciones de prevalencia de por vida y 12-mes del DSM-IV IED fueron 7.3% y 3.9%, respectivamente (Kessler y otros, 2006). Juntos, estos estudios sugieren que el IED es más común que el TOC.

En algunos aspectos, las características clínicas y el curso del IED se asemejan a los de otros trastornos caracterizados por un control deficiente (por ejemplo, trastornos por uso de sustancias) más que a los del TOC. A diferencia del OCD, en el que hay una relación de 1: 1 de hombre a mujer aproximadamente (Robins y Regier, 1991) o un ligero predominio femenino (Mohammadi et al., 2004; Grabe et al., 2006), IED se caracteriza por un predominio masculino aproximadamente 2: 1 (Grant y Potenza, 2006a; Kessler y otros, 2006). La edad de inicio para los picos de IED del DSM-IV en la adolescencia es más temprana para los hombres que para las mujeres, y es más temprana que para la mayoría de los trastornos que frecuentemente ocurren con IED (ver más abajo), con la posible excepción de los trastornos de ansiedad fóbica (Kessler y otros, 2006). De manera similar, muchas personas (49%) informan el inicio de los síntomas del TOC durante la infancia o la adolescencia y la mayoría (75%) informa el inicio antes de la edad 25 (Robins y Regier, 1991). En el IED, los comportamientos agresivos ocurren en casi todas las décadas de la vida a partir de la primera década, alcanzando su punto máximo en la tercera década, disminuyendo constantemente después de la cuarta década y culminando en poca o ninguna agresión informada para la octava década (Cocarro et al., 2004). Los correlatos sociodemográficos del IED de por vida incluyen un bajo nivel educativo, estar casados ​​y tener bajos ingresos familiares (Kessler y otros, 2006). En contraste, el TOC no muestra una asociación clara con el nivel educativo y es menos probable que las personas casadas sufran aflicción (Robins y Regier, 1991).

3.2. Trastornos coexistentes

Como otros ICDs (Potenza, 2007), El IED frecuentemente ocurre con otros trastornos psiquiátricos, incluido el TOC. Los hallazgos iniciales se informaron a partir de muestras clínicas. Un estudio informó sobre el TOC en 22% de individuos con IED (McElroy et al., 1998). Las estimaciones de IED en muestras clínicas de sujetos con TOC han oscilado entre aproximadamente 2% y aproximadamente 10% (du Toit et al., 2005; Fontenelle et al., 2005). En el NCS-R, la gran mayoría (81.8%) de los pacientes con IED ampliamente definidos cumplieron con los criterios de al menos otro trastorno DSM-IV de por vida (Kessler y otros, 2006). Se encontró una amplia gama de trastornos psiquiátricos en asociación con IED, incluidos trastornos del estado de ánimo, ansiedad, control de impulsos y uso de sustancias (Kessler y otros, 2006). Entre los individuos con IED ampliamente definido, 4.4% cumplió con los criterios para el TOC. El odds ratio (OR) para IED ampliamente definido en asociación con OCD fue 2.5 (95% intervalo de confianza (IC): 1.1 – 5.7). Dentro del grupo ampliamente definido, no hubo diferencias significativas en el grado de asociación entre el IED y OCD estrechamente definidos (O: 1.1; 95% CI: 0.2 – 6.9). En contraste, el trastorno de ansiedad generalizada, todos los CDI y muchos trastornos por uso de sustancias mostraron OR excesivamente elevados para los IED definidos de forma amplia y limitada, lo que sugiere una relación particularmente estrecha entre estos trastornos y las formas menos graves y más graves de IED (Kessler y otros, 2006).

3.3. Historia familiar y genética

Aunque los estudios sugieren que los comportamientos impulsivos y agresivos demuestran transmisión familiar (Halperin et al., 2003; Kreek et al., 2005), pocos estudios genéticos o de historia familiar se han realizado en individuos con IED. Varias líneas de investigación han identificado la sociopatía familiar y la agresión como factores de riesgo destacados para la persistencia de la agresión infantil en la adolescencia y la edad adulta (Cadoret et al., 1995; Frick et al., 1990). Un patrón familiar de conductas agresivas se ha asociado con la función central de la serotonina (ver neurobiología a continuación) (Halperin et al., 2003). La historia familiar de individuos con IED se caracteriza por altas tasas de estado de ánimo, uso de sustancias y otros trastornos de control de impulsos (McElroy et al., 1998). Un estudio de ligamiento genético encontró una asociación entre una variante alélica del gen del receptor 5B de serotonina (1HT) y el alcoholismo en individuos agresivos / impulsivos que cumplían los criterios para el trastorno de personalidad antisocial o IED (Lappalainen et al., 1998). En contraste, el receptor 5HT 1B no se ha implicado en estudios genéticos de OCD, aunque varios otros genes relacionados con 5HT (por ejemplo, aquellos que codifican los receptores 5HT y 1HT 5HT y 2HT 5HT y el transportador XNUMXHT) se han implicado en algunos pero no en todos estudios de OCD (Hemmings y Stein, 2006).

