コメント： ユニークな縦断研究 病理学的ギャンブルが気分障害、PTSD、不安、および他の中毒につながる可能性があることを発見、3年後。 言い換えれば、依存症は、依存症として現れる気分障害ではなく、気分障害を引き起こす可能性があります。 私たちは気分や精神的な問題が常に先在していると仮定するのに非常に慎重でなければなりません。
Ａｍ Ｊ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ。 2011 6月1。 173（11）：1289 - 1297。
オンライン公開2011 4月5。 土井： 10.1093 / aje / kwr017
PMCID：PMC3139964
キーリー・チョウ* および トレイシー・O・アフフィ
この記事はされている によって引用 PMCの他の記事。
抽象
本研究における著者の目的は、特定の疾患のその後の発生に対する危険因子としての無秩序なギャンブルの役割を調べることであった。 精神疾患の分類と診断の手引、第４版、病状、健康に関連する生活の質、およびストレスの多い生活上の出来事を調整した後の第Ｉ軸精神障害。 全国的に代表的な米国のサンプルからの地域居住者の回答者（n 33,231-2000および2001-2004で= 2005）にインタビューしました。
ベースライン時の過去1年間のギャンブル障害は、その後のAxis I精神障害、気分障害、双極性障害、心的外傷後ストレス障害、物質使用障害、アルコール使用障害、および調整後のアルコール依存障害の発生と関連していた社会人口学的変数のため。
病状、健康に関連する生活の質、および最近のストレスの多い生活上の出来事を同時に調整した後も、混乱したギャンブルは、あらゆる気分障害、全般性不安障害、心的外傷後ストレス障害、アルコール使用障害、およびアルコール依存と有意に関連し続けた。 これらの発見の臨床的意義は、治療提供者が気分、不安、および物質使用の問題についてギャンブルをしている患者をスクリーニングし、その後の合併症状態の可能性のある進行をモニターする必要があるということです.
病的賭博は、賭博、コントロールの喪失、「追いかけ」の喪失、および継続的なギャンブルに悩まされていることを特徴としており、衝動的なコントロール障害のひとつです。 精神疾患の分類と診断の手引第４版（ＤＳＭ − ＩＶ）。 コミュニティ調査によると、生涯病理学的ギャンブルの有病率の推定値は、米国では0.4％から4.0％の範囲であると報告されています（1–3） この分類は通常、病的ギャンブルに関するDSM-IV基準の少なくとも5を満たす人を指します（4） 「問題ギャンブル」は、3基準ではなく4または5 DSM-IV基準のみを満たすギャンブル行動を説明するために使用される用語であり、ギャンブル行動には問題があるが病的ギャンブル診断には及ばないことを示します。 最近の疫学調査では、米国とカナダの人口の約2.5％が、問題のギャンブルの基準を満たしていると示唆されています（5） 問題ギャンブルと病的ギャンブルはどちらも、個人、その家族、そして社会にとってかなりのコストと関係しています。6, 7; したがって、公衆衛生の観点からは、これらの2ギャンブル行動を調べることが不可欠です。 このように、この研究では、問題と病的なギャンブル（すなわち、混乱したギャンブル）を、以前の研究で行われてきたギャンブルの行動的連続の極限の終わりとみなしました。8, 9).
