行動中毒における強迫的特徴：病的ギャンブルの事例（2012）

a。 やる気を起こさせるシフトはありますか？

中毒のいくつかのモデルは、衝動性から強迫性への進行を概念化し、初期の積極的強化動機から後期のマイナス強化および自動化メカニズムへと移行している。9;17–21） 薬物へのアクセスまたは習慣性行動が妨げられると、ネガティブな感情状態（例、不快感、不安、過敏性）を通じて、依存性の動機付けとなる側面を生み出し、長期にわたる禁断症候群が発生することがあります。 このネガティブな感情状態は、ネガティブな強化を通して強迫に寄与する可能性があります。9;20;22).

b。 エゴ - シントニック/エゴ - ジストニック二分法はどの程度異なるのか？

PG、OCD、薬物中毒にも同様の強迫的な機能があるかもしれませんが、違いもあります。 PGのような実体癖や行動嗜癖は、自己合成的と表現されています。つまり、「行為をした時点での喜び、満足、または安心」という感情が前に付きます。8） OCDでは、強迫行動は、思考を抑制または無力化し、強迫観念に関連する緊張や不安を軽減するためにしばしば完了します（8） これらの強制は、通常、本質的にエゴジストニックと見なされます。 したがって、中毒とOCDにおける強迫行動の根底にある動機は異なるかもしれません。 しかし、物質の行動や影響がそれほど楽しいものではなくなり、習慣的または強迫的になるにつれて、習慣性行動は、時間の経過とともにエゴシントニックおよびエゴジストニックが少なくなる可能性があります（9;20;22–24） 同様に、小児期OCDのようにOCDで強制的に「不快」として言及されることは必ずしもそうではないかもしれません。25).

c。 公差と撤回

耐性の発生は、薬物依存、PG、およびOCDの間のもう1つの類似性であり、繰り返しのある行動の強度を時間の経過とともに高めることを目的としています。26;27） 行動から棄権している間の衝動または欲求は、薬物中毒における薬物離脱中の欲求と類似しているかもしれません（1） 薬物濫用から嗜癖への移行は、神経可塑性に関しても検討されてきました。そこでは、強迫的使用に関連するインセンティブの顕著性状態「欲しい」が「好き」または快楽応答に取って代わります。28).

a。 神経伝達物質

複数の神経伝達物質系が物質依存とPGに寄与しており、その多くはOCDに関係しています。 しかしながら、データはこれらのシステムのPGとOCDへの関与の本質の違いを示唆している。23).

セロトニン（5-HT）は行動抑制に、ドーパミン（DA）は学習、やる気、そして報酬を含む刺激の顕著性に貢献します（29） 5-HTとドーパミンシステムの薬理学的課題30–34は、PGとSUDと比較して、OCDにおけるこれらのシステムの関与の本質における違いを示唆している。 のようなセロトニン作動薬との挑戦に続いて メタ- クロロフェニルピペラジン（mOCP患者は、OC症状の悪化を報告している。33） アルコール依存症の被験者に見られる反応と同様に、PG患者はm-CPPに対する陶酔感または「高い」反応を報告する可能性が高い（31).

b。 神経回路

神経画像データは、OCDに差別的に関与しているように見える行動中毒および物質中毒の共有神経回路を支持する（20） 線条体前線回路は薬物中毒の衝動的選択に寄与する（18）とPG（35;36） 忍耐強い行動に関与する線条体視床皮質回路の機能不全は、中毒における強迫的な薬物使用を説明するかもしれない（37).

前頭 - 線条体回路は、OCD、パーキンソン病（PD）のICD、およびコカイン探索行動に関係しています（38） 一つのモデルでは（38）、感情的要因に関係する腹側前頭前野システムは、背側前頭前野実行機能システムと相互作用する。 PDのICDでは、辺縁系と運動皮質系の間の不均衡が、部分的にはPD病理学および/または障害の治療に使用されるDA補充療法に関連している可能性がある（39） 薬物依存症では、腹側と運動側のシステムの不均衡はやがて柔軟になり、腹側の関与から背側の回路へと移行します。40–42).

