ナルトレキソン（2008）で治療されたインターネットセックス中毒

コメント： ナルトレキソンは、主にアルコール依存症およびオピオイド依存症の管理に使用されるオピオイド受容体拮抗薬です。 この記事は中毒性のプロセスと行動中毒についての優れた説明を持っています。

Michael Bostwick医学博士およびJeffrey A. Bucci医学博士による

土井：10.4065 / 83.2.226

メイヨークリニック議事録、2月2008 vol。 83番号 2 226-230

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記事の概要

  1. 症例報告
  2. 考察
  3. 結論

脳の報酬センターの機能不全は、すべての中毒性の行動の根底にあるとますます理解されています。 中脳辺縁系のインセンティブ顕著性回路で構成される報酬センターは、食物の獲得、若者の育成、セックスなど、動機付けが中心的な役割を果たすすべての行動を管理します。 正常な機能を損なうために、中毒性のある物質や行動の魅力に挑戦すると、基本的な生存活動の重要性が薄れる可能性があります。 ドーパミンは、正常な行動と習慣性の行動の両方を促進する神経伝達物質です。 他の神経伝達物質は、刺激に応答して放出されるドーパミンの量を調節し、その顕著性はドーパミンパルスの強度によって決定されます。 アヘン剤（内因性または外因性のいずれか）は、そのようなモジュレーターの例です。 アルコール依存症の治療のために処方されたナルトレキソンは、ドーパミン放出を増強するアヘン剤の能力をブロックします。 この記事では、報酬センターでのナルトレキソンの作用メカニズムをレビューし、インターネットポルノへの陶酔的で強迫的で対人的に壊滅的な依存症を抑制するナルトレキソンの新しい使用法について説明します。

GABA (γ-アミノ酪酸), ISC (インセンティブ顕著回路), MAB (やる気のある適応行動), MRE (やる気に関連するイベント), NAc (側坐核), PFC (前頭前皮質), VTA (腹側被蓋領域)

抽象

U中毒性の報酬センターは、依存症に圧倒されるまで、個人とその種の両方に利益をもたらす行動をやる気にさせるのに適応的に役立ちます。 脳幹の奥深くから、栄養、若年者の育成、性的接触などの生存要件を求める主な動機を調整します。1 中毒が発達するにつれて、生存にとって重要な行動を損なうために、他のあまり有利ではない報酬がインセンティブ顕著性回路（ＩＳＣ）に刻印されるようになる。 ますます、医師は中毒性の行動を経験している患者に遭遇します。

神経科学が依存症の神経基盤をさらに解明するにつれて、薬物乱用、過食、ギャンブル、過度の性行為など、すべての強迫行動に共通する報酬センターの機能不全がますます明らかになっています。2, 3 衝動的 - 強迫的性行為はほとんど研究されていないが、4 あるタイプの中毒性行動に対して効果的な薬物療法が他のタイプと戦うことも直感的に理解できます。 それぞれの行動は特定の引き金と徴候を持っています、それでもすべてのための最後の一般的な経路は腹側被蓋野（VTA）の受容体によるドーパミン作動性活動の神経化学的調節を含みます。3, 5

このように、VTAは新たな中毒薬物療法の標的となっており、ナルトレキソン、アルコール依存症治療に関してのみ食品医薬品局によって現在承認されているオピエート受容体遮断薬は、複数の嗜癖行動と闘うのに潜在的に有用な薬物の例である。6 ナルトレキソンは、報酬に応じてドーパミン放出を誘発する内因性オピオイドの能力をブロックすることにより、その報酬の中毒性を消すのに役立ちます。 性的満足のためのインターネットの強迫的な使用を減らすために処方されたナルトレキソンの症例を提示します。 患者がサイバー刺激を追求するのに費やした時間は急落し、彼の心理社会的機能はナルトレキソンの使用により劇的に改善しました。

症例報告

メイヨークリニック施設内審査委員会はこの症例の報告を承認しました。

男性患者は、24歳のときに精神科医（JMB）に最初に来院し、次のように説明しました。「私は性依存症のためにここにいます。 それは私の人生全体を消費しました。」 彼は、インターネットポルノへの急成長する関心を抑えることができなければ、結婚と仕事の両方を失うことを恐れていました。 彼は毎日何時間もオンラインでチャットし、長時間のマスターベーションセッションに従事し、時には自発的な、通常は保護されていないセックスのために直接サイバーコンタクトに会いました。

次の7年の間に、患者は治療の内外で繰り返し落ち込んだ。 彼は抗うつ薬、集団および個人の心理療法、匿名の性的依存症、および牧歌的なカウンセリングを試みましたが、ナルトレキソンの試験で彼が強迫的なインターネットの使用を回避することに成功したのは初めてです。 彼がナルトレキソンを中止したとき、彼の要求は戻った。 彼が再びナルトレキソンを服用したとき、彼らは後退した。