3.4. Neurobiología: modelos animales y estudios humanos.

Muchos sistemas neurotransmisores y regiones cerebrales contribuyen a la agresión impulsiva. Los modelos animales han implicado numerosos sistemas biológicos y neurotransmisores, incluidos los relacionados con testosterona, ácido gamma-amino butírico, óxido nítrico, monoaminooxidasa, glutamato, dopamina y serotonina (Olivier y Young, 2002; Korff y Harvey, 2006). Dentro de estos sistemas, los componentes específicos parecen particularmente destacados. Por ejemplo, datos robustos implican al receptor 5HT 1B en la agresión impulsiva en ratones; Los ratones knockout que carecen del receptor muestran una agresión física marcada (Saudou et al., 1994). Estos hallazgos son consistentes con estudios en humanos que implican al receptor en el alcoholismo agresivo impulsivo (Lappalainen et al., 1998). Aunque algunos de los mismos sistemas (p. Ej., 5HT, dopamina) son relevantes tanto para IED como para OCD, parecen estar involucrados de diferentes maneras. Por ejemplo, la interrupción de los genes que codifican el receptor 5HT 2C y el transportador de dopamina generan comportamientos estereotipados que se parecen al OCD (Korff y Harvey, 2006), en comparación con la manipulación del receptor 5HT 1B más relevante para el IED. Las variaciones genéticas en las variantes genéticas relacionadas con 5HT (p. Ej., Del transportador 5HT) influyen en las medidas de 5HT asociadas con la agresión impulsiva (Mannelli et al., 2006).

Pocos estudios han examinado la neurobiología de IED en humanos, y los disponibles no han identificado sistemáticamente las diferencias entre los grupos. Por ejemplo, un estudio de espectroscopia de resonancia magnética que identificó diferencias en sujetos bipolares y controles de adolescentes en medidas de mioinositol no encontró diferencias entre los adolescentes con y sin IED (Davanzo et al., 2003). Aunque se han realizado pocos estudios en individuos con IED, muchos han investigado a individuos con agresión impulsiva. Se han identificado múltiples sistemas biológicos, incluidos los que involucran opiáceos, vasopresina, testosterona, catecolaminas (norepinefrina, dopamina) y 5HT, que contribuyen a la agresión humana (Coccaro y Siever, 2002). Entre los hallazgos más ampliamente replicados está el de los niveles bajos de medidas centrales de 5HT (particularmente del metabolito 5HT ácido 5-hidroxiindol acético) en individuos agresivos impulsivos (Coccaro y Siever, 2002; Williams y Potenza, en prensa.). Aunque los sistemas 5HT han sido implicados en el TOC, la naturaleza de la participación difiere, según lo juzgado por los resultados de los estudios de desafío farmacológico. Administración de los fármacos serotoninérgicos meta-clorofenilpiperazina (m-CPP, un agonista de los receptores 5HT1 y 5HT2 (Potenza y Hollander, 2002)) y fenfluramina (un fármaco que induce la liberación de 5HT y tiene acción 5HT post-sináptica (Curzon y Gibson, 1999)) se asocia con una exacerbación de los síntomas de OC y la liberación mejorada de prolactina en sujetos con TOC (Hollander et al., 1991; Monteleone et al., 1997; Gross-Isseroff et al., 2004). Sin embargo, grupos de niños y adultos caracterizados por agresión impulsiva exhiben una respuesta de prolactina roma a m-CPP y fenfluramina (Cocarro et al., 1997; Halperin et al., 2003; New et al., 2004b; Patkar et al., 2006). Estos hallazgos son consistentes con los de los primates, en los que se ha informado una relación inversa entre la agresión y la actividad serotoninérgica (Tiefenbacher et al., 2003)

