ギャンブル障害と他の行動中毒：認識と治療（2015）

Harv Rev精神科。 2015 3月〜4月、23(2):134-46. doi: 10.1097/HRP.0000000000000051.

ヤウYH1, ポテンツァMN.

抽象

依存症の専門家や一般の人々は、ギャンブル、インターネットの使用、ビデオゲームのプレイ、セックス、食事、買い物など、特定の非物質的な行動がアルコールや薬物依存に似ていることを認識しています。 増大する証拠は、これらの行動が非物質または「行動」中毒としての考慮を正当化することを示唆しており、DSM-5に新たに導入された診断カテゴリー「物質関連および中毒性障害」につながっています。 現在、ギャンブル依存症のみがこのカテゴリーに分類されており、他の提案された行動中毒がそれらを含めることを正当化するにはデータが不十分です。 このレビューは、行動中毒の理解における最近の進歩を要約し、治療の考慮事項を説明し、将来の方向性に対処します。 現在の証拠は、現象学、疫学、併存症、神経生物学的メカニズム、遺伝的寄与、治療への反応、および予防努力における行動および物質関連中毒の間の重複を示しています。 違いもあります。 行動中毒を認識し、適切な診断基準を開発することは、これらの障害の認識を高め、さらなる予防と治療戦略を立てるために重要です。

キーワード： 行動中毒、診断、ギャンブル障害、インターネットゲーム障害、神経生物学

中毒には、いくつかの定義要素があることが提案されています：（1）有害な結果にもかかわらず行動への関与を継続する、（2）行動への関与に対する自己制御を減少させる、（3）行動への強迫的な関与、および（4）欲求行動に従事する前に状態を促すまたは渇望。– ただし、一定期間、用語 中毒 ラテン語（中毒）の元となった元々、このインポートはありませんでした。 研究者などは最近、特定の行動がアルコールおよび薬物依存症に似ていることを認識し、これらの行動が非物質または「行動」中毒としての考慮を必要とすることを示すデータを開発しました。,, この概念には議論の余地があります。 ギャンブル、インターネットの使用、ビデオゲームのプレイ、性別、食事、ショッピングなどの行動への過度の関与は、嗜癖を表す場合があります。 このような過剰な行動を示す個人のかなりの少数は、習慣的または強制的な関与を示します。,

いくつかの収束する一連の証拠は、これらの条件と臨床的発現（渇望、耐性、禁断症状など）、共存症、神経生物学的プロファイル、遺伝率、および治療の観点からの物質依存性の重複を示しています。, さらに、行動および薬物中毒は、自然史、現象学、および悪影響の多くの特徴を共有しています。 どちらの嗜癖も通常、青年期または若年成人期に発症し、これらの年齢層では高齢者よりも高い割合で観察されます。 どちらの中毒形態にも自然の歴史があり、慢性的で再発的なパターンを示すことがあります。どちらの形態でも、多くの人は正式な治療なしに自分で回復します。

しかし、行動中毒の比較的新しい分野では、多くのことを理解する必要があります。 さらに、研究の進歩と実際の応用または公共政策設定との間に大きなギャップが存在します。 この遅れは、一部には、行動中毒に対する一般の認識によるものです。 薬物乱用はよく知られた深刻な負の結果をもたらしますが、行動中毒に関連するもの（例：家族内の機能障害、, 投獄、 アーリースクールドロップアウト、 経済的なトラブル,）公衆衛生に多大な影響を及ぼすにもかかわらず、しばしば見過ごされています。 さらに、中毒性の可能性があるいくつかの行動への関与は規範的かつ適応的であるため、不適応な関与パターンに移行する個人は意志が弱く、スティグマにされる可能性があります。 したがって、研究、予防、および治療の取り組みをさらに推進し、教育の取り組みを強化する必要があります。

DSM-5の考慮事項

行動中毒の命名法と基準を確立すると、その存在を認識して定義する能力が向上します。 最近リリースされた第5版では 精神疾患の分類と診断の手引 （DSM-5） 主な変更点は、「ギャンブル障害」と改名された病的ギャンブルを「他の場所では分類されないインパルス制御障害」カテゴリから新しい「物質関連および中毒性障害」カテゴリに再分類することです。 新しい用語とカテゴリ、および新しいマニュアルでのそれらの位置は、行動中毒の概念にさらなる信用を与えます。 人は外因性の薬物投与を伴わない行動に強迫的かつ機能不全に陥ることがあり、これらの行動は同じ基礎症候群の異なる表現として中毒フレームワーク内で概念化できます。 乱れたギャンブルはDSM-5のメインセクションに含まれる唯一の中毒性の障害ですが、セクションIIIには他のいくつかの条件が含まれています。DSM-5のさらなる研究が必要な条件があります。 特に、DSM-5ワークグループは、「インターネットゲーム障害」を、中毒カテゴリに将来含める可能性のある候補としてフラグを立てました。 DSM-5の暫定診断セクションにこの障害を含めることは重要な進歩を意味しますが、問題のあるインターネットの使用と問題のあるゲームの融合は役に立たない可能性があります。 結果は、ゲーム（ソーシャルネットワーキングなど）とは関係のない問題のあるインターネットの使用、またはインターネットの使用とは無関係の問題のあるゲームに関する研究のギャップになる可能性があります。