以前の研究は、混乱したギャンブルとDSM-IV Axis I精神障害の間の関連性を示唆していますが（1, 2, 10, 11これらの研究の1つは遡及的年齢の開始を用いて時間的順序を確立したが、これらの研究で使用されたデータの横断的性質は、無秩序なギャンブルと精神障害の間の時間的順序を確立する研究者の能力を排除した。2） さらに、混乱したギャンブルは機能障害と関連しているため（12, 13）、生活の質の低下（12–14）、特定の病状（12失業、離婚、破産などのストレスの多いライフイベントに遭遇する割合が高い（7）、これらの同じ要因はまた軸Iの無秩序と関連付けられるために見つけられました（15–17） したがって、これらの要因は、混乱したギャンブルとAxis I障害に影響を与える可能性があるため、混乱したギャンブルと精神障害の関係を評価する分析では、これらの潜在的な交絡要因を管理することが重要です。 これまでのところ、横断研究はこれらの重要な要因について調整していない（1, 2, 10） これらのギャップを埋めるために、我々は、社会人口統計学的変数、病状、健康関連の生活の質を調整した後、3年後の追跡調査における過去1年の混乱したギャンブルとAxis I精神障害の発生率との関連を評価することを目的とした。そしてストレスの多い人生の出来事。
材料および方法
調査対象母集団
我々は、アルコールと関連する状態に関する全国疫学調査（NESARC）の波1（2000 - 2001）と2（2004 - 2005）からのデータを使用した。 NESARCのWave 1は、米国の家庭に住む43,093歳以上の18民間人の代表的なサンプルを調査し、黒人およびヒスパニック系の人々と18 – 24歳の若い成人をオーバーサンプリングしました（18, 19） ウェーブ2インタビューの対象にならなかった回答者を除外した後n = 1,403）、国外追放されたか、精神的または身体的障害がある（n フォローアップ期間を通して軍隊で活動中だった（= 781）n = 950）、波2は3年後に行われました。 回答率は86.7％で、34,653が行った対面インタビューを反映しています。 Wave 2データは、NESARCの設計特性を反映するように重み付けされており、オーバーサンプリング、無反応、および生涯の1 NESARC物質使用またはその他の精神障害の存在を説明しています。 この調整は、世帯レベルと個人レベルの両方で行われました（20） 次に、2000 10年米国国勢調査に基づいて、社会経済的変数に関して、加重データを米国の一般市民人口を表すように調整しました。 この研究で検討したいくつかの変数の欠損値のため、この分析では33,231の被験者に焦点を当てました。
措置
精神障害のDSM-IV診断は、アルコール使用障害と関連障害の面接スケジュール - DSM-IVバージョン（AUDADIS-IV）を用いて評価されました（21）、wave 2バージョン（22これは訓練を受けた素人インタビュアーによる使用のために開発されました。 軸Iの精神障害は時間枠を除いてAUDADIS-IVの波1と2バージョンで同じように調べられました。 精神障害の生涯および12月診断は1波で得られたが、12月および3年障害の診断は2波で計算された。 発生率の分析では、ベースラインで問題となっている障害の生命診断を受けていない回答者のみが分析に含まれ、主な従属変数は3年のその障害の2年診断であった。 階層的診断が大うつ病性障害および双極性障害に使用されたことを除いて、診断階層規則はどちらの波にも適用されなかった。
1と2の波では、DSM-IVの主要な気分障害は大鬱病性障害、気分変調性障害、および双極性障害（IまたはII）を含んでいました。 不安障害には、パニック障害（広場恐怖症の有無にかかわらず）、社会的および特定の恐怖症、全般性不安障害、ならびに心的外傷後ストレス障害（ＰＴＳＤ）が含まれた。 これらの障害を診断するために使用されるAUDADIS-IVの方法は、他の場所で詳細に説明されています（21, 23–28） 一般集団および臨床現場における気分障害および不安障害のAUDADIS-IV診断の信頼性（カッパ値）のテスト - 再テストは、公正から良好までの範囲であった（κ= 0.40 – 0.77）（29–31） 収束の妥当性は、すべての気分および不安の診断に対して優れています21, 24–26, 28, 32–34そしてこれらの診断は精神科医の再評価（κ= 0.64 – 0.68）と良好な一致を示した（29).
AUDADIS-IVでの広範な質問は、ニコチン依存、アルコールおよび薬物特有の乱用、ならびに10クラスの物質（アンフェタミン、オピオイド、鎮静剤、精神安定剤、コカイン、吸入剤/溶媒、幻覚剤、大麻）への依存に関するDSM-IV基準をカバーしました、ヘロイン、および他の薬）。 DSM-IV乱用診断では1以上の4乱用基準が必要でしたが、DSM-IV依存診断では3以上の7依存基準を満たすことが必要でした。 AUDADIS-IVによる物質使用障害の診断のテスト - 再テストの信頼性は、臨床サンプルおよび一般集団サンプルで良好から優秀（κ= 0.70 – 0.91）であることがわかっています（29–31, 35–37） AUDADIS-IVの物質使用障害の基準と診断の、優れた、優れた収束性、判別性、および構成概念の妥当性は、十分に文書化されています（38–41世界保健機関／国立衛生研究所の信頼性と妥当性に関する国際研究の文書を含む42–47臨床再評価によりDSM-IVアルコールおよび薬物使用障害の診断の妥当性が実証された（κ= 0.54 – 0.76）（29, 42).