物質的および行動的嗜癖への欲求は、腹側線条体活性化の低下と関連している（43（PGおよびアルコール依存症における報酬処理または擬似ギャンブル中の調査結果と同様）44;45） ギャンブル課題への参加は、PDおよびPGを有する個人の方がPD単独を有する個人よりも腹側線条体においてより多くのDA放出を誘発する可能性がある（46）薬物依存症の人々において薬物または薬物関連の手がかりによって誘発されたものと同様の反応（47またはDA補充薬を過剰に服用しているPDの被験者（48） OCDでの手がかり曝露後に前頭線条体回路の活性化の増加が観察されている（49一方、PGでは活性化の低下が見られます（50）、PG、OCD、薬物依存および対照の対象の同時調査の必要性を強調する。23).

Koob and Volkow（9衝動性は中毒の初期段階を支配し、衝動性と衝動性の組み合わせは後期段階を支配すると主張する。 彼らは中毒サイクルの3つの段階を提案しています： '過激/中毒'、 '離脱/負の影響'、および '先入観/予想'（渇望）。 彼らのモデルでは、腹側被蓋野および腹側線条体は過敏/中毒段階に実質的に寄与し、拡大した扁桃体（扁桃体、終末線条および側坐核の領域を含む）は実質的に離脱/悪影響段階および先入観/予想に寄与する病期には、眼窩前頭皮質 - 背側線条体、前頭前野、側底側扁桃体、および海馬を含む広範囲に分布したネットワークが含まれます。 島は、渇望、帯状回、背側前頭前野、および劣った前頭皮質による抑制性制御不良、および強迫状態に対する負の影響状態を伴う長期禁断症候群に寄与する（9;22).

心理学的離脱がPGで報告されているので、PGでの長期離脱の検討は正当化される（1;51） さらに、精神的な調節異常に反応したギャンブル（24）とストレスに対処することがPGに従事する先例として引用されている（）52） 同様に、薬物依存症における薬物摂取とOCDにおける強迫行動は、苦痛を軽減するために行われるかもしれません（8).

Ｌｕｂｍａｎ ｅｔ ａｌ。 （53臨床的特徴と嗜癖およびOCDの両方における抑制性制御に関連する行動障害に類似性があるが、抑制性領域内の機能的活性は著しく異なり、各障害に関連する中枢認知プロセスの違いを反映する。53–56） 依存症における抑制システムの活動不足は、限られた将来の懸念および薬物関連行動に従事することに抵抗する能力の低下と関連し得るが、OCDでは、おそらく個人が将来の結果について過度に懸念しているため（53).

c。 遺伝的脆弱性とエンド表現型

PGの候補遺伝子研究は、SUDへの関連性および抑制性制御の悪さを示唆している（23） DA D1受容体をコードする遺伝子のTaq-A2多型は、他の研究ではなくいくつかの研究によって示唆されている（57–59） 5HTトランスポーター遺伝子の変異体はOCDとPGの両方に関与しているが、関連の性質は異なる（23（長い対立遺伝子はOCDと関連して見られ、短い対立遺伝子はPGと関連して見いだされる）。60;61).

OCSDを支持して、OCD患者で行われたクラスター分析は3の別々のクラスターを同定した（62） クラスターは次のように呼ばれていました：報酬欠乏症（トリコチロマニア、トゥレット障害、病的ギャンブル、過性障害）。 衝動性（衝動的買物、クレプトマニア、摂食障害、自傷、および間欠的爆発性障害を含む）。 体性（身体の異形性障害および心気症を含む）。 研究された特定の遺伝的変異と関連するものはありませんでした。 将来の遺伝的調査では、行動の大きさ（強迫性と衝動性）および内表現型（63） エンド表現型は、複雑な表現型の行動病よりも評価が簡単であるか、精神障害の生物学的基盤とより密接に関連した構成を表しているかのいずれかである客観的形質マーカーを測定する可能性がある。64） 精神医学におけるエンドフェノタイプの研究は比較的新しいため、限られたデータしか入手できません（65).

OCD患者およびその臨床的に影響を受けていない近親者における逆転学習中の眼窩前頭皮質を含む、いくつかの皮質領域の異常に減少した活性化が確認されている。 抑制性制御プロセスを評価する研究では、OCD発端者と影響を受けていない1度近親者は、認知の柔軟性がないこと（次元外シフト）と運動衝動性（停止信号反応時間）を示した。 これらの欠損は、OCDの内表現型および関連する症状を表している可能性があります（65;66).