Los estudios de imágenes cerebrales han permitido comprender mejor la fisiopatología de la agresión impulsiva en humanos. Consistente con un papel para la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC, una región que incluye la corteza frontal orbital medial (Bechara, 2003)) en la toma de decisiones y en los juicios sociales y morales (Damasio, 1994; Anderson et al., 1999; Bechara, 2003), los individuos con agresión impulsiva muestran una activación relativamente reducida de vmPFC. Por ejemplo, entre los individuos con depresión, aquellos con ataques de ira mostraron una correlación inversa entre el flujo sanguíneo cerebral regional en el vmPFC izquierdo y la amígdala izquierda durante la inducción de la ira, mientras que los sujetos sin ataques de ira no lo hicieron (Dougherty et al., 2004). Los aspectos de la función vmPFC relacionados con la agresión impulsiva aparecen vinculados a la función 5HT. Los individuos con agresión impulsiva en comparación con los que no muestran respuestas hemodinámicas embotadas a los fármacos serotoninérgicos fenfluramina (Siever et al., 1999) y m-CPP (New et al., 2002). Los individuos con agresión impulsiva también muestran una disminución en la disponibilidad de 5HT en la corteza cingulada anterior, incluso dentro de la porción ventral incluida en el vmPFC (Frankle et al., 2005). El inhibidor de la recaptación de 5HT (SRI) fluoxetina aumenta el metabolismo dentro de la corteza orbitofrontal (New et al., 2004a). Aunque la función cortical orbitofrontal se ha implicado en el TOC, la naturaleza de su participación difiere de la de la agresión impulsiva. Específicamente, en contraste aparente con la actividad disminuida de vmPFC asociada con la agresión impulsiva, el aumento de la activación del circuito cortical-estriato-tálamo-cortical, incluidas las regiones orbitofrontal que involucran vmPFC, se ha implicado repetidamente en el TOC (Korff y Harvey, 2006; Mataix-Cols y van den Heuvel, 2006). Sin embargo, subgrupos específicos de individuos con TOC muestran activación diferencial de este circuito. Por ejemplo, durante un estudio de provocación de los síntomas de fMRI, los individuos con TOC en el lavado mostraron una fuerte activación de vmPFC y caudado, los que tenían OCD al momento de la prueba mostraron una fuerte activación de putamen / globo pálido, tálamo y áreas corticales dorsales, y aquellos con el acaparamiento mostraron una fuerte activación de OCD del giro precentral y la corteza orbitofrontal (Mataix-Cols et al., 2004).

3.5. Tratamientos e intervenciones farmacológicas y conductuales.

Relativamente pocos ensayos clínicos han investigado la eficacia y la tolerabilidad de los fármacos en el tratamiento de la IED. En informes de casos, se ha informado que los fármacos que bloquean el transporte de serotonina (SRI relativamente selectivos y no selectivos, como la sertralina y la venlafaxina, respectivamente) son útiles en personas con IED (McElroy et al., 1998; Feder, 1999). Aunque este hallazgo puede sugerir similitudes con el uso de los IRS en el tratamiento del TOC, las dosis empleadas a menudo fueron más bajas que las que se usan típicamente en el TOC (Denys, 2006). Por ejemplo, en una serie de casos que incluyó sujetos con IED, la sertralina se administró a 50 – 100 mg / día (Feder, 1999) en lugar de las dosis que se acercan a 200 mg / día a menudo se usan para el TOC. Un papel de los SRI en el tratamiento de IED es coherente con su eficacia para atacar la agresión impulsiva (Coccaro y Kavoussi, 1997; Reist et al., 2003). Se ha informado que los fármacos estabilizadores del humor como el litio y el ácido valproico son útiles en estudios de tratamiento de IED de etiqueta abierta (McElroy et al., 1998), consistente con los hallazgos de algunos pero no de todos los estudios de estos y otros estabilizadores del ánimo (carbamazepina, fenitoína) para atacar la agresión impulsiva (Olvera, 2002; Dell'Osso y col., 2006; Grant y Potenza, 2006a). Sin embargo, el litio carece de eficacia como agente de aumento en el tratamiento del TOC (McDougle et al., 1991), aunque algunos fármacos antipsicóticos (p. ej., olanzapina, risperidona) con propiedades estabilizadoras del estado de ánimo han demostrado ser eficaces para aumentar la respuesta de IRS en el TOC refractario (Denys, 2006). Algunos fármacos antipsicóticos también han sido eficaces para tratar la agresión en estudios controlados (Findling et al., 2001; Buitelaar et al., 2001). Los agonistas alfa adrenérgicos y los antagonistas beta adrenérgicos han demostrado ser prometedores para atacar la agresión impulsiva (Olvera, 2002; Dell'Osso y col., 2006; Grant y Potenza, 2006a), mientras que no se ha demostrado ningún papel para estos fármacos en el tratamiento del TOC (Denys, 2006). En conjunto, aunque los datos para IED son limitados, la información existente sugiere que las similitudes en los tratamientos farmacológicos de IED y OCD son superadas por diferencias sustanciales.

Los datos de los ensayos de psicoterapia para individuos con IED son limitados, con sugerencias de que la psicoterapia orientada al insight y la terapia conductual podrían ser útiles para algunos individuos (Grant y Potenza, 2006a). Los estudios limitados que involucran a un pequeño número de sujetos no han encontrado mejoras significativas relacionadas con las terapias grupales, de pareja o familiares (McElroy et al., 1998). Con respecto a los comportamientos agresivos, los estudios controlados de intervenciones conductuales que incluyen TCC, terapia de grupo, terapia familiar y entrenamiento en habilidades sociales informan cierta efectividad para los pacientes agresivos (Alpert y Spilman, 1997). Estos tratamientos difieren de los métodos de prevención de exposición y respuesta que son efectivos en el tratamiento del TOC (Neziroglu et al., 2006). Por lo tanto, al igual que los datos de farmacoterapia, los hallazgos de la terapia conductual sugieren diferencias significativas entre el IED y el TOC.