回答者がギャンブルの障害を持っていたかどうかに関するデータは、病理学的ギャンブルの10 DSM-IV診断包含基準を用いて得た。 NESARCデータを用いた以前の研究と一致（10, 48–5112ヶ月のギャンブル診断では、前年に少なくとも3基準を満たし、過去1年間に少なくとも5回ギャンブルを報告している必要がありました。 ギャンブルが無秩序であると分類されなかったすべての回答者は、生涯に全くギャンブルをしていなかったものを含め、無秩序でないギャンブラーとして分類されました。 すべての症状項目の内的一貫性および病理学的ギャンブルの基準は優れており、尺度の妥当性が確立された（1).
性別、年齢、婚姻状況、学歴、人種/民族、世帯収入、およびwave 1での雇用状況を含む社会人口統計学的変数がモデルに含まれた。 さらに、病状、健康関連の生活の質、およびwave 1でのストレスの多い生活上の出来事もまた、モデルの交絡因子として含まれていました。 NESARCは11病状の過去1年間の有病率を調べた：動脈硬化、高血圧、肝硬変、他の肝疾患、狭心症、頻脈、心筋梗塞、他の心臓病、胃潰瘍、胃炎、および関節炎。 回答者は、医師または他の医療従事者がその状態を診断したかどうかを尋ねられました。 健康関連の生活の質は、ショートフォーム12健康調査 - バージョン2（SF-12）（52）。 身体的および精神的健康SF-12コンポーネントの要約測定値が計算されました。 最近のストレスの多い12のライフイベント（ウェーブ1の前の過去12年間に発生）のリストも含まれていました。 1のストレスの多いライフイベントは次のとおりです。家族または親しい友人の死。 家族や親しい友人の深刻な病気やけが。 新しい家に引っ越したり、新しい世帯員を雇ったりする。 解雇または解雇されること。 失業していて、XNUMXか月以上仕事を探している。 上司や同僚と問題を抱えている; 自分の仕事、仕事の責任、または労働時間の変化を経験している; 別居または離婚するか、安定した関係を断ち切る; 隣人、友人、または親戚に問題がある。 大きな金融危機を経験している; 警察とのトラブル、逮捕、または刑務所への送金（参加者または家族）。 犯罪の被害者（参加者または家族）であること。
統計的手法
加重パーセンテージは、無秩序なギャンブルの有無にかかわらず回答者の社会人口統計学的特徴を導き出すために計算された。 ロジスティック回帰モデルは、すべての社会人口学的特徴と無秩序なギャンブルの関連性を評価するために適合されました。 さらに、5セットのロジスティック回帰モデルを使用して、ベースラインでの過去1年間の乱雑なギャンブルと、3年間の追跡期間中の気分、不安、および物質使用障害の発生率との関連性を調べた（すなわち、 wave 2で問題の疾患の生涯診断を受けていない回答者のみが分析に含まれた）。 最初のモデルは、この研究で評価された社会人口学的特徴についてのみ調整された。 当該疾患の社会人口学的特徴および生涯診断の他に、第2、第3、および第4のモデルは、それぞれ1病状、SF-11の身体的および精神的健康要素の要約スコア、および12ストレスの多いライフイベントの存在についてさらに調整された。 最終モデルは同時に上記の共変量のすべてを含んでいた。
データは、テイラー級数線形化を使用してNESARCの複雑なサンプリング方法の設計効果を調整するソフトウェアプログラムであるSUDAAN 9.0（Research Triangle Institute、Research Triangle Park、NorthCarolina）で分析されました。 複数の統計的検定を調整するために、すべての検定の有意水準をで設定します。 P タイプIの過誤を減らし、将来の研究で影響が再現される可能性を高めるには、0.01未満です。 すべての標準誤差と99％信頼区間は、ウェーブ2NESARCサンプルの設計効果に合わせて調整されました。
結果