10歳から、祖父の「汚い雑誌」のキャッシュを発見した後、患者はポルノに対する強い欲求を持っていました。 900代後半、彼はクレジットカードと24シリーズの商用電話接続を介してテレフォンセックスに従事しました。 彼は自分自身を強迫的な自慰行為者と表現し、保守的なキリスト教の信念にも同意しました。 彼は自分の行動に道徳的に悩まされ、彼の性的行動は「悪魔からの否定的な影響」から少なくとも部分的に発せられたと主張した。 高校卒業後、一泊旅行を含む広告販売の仕事に就いた。 彼は仕事でも旅行でも、ビジネス関連の活動だけでなく、オンラインの「クルージング」（つまり、性的に満足のいく活動の検索）にもコンピューターを使用していました。 出張は、何時間ものオンラインオナニーとストリップクラブを訪れるという圧倒的な衝動を特徴とするでしょう。 彼のオフィスではXNUMX時間インターネットにアクセスでき、彼は頻繁に終夜のオンラインセッションに参加していました。 彼はすぐに寛容を発達させ、倦怠感によって強制されたときにのみセッションをやめました。 彼の性依存症について、彼は言いました。「それは地獄の穴でした。 満足できませんでしたが、とにかくそこに行きました。」

患者が強迫性障害の変種に苦しんでいる可能性があるとの理由で、彼の精神科医は100mg / dの経口用量でセルトラリンを処方しました。 患者の気分と自尊心が改善し、過敏性が減少したのに対し、性的衝動の最初の低下は持続しませんでした。 彼はセルトラリンの服用をやめ、精神科医との関係をXNUMX年間中止しました。

患者がようやく治療に戻ったとき、彼は1日1日最大8時間を費やしていました。そして、組織の刺激または疲労がセッションを終えるまで自慰行為をしていました。 彼は、保護されていない性交を含むインターネット連絡先とのいくつかの「接続」をしていました、そして、彼女に性病を感染させることを恐れて彼の妻ともはや親密ではありませんでした。 仕事を犠牲にして彼の強制を追求するのに費やされた時間から生産性の低さの結果として彼はいくつかの仕事を失った。 彼は、性別自体からの極端な喜びを説明しましたが、彼自身をコントロールすることができないことについても同様に極端に後悔しています。 セルトラリン療法が再開されたとき、彼の気分は改善しました、しかし彼はまだ「衝動に抵抗する無力」を感じ、そして再び治療をやめました。

患者がさらに2年間の休止、より多くの夫婦間の苦痛、および別の失業の後に再び現れたとき、精神科医はセルトラリン療法にナルトレキソンを追加することを提案しました。 （現在、進行中のうつ病性障害にはセルトラリンが必要であるように思われました。）50 mg / dの経口ナルトレキソンによる治療から150週間以内に、患者は「性的衝動の測定可能な違い」を報告しました。 私はいつもトリガーされていませんでした。 まるで楽園のようでした。」 インターネットセッション中の彼の「圧倒的な喜び」の感覚は大幅に減少し、彼は衝動に服従するのではなく抵抗する能力を発見しました。 ナルトレキソンの投与量が25mg / dに達するまで、彼は衝動を完全に制御したと報告しませんでした。 彼が自分で薬を漸減しようとしたとき、彼はそれが50 / dでその効力を失ったと感じました。 彼は自分自身をテストするためにオンラインに行き、潜在的な性的接触に出会い、そして直接のランデブーについてよく考える前に彼の車に着きました。 今回は、XNUMXmgのナルトレキソンに戻すことで彼の性的衝動を和らげるのに十分でした。

セルトラリンとナルトレキソンを投与されてから3年以上が経ち、彼自身が次のように述べているように、抑うつ症状とインターネットの強迫的な使用からほぼ完全に寛解しています。誰かに会いたくありません。」 追加の利点として、彼は暴飲がその魅力を失ったことを発見しました。 彼は3年間アルコールを飲んでおらず、「飲みすぎないと飲めない」と認めています。 不幸にもそうですが、彼は結婚したままです。 彼は2年以上同じテクノロジーベースの仕事を続けており、彼の雇用の成功を誇りに思っています。

考察

この議論の目的のために、中毒は個人的、社会的、または職業的機能に深刻な悪影響を及ぼすにもかかわらず持続する強迫行動として定義されます。7 このような行動には、薬物乱用、食べ過ぎ、制限的な食事、自傷行為、過度のギャンブルが含まれます。6 それらはまた、私たちがこの過剰なインターネット使用の事例を表すために私たちが考えている活動や考えを含む、特に性的強制である可能性もあります。8 中毒についてのこの見方は、精神障害の行動的定式化と一致しています。これは、すべての中毒診断が強迫行動を中核とする「衝動駆動障害」であると仮定しています。3, 6 中毒の神経基盤の理解の増加は、この見方を裏付けています。 ハイマン5 「学習と記憶の神経メカニズムの病理学的侵害であり、通常の状況下では報酬の追求に関連する生存行動とそれを予測する手がかりを形作るのに役立つ」とアディクションは呼んでいます。生物学的に必要な目的 - 中毒従属者を達成するための目的指向の行動。