3.6. Consideraciones culturales

Las actitudes culturales hacia conductas agresivas merecen consideración en IED, aunque se ha realizado poca investigación sistemática con respecto a la influencia de los factores culturales. Una forma de agresión, los episodios amok, se caracterizan por una violencia aguda y sin restricciones, típicamente asociada con la amnesia, y tradicionalmente vista solo en los países del sudeste asiático (Comité de Nomenclatura y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría, 2000). La medida en que el IED se asemeja a episodios amok o percepciones de los mismos justifica un examen. Aunque el TOC se produce en grupos raciales / étnicos y en ubicaciones geográficas (Karno et al., 1988; Mohammadi et al., 2004), es importante tener en cuenta las diferencias culturales, ya que las normas culturales relacionadas con una variedad de conductas rituales pueden diferir (Comité de Nomenclatura y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría, 2000). Aunque existen consideraciones culturales tanto para el IED como para el TOC, la naturaleza de las asociaciones entre factores culturales específicos y los dos trastornos parece diferir.

4. Juego Patológico (PG)

4.1. Fenomenología y epidemiología.

Se ha planteado la hipótesis de que PG representa tanto un trastorno del espectro OC como una adicción sin un medicamento, y existen datos para respaldar cada categorización (Hollander y Wong, 1995; Potenza et al., 2001). Si bien estas categorizaciones no son mutuamente excluyentes, tienen importantes implicaciones teóricas y clínicas (Tamminga y Nestler, 2006). Los pensamientos repetitivos e intrusivos sobre el juego en PG comparten características con obsesiones en el TOC. Al igual que el TOC, la PG se caracteriza por comportamientos repetitivos. En PG, los comportamientos relacionados con los juegos de azar y los juegos de azar (p. Ej., Impedimentos, conseguir dinero para apostar, etc.) se realizan repetidamente (Potenza et al., 2001). Al igual que con el TOC, los comportamientos generalmente interfieren significativamente con las principales áreas de funcionamiento (Comité de Nomenclatura y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría, 2000). En contraste con los comportamientos ego-distónicos relacionados con el TOC, los juegos de azar en PG son inicialmente de naturaleza ego-sintónica o hedónica, aunque con el tiempo el placer derivado del juego puede disminuir. En este sentido, el juego en PG puede ser similar al uso de drogas en la dependencia de drogas, y esta y otras similitudes fenomenológicas han sugerido que PG puede representar una "adicción conductual" (Holden, 2001; Petry, 2006; Potenza, 2006). Se ha informado de un fenómeno telescópico para PG y en la dependencia de drogas y alcohol en el que las mujeres en promedio inicialmente se involucran en un comportamiento relacionado con el trastorno en una edad posterior pero progresan más rápidamente ("telescopio") que los hombres a niveles problemáticos (Potenza et al., 2001; Tavares et al., 2001). La proporción de hombres: mujeres con PG (aproximadamente 2: 1) también se parece a la de la dependencia de drogas y alcohol más que la proporción observada en el TOC (aproximadamente 1: 1) (Potenza et al., 2001; Petry, 2006; Potenza, 2006). Los datos existentes sobre los cursos clínicos de PG y la dependencia de sustancias también sugieren similitudes, con tasas despreciables en la infancia, tasas altas en la adolescencia y la edad adulta temprana y tasas más bajas en adultos mayores (Cámaras y Potenza, 2003; Potenza, 2006). Estos patrones difieren de los observados en el TOC. Por ejemplo, en el inicio de la OCD durante la infancia es relativamente común (Comité de Nomenclatura y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría, 2000). Muchos criterios diagnósticos de inclusión para la PG son más reflejantes de los de la dependencia de sustancias, incluidos aspectos de tolerancia, abstinencia, intentos repetidos e infructuosos de reducir o dejar de fumar, e interferencia en las principales áreas de la vida. Las medidas de personalidad sugieren que los individuos con PG, como aquellos con dependencia de sustancias, son impulsivos y buscan sensaciones (Blaszczynski et al., 1997; Potenza et al., 2003b) mientras que aquellos con TOC son más evitadores de daños (Hollander y Wong, 1995; Anholt et al., 2004). Por lo tanto, aunque existen similitudes fenomenológicas entre la PG y el TOC, las relaciones entre la PG y la dependencia de sustancias parecen ser más sólidas.