この研究における無秩序なギャンブルの全体的な有病率は0.60％でした（99％信頼区間：0.51、0.71）。 男性と女性の回答者の間でのギャンブル障害の有病率は、それぞれ0.82％（99％信頼区間：0.66、1.02）と0.40％（99％信頼区間：0.30、0.53）でした。 テーブル1 無秩序ギャンブルのある人といない人の間の社会人口統計学的変数の分布を示す。 ロジスティック回帰分析では、性別、教育、人種/民族に関して、混乱したギャンブラーと混乱していないギャンブラーの統計的に有意な差が明らかになりました。 女性であることは、混乱したギャンブルの可能性を減らしました。 教育レベルに関しては、大学教育を受けることは、高校教育よりも少ないことと比較して、ギャンブル障害の可能性を減少させました。 最後に、白人と比較してヒスパニック系であることは、乱れたギャンブルの可能性の減少とも関連していました。 年齢、配偶者の有無、世帯収入、または雇用状況について、統計的に有意な差は見られませんでした。
テーブル2 1波で測定された、過去1年間のギャンブル障害と、3年間の追跡期間中の第1軸精神障害の発生率との関係についてのオッズ比を示しています。 ウェーブ1で測定された社会人口統計学的特性の調整後、過去1年の混乱したギャンブルを報告した人は、任意のAxis I精神障害、任意の気分障害、双極性障害、全般性不安障害、PTSD、任意の物質使用障害の新たな発症を示した年間の追跡期間中のアルコール摂取、アルコール使用障害、およびアルコール依存障害。 無秩序なギャンブルと双極性障害との関連は、波11での1病状の存在についてさらに調整した後には有意ではなくなった。 障害のあるギャンブルと双極性障害および任意の物質使用障害との有意な関係は、SF-12の身体的および精神的健康要素の要約スコアをさらに調整した後ではもはや統計的に有意ではありませんでした。
ウェーブ12の前の1年の間に1ストレスの多いライフイベントのいずれかに遭遇するように調整したとき、無秩序ギャンブルとAxis I障害、双極性障害、および物質使用障害との関係は重要ではなくなりました。 社会人口統計学的変数を同時に調整する最終モデルでは、11病状、SF-12身体的および精神的健康要素の要約スコア、および12ストレスの多い人生の出来事、ギャンブル障害はあらゆる気分障害、全般性不安障害、PTSDと有意に関連したままであった、アルコール使用障害、およびアルコール依存症。
考察
いくつかの横断的研究は、混乱したギャンブルとDSM-IV Axis I精神障害との間の有意な関連を見出しました（1, 2, 10, 11, 51). 現在の研究は、ギャンブルの問題や精神障害と関連していることが知られているいくつかの潜在的に交絡する変数について同時に調整しながら、無秩序なギャンブルの共存症についての我々の理解を全国的に代表的な縦断的な前向き研究デザインの使用によって拡張するので斬新である。 この研究からの重要な知見は、1）波動1における昨年の無秩序なギャンブルは、追跡3および2におけるいくつかのAxis I精神障害の発生のオッズの増加と関連していたことである。社会人口学的要因、病状、健康関連の生活の質の低下、ストレスの多い生活上の出来事など、交絡の可能性がある変数に対する同時調整。
現在の研究では、無秩序なギャンブルはいくつかの精神障害、具体的には双極性障害、全般性不安障害、PTSD、アルコール使用障害、およびアルコール依存障害、さらにはあらゆる軸I障害、あらゆる気分障害、およびあらゆる物質使用障害 いくつかの例外を除いて（あらゆる軸Ｉ障害、あらゆる物質使用障害、および双極性障害）、これらの有意な関係は、交絡変数すべてについて同時に調整した後でさえも残っていた。 交絡変数はこれらの関係における分散を説明しておらず、混乱したギャンブルと偶発的な枢軸I精神障害の間の関係を説明することができませんでした。 これらの知見は、混乱したギャンブルの発生が気分障害、全般性不安障害、PTSD、アルコール依存または依存症のその後の発生率を予測する可能性が高く、鬱病、気分変調、パニック障害、社会恐怖症、特定の恐怖症に先行する可能性が低いことを示唆している、ニコチン依存症、および薬物使用障害. 調査結果におけるこれらのパターンの考えられる説明は現在のデータの範囲を超えていますが、根本的なメカニズムについての将来の調査は興味深いものになるでしょう。