このレビューでは、行動中毒に関する最近の神経生物学的、遺伝的、および治療上の知見を強調します。 乱雑なギャンブルは、これまで間違いなく最もよく研​​究されている行動中毒であるため、強調されます。 他の行動中毒は、あまり研究されていないにもかかわらず、研究者や臨床医からかなりの注目を集めており、このレビューでも議論されます。 次に、行動中毒と薬物中毒の類似点と相違点について説明します。

方法

行動中毒に関する英語の記事について、PubMedデータベースを使用して文献検索を実施しました。 統計情報が不十分な症例報告および研究は、このレビューから除外されました。 各条件を説明するために用語が重複しているため、検索項目には文献で見つかった多くの異なる名前が含まれていました。 たとえば、「インターネット中毒」、「強迫的なインターネット使用」、「問題のあるインターネット使用」の検索が行われました。このレビューで引用されたほとんどの研究のサンプルサイズが小さく、定義に使用された基準が注目に値します診断は研究間で異なります。 これらの方法論の違いは、調査結果を解釈するときに考慮する必要があります。

現象学と疫学

乱れたギャンブルには、ギャンブルに頻繁に夢中になること、同じレベルの望ましい経験を得るために多額のギャンブルをすること（寛容）、ギャンブルを制御または停止するために繰り返し失敗する努力、ギャンブルをやめようとするときの落ち着きのなさまたはイライラ（引きこもり）、および生活機能の主要な分野におけるギャンブルの干渉。 基準には、不快な状態から逃れるためのギャンブル、最近のギャンブル関連の損失（「追跡」損失）を取り戻すためのギャンブル、ギャンブルに関する重要な関係にあること、ギャンブルに資金を提供するために他人に依存することも含まれます。 DSM-5のギャンブル障害に関する臨床記述の大きな変更点の1つは、ギャンブルの資金調達のために違法な活動に従事する必要がなくなることです。 さらに、包含基準のしきい値は、5の10から4の9に削減されました。 この新しいしきい値は、分類の精度を向上させ、偽陰性の割合を減らすと考えられています。 ただし、ギャンブル障害（4基準の9基準）と薬物使用障害（SUD; 2基準の11基準）のしきい値のコントラストは、ギャンブル障害の相対的な有病率と影響を過小評価する可能性があります。 サウスオークスギャンブルスクリーンなどのスクリーニング機器を使用した疫学研究 DSM基準を採用しているものよりも高い有病率推定値を頻繁に生成しています。,, メタ分析データは、過去1年間の成人の乱れたギャンブルの有病率は0.1％〜2.7％であることを示唆しています。 大学生の乱れたギャンブラーの推定割合は高く、7.89％での1つの研究で推定されています。

他の行動中毒の定義では、青写真として乱れたギャンブルのDSM基準がよく使用されています。, たとえば、Young's Diagnostic Questionnaire インターネット中毒の次の基準を提案します：離脱、寛容、インターネットへの先入観、インターネットで過ごす予定時間より長い、インターネット使用に関連する重要な関係または雇用に対するリスク、インターネット使用について嘘をつく、およびインターネットを停止する試みの繰り返し、失敗つかいます。 ただし、普遍的に合意された診断基準の欠如と相まって、サンプルと測定の違いは、インターネット中毒の変動有病率の推定に貢献する可能性があります。 思春期の推定値は4.0％から19.1％の範囲であり、成人の推定値は0.7％から18.3％の範囲です。 同様に、思春期の人々の間で問題のあるビデオゲームをプレイするための有病率推定値の範囲（主に無秩序なギャンブルの基準に基づく）が報告されており（4.2％–20.0％）、成人の推定値（11.9％） 。

共起障害

9282回答者との米国ベースのコミュニティ調査である米国国家併存疾患調査レプリケーションからのデータは、回答者の0.6％が生涯無秩序なギャンブルの基準を満たしていると報告しました（2.3％は少なくとも1つの包括基準を報告しました）; それらのうち、96％は少なくとも1つの他の生涯精神医学診断のためにクリチエリアに会い、49％は別の精神疾患の治療を受けていました。 行動中毒と薬物中毒の間の高い共起率が観察されています。 最近のメタ分析では、乱れたギャンブルと薬物中毒の間の57.5％の平均共起が示唆されています。 SUDを持つ個人の間で、乱れたギャンブルの確率はほぼ3倍に上昇しました。 逆に、乱れたギャンブルが存在する場合、アルコール使用障害のオッズは約4倍に増加しました。 他の行動中毒の臨床サンプルは、SUDとの共起が一般的であることを示唆しています。 2453の大学生の研究では、インターネット中毒の基準を満たす個人は、性別、年齢、うつ病を制御した後、有害なアルコール使用を報告する可能性がほぼ2倍でした。 総合すると、これらの調査結果は、行動中毒がSUDと共通の病態生理学を共有している可能性があることを示唆しています。