運動抑制パラダイム（停止信号タスク– SST）では、OCD患者とその影響を受けていない一親等の親族の両方が、停止信号反応時間（SSRT）の遅延の延長によって指標付けされた運動抑制制御の障害を示し、待ち時間が長くなりました。眼窩前頭皮質と右下前頭皮質（それぞれOCDとSSTの活性化に従来から関連する領域）の灰白質量の減少と、線条体、帯状突起、頭頂葉の領域の灰白質量の増加（それぞれ）67） これらの結果は、OCD関連の衝動性に対する家族性の、そしておそらく遺伝的なリスクを媒介する最初の構造的MRI内表現型について論じている。 データは、そのような内部表現型がPGおよびSUDにも関連している可能性があることを示唆している（24).

a。 心理的対策

OCDを持つ個人は危害回避の手段で高い得点（68;68一方、PGのある人はSUDのある人とより密接に近似しているが、衝動性と新規性を求める尺度で高い得点を得ている（20;50;69） しかし、OCD患者の中には高レベルの認知衝動性を示す人がいます（70そして、PGまたはOCDを持つ個人は衝動性と危害回避の両方の高レベルを示しました、衝動性と強迫性の間の複雑な関係を示唆しています（23;71） OCSD内で、HollanderとWong（72精神障害は強迫性極限でのOCDと衝動性極限での反社会的人格障害を伴うスペクトルに沿って存在する組織化軸（衝動 - 強迫スペクトル）を提案した。 しかし、いくつかの中毒性障害における衝動性と強迫性の特徴の共起は、この一次元モデルに挑戦します。 PGとOCDの研究71衝動的 - 衝動的スペクトルを2つの直交次元に展開して、3つの精神病理学的領域をもたらすことを提案した：主に衝動的、主に強迫的（OCD）、および衝動的 - 強迫的（PG）。

意思決定は、PG、OCD、およびSUDに関連しています（23） ギャンブルの課題遂行中に不利な選択をする傾向を反映した意思決定における同様の違いが、対照対象とPGを持つ対象との間に見出された（73）、OCD（74）、およびSUD（75） しかし、他の研究では、他の仕事に障害があるにもかかわらず、意思決定はOCDで損なわれていないことがわかっています（76;77） これらの知見が収束していないことは、OCDの異質性を反映している可能性があり、強迫性と意思決定を調査するさらなる研究が必要です。

b。 共起性疾患

臨床および地域社会のサンプルは、PGがSUDとの特に強い関連性を伴って、多軸性I型およびII型の障害と共発生することを示している（78–81） 残念ながら、OCDの診断評価は一貫して得られていません。 セントルイス疫学的流域（ECA）研究では、問題/病的ギャンブルとSUDの間でオッズ比（OR）の上昇が観察されたが、問題/病的ギャンブルとOCDの間で0.6の非上昇ORが観察された（82).

PGとOCDは強い結びつきを持っていないかもしれませんが、それらは共存症を共有します。 National Comorbidity Survey Replicationでは、2073回答者のサブ​​サンプルのOCDが評価されました（83） 4分の1以上の回答者が生涯の強迫観念や衝動を経験していると報告したが、生涯のXMUMX％または2.3-month（12％）OCDのDSM-IV基準を満たすのはごく一部の回答者にすぎなかった。 OCDは、内在化（不安および気分）障害との最も強い関連性、ならびにICDおよびSUDに対する高いオッズと、実質的な合併症と関連していた。 まとめると、これらの調査結果は、人口調査におけるOCD、PG、その他の物質的および行動的嗜癖の測定とそれらの関係のさらなる調査の必要性を示唆している。

a。 薬物療法

正式にはPGについての適応症は示されていないが、3つの主要なクラスが調査されている：オピオイド拮抗薬、気分安定薬、およびセロトニン再取り込み阻害薬（SRI）（84;85） ナルトレキソンなどのオピオイド拮抗薬は、飲酒頻度と大量飲酒への再発の可能性を低下させます（86;87） オピオイド拮抗薬もPGの治療に効果があるようです（1;88–90） オピオイド拮抗薬治療に対する反応は、アルコール依存症の家族歴を有する個人の間で特に強いように思われる（91）、おそらく欲求や衝動に関連した治療関連の中毒関連の内部表現型が示唆されている。

PGとSUDの間の治療関連の類似性は、OCD所見と対立する。 ナルトレキソンはOCDの重症度に影響を与えません（92）症状を悪化させる可能性があります（93;94） リチウムのような気分安定剤はPGの治療に役立つかもしれません（95–97）OCDではなく98） DA D2様受容体に拮抗する抗精神病薬（ハロペリドール、リスペリドンおよびオランザピン）は、OCDにおける増強剤としての有効性を示している（99しかし、PGのプラセボ対照試験で否定的な発見が示されている（100–102）そして、PGでギャンブルする動機を高めます（103).