これらの所見は、横断的データと遡及的発症年齢情報を用いた、問題のギャンブルと第1軸障害との間の時間的関係に関する以前の調査の結果と類似しています（2） その研究では、問題ギャンブルは双極性障害、PTSD、あらゆる不安障害、アルコールまたは薬物依存、ニコチン依存、あらゆる物質使用障害、および年齢、性別、人種/民族の調整後のあらゆる障害を予測した。これらの所見は、横断的な遡及的データに依存しているため、慎重に解釈されるべきであるという事実。 この過去の研究の間には一般的な一貫性が認められているが2そして現在の研究結果、現在の研究は、縦断的な前向きデータの使用、混乱を招く可能性があるいくつかの変数の包含、およびアルコールと薬物使用障害の別々の検討を用いて、無秩序ギャンブルとAxis I障害の関係を理解します。
特に、混乱したギャンブルとアルコール使用障害との間の関係は、すべてのインシデントモデルにおいて本質的に強固でした。 しかしながら、混乱したギャンブルと偶発的な薬物使用障害との間の有意な関係はどのモデルにおいても見られなかった。 これらの知見は、広範な物質使用のカテゴリーのみを調べるのではなく、アルコールと薬物の使用を別々のグループで研究することの重要性に注目を集めています。 混乱したギャンブルとアルコールと薬物の使用との関係は同じではないかもしれず、それはギャンブルとアルコール消費の規制に関する公衆衛生政策にとって重要な意味を持ちます。 アルコールはギャンブル会場で販売されることが多い合法的な物質であるため、アルコール使用は薬物使用と比較してギャンブルとより一般的に共起することがあります。 ギャンブルや他の会場では、アルコール消費を指定された非ギャンブルエリアに制限しながら、ギャンブル前または後にアルコールを消費することができるギャンブル施設もあります。 ギャンブルとアルコールへの共同アクセスは、なぜ乱れたギャンブルが偶発的なアルコール使用障害ではなく偶発的なアルコール使用障害のオッズの増加にのみ関連しているのかを部分的に説明するかもしれません。 一般的な物質使用のカテゴリーだけでは、これらの関係で考えられる違いを検出することはできません。
公衆衛生の観点からは、ギャンブルの問題が後にいくつかの精神障害の発生につながる可能性があることを示しているため、この研究からの知見は重要です。 ギャンブル行動のコントロールを失い、ギャンブルの乱れが発生すると、人の生活に重大なストレスが生じる可能性があります。 ギャンブル依存症の重大な問題を経験している人は、ギャンブル依存症に意図したよりも多くのお金を費やしている、ギャンブル依存症を減らしたりやめたりできない、ギャンブル依存症を使って問題や落ち込んだ感情を忘れるなどの苦難を報告することが多く、ギャンブル依存症が友達と家族 （53） 混乱したギャンブルに関連するストレスは、いくつかの偶発的な気分、不安、および物質使用障害につながる可能性がある重大な感情的で不安な感情を生み出す可能性があります。 同様に、一部の人にとってギャンブルは、憂鬱や不安な感情を含む感情的な問題に対処するための貧弱な対処メカニズムである可能性があり、それが問題や症状を悪化させ、他の枢軸I精神疾患の基準を満たすことにつながります。
障害のあるギャンブルとAxis I精神障害の間の時間的関係に関するさらなる研究が必要です。なぜなら、Axis I精神障害はギャンブル問題の前またはそれと同時に発症する可能性もあるからです。 この関係の時間的関連性に関してはほとんど情報がありません（54） 例えば、ある最近の研究では、ギャンブルの問題が発生する前に、うつ病がその後と同じくらい起こりやすいことがわかりました（55他の人たちは彼らのギャンブルの問題のために憂鬱になるかもしれないが、何人かの人が不快気分を和らげるための貧弱な対処メカニズムとしてギャンブルを使うかもしれないことを提案します。 Kessler el al'sさん（2）2008年の研究では、ギャンブル依存症が気分、不安、および物質使用障害を予測する場合があることに加えて、不安、気分、衝動調節、および物質を含むいくつかのDSM-IV精神障害の後に病的ギャンブルが発症することも判明したことが示されました一部の人にとっては、障害を使用します。 ギャンブルはベースラインでのみ評価されたため、現在の研究では、軸Iの精神障害とギャンブルの障害との相互関係を調べることはできませんでした。 これは、現在の研究の注目すべき制限です。