4.2. Trastornos coexistentes

Los estudios de muestras clínicas indican tasas elevadas de coexistencia entre PG y una amplia gama de trastornos de internalización y externalización, incluidas las condiciones del Eje I y del Eje II (Crockford y el-Guebaly, 1998; Potenza, 2007). Los datos de las muestras de la comunidad también indican altas tasas de trastornos coexistentes. Por ejemplo, los datos del estudio del Área de Captación Epidemiológica de St. Louis (ECA, por sus siglas en inglés) encontraron tasas de probabilidad elevadas entre el problema / juego patológico y la depresión mayor, trastornos de ansiedad (fobias, somatización), trastornos por uso de drogas (dependencia de la nicotina y abuso / dependencia del alcohol). trastornos psicóticos y trastorno de personalidad antisocial (Cunningham-Williams y otros, 1998). Se observó una proporción de probabilidad no elevada de 0.6 entre el problema / el juego patológico y el TOC (Cunningham-Williams y otros, 1998). Otras muestras grandes de la comunidad (p. Ej., La muestra de gemelos masculinos en el registro Vietnam Era Twin (VET)) también mostraron asociaciones elevadas entre PG y estado de ánimo, ansiedad, uso de sustancias y trastornos de personalidad antisociales (Potenza et al., 2005). Más recientemente, los datos del NESARC indicaron tasas de probabilidad elevadas para PG en asociación con numerosos trastornos del eje I y del eje II, incluidos el alcohol, la nicotina y otras drogodependencias, trastornos del estado de ánimo (incluidos episodios maníacos y depresivos), trastornos de ansiedad (incluido el pánico, fóbicos y ansiedad generalizada) y trastornos de la personalidad (incluidos los evitativos, dependientes, obsesivo-compulsivos, paranoicos, esquizoides, histriónicos y antisociales) (Petry et al., 2005). Ni en las muestras de NESARC ni de VET se obtuvieron evaluaciones diagnósticas del TOC. Por lo tanto, los datos existentes basados ​​en la comunidad sugieren una conexión más fuerte entre PG y una amplia gama de otros trastornos psiquiátricos que la existente entre PG y OCD.

4.3. Historia familiar y genética

Los estudios de gemelos indican que PG tiene una alta tasa de heredabilidad. Un estudio de pares de gemelos masculinos 3,359 concluyó que la herencia se explica desde 35% a 54% de la responsabilidad por PG (Eisen et al., 1998; Shah et al., 2005). Estos hallazgos son consistentes con un estudio de historia familiar más pequeño en el que las estimaciones de PG en parientes de probandos con PG fueron 9%, sustancialmente más altas que la tasa de 1% típicamente observada en la población general (Black et al., 2003). De acuerdo con los datos existentes sobre los trastornos coexistentes, los estudios de historia familiar no indican tasas altas de PG entre los miembros de la familia de los probandos con TOC (Hollander et al., 1997; Bienvenu et al., 2000). También es consistente con los patrones de trastornos coexistentes observados en muestras basadas en la población (Cunningham-Williams y otros, 1998; Petry et al., 2005), los datos del registro VET indican contribuciones genéticas y ambientales significativas a PG y a su co-ocurrencia con la dependencia del alcohol (Slutske et al., 2000) y conductas antisociales (Slutske et al., 2001). En general, la superposición entre PG y depresión mayor es predominantemente atribuible a factores genéticos compartidos (Potenza et al., 2005). No se han reportado estudios similares que prueben la relación entre PG y OCD.

Los estudios de genes candidatos han sugerido que múltiples variantes alélicas comunes contribuyen a PG (Ibañez et al., 2003; Shah et al., 2004). El polimorfismo Taq-A1 del gen que codifica el receptor de dopamina D2 se ha asociado con PG, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, síndrome de Tourette, abuso / dependencia de drogas y alcohol, comportamientos antisociales y control inhibitorio deficiente (Blum et al., 1996; Venidas, 1998; Ponce et al., 2003; Rodriguez-Jimenez et al., 2006). Otras variantes alélicas, incluidas las de los genes que codifican para el receptor de dopamina D1, la enzima monoaminooxidasa A y el transportador 5HT, entre otros, se han relacionado con la PG (Perez de Castro y otros, 1997; Venidas, 1998; Perez de Castro y otros, 1999; Comings et al., 2001; Ibañez et al., 2003; Shah et al., 2004; Williams y Potenza, en prensa.). Aunque algunas de las mismas variantes alélicas (p. Ej., Variantes del gen transportador 5HT) se han implicado en OCD y PG, la naturaleza de la asociación ha diferido, con el alelo largo encontrado en asociación con OCD y el alelo corto encontrado en asociación con PG (Ibañez et al., 2003; Hemmings y Stein, 2006). Además, los hallazgos en el TOC han sido inconsistentes, con varios estudios que implican el alelo y otros no (Hemmings y Stein, 2006). Existen numerosas limitaciones en los estudios de genes candidatos realizados hasta la fecha en PG. Por ejemplo, algunos estudios no han incluido evaluaciones de diagnóstico o consideraron diferencias en las composiciones raciales / étnicas entre los grupos. Como resultado, estos estudios se deben considerar como preliminares, ya que se necesita más trabajo para identificar las contribuciones genéticas específicas a la PG y cómo se comparan y contrastan con los TOC subyacentes.