伝統的な静的なエロティック画像からビデオやチャットルームまでさまざまな装いで、インターネットは多くのいわゆる普通の人々のための潜在的な性的虐待および刺激の可能性が高まっています。 物質の通常の使用または個人的な満足のための活動が強要になるのはいつですか？ 彼の先入観と過度の使用、ならびに彼が主張した劇的な対人関係および職業上の影響により、この症例報告で説明された患者は中毒の領域へのクロスオーバーを例示しています。

MABには2個の連続したコンポーネントがあります。9 第一は、外部のきっかけへの学習された協会によって動機づけられる活性化刺激です。 その刺激は第二のものを生み出します：目標指向の行動反応 - 何Stahl10 基本的なMABには、食べ物、水、性的接触、および避難所を見つけるための本能的な取り組みが含まれています。 心理学的なオーバーレイを伴うより複雑なMABには、同伴者、社会的地位、または職業的達成の育成を求めることが含まれます。

MAB発現を仲介するニューラルネットワーク（報酬中心）は、刺激に割り当てられた値（その顕著性）がインセンティブ（刺激が引き起こす行動反応の強度）を決定するため、ISCとも呼ばれます。5, 11 インセンティブの顕著な回路コンポーネントには、VTA、側坐核（NAc）、前頭前野（PFC）、および扁桃体があり、それぞれMABの形成に特定の役割を果たします（フィギュア） 自然行動と習慣性行動の両方におけるＩＳＣ活動に共通しているのは、ＶＴＡからの衝動に応答した、ＮＡｃへのドーパミン放出、いわゆるプライミングである。3, 5 VTAからNAcへのドーパミン作動性予測は、すべてのISC構成要素間のグルタミン酸作動性予測と相互作用する重要なISC要素です。 扁桃体およびＰＦＣは調節入力を提供する。5 扁桃体は刺激に有害または楽しい価数 - 感情的な調子 - を割り当て、PFCは行動反応の強さとバランスを決定します。9, 12 この喜び報酬回路は、新規の顕著な刺激が現れると生物に警告し、もはや新規ではないが依然として動機付けに関連する刺激が再発すると、学習した関連を思い出す。5, 9, 12

中毒図

 

 

脳の断面画像では、インセンティブ顕著回路（ISC）は、側坐核（NAc）に突出する腹側被蓋野（VTA）で構成されています。 NAcは、前頭前野（PFC）、扁桃体（A）、および海馬（HC）から変調入力を受け取ります。 ボックスAは、ISCでのドーパミン（DA）放出を直接的および間接的に増強する内因性オピオイドの放出を引き起こすインターネットポルノを示しています。2アヘン剤は、NAc上のグアニンヌクレオチド結合タンパク質結合オピオイド受容体を介してDA作用を直接増加させます。 それらは、×-アミノ酪酸（GABA）の放出を妨げるオピオイド受容体に結合することにより、介在ニューロンに間接的に作用します。 GABAによって抑制されなくなったVTAは、NAcにDAを大量に送ります。 ポルノの顕著性が高まります。 ボックスBは、ナルトレキソンがNAcと介在ニューロンのオピオイド受容体の両方をどのようにブロックするかを示しています。 DAインセンティブは、直接的にも間接的にも強化されなくなり、ポルノの顕著性が低下します。 （Macmillan Publishers Ltdの許可を得て改作：Nature Neuroscience、2 copyright 2005.）

ISCは単独では機能しません。 広範な動物実験は、内因性のオピオデリック、ニコチン、カンナビノイドなどの化合物を含む、ISC活性化を調節する皮質および皮質下領域全体に由来する神経化学物質の薬局方を示しています。11, 13 ISCのための耳介作動性経路は、ドーパミン放出を直接妨害するNAc自体の受容体からなる2 γ-アミノ酪酸（GABA）を伝達または分泌し、通常はVTAドーパミン作動性ニューロンからのドーパミン放出を阻害する、介在ニューロン上のμ-オピエート受容体。1, 5, 7, 14 内因性オピエート（エンドルフィン）または外因性オピエート（モルヒネおよびその誘導体）のいずれかがこれらの受容体に結合すると、GABA放出は減少する。 オピエートは介在ニューロンがそれらの通常の抑制機能を果たすのを妨げ、そしてドーパミンレベルはVTAにおいて増加する。3

 