また、乱れたギャンブルは、衝動制御、気分、不安、人格障害など、さまざまな精神疾患と頻繁に発生します。,,, 気分および不安障害はギャンブルの問題に先行することが示唆されていますが、 これは不適応な対処メカニズムとして現れます。 ただし、縦断的研究では、ギャンブルの乱れは偶発的（新たな発症）気分障害、不安障害、SUDに関連していることが示唆されています。 インシデントSUDは性別によって管理されます。 さらに、特に高齢者の間で、偶発的な医学的障害と偶発的な精神的健康障害の両方が、ギャンブルの乱れに関連しています。, 治療戦略を選択する際には、特定の共起状態の有無を考慮することが重要です。

データリンク行動と物質中毒

特に中毒に関連するのは、動機付け、報酬処理、意思決定の側面です。– これらの機能は潜在的なエンドフェノタイプ、または中間表現型を表し、物質および非物質に関連する常習性障害の範囲にわたる生物学的調査で追求でき、予防および治療の取り組みのマーカーとして役立つ可能性があります。

人格

行動中毒および薬物中毒の個人は、衝動性および感覚探索の自己報告尺度で高く、一般的に危害回避の尺度で低い。, ただし、一部のデータは、インターネット中毒、問題のあるビデオゲームのプレイ、またはギャンブルの乱れがある個人は、高レベルの危害回避を示す可能性があることを示しています。, 中毒を持つ人々の間の重要な個人差を示唆しています。 危害回避のような行動傾向が（例えば、時間の経過とともに）シフトしたり、異なる（例えば、地理的地域や他の要因に応じて）可能性がある程度は、追加の研究を必要とします。

他の研究は、衝動性の側面は通常、行動中毒の個人の間でより高いことを示唆しています。, その結果、衝動的-強迫的なスペクトルに沿って行動中毒を概念化します。 強迫性は、行為自体が否定的な結果につながる可能性があるものの、知覚される否定的な結果を防ぐために習慣的に行為を繰り返し実行する傾向を表します。 衝動性と強迫性の両方が衝動制御の障害を暗示している一方で、最近のデータは、強迫性障害（OCD）と行動中毒に関連するこれら2つの構成要素のより複雑な関係を示唆しています。 たとえば、乱れたギャンブルまたはOCDの両方のグループは強迫性の尺度で高いスコアを獲得しますが、乱れたギャンブラーの間では、これらの障害は精神活動に対する不十分なコントロールと運動行動のコントロールを失うことに対する衝動と心配に限定されているようです。 対照的に、OCD被験者はほとんどのドメインでスコアが低い傾向があります。

神経認知

脱抑制と意思決定の神経認知的測定は、問題のあるギャンブルの重症度と明確に関連しています そして、乱れたギャンブルの再発を予測するかもしれません。 SUDを持つ個人と同様に、乱れたギャンブルを持つ個人は、一致する対照被験者と比較して、危険な意思決定および反射衝動性に障害を示しています。 リスク/報酬の意思決定を評価するアイオワギャンブルタスクの不利なパフォーマンスは、乱れたギャンブルとアルコール依存症の個人で観察されています。 対照的に、インターネット中毒の個人を対象とした研究では、アイオワ州のギャンブルタスクに関する意思決定にこのような欠陥はありませんでした。

中毒的な行動を制御または排除しようとする試みは、即時の報酬または使用の遅延したマイナスの結果、つまり一時的または遅延割引によって動機付けられる場合があります。 このプロセスは、中毒性の行動に従事する動機を促進する皮質下プロセス上の前頭前皮質の減少したトップダウン制御を介して媒介される可能性があります。 乱れたギャンブルとSUDを持つ個人は、報酬の急速な一時的割引を示します。 言い換えれば、彼らは、後で来るより大きな、より小さな、より早い報酬を選択する傾向があります。, 現在のSUDを使用している人よりも、SUDを使用している禁欲的な人の方がパフォーマンスが優れている（遅延の割引が少ない）ことを示唆しているデータもありますが、他のデータは有意差を示唆していません 最近の研究では、ギャンブルの前治療が乱れている人と治療後1年の人では、遅延割引は変わらなかったことが示唆されています。

神経化学

ドーパミンは、学習、動機付け、顕著性の帰属、および報酬と損失の処理（予測[報酬予測]およびその価値の表現を含む）に関係しています。 報酬回路におけるドーパミン作動性投射の重要性を考慮すると、SUDの腹側被蓋野から腹側線条体への投射を含む-行動中毒および関連する行動に関する研究は、ドーパミン伝達の調査に焦点を合わせています。 最近の単一光子放射型コンピューター断層撮影研究は、バイクに乗ったコンピューターゲーム中の腹側線条体におけるドーパミン放出を示唆しています アンフェタミンなどの精神刺激薬によって誘発されるものに匹敵します およびメチルフェニデート。 トレーサーを使用したポジトロン放射断層撮影を使用した小規模な研究[11C] raclopride、腹側線条体でのドーパミン放出は、健常対照被験者ではアイオワ州のギャンブル課題のパフォーマンスと正に関連していたが、ギャンブル障害のある個人では負であった。 ドーパミン放出が適応と不適応の両方の意思決定に関与している可能性があることを示唆しています。 ギャンブルのタスクは大きさの違いを引き起こしませんでした（つまり、[11C] raclopride変位）無秩序なギャンブラーとコントロールの間、無秩序なギャンブラーのドーパミン放出は問題ギャンブルの重症度と正の相関 主観的な興奮とともに。