4.4. Neurobiología: modelos animales y estudios humanos.

Aunque no se han establecido modelos animales de PG per se, el circuito frontostriatal se ha implicado a través de especies en tareas que implican la elección impulsiva (Jentsch y Taylor, 1999; Schultz et al., 2000; Everitt y Robbins, 2005). Este circuito también ha sido implicado en estudios humanos de PG (Potenza, 2001; Potenza, 2006; Williams y Potenza, en prensa.). Los estudios de imágenes cerebrales de individuos con PG han implicado vmPFC durante los impulsos de juego (Potenza et al., 2003b), control cognitivo (Potenza et al., 2003a), y el juego simulado (Reuter et al., 2005). En sujetos no PG, esta región del cerebro participa en procesos cognitivos relevantes para el juego, incluido el procesamiento de recompensas (Knutson y otros, 2001; McClure et al., 2004) y la toma de decisiones de riesgo-recompensa (Bechara et al., 1998; Bechara et al., 1999; Bechara, 2003). Los estudios de rendimiento en tareas neurocognitivas dirigidas a estos procesos han revelado diferencias entre PG y sujetos de comparación de control (Petry y Casarella, 1999; Petry, 2001; Cavedini et al., 2002a). Se han encontrado diferencias entre PG y sujetos de control en el desempeño de tareas de toma de decisiones (Cavedini et al., 2002a) y estas diferencias son similares a las existentes entre el TOC y los sujetos de control (Cavedini et al., 2002b) y entre sujetos dependientes de drogas y sujetos de control (Bechara, 2003). Sin embargo, las activaciones cerebrales que subyacen a estas diferencias entre grupos de sujetos en las tareas de toma de decisiones no se han examinado directamente. Dado que el aumento de la activación de los circuitos frontostriatales se ha observado repetidamente en el TOC (Mataix-Cols y van den Heuvel, 2006) y la activación disminuida vista en PG (Reuter et al., 2005; Potenza, 2006), se necesita una investigación concurrente de PG, OCD, sujetos dependientes de drogas y de control sobre los correlatos neuronales de los procesos cognitivos relevantes para estos grupos de sujetos.

Los estudios de desafío farmacológico han implicado múltiples sistemas de neurotransmisores en PG, incluyendo 5HT, dopamina, norepinefrina opioide y otros sistemas (Potenza, 2001; Potenza y Hollander, 2002; Cámaras y Potenza, 2003). Muchos de estos sistemas están implicados en otros trastornos psiquiátricos, incluido el TOC, en los cuales los datos que indican la participación de 5HT y los sistemas de dopamina están bien fundamentados (Pauls et al., 2002). Sin embargo, los datos sugieren diferencias en la naturaleza de la participación de estos sistemas en PG y OCD. Los estudios en sujetos con TOC de agentes pro-serotoninérgicos como m-CPP indican que una proporción sustancial (alrededor del 50%) informa un empeoramiento transitorio de los síntomas luego de la exposición al fármaco (Pauls et al., 2002). En contraste, los individuos con PG son más propensos a reportar una respuesta eufórica o "alta" a los agentes pro-serotoninérgicos (Potenza y Hollander, 2002). Estos hallazgos no solo complementan los hallazgos de imágenes cerebrales en los que paradigmas similares sugieren diferencias entre grupos de valencias opuestas en el TOC y la PG (Potenza et al., 2003b), pero también sugiere que los componentes específicos de la impulsividad (por ejemplo, los relacionados con la euforia en relación con la desinhibición) pueden estar vinculados a componentes específicos de los sistemas 5HT.