現在の研究の強みには、全国的に代表的な大規模サンプルの使用が含まれます。 縦断的および前向き研究デザイン 対面面接の方法 信頼性があり有効な診断ツールを含めること。 そして、いくつかの潜在的な交絡変数の同時調整。 しかしながら、本研究からの知見はいくつかの重要な制限を考慮して考慮されるべきである。 第一に、すべての精神障害の診断は訓練を受けた素人の面接官によって行われた信頼できる構造化面接によって行われたが、それでもこの評価アプローチは経験豊富な臨床医によって行われた評価の正確さと一致しない。 第二に、病状は医師が診断した状態の自己報告に基づいており、独立した情報源からは確認されていない。 この手順は他のギャンブル研究で使用されていますが（56）、医師の診断と一致しない病状を報告した人もいる可能性があります。 さらに、回答者がその状態を持っていたが、まだ医師の診断を受けていない場合、いくつかの状態の過少報告が発生した可能性があります。 これらのデータではXNUMXの病状が評価されましたが、これは包括的なリストではありません。 第三に、いくつかのストレスの多いライフイベントが現在のデータで評価されましたが、ストレスの多いライフイベントのリストは網羅的とは見なされていません。 第XNUMXに、ベースラインでのギャンブルの乱れの評価では、軸Iの精神障害と偶発的または持続的なギャンブルの乱れとの相互関係を調べることはできませんでした。 最後に、精神障害の生涯診断は、私たちの分析で使用された共変量のXNUMXつとしてベースラインで評価されましたが、生涯診断は遡及的に自己報告されたため、想起バイアスの影響を受けやすくなりました。
現在の研究からの発見は重要な臨床的意味を持っています。 この研究の結果は、ギャンブルの乱れが偶発的で持続的なAxis I精神障害につながる可能性があり、これらの重要な関係は社会人口統計学的変数、病状、健康関連の生活の質の低下、またはストレスの多いライフイベントでは説明できないという証拠を提供します。 治療提供者は、ギャンブル患者の気分、不安、および物質使用の問題をスクリーニングし、症状を監視して、後の併存疾患の発症の可能性を調べる必要があります。 ギャンブル依存症と併存するAxisI精神障害は関連している可能性があるため、気分、不安、物質使用障害などの他の精神症状または障害が存在する場合にギャンブル依存症を単独で治療すると、治療効果が制限される可能性があります。 一部の人にとって、ギャンブルは感情的または不安的な症状、または問題に対処するためにアルコールを飲みたいという欲求を生み出す可能性があります。 関連する情動症状、不安症状、または飲酒傾向に対処せずにギャンブル行動のみを管理するための介入努力は、治療効果を制限する可能性があります。 同様に重要なことは、個人のメンタルヘルスのニーズに合わせて調整できる有用な治療法を開発し、エビデンスに基づく方法を使用してこれらの治療法の有効性を厳密に評価する必要があります。
謝辞
著者所属：香港大学、ソーシャルワーク学院、香港大学、香港（Kee-Lee Chou）。 カナダのマニトバ州ウィニペグのマニトバ大学のコミュニティヘルスサイエンス、精神医学、家族社会科学の各部門（Tracie O. Afifi）。
アルコールとその関連状態に関する全国疫学調査（NESARC）は、アルコール乱用とアルコール依存症に関する国立研究所（NIAAA）によって実施され、資金提供されており、国立薬物乱用研究所からの補足的な支援を受けている。
著者は、NESARCのインタビューを管理し、その結果を利用可能にしたNIAAAと米国国勢調査局の現場代表に感謝します。
Kee-Lee Chou博士は、研究に含まれるすべてのデータに完全にアクセスでき、データの完全性とデータ分析の正確性について責任を負います。
利益相反：宣言されていません。
用語解説
略語
| AUDADIS-IV | アルコール使用障害および関連する障害インタビュースケジュール - DSM-IV版 |
| DSM-IV | 精神障害の診断と統計マニュアル、 第4版 |
| NESARC | アルコールと関連条件に関する全国疫学調査 |
| PTSD | 心的外傷後ストレス障害 |
| SF-12 | 短縮形12健康調査 - バージョン2 |
参考文献
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