すべての生理学的な習慣性物質は不完全なISC活動を引き起こすようです。 通常、細胞レベルでは、飢餓や性的興奮などの動機付け関連イベント（MRE）が、内因性鎮静剤放出を引き起こし、それがドーパミンレベルを上昇させます。 ISCは、MABと、長期的に学習されたイベントとの関連付けをコード化した最終的なセルラー変更で応答します。 これらの神経可塑性変化は、事象が再発するとより急速な行動反応を引き起こし、典型的には、繰り返しのMRE曝露はVTAドーパミン放出を減弱しそして最終的には消滅させる。 ドーパミン放出は、生物が生存に関連するMABを実行するためにもはや必要ではない。

習慣性の薬物または活動は、反復暴露がドーパミン放出を消さないという点でMREとは異なってISCに影響を及ぼします。9 さらに、薬物はより長い期間にわたってより多くのドーパミン放出を誘発することによって自然な刺激を打ち負かすことができる。5, 9 進行中のドーパミン放出が薬物探索をますます重要にし、正常な機能および生存に基本的な行動をますます重要ではないとしている、悪意ある依存サイクルが生じる。3, 5, 12, 15

薬物に適切な価値を割り当てる能力とそのサイレンコールに抵抗する能力（両方の前頭葉機能）は薬物嗜癖において狂います。12 「麻薬探求はそのような権力を引き受ける、それは親が子供を無視するように動機付けることができ、犯罪を犯すように以前は法律を遵守した個人、そして飲酒と喫煙を続けるために痛みを伴うアルコールまたはタバコ関連の病気を持つ個人」5 これらのPFCの赤字は、これらの薬物関連行動に伴う誤った洞察と判断を説明しています。7

私たちの患者に処方されたモルヒネ受容体拮抗薬ナルトレキソンのような標的化薬物療法は、顕著な帰属と反応抑制機能のバランスを崩す原因となる無制限のドーパミンクレッシェンドを中断することができます。 ナルトレキソンはモルヒネ受容体を遮断し、それによって直接的および間接的メカニズムの両方を介してGABAトーンの増加およびNAcドーパミンレベルの減少を促進する。2 最終的には、徐々に脱感作することで、習慣性行動の顕著性が低下するはずです。15, 16

要約すると、中毒者のPFCにおける細胞適応は、薬物関連刺激の顕著性の増加、非薬物刺激の顕著性の減少、および生存の中心となる目標指向の活動を追求することへの関心の低下をもたらします。 アルコール依存症を治療するための食品医薬品局からのナルトレキソンの承認に加えて、いくつかの公表された症例報告は、病的賭博、自傷行為、盗癖、および強迫性行動を治療する可能性を示しています。8, 14, 17, 18, 19, 20 私たちはこれがインターネットの性的依存症と闘うためのその使用の最初の説明であると信じています。 ライバック20 レイプ、獣姦、幼児との性的活動などの犯罪で有罪判決を受けた青年の性的興奮と性欲過剰行動を軽減するナルトレキソンの有効性を具体的に研究しました。 100〜200 mg / dの用量を投与されている間、ほとんどの参加者は、覚醒、マスターベーション、性的空想の減少、および性的衝動に対する制御の増加について説明しました。20 ラットの研究からの証拠を引用して、Rybackはドーパミン作動性とオピオイド系の間のPFCの相互作用を強調し、「ある内因性オピオイドレベルは覚醒および性的機能にとって決定的に重要であると思われる」と結論を下した。20

結論

患者は、強迫的なオンラインマスターベーションサイバーセックスで浪費された時間と、彼の仮想活動が婚外の対面での性的接触にまで拡大されたときの望まない妊娠や性感染症などの潜在的な結果の両方に起因する問題を抱えていました。 選択的セロトニン再取り込み阻害薬をすでに含む投薬レジメンにナルトレキソンを追加すると、彼の中毒性の症状の急激な低下と最終的な解決が同時に起こり、その結果、彼の社会的、職業的、および個人的な機能が復活しました。 ナルトレキソンがVTAドーパミン作動性ニューロンを阻害するGABA作動性介在ニューロンのモルヒネ受容体を占有していることから、内因性オピオイドペプチドはもはや彼の強制的なインターネットの性的活動を強化しなかったと推測されます。 彼は当初、この活動を切望し続けましたが、彼のテスト行動によって証明されるように、彼はもはやそれがたまらなくやりがいがあるとは感じませんでした。 インターネットの性的活動を促す手がかりの顕著性は、彼のテイク・イット・オア・リーブ・イットの態度に直面して、行動がほぼ消滅するまで減少しました。 偶然にも、驚くことではありませんが、彼はもはや暴飲を楽しんでいないことに気づきました。 私たちの観察が他の患者に一般化できることを確認し、ナルトレキソンが習慣性行動を消すメカニズムを明らかにするために、さらなる研究が必要です。

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