4.5. Tratamientos e intervenciones farmacológicas y conductuales.

Durante la última década, nuestra comprensión de los tratamientos seguros y efectivos para PG ha avanzado considerablemente (Grant y Potenza, 2004; Grant y Potenza, 2007; Brewer et al., En prensa.). Tanto las similitudes como las diferencias son evidentes con respecto a los tratamientos farmacológicos para PG y OCD. La farmacoterapia de primera línea para el TOC implica el uso de IRS, medicamentos que se han demostrado en múltiples ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo (ECA) para ser eficaces (Denys, 2006). El papel de los SRI en el tratamiento de PG es menos claro. Si bien varios ECA han encontrado que los IRS como la fluvoxamina y la paroxetina son superiores al placebo en el tratamiento de la PG (Hollander et al., 2000; Kim et al., 2002), otros no han encontrado un efecto estadísticamente significativo (Blanco et al., 2002; Grant et al., 2003). Estos hallazgos sugieren que existen factores individuales significativos relacionados con el resultado del tratamiento en grupos de individuos con PG. Considerar trastornos coexistentes podría ser un método para guiar las farmacoterapias (Hollander et al., 2004; Potenza, 2007). Por ejemplo, un estudio reciente de escitalopram en el tratamiento de PG y ansiedad concurrente encontró una reducción concurrente en la ansiedad y los síntomas de juego durante el tratamiento de etiqueta abierta (Grant y Potenza, 2006b). En los sujetos que recibieron el fármaco activo durante la fase de interrupción doble ciego, se mantuvo la respuesta clínica; por el contrario, el tratamiento con placebo se asoció con un empeoramiento de los síntomas (Grant y Potenza, 2006b). Los datos emergentes sugieren roles para las terapias glutamatérgicas en el tratamiento del TOC y la PG (Denys, 2006; Grant, 2006). Sin embargo, los resultados de estos y la mayoría de los otros ensayos de farmacoterapia de PG deben considerarse con cautela debido a limitaciones tales como tamaños de muestra pequeños y duraciones de tratamiento a corto plazo. Se debe tener especial precaución con respecto a los hallazgos de etiqueta abierta debido a las altas tasas de respuesta al placebo observadas en los estudios de PG (Grant y Potenza, 2004).

Los resultados de otros ensayos de farmacoterapia sugieren diferencias entre PG y OCD. Por ejemplo, se ha encontrado que los antagonistas opioides como la naltrexona y el nalmefeno son superiores al placebo en el tratamiento de la PG (Kim et al., 2000; Grant et al., 2006b). En contraste, el antagonista opioide naloxona se ha asociado con exacerbación de síntomas con TOC (Insel y Pickar, 1983; Keuler et al., 1996). Mientras que los estabilizadores del ánimo como el litio pueden ser útiles en grupos de sujetos con PG (Hollander et al., 2005), su eficacia en el TOC parece cuestionable (McDougle et al., 1991). Mientras que los fármacos antipsicóticos que antagonizan los receptores de dopamina D2 (p. Ej., Haloperidol, risperidona y olanzapina) han demostrado ser eficaces como agentes de aumento en el TOC (Denys, 2006), los datos existentes no apoyan un papel para estos fármacos en el tratamiento de PG (Grant y Potenza, 2004).

Los datos sugieren que las terapias conductuales tienen funciones importantes en el tratamiento de la PG y el TOC. Sin embargo, las intervenciones conductuales específicas difieren. En PG, podría decirse que el programa de pasos de 12 Gamblers Anonymous (GA) es la intervención más utilizada y los datos existentes sugieren que los que asisten tienen mejores precios que los que no (Petry, 2005; Brewer et al., En prensa.). La medida en que esto representa un verdadero efecto de tratamiento o refleja un sesgo de selección (es decir, aquellos motivados para permanecer en GA también están motivados para no apostar) justifica una mayor investigación. GA, una intervención con carga económica limitada, sigue el modelo de Alcohólicos Anónimos. No se ha establecido un programa 12-step de manera similar para, o se cree que es útil para las personas con TOC. Las terapias conductuales útiles para las personas con PG incluyen la mejora motivacional o la entrevista y la terapia cognitiva conductual (Sylvain et al., 1997; Hodgins et al., 2001; Petry et al., 2006; Grant y Potenza, 2007; Brewer et al., En prensa.). Estos enfoques tienden a ser modelados después de aquellos con eficacia demostrada en el tratamiento de la adicción a las drogas (Miller, 1995; Carroll et al., 1998) en lugar de las estrategias de prevención de exposición / respuesta que son efectivas para tratar el TOC (Hohagen et al., 1998; Neziroglu et al., 2006).

4.6. Consideraciones culturales

Tanto la PG como el TOC están presentes en todas las culturas. Las diferencias culturales relacionadas con la aceptabilidad social y la disponibilidad de juegos de azar legalizados podrían influir en las tasas de PG (Shaffer et al., 1999). Al igual que con el TOC, se han observado en gran medida estimaciones similares de la prevalencia de PG en estudios alrededor del mundo (Cunningham-Williams y Cottler, 2001; Abbott et al., 2004). No obstante, ciertas poblaciones (por ejemplo, inmigrantes del sudeste asiático (Petry, 2003)) tienen tasas particularmente altas de problemas de juego. Las razones precisas de estos hallazgos requieren una investigación adicional. Las contribuciones ambientales que pueden diferir entre culturas y contribuir a PG probablemente difieran de aquellas que contribuyen al TOC, pero se necesita más investigación para investigar esta noción directamente.

5. Conclusiones, limitaciones existentes y direcciones futuras

Si bien los ICD se parecen a OCD en algunos dominios, los datos existentes sugieren diferencias sustanciales entre los ICD y los OCD. Aunque se ha avanzado en la última década en la comprensión de los CDI y el TOC, los datos existentes a menudo son limitados e incluyen inquietudes metodológicas que a veces son graves y complican la interpretación y las comparaciones entre grupos de sujetos. Las limitaciones metodológicas incluyen un sesgo de determinación que afecta a las muestras evaluadas, pequeñas muestras de estudio, métodos de recopilación de datos propensos a errores (por ejemplo, recopilación de antecedentes familiares de probandos sin entrevistas confirmatorias de miembros de la familia), métodos diferentes para establecer diagnósticos (por ejemplo, entrevistas estructuradas versus no estructuradas). ) y diferentes métodos para examinar las características biológicas (por ejemplo, diferentes métodos de imágenes cerebrales). Para muchos dominios de datos (p. Ej., Genética, neurobiología y función inmunológica), existen pocos datos o ninguno para muchos de los CDI y solo datos limitados para el TOC. El grupo de CDI en su totalidad sigue siendo poco estudiado y los CDI específicos (p. Ej., Piromanía y cleptomanía) reciben una atención particularmente escasa por parte de las comunidades de investigación y clínicas. Otros ICD propuestos (que incluyen compras o compras compulsivas, uso compulsivo de computadoras o uso problemático de internet, comportamiento sexual compulsivo, extracción compulsiva de la piel / morderse las uñas) necesitan un examen más detallado. Para estos ICD, se recomienda que los criterios de diagnóstico se deriven del DSM-V a partir de exámenes de grandes muestras de casos clínicos o de sujetos comprobados a través de encuestas comunitarias de muestra aleatoria (Corán y otros, 2006; Aboujade et al., 2006). Los CDI, cuando están presentes, a menudo pasan desapercibidos en entornos clínicos (Grant et al., 2005; Grant et al., En prensa.), y este reconocimiento insuficiente se asocia con resultados de tratamiento subóptimos en múltiples dominios (Potenza, 2007). Por lo tanto, se necesitan mayores esfuerzos para identificar los CDI para mejorar la atención clínica (Chamberlain et al., 2007).

Existen numerosos vacíos en nuestra comprensión de los CDI y sus relaciones con el TOC y otros trastornos psiquiátricos. Se necesita investigación adicional para obtener evidencia para agrupar ICD individuales o para apoyar categorizaciones alternativas (Lochner et al., 2005). Desde una perspectiva más amplia, es importante examinar las relaciones entre los trastornos psiquiátricos no ICD y los ICD individuales o grupos empíricamente derivados de los mismos. Estas investigaciones no solo tendrán implicaciones teóricas para agrupar los trastornos, sino también su relevancia clínica directa, dadas las altas tasas de trastornos concomitantes observados en individuos con DAI (Potenza, 2007). Como los ICD a menudo tienen elementos consistentes con las relaciones con varios trastornos psiquiátricos (por ejemplo, adicciones y TOC).Grant et al., 2007)), se necesitan investigaciones dimensionales y categóricas de la simotomatología psiquiátrica (Saxena et al., 2005; Muthen, 2006). Dentro de cada DAI, la identificación de las características individuales que diferencian los subgrupos de individuos con necesidades únicas de tratamiento es importante. La identificación de los endofenotipos relevantes que pueden facilitar los avances en la prevención y el tratamiento es necesaria y debe incluir una comprensión de las influencias ambientales, genéticas e interactivas específicas (Gottesman y Gould, 2003; Kreek et al., 2005). Las posibles utilidades clínicas de estas diferencias individuales específicas o endofenotipos en la orientación de las intervenciones farmacológicas y de comportamiento y para la identificación de individuos de alto y bajo riesgo requieren un examen directo. Entre las necesidades más destacadas se encuentra una mejor comprensión de las fisiopatologías de los CDI. Se necesitan estudios adicionales de imágenes genéticas moleculares y cerebrales a gran escala para comprender mejor los fundamentos biológicos de los trastornos y traducir esta información en avances clínicos en prevención y tratamiento.

AGRADECIMIENTOS

Apoyado en parte por: (1) el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (R01-DA019039); (2) Investigación sobre la salud de la mujer en Yale; y (3) VISN1 MIRECC del Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. y REAP.

Notas a pie de página

Descargo de responsabilidad del editor: Este es un archivo PDF de un manuscrito sin editar que ha sido aceptado para publicación. Como servicio a nuestros clientes, proporcionamos esta primera versión del manuscrito. El manuscrito se someterá a revisión, composición y revisión de la prueba resultante antes de que se publique en su forma final. Tenga en cuenta que durante el proceso de producción se pueden descubrir errores que podrían afectar el contenido, y todas las exenciones de responsabilidad legales que se aplican a la revista pertenecen.

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