SUDを持つ個人と同様に、 線条体におけるD2 / D3受容体の可用性の低下は、インターネット中毒の個人で観察されています そして人間の とマウス, 肥満で。 たとえば、肥満ラット（leanせたラットではない）はD2受容体をダウンレギュレートし、味の良い食物の消費は嫌悪または罰条件刺激による破壊に対して抵抗力がありました。 同じ研究では、レンチウイルスを介した線条体D2受容体のノックダウンにより、嗜好性のある食物へのアクセスが可能なラットで、嗜癖のような報酬欠損の発生と強迫性の食物探索の開始が加速されることがわかりました。 これは報酬の減感を示唆しています。 いくつかの最近の研究では、無秩序なギャンブラーの間でこのマーカーを調べています。,, 安静時のD2 / D3受容体の可用性に有意なグループ間差は認められなかったが、無秩序なギャンブラーでは、ドーパミン受容体の可用性は線条体内の気分関連衝動性（「緊急性」）と負の相関があった。 そして、背側線条体内の問題ギャンブルの重症度と正の相関がありました。 ギャンブル障害におけるドーパミンの正確な役割は引き続き議論されていますが、 しかし、ラットとヒトでの研究に基づいたモデルは、D2、D3、およびD4ドーパミン受容体の異なる役割を示唆しています。,–

ドーパミン受容体アゴニスト薬は、パーキンソン病患者のギャンブルの乱れや他の行動中毒に関連しています。– ただし、他の要因（パーキンソンの発症年齢、婚mar状況、地理的位置など）は、行動中毒とパーキンソン病の関連に独立して寄与しており、複数の病因学的に貢献するドメインを示唆しています。 さらに、ドーパミン拮抗薬の特性を備えた薬物は、乱れたギャンブルの治療において有効性を実証していません。, これらの発見は、D2様ドーパミン受容体活性を促進および遮断する薬物によるギャンブル衝動の誘発を示すものと関連して、, 乱れたギャンブルに対するドーパミンの中心性に関する疑問を提起しました。 それにもかかわらず、最近のデータは、D2、D3、およびD4受容体からの入力を分析することにより、乱れたギャンブルの病態生理学におけるドーパミンの役割を解明できることを示唆しています。,

行動中毒におけるセロトニン作動性の関与の証拠が存在します。 セロトニンは、感情、動機付け、意思決定、行動制御、および行動の抑制に関係しています。 調節不全のセロトニン機能は、乱れたギャンブルの行動抑制と衝動性を媒介する可能性があります。,, 乱れたギャンブルは、脳脊髄液中のセロトニン代謝物5-ヒドロキシインドール酢酸（5-HIAA）のレベル低下と関連しています。 ギャンブル障害のある男性における血小板モノアミンオキシダーゼ（MAO）活性の低レベル（セロトニン活性の末梢マーカーと考えられる）, セロトニン作動性機能障害の追加サポートを提供しています。 セロトニン1B受容体に対する親和性の高いリガンドの線条体結合は、ギャンブル障害のある個人の問題ギャンブルの重症度と相関しました。 これらの所見は、セロトニン1B受容体に対する親和性が高い部分アゴニストであるメタクロロフェニルピペラジン（m-CPP）を使用したチャレンジ研究の結果と一致しています。 これらの研究は、m-CPPに反応して行動中毒または物質中毒のある個人（ない場合と比較して）で異なる生物学的および行動的反応を観察します。

行動中毒における他の神経伝達物質システムの完全性についてはあまり知られていない。 視床下部-下垂体-副腎軸の調節不全およびノルアドレナリン作動性部分のレベルの増加が、ギャンブルの乱れで観察されています。 ノルアドレナリンは、ギャンブルに関連する末梢覚醒に関与している可能性があります。, オピオイド拮抗薬（ナルトレキソン、ナルメフェンなど）は、複数のランダム化臨床試験でプラセボよりも優れていることが実証されています。,,

神経系

神経画像研究は、行動中毒と物質中毒の間の共有神経回路（特に前頭および線条体領域を含む）を示唆しています。 報酬処理および意思決定タスクを使用した研究により、皮質下（線条体など）および前頭皮質領域、特に腹内側前頭前野（vmPFC）からの重要な寄与が特定されました。 無秩序なギャンブラーの間で、健康なコントロールに対して、両方とも減少しました– vmPFCアクティビティの増加 ギャンブルや意思決定のシミュレーションタスク中に報告されています。 同様に、ギャンブルの刺激は両方の減少に関連していると報告されています 増加した, 無秩序なギャンブラーのvmPFCアクティビティ。 これらの研究からの発見は、使用された特定のタスク、研究された集団、または他の要因によって影響を受けた可能性があります。,, アイオワギャンブルタスクでの高リスクギャンブルの意思決定中に、扁桃体を含む他の前頭および大脳基底核領域の比較的大きな活性化が、乱れたギャンブラーの間で観察されています。 他の行動中毒のデータは比較的限られていますが、最近のいくつかのキュー誘導研究により、薬物キューへの曝露に関連する脳領域の活性化が実証されています。 World of Warcraft（大規模なマルチプレイヤー、オンラインロールプレイングゲーム）を週に30時間以上プレイしている人は、重くないプレイヤー（1日あたり2時間未満のプレイ）と比較して、眼窩前頭、背外側前頭前野、前帯状核、核ゲームのキューにさらされたときの側坐核活性化。 別の研究では、予想される食物の受容に応じた内側眼窩前頭皮質、前帯状回、および扁桃体の活性化は、食物中毒スコアと正の相関がありました。

前述のように、腹側被蓋野から側坐核までの中脳辺縁系経路（「報酬経路」と呼ばれることが多い）は、物質および行動中毒の両方に関与しています。, 金銭的報酬の予測中に乱れたギャンブラーで腹側線条体の活性化が比較的減少することが報告されています, そしてシミュレートされたギャンブル。 ギャンブルのキュー暴露タスクでは、乱れたギャンブラーは腹側の活性化の低下を示しました と背 健康なコントロールと比較した線条体。 さらに、腹側線条体とvmPFCの両方の活動は、シミュレートされたギャンブル中の問題のあるギャンブルの被験者における問題のギャンブルの重症度と逆相関していました。 無秩序なギャンブルでのこれらの発見とは対照的に、最近の機能的磁気共鳴画像研究では、多段階購入タスクの最初の製品提示段階で、強迫的な買い物客（対照）の間でより強い側坐核活動を発見しました。

SUD患者の所見とは異なり、 無秩序なギャンブラーの小さなサンプルを含む研究では、コントロールからの白質または灰白質の有意な体積の違いは示されませんでした。, SUDで観察された体積の違いは、慢性的な薬物使用の神経毒性後遺症を表している可能性があることを示唆しています。 ただし、より大きなサンプルを使用したより最近のデータでは、SUDの結果と同様に、ギャンブル障害のある個人の扁桃体および海馬の体積が小さくなっています。 拡散テンソル画像の所見は、コントロールに対する無秩序なギャンブラーの脳梁を含む領域で、分数異方性値の低下を示唆している-白質の完全性の低下を示している。, 研究により、主要な白質経路における分数異方性の広範な減少と、インターネット中毒における異常な白質構造の両方が実証されています。 ただし、インターネット中毒でも否定的な結果が観察されています および性的障害。

遺伝学と家族歴史

双子の研究は、遺伝的要因が環境要因よりも乱れたギャンブルを発症するリスクの全体的な分散に寄与する可能性があることを示唆しています。, すべてが男性のベトナム時代ツインレジストリからのデータは、乱れたギャンブルの遺伝率が50％〜60％であると推定しています。, 薬物中毒の割合に匹敵する統計。 双子の女性の追跡調査では、ギャンブルの乱れに対する責任の変動性の割合は、女性と男性で類似していると推定されました。, ギャンブルの乱れた発端者の小家族研究、 性的障害、 強迫的な買い物行動 発端者の第一度近親者は、SUD、うつ病、およびその他の精神障害の生涯率が有意に高いことを発見し、これらの状態間の遺伝的関係を示唆しています。

行動中毒の分子遺伝学的研究はほとんど行われていません。 ドーパミン伝達に推定的に関連する遺伝的多型（例、 DRD2 Taq1A1、これは連鎖不平衡にあります Ankk1）ギャンブルの乱れに関連付けられている, 問題のあるビデオゲームのプレイ。 他の研究では、セロトニン伝達遺伝子に対立遺伝子変異体が関係している（例、 5HTTLPR および MAO-A）乱れたギャンブルで , およびインターネット中毒障害。 ただし、これらの研究は通常、比較的少量のサンプルを対象としており、潜在的な交絡（たとえば、グループ間の人種および民族の違いに関連するもの）を考慮していません。 最近のゲノムワイド関連研究では、一塩基多型がギャンブルの乱れのゲノムワイドの重要性に達していないことが報告されました。 衝動性のような中間表現型がおそらく重要な標的を表す可能性がある、行動中毒に関連する遺伝子および遺伝子環境相互作用を調査するには、さらなる研究が必要です。,

中毒と中毒

現在の文献では、上記のドメインにおける行動中毒と物質関連中毒の多くの重複が示されており、2組の障害が1つの「嗜癖」エンティティの異なる表現を表している可能性が示唆されています。 それにもかかわらず、違いも明らかです。 行動中毒の概念は文献でますます顕著になっているように見えますが、科学的および経験的証拠は、これらの障害が1つの包括的で均質なグループの一部として扱われるには不十分です。 行動中毒と物質関連中毒が2つの異なる中毒を表しているのか、それともコア中毒症候群の異なる表現であるのかを判断するには、知識のギャップに対処する必要があります。 さらに、個別の診断は、個人が特定の中毒領域に懸念を抱いて開業医に提示する可能性があるため、臨床的に有用です。 それにもかかわらず、障害間の重複は、SUDの特定の治療が行動中毒にも有益である可能性を示唆しています。

トリートメント

中毒の治療は3つのフェーズに分けられます。 第一に、解毒段階は、即座の離脱症状（例えば、行動中毒と物質中毒の両方に存在するかもしれない不安、いらいら、情緒不安定）を減らす安全な方法で持続的な禁欲を達成することを目指します。 この最初のフェーズには、移行を支援するための薬物療法が含まれる場合があります。 2番目のフェーズは回復の1つであり、再発を回避するための持続的なモチベーションの開発、渇望に対処するための戦略の学習、および習慣性行動に代わる新しい健康的な行動パターンの開発に重点を置いています。 この段階には、薬物療法と行動療法が含まれます。 第三に、再発防止は長期的に禁酒を維持することを目的としています。 この最後の段階はおそらく達成が最も困難であり、モチベーションの低下、快楽体験と中毒行動を結びつける関連する学習キューの復活、および外部（例：人、場所）および内部から生じる回復プロセスを脅かす可能性のある誘惑（例えば、婚約の再開、ストレス、対人関係の葛藤、併存する精神状態の症状）の手がかり。 行動中毒のほとんどの臨床試験は、短期的な結果に焦点を当てています。

精神薬理学的介入

米国では、ギャンブル障害の治療薬として規制当局の承認を受けた薬はありません。 しかし、さまざまな薬剤の複数の二重盲検プラセボ対照試験は、プラセボに対する活性薬の優位性を実証しています。,

現在、最も強力な経験的支持を得ている薬物は、オピオイド受容体拮抗薬（ナルトレキソン、ナルメフェンなど）です。 これらの薬物は、数十年にわたり、薬物依存症（特にアヘン剤）およびアルコール依存症の患者の臨床管理に使用されてきました。, 最近では、乱れたギャンブルやその他の行動中毒の治療について評価されています。 ある二重盲検研究では、ギャンブルへの衝動、ギャンブルの考え、およびギャンブル行動の強さを減らすことにおけるナルトレキソンの有効性が示唆されました。 特に、ギャンブル衝動の強度が高いと報告した個人は、治療に優先的に反応しました。 これらの調査結果は、より大規模で長期の研究で再現されており、 ナルトレキソンの中止後もプラスの効果が持続する場合があります。 投薬量は改善を達成する上で重要な考慮事項である可能性があります。 ナルトレキソンの高用量（100–200 mg /日）により、性的欲求障害および強迫的な買い物障害の症状が軽減されました。– ただし、中止後に再発しました。 二重盲検プラセボ対照デザインを使用した2つの大規模な多施設試験では、高用量のナルメフェン（40 mg /日）のみが、乱れたギャンブルの治療結果に統計的有意差を示しました。, しかし、他のデータは、低用量（例：ナルトレキソンの50 mg）で十分であり、副作用が少ないことを示唆しています。, 重要なことに、治療前のギャンブル衝動の強さとアルコール依存症の家族歴は、乱れたギャンブルのオピオイド拮抗薬治療の結果にリンクされています（治療開始時の強い衝動と、ナルトレキソンまたはナルメフェンへのより良い治療結果にそれぞれ関連するアルコール依存症の正の家族歴があります）、治療反応に関して重要な個人差を示唆しています。 ナルトレキソンに対するアルコール治療反応で示唆されているように、治療反応が特定の遺伝的要因に関連する可能性のある範囲-追加の調査を保証します。

食物に関しては、前臨床研究により、禁断期間後の禁欲状態のシュガービンディングラットで、高用量のオピエート拮抗薬ナロキソンが砂糖消費と、高迷路不安、歯のチャタリング、および首振りを含むオピエート様禁断症状を増加させることが示唆されました。– これらの結果は、高脂肪食のラットでは再現されませんでした。 食物中毒の治療におけるナルトレキソンなどのオピオイド拮抗薬の有効性は、ヒト被験者ではまだ調査されていませんが、研究の注目に値します。

選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、乱れたギャンブルの治療に使用された最初の薬物の1つですが、SSRIを評価する対照臨床試験では、行動中毒と薬物中毒の両方の結果が混在しています。 フルボキサミンとパロキセチンは、いくつかの試験でプラセボよりも優れていると報告されました, しかし、他ではそうではありません。, 有効性は行動中毒によって異なる場合があります。 別のSSRIであるシタロプラムは、同性愛者および両性愛者の男性の過性障害の症状を軽減するのに有効であることが判明しました しかし、インターネット中毒障害のある人の間では、オンラインで過ごす時間を短縮したり、グローバルな機能を改善したりしませんでした。 SSRI治療は依然として調査の活発な分野であり、, また、乱れたギャンブルやその他の行動中毒に対するSSRIの潜在的な臨床利用を評価するには、さらなる研究が必要です。

グルタミン酸作動性治療は、小規模な対照試験でさまざまな可能性を示しています。 N-アセチルシステインは、単独の薬剤としての予備的な有効性を示しています 行動療法と併せて。 しかし、トピラマートは、乱れたギャンブルの治療においてプラセボとの違いを示さなかった。 さらに、これらの試験および行動中毒に関する他のほとんどの薬物療法試験の結果は、試験のサンプルサイズが小さく、短期間の治療期間があるため、制限されています。

行動療法

乱れたギャンブルに対する心理療法および行動療法のアプローチのメタ分析は、それらが有意な改善をもたらす可能性があることを示唆しています。 プラスの効果は、最大2年間のフォローアップにわたって保持されます（程度は低いですが）。

ランダム化試験から経験的支持を得たアプローチの1つは、認知行動療法（CBT）です。 この半構造化された問題指向のアプローチは、一部、強迫的な行動を維持すると考えられている不合理な思考プロセスと信念に挑戦することに焦点を当てています。 治療中、患者はそれらのパターンを変更し、習慣性の行動を中断するためのスキルと戦略を学び、実行します。, セラピストは、代替行動と一連の目標指向の明示的で体系的な手順に従事することにより、機能不全の感情、行動、および認知プロセスの置き換えを促進します。 CBTは多面的ですが、通常、重要なイベントと関連する感情、思考、および行動の日記をつけることが含まれます。 不適応となる可能性のある認識、仮定、評価、信念を記録する。 行動と反応の新しい方法を試してみてください（たとえば、ビデオゲームを屋外アクティビティに置き換える）。 そして、乱れたギャンブルや強迫的な買い物の場合には、適切に財政を管理するためのテクニックを学びます。 このような要因は、最初の禁欲にとって重要ですが、再発防止にも不可欠です。 採用される特定の治療技術は、特定の患者または問題の種類によって異なる場合があります。 たとえば、渇望の制御に問題がある患者は、渇望を管理するための対処戦略を具体的に教えるモジュールを利用できます。 CBTのアプローチは、精神療法のアプローチのいずれかの最も強力な証拠ベースを持っています。 治療後および問題のあるギャンブラーのフォローアップでのギャンブル関連変数の改善を実証するランダム化比較試験のメタ分析。 インターネット中毒の個人では、CBTはオンラインで過ごす時間を短縮し、社会的関係を改善し、オフライン活動への関与を増やし、問題のあるインターネットの使用を控える能力を高める効果を示しています。

CBTなどの精神療法の治療に加えて、セルフヘルプオプションも利用できます。 このようなオプションは、さまざまな個人にとって有益であることが判明していますが、ギャンブルの乱れの診断基準を満たしていない人や、心理療法的介入が高すぎるか集中的であると感じる人には特に魅力的です。 最近の研究は、インターネットベースのプログラムが、3年の追跡調査を含む、乱れたギャンブル症状の軽減に役立つ可能性があることを示唆しています。 相互サポートに基づく人気のある自助グループは、ギャンブラーの匿名（GA）です。 Alcoholics Anonymousの12ステップモデルに基づいて、GAは、より経験豊富なグループメンバー（「スポンサー」）のサポートネットワークによって促進される禁欲へのコミットメントを強調します。 手順には、ギャンブルの行動に対するコントロールの喪失を認めることが含まれます。 強さを与えることができるより高い力を認識する。 （スポンサーまたは経験豊富なメンバーの助けを借りて）過去のエラーを調べ、修正する。 新しい行動規範で新しい生活を送ることを学ぶ。 他の問題を抱えたギャンブラーへのメッセージの支援と伝達。 興味深いことに、GA参加歴のある（ない）個人は、より乱れたギャンブルの重症度、長年のギャンブルの問題、および（他の）治療の摂取時に大きな負債を示す可能性が高くなりました。 GAは、ギャンブルの重症度が異なる参加者に有益な効果があることが示されています。 ただし、多くの場合、離職率は高くなります。 GAの利点は補助療法の個別化療法で増加する可能性があり、これら2つのアプローチを組み合わせた場合、治療の継続を促進する上で相互に有益である可能性があります。 メタ分析は、他の自助介入（自助ワークブックやオーディオテープなど）もギャンブルの乱れに有益な効果を示し、無治療やプラセボよりも優れていることを示しています。 ただし、肯定的な効果は通常、他の経験的にテストされた精神療法的アプローチほど強くありません。

簡単な動機付けの面接または強化-15分の電話相談でも効果的であることが実証されているだけでなく、いくつかの研究では、他のより長く集中的なアプローチよりも効果的であることが示されています。 動機付けの介入は、問題行動に対処することにより内在的な動機付けと自己効力感を促進することを目的として、変化に対する患者のアンビバレンスを調査し解決することに重点を置いています。 このような介入は、費用対効果の高い、リソースを節約するアプローチを提供し、スティグマ、恥、または財政的な懸念のために長期治療に従事することに消極的な個人に特に有用です。

行動的および薬理学的治療の効果を媒介する正確な神経メカニズムは不明であるが、それらの改善された理解は、特定の治療の根底にあるメカニズムへの洞察を提供し、治療開発および治療と個人のマッチングを支援する可能性がある。 治療中の有望な側面の多くは、行動中毒の文脈でまだ検討されていません。 たとえば、家族の積極的な関与はSUDの治療に有益であることが示されています 行動中毒の治療にも同様に役立つ場合があります。 さらに、各行動中毒には表現型の異質性が存在し、臨床的に関連するサブグループを特定することは重要な取り組みです。 無作為化比較試験で明確に定義された特定の行動療法をテストすることも、治療アプローチを検証する上で重要です。 特定の行動療法に関連する神経回路が提案されています。 治療前および治療後の神経画像評価を臨床試験に組み込むことは、これらの仮説を検証するための重要な次のステップです。

組み合わせたアプローチ

効果的な薬理学的および行動療法の特定と開発において多くの進歩がなされてきましたが、既存の治療はそれ自体では完全に効果的ではありません。 補完的な治療法を組み合わせることは、どちらかの治療法の弱点に対処するのに役立ち、それにより有益な治療結果を触媒する可能性があります。 複合アプローチを使用した最初の試験では、結果がまちまちであり、乱れたギャンブルに関していくつかの肯定的な結果が報告されています。

自然回復

ギャンブルを制御する試みの繰り返し失敗は、ギャンブルの乱れの診断的特徴を構成します。これは、ギャンブルの乱れは慢性であり、複数の再発を伴う可能性があることを示唆するものです。 しかし、新しいデータはギャンブルの問題の軌跡の変動性を示し、より一時的な一時的なパターンを示すため、この概念に挑戦しています。,, 乱雑なギャンブルの基準を満たす個人の正式な治療は一般的ではありません（10％未満）。, 治療を求めない理由として挙げられるのは、否定、恥、および問題を独立して処理したいという欲求です。 乱雑なギャンブルの自然な経過に関する縦断的研究はほとんどなく、他の行動中毒についてはまだ少ない。 若年成人がギャンブルの問題に頻繁に出入りすることを示唆する証拠もあります。 ギャンブルの再発に関する直接の長期的な研究はほとんど行われていませんが、禁欲を持続させるには治療が不可欠であると仮定するのが妥当です。

予防戦略

習慣性行動を抑制するには、予防介入が重要です。 こうした行動の社会的コストは、これらの行動が潜在的に有害な健康への影響について地域社会の認識を促進し、行動中毒の評価と治療の重要性を医学界に警告する効果的な教育キャンペーンを導入および実施することで削減できます。 ポリシーは、これらの行動への責任ある関与を促進し、治療へのアクセスを改善する必要があります。 若者の間で行動中毒の有病率が高いことを考えると、 学校ベースの予防プログラムは特に有益です。

その他の考慮事項

中毒はさまざまです。 社会的受容性、物質の入手可能性、および行動の広がりは、治療のための重要な考慮事項を表しています。 それぞれの行動中毒は、心理的プロセスと異なる可能性のある特定のサブタイプを持つ、異種の構成を表す場合があります。 異なる形式のギャンブル（例：戦略的対非戦略的、スポーツ賭博）および異なる場所（例：カジノ）は、乱れたギャンブルを発症するための異なるリスクを提示する可能性があります。, 同様に、さまざまなジャンルのゲームプレイ（例：大規模なマルチプレイヤーオンラインロールプレイ、パズルと戦略、アクション）、さまざまな形態のインターネット使用（例：ソーシャルネットワーキング、メール、ブログ）、さまざまな種類の食べ物（例：砂糖、脂肪）は、異なる中毒性の可能性を持ち、異なる方法で認知、行動、および感情のシステムに関与します。 このような違いを考慮することは重要であり、さらなる調査が必要です。

おわりに

研究の著しい進歩にもかかわらず、行動中毒はあまり理解されていません。 行動中毒に対する効果的で忍容性の高い薬理学的および行動的戦略の理解は、他の主要な神経精神障害の治療の理解に大きく遅れています。 これらの行動条件の健康への負担と社会的影響を考慮すると（たとえば、米国での乱れたギャンブルの推定生涯費用は53.8億ドルです）、 予防および治療戦略の開発と改善が重要です。 行動中毒の全範囲を評価するための健康スクリーニングと正式な診断手段の開発は、これらの状態の公衆衛生の負担を軽減するのに役立つかもしれません。 行動中毒に対する薬物療法および行動療法の臨床試験での追加研究が必要です。 継続的な研究は、治療の新しいターゲットを特定するのに役立ち、治療法の選択を導くために使用できる関連する個人の違いを特定するのに役立ちます。 違いにもかかわらず、行動中毒と物質中毒の重複は、後者に関する包括的な研究が前者の理解に役立つ可能性があることを示唆しています。 薬物中毒の所見に基づいた対象を絞った研究努力により、行動中毒に関連する病因、治療、予防および政策努力は急速に前進する可能性があり、これらの状態の公衆衛生コストと人間への影響を削減します。

謝辞

サポート、一部、国立薬物乱用研究所助成金番号。 P20 DA027844、R01 DA018647、R01 DA035058、P50 DA09241、責任あるゲーミングのための国立センター、コネチカット州精神保健中毒サービス局、およびコネチカット精神保健センター（すべてポテンザ博士）。

脚注

利益宣言： Potenzaは、Lundbeck、Ironwood、Shire、およびINSYSの医薬品とRiverMend Healthのコンサルティングを行っています。 モヒーガンサンカジノ、プシャドンファーマシューティカルズ、および責任あるギャンブルの国立センターから研究支援を受けた。 薬物中毒、衝動抑制障害、またはその他の健康トピックに関連する調査、郵送、または電話相談に参加した。 また、中毒や衝動抑制障害に関連する問題について、ギャンブル、法律、政府機関に相談しました。 資金提供機関は原稿の内容についてインプットやコメントを提供しませんでした。これは著者の貢献や考えを反映しており、必ずしも資金提供機関の見解ではありません。

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