SRIはOCDの治療に適応されます（99しかし、PGとSUDの結果はさまざまでした（23） いくつかのランダム化比較試験では、フルボキサミンとパロキセチンがPGの治療においてプラセボよりも優れていることが判明しています（104;105）他の人は持っていない（106;107） PGに対する薬物療法の異なる効果は、不安などの共発生性障害を標的とすることを示唆している（108（PGを治療する場合）79;109そして、PGと共発生ドメインの両方の同時減少が観察された（96;108).

PGにおける非定型興奮剤（モダフィニル）の二重盲検、プラセボ対照、平衡試験では、2つのサブグループが示唆された（103） 衝動性の高い被験者は、ギャンブルへの動機づけ、危険な意思決定、衝動性、およびギャンブル関連の語彙刺激への反応の減少を示しました。 衝動性が低い人はこれらの測定すべてで得点が増加しており、これはモダフィニルの双方向性の影響を示唆しています。 この知見はPGの異質性を示唆しており、これは臨床試験で一見矛盾する結果を説明することができる。 他のデータは、衝動性がPGにおける重要な治療標的となり得ることを示唆している（110;111） 新たなデータはまた、OCD、PG、およびSUDの治療におけるグルタミン酸療法の役割を示唆しています（99;112;113）強​​迫性に関連する対策（例：認知的柔軟性の欠如）をターゲットに114ただし、結果は慎重に解釈する必要があります。

b。 行動介入

SUDの治療に効果的な行動療法もまた、PGとOCDに有用かもしれません（115;116） 動機づけ面接（MI）や認知行動療法（CBT）を含む行動療法および動機療法は、SUDおよびPGの治療に有効であることが示されています（85;117–120） ギャンブラー匿名（GA）への参加は、アルコール中毒者匿名（AA）をモデルにしており、プロのギャンブル治療に参加している人々のより良い転帰と関連しています（121） OCDは通常、曝露/反応予防戦略によって治療されています（122;123理論的には同様の虚数減感法がPGでサポートされています。124–127).

本稿は、アルバータ州ゲーミング研究所から資金提供され、NIHの助成金であるR01 DA019039、RL01 AA020908、RC1 DA017539、およびP1 DA028279、VA VISN20およびNational Center、National Center、National Center、National Center、National Center、National Center、およびNationalCIRC、およびNational Center、National National Center、およびNational Center、National National Center、National Center、およびNational Center、National National Center、National CenterおよびNational National CenterのMIRおよびNational National Centreに寄付されました。責任あるゲームのための賭博障害の研究のための研究所。

簡潔な声明： 衝動制御障害（特に病的ギャンブル）、強迫性障害および薬物中毒への強迫性の関与が検討されている。 衝動性の表現型構築物がこれらの障害に関して調査され記載されてきたが、強迫性の構築物はあまり研究されていない。 神経生物学的および臨床的意義について説明します。

利息の宣言：

Nady el-Guebaly博士は、この原稿の内容に関して報告すべき金銭的な利益相反はありません。

Tanya Mudryは、この原稿の内容に関して、財務上の利益相反の報告はありません。

ゾハール博士はルンドベックから研究費および講演料を、サービエから研究費およびコンサルティング料を受け取っています。

Tavares博士は、Cristalia、Roche、およびSandozから、ブラジルの病的賭博およびその他の衝動管理障害協会の会長としての役割で研究支援を受けています。

ポテンツァ博士は、モヘガンサンカジノ、全米レスポンシブルゲーミングセンター、およびその関連機関であるギャンブル障害研究協会（いずれもギャンブル業界が資金提供している団体）から研究支援を受けています。 Boehringer Ingelheimに相談しアドバイスしました。 Somaxonを調べ、経済的利益を得ています。 およびForest Laboratories、Ortho-McNeil、Oy-Control / Biotie、Glaxo-SmithKlineおよびPsyadon医薬品。