マーサショウBA
米国アイオワ州アイオワシティのアイオワロイＪ大学およびルシルＡカーバー医科大学の精神科、マーサ・ショー氏。
ナンシーブルム、MSW
抽象
強迫性購買（CB）と病的ギャンブル（PG）の両方が強迫性障害（OCD）に関連する一連の障害のメンバーとして提案されています。 スペクトル仮説は初期の1990で始まり、経験的証拠がないにもかかわらずかなりの支持を得ています。 この仮説への関心は、現在開発中のDSM-5におけるこれらの疾患を含む新しいカテゴリーの作成を推奨する研究者もいるため、重要になっています。 この記事では、執筆者は強迫（OC）スペクトルの起源とその理論的基盤を説明し、CBとPGの両方を検討し、OCスペクトルの裏付けと反対のデータについて説明します。 両方の障害は、それらの病歴、定義、分類、現象学、家族歴、病態生理学、および臨床管理に関して説明されている。 著者らは次のように結論している。（i）CBとPGはおそらくOCDとは関係がなく、それらをDSM-VのOCスペクトル内に収めるには不十分な証拠がある。 （ii）PGは、衝動調節障害（ICD）にとどまるべきである。 （iii）CBの新たな診断が作成され、ICDとして分類されるべきである。
初期の1990では、強迫観念（OC）スペクトルの概念を中心に関心が高まり始めました。 ホランダー他1–3 強迫性障害（OCD）に関連する障害のスペクトルを書いた。 OCDの研究者としての彼の経験に基づいて、HollanderはOCDがスペクトルの中心にあると考え、その幅と他の多くの精神障害との重複を説明しました。 これらの障害は、衝動性対強迫性、不確実性対確実性、および認知性対運動性（特徴）の直交軸に沿っていると考えられていた。 OCスペクトルの概念は、多くの無視されている疾患の間の関係について考える新しい方法を提供し、そしてそれが潜在的に新しい治療の選択肢を提供したので、他の研究者によって急速に受け入れられた。4,5 すべての研究者が同意したわけではなく、いくつかの批判的なレビューが出ています。6–9
批判にもかかわらず、OCDに関連している障害のグループの概念は大きな理論的関心事のままです。 障害が関連しているという考えは分類体系にとって非常に重要であり、そしてなぜ障害のグループを分類すべきか OCDに関連しますか？ 第5版の開発に責任を負っている人たちがいるので、この質問は今では単なる関心事です。 精神障害の診断と統計マニュアル（DSM-5） OCDと潜在的に関連する障害のために別のカテゴリーを作成するか、それともOCDを不安障害と一緒にするかを決定しなければなりません。 彼らがOCスペクトルの新しいカテゴリーを作成するならば、彼らはその幅を決定する必要があるでしょう。
OCスペクトルの境界は、関係する研究者の見解に従って拡大または縮小しました。 病的賭博（PG）、抜毛癖、および盗癖などの衝動調節障害を含むと説明されています。 トゥレット障害およびその他のチック症; 衝動的な人格障害（例えば、境界性人格障害）; 心気症および身体醜形障害; 摂食障害; および現在認識されていないいくつかの障害 DSM-IV-TR 10 強迫的購買（CB）や性的嗜癖など。1–4 障害間の関係を検証する証拠を提示した研究者はほとんどいません。 通常、そのような証拠には、現象学、自然史、家族歴、生物学的マーカー、および治療反応の比較が含まれる可能性があります。11
OCDはスペクトルの中心に重要な位置を占めています。 現在分類されている DSM-IV-TR 10 不安障害としてのOCDは、国際疾病分類（ICD）システムにおける他の不安障害とは無関係です。12 そしてZoharらによって強力な理論的根拠が提示されている。13 これらの障害からの分離のために。 第一に、OCDは小児期に発症することが多いのに対し、他の不安障害は通常発症年齢が遅いです。 女性でより一般的である他の不安障害とは異なり、OCDはほぼ等しい性別分布をしています。 精神医学的併存症の研究は、他の不安障害とは異なり、OCD患者は一般に物質誤用の割合が高い傾向がないことを示しています。 家族研究では、OCDと他の不安障害との間に明確な関連性は示されていません。 OCDを媒介する脳回路は、他の不安障害に関与するものとは異なるようです。 最後に、ＯＣＤはセロトニン再取り込み阻害薬（ＳＳＲＩ）に対するその応答に関して独特であるが、気分障害に有効であり、そして不安障害にやや有効であるノルアドレナリン作動薬は、ＯＣＤにはほとんど効果がない。 一方、ベンゾジアゼピンはOCDにほとんど影響を与えませんが、他の不安障害に効果があります。 さらに、Zoharら13 スペクトルを認識することは分類の改善に寄与し、したがってこれらの状態を特徴付ける内表現型および生物学的マーカーのより正確な記述を可能にし、そしてより良い分類はより具体的な治療につながり得ると主張した。
OCスペクトルの可能性の一部ではあるが、衝動性および強迫性障害を分類するための一貫したアプローチは存在していない。 CBのような問題のある行動の「医学化」を説明している人もいますが、14 議論は主にこれらの疾患がどのように分類されるべきか、他の推定上のOCスペクトラム障害との関係、そしてそれらのいくつかが独立した疾患として独立しているかどうかに焦点を当ててきた。
代替分類スキームは、うつ病または他の気分障害、衝動調節障害（ICD）、または中毒性障害に対する推定上のOCスペクトル障害の関係を強調している。 最近、OCスペクトルに含まれる少なくともいくつかの疾患は、行動依存と物質依存を組み合わせた新しい診断カテゴリに分類されることが示唆されています。15 「行動中毒」には、国立薬物乱用研究所（NIDA）が外因性物質の存在によって汚染されていないため、比較的純粋な中毒モデルと考えられている障害が含まれます。
この背景を念頭に置いて、この記事ではPGとCBの状況に焦点を当てます。 これらの障害は、Hollanderとその同僚によって定義されたOCスペクトルの一部ですか？ 彼らはより適切に衝動制御障害（ICD）または中毒と考えられていますか？ 彼らはお互いに関連していますか？ これら、および他の質問は、我々がＣＢ、ＰＧ、およびＯＣスペクトルを探求するときに考慮されるであろう。
強制購入
CBは100年近くにわたり精神科命名法に記載されています。 ドイツの精神科医Emil Kraepelin16 と呼ばれる制御されていない買い物や支出行動について書いた オニオニア （「マニアを買う」）。 彼は後にスイスの精神科医Eugen Bleulerによって引用されました。17 彼の Lehrbuch der Psychiatrie：
最後のカテゴリーとして、クレペリンは、購入さえも強迫的であり、大惨事が状況を少しクリアするまで支払いの継続的な遅延を伴う無意味な借金の縮小につながる購入マニア（オニオマニア）に言及します彼らの借金。 …。 特定の要素は衝動性です。 彼らはそれを助けることはできません。それは、良い学校の知性に耐えられないという事実でさえ、患者は自分の行動の無意味な結果とそれをしない可能性をまったく異なって考え、想像することができないという事実でさえ表現します。 （p 540）
KraepelinとBleulerはそれぞれ「購買マニア」をその一例と考えていました。 反応性インパルス or 衝動的な狂気、 盗癖や放火癖と並べて配置しました。 彼らはフランスの精神科医ジャン・エティエンの影響を受けた可能性があります18 の初期の概念 モノマニア、 彼がかつては何らかの病理学的な興味を持っていた他の点では普通の人を説明するのに使用される用語
消費者行動研究者がこの障害が広まっていることを示したとき、CBは晩期1980および早期1990までほとんど注目を集めなかった19–21 記述研究は精神医学文献に登場しました。22–25 McElroy他22 CBの認知的および行動的側面を包含する操作上の定義を開発しました。 それらの定義には、著しい主観的苦痛、社会的または職業的機能への干渉、または経済的/法的問題による障害の証拠が必要です。 さらに、この症候群は躁病または軽躁病に起因するものではありませんでした。 他の定義は、消費者行動研究者または社会心理学者から来ています。 フェイバーとオグイン26 この障害を「消費者が自分の行動を止めることができない、または著しく緩和することができないと感じる多少固定観念的な様式の慢性的な購買エピソード」と定義した（p 738）。 エドワーズ、27 別の消費者行動主義者は、買い物依存症は「買い物と支出の異常な形態であり、苦しんでいる消費者は、ストレスの否定的な感情を緩和する手段として、買い物と支出（その機能）に対する圧倒的な制御不能で慢性的かつ反復的な衝動を持っている不安。" （p67）。 ディットマー28 魅力的な衝動、コントロールの喪失、そして悪影響があるにもかかわらず続けるという3つの基本的な特徴について説明しています。 消費者行動研究者の中には、病理学的ギャンブル、万引き、およびクレジットの乱用を含む、異常な消費者行動のスペクトルのCB部分を考慮している人もいます。29
CBはどちらにも含まれていません。 DSM-IV-TR10 または世界保健機関 国際疾病分類、第10版。12 にCBを含めるかどうか DSM-5 議論されています。30 McElroy他23 強引な買い物行動は「気分、強迫観念または衝動抑制障害」に関連している可能性があることを示唆している。Lejoyeux et al31 気分障害にそれをリンクしています。 CBは物質使用障害に関連していると考える人もいます。32,33 他の人は、インパルスコントロールの障害としてCBを分類することを提案します34 または気分障害。35
フェイバーとオグイン26 イリノイ州の一般集団の人口構成に近似するように選択された1.8個人に強制購買スケール（CBS）を実施した郵便調査の結果に基づいて、一般集団の8.1％から292％の範囲でCBの有病率を推定。 （高い有病率と低い有病率の推定値は、CBに設定された異なるスコア閾値を反映している。）もっと最近では、Koran et al36 2513米国成人のランダム電話調査で強迫買い手を特定するためにCBSを使用し、回答者の5.8％でポイント有病率を推定しました。 グラント他37 9.3はCBDを評価するためにMIDIを利用し、204が連続して精神科入院患者として認めている間のXNUMX％の生涯有病率を報告した。
CBは、10代後半/初期の20で発症しており、これは、核家族からの解放、および人々が最初に信用を確立できる年齢と相関する可能性があります。34 調査によると、CBD患者の80％から94％は女性です。38 対照的に、Koranら36 ランダム電話調査におけるCBDの有病率は男性と女性でほぼ同じであると報告した（それぞれ5.5％と6.0％）。 彼らの調査結果は、報告された性差は人工的なものである可能性があることを示唆している。女性は男性よりも異常な買い物行動をより容易に認めているからである。 男性は彼らの強迫的な買いを「集める」と表現する傾向があります。
臨床研究からのデータは、特に気分（21％〜100％）、不安（41％〜80％）、物質使用（21％〜46％）、および摂食障害（8％〜35％）について、高い割合の精神医学的共存症を確認します。 ％）。38 インパルス制御の障害も比較的一般的です（21％〜40％）。 CBを有する個人における軸II障害の頻度は、Schlosserらによって評価されました。25 自己報告手段と構造化面接を使用します。 60対象のほぼ46％は、両方の手段の合意を通して、少なくとも1つの人格障害の基準を満たしていました。 最も一般的に識別された人格障害は、強迫観念（22％）、回避（15％）、および境界（15％）のタイプでした。
強迫的な買い物客の特徴的で固定観念的な臨床像が現れました。 ブラック39 以下を含む4つのフェーズを説明しています。 （ii）準備 （iii）買い物。 （iv）支出。 第一段階では、CBを持っている人は、特定の商品を持っていること、または買い物をすることに夢中になります。 その後、計画を立てる準備フェーズが続きます。 この段階の後には、実際に買い物をする経験が続きます。これは、CBを持つ多くの人が非常にエキサイティングだと説明しています。25 行為は購入で完了し、しばしば失望感や失望感が続きます。36
おそらくCBの顕著な特徴は、買い物と支出への関心です。 これは通常、個人が毎週これらの行動に従事して何時間も費やすことにつながります。24,25 CBを持つ人はしばしば購入が行われたときに緩和される緊張や不安の増加を説明します。 CBの行動は一年中発生しますが、クリスマスシーズンや他の休日、および家族や友人の誕生日の間はより問題になる可能性があります。 強引な買い手は、主に衣料品、靴、工芸品、宝石類、ギフト、化粧品、およびコンパクトディスク（またはDVD）などの消費財に関心があります。24,25 CBは知性や教育レベルとはほとんど関係がなく、精神遅滞者でも文書化されています。40 同様に、収入はCBとはほとんど関係ありません。なぜなら、収入の少ない人は、裕福な人と同じくらい買い物や支出に夢中になる可能性があるからです。38,40
ナタラアジャンとゴフ42 CBには2つの独立した要因、すなわち（i）購買意欲または欲求、および（ii）購買に対する統制度を特定している。 彼らのモデルでは、強迫的な買い物客は、強い衝動と低い支配を兼ね備えています。 この見解は、強迫的な買い手が買い物や支出に夢中になっており、彼らの衝動に抵抗しようと試みるという臨床報告と一致していますが、ほとんど成功していません。24,38
横断的研究では、重症度と強度が変動しているが、この疾患は慢性であることが示唆されている。22,25 Aboujaoudeら43 1年の追跡調査の間、シタロプラムによる治療に反応した人は寛解のままである可能性が高いと報告されており、治療は疾患の自然史を変える可能性があることを示唆している。 Lejoyeuxら44 自殺未遂につながる障害の報告はないが、CBは自殺企図に関連していると報告している。
CBが家族内で発生し、これらの家族内で気分、不安、および物質使用障害が人口率を上回るといういくつかの証拠があります。 ブラック他45 家族歴法を用いて、CBを有する137人の31一等親血縁者を評価した。 近親者は、鬱病、アルコール依存症、薬物使用障害、「任意の精神障害」、および「複数の精神障害」を有する傾向が比較群の人々よりも有意に高かった。CBは、第一度近親のほぼ10％で確認されたしかし、比較グループでは評価されませんでした。
神経生物学的理論は、特にセロトニン作動性、ドーパミン作動性、またはオピオイド系を含む、神経伝達障害を中心にしてきた。 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、CBの治療に使用されています。46–50 部分的には、CBとOCD、SSRIに反応することが知られている疾患の間の仮定の類似性によるものです。 ドーパミンはCBやPGのような行動中毒を助長すると主張されている「報酬依存」に役割を果たすと理論化されています15 オピオイド拮抗薬ナルトレキソンからの利益を示唆する症例報告は、オピオイド受容体の役割についての推測につながった51 しかしながら、ＣＢの病因におけるこれらの神経伝達物質系の役割を支持する直接的な証拠はない。
CBは主に先進国で発生するため、文化的および社会的要因がこの障害の原因または促進のいずれかとして提案されています。39 興味深いことに、Neuner et al52 ドイツのCBの頻度は再統一後に増加したと報告し、社会的要因がCBの発生に寄与しうることを示唆している。 これらは市場ベースの経済の存在、商品の入手可能性、容易に得られる信用、そして可処分所得を含むかもしれません。14
標準的な治療法はなく、心理療法と投薬の両方が推奨されています。 いくつかのケーススタディは、CBの精神分析的治療を報告しています。53–55 ごく最近では、認知行動療法（CBT）モデルがCBのために開発され、それらの多くは集団療法を採用しています56,57 ミッチェル他57 12週の試験的研究において、CBTグループはウェイトリストと比較して有意な改善をもたらしたことを発見した。 CBTに起因する改善は6月の追跡調査の間維持された。 ベンソン58 個人とグループの両方が使用できる包括的なセルフヘルププログラムを開発しました。
向精神薬を用いた治療研究ではさまざまな結果が得られています。 初期の報告は、CBの治療における抗鬱剤の有益性を示唆していました22,23 ブラック他46 フルボキサミンを投与された被験者が有益性を示した非盲検試験の結果を報告しました。 その後の2件のランダム化比較試験（RCT）では、フルボキサミン治療はプラセボよりも優れていないことがわかりました。47,48 コーラン他51 後に、ＣＢを有する対象は非盲検シタロプラムで改善したことを報告した。 その後の研究では、被験者はオープンラベルのシタロプラムを投与されました。 レスポンダーと見なされた人々は、シタロプラムまたはプラセボに無作為に割り付けられました。 強制的な買い物の症状は、シタロプラムを服用し続けた5 / 8と比較して、プラセボに割り当てられた62.5 / 0被験者（7％）で戻りました。 同一に設計された中止試験では、エスシタロプラムはプラセボから分離されませんでした。52 投薬研究の知見はさまざまであるため、経験的に十分に支持された治療の推奨はできません。 Openlabel試験では一般的に肯定的な結果が得られていますが、RCTではそうではありません。 これらの研究結果の解釈は、64％という高いプラセボ奏効率によって複雑になっています。47
病的ギャンブル
PGはますます大きな公衆衛生問題として認識されています。59 PGは生産性の低下、社会サービス、および債権者の喪失のために年間約5 10億および追加の40 10億ドルの費用がかかると見積もられています。そして自殺。59–61 家族関連の問題には、財政的苦痛、子供と配偶者の虐待、離婚と別居が含まれます。61
問題のあるギャンブル行動は何世紀にもわたって認識されてきましたが、精神医学界ではしばしば無視されていました。 ブルーラー、17 クレペリンを引用し、16 PG、または「ギャンブルマニア」と見なされます 特別な衝動 無秩序。 PGの基準は、1980で最初に列挙されました。 ＤＳＭ − ＩＩＩ。 62 その後、基準が修正され、 DSM-IV-TR、 10 薬物依存に使用されるものに倣ってパターン化され、耐性と離脱の特徴を強調しています。 PGは、「個人、家族、または職業上の追求を混乱させる永続的かつ再発性の不適応ギャンブル行動（基準A）」と定義されています。5の特定の不適応行動がリストされており、診断にはXNUMXつ以上が必要です。 基準は、ギャンブル行動の制御の喪失に焦点を当てています。 障害の進行性悪化; そして否定的な結果にもかかわらず継続。 診断は、躁病が除外された場合にのみ行うことができます（基準B）。 命名法と測定方法を調和させるために、ShafferとHall63 ギャンブル研究者によって現在広く受け入れられている一般的なマルチレベル分類体系を開発しました。
PGは現在、インパルス制御の障害として分類されています。 DSM-IV-TR 10 一方で、何人かの研究者は、PGはOCDに関連していると示唆しています、1,64 まだ他の人はそのような関係に反対します。65 一方、PGは中毒性疾患と広く考えられています。66,67 それは最近「行動中毒」のための新しいカテゴリーに含まれる候補として提案されました。 15 PGの生涯有病率の最近の推定値は、一般集団における1.2％から3.4％の範囲です。68,69 ギャンブルの可用性が高まっている地域では有病率が上昇しています。70.71 全国調査によると、50マイル以内のカジノの利用可能性は、PGの有病率の約2倍の増加と関連しています。59 ギャンブル行動は通常思春期から始まり、PGは後期20または前半30によって発症します。72 それは老化を通じて任意の年齢で始まることができますが。 PGの発生率は男性で高いですが、男女格差は縮小している可能性があります。PGは女性で発症が遅く、男性よりも急速に進行します（「伸縮」）、73 アルコール障害で観察されるのと同様の割合で。 危険にさらされている人口には、精神的健康障害または物質使用障害のある成人、投獄されている人、アフリカ系アメリカ人、および社会経済的地位の低い人が含まれます。74,75
研究はPGのサブタイプを検証していませんが、おそらく最も広く議論されている違いは「脱出を求める人」と「感覚を求める人」です。 76 脱出志願者は、退屈から、うつ病から、または時間を埋めるためにギャンブルをしたり、スロットマシンなどの受動的なギャンブルを選択したりする高齢者です。 センセーションを求める人は若くなる傾向があり、カードゲームやアクティブな入力を伴うテーブルゲームの興奮を好みます。76 Blaszczynski and Nower77 生物学的、発達的、認知的、およびその他の無秩序なギャンブルの決定要因を統合する「経路」モデルを提案した。 彼らは３つのサブグループを特定した：ａ）行動的に条件付けられた相場師。 b）精神的に弱いギャンブラー。 c）反社会的、衝動的ギャンブラー。 行動的に条件付けられたギャンブラーは、特定の素因となる精神病理学を持っていませんが、ギャンブルに関して悪い判断をします。 精神的に弱いギャンブラーは、病的な抑うつや不安に苦しんでおり、対処が不十分であるという歴史を持っています。 最後に、反社会的衝動的ギャンブラーは非常に邪魔され、神経生物学的機能障害を示唆する反社会的人格障害および衝動性の特徴を有する。
精神医学的併存疾患は、PG患者において例外ではなく規則です。 地域社会および臨床ベースの研究の両方が、物質使用障害、気分障害、および人格障害がPGを有する人に非常に一般的であることを示唆している。78 臨床サンプルでは、25％から63％の病理学的ギャンブラーが、物質使用障害の生涯基準を満たしています。79 同様に、9％から16％の薬物乱用者は、病理学的ギャンブラーの可能性が高いです。79 ＰＧはまた、気分障害の罹患率の増加と関連しており、病理学的ギャンブルを有する人の全体的なＸＮＵＭＸ％〜ＸＮＵＭＸ％は、気分障害を経験していると推定される。79 一方、気分障害のある患者では、PGの発生率が高いことはわかっていません。
他の衝動制御障害（ICD）の発生率は、病理学的ギャンブルを患っている人の方がより高いように見えます。
一般の人口 研究者らは1つ以上のICDについて18％から43％の範囲の率を報告している。79 ＣＢは、おそらく両方の障害が集中的注意、金銭的満足、および金銭的交換の特徴を共有するために、ＰＧを有する人々において最も頻繁に併発するＩＣＤであるように思われる。 あるICDを持つ被験者は他のICDを持つ可能性が高いようであり、それらの間にかなりの重複があることを示唆している。
人格障害は、PGを持つ個人、特に「クラスターB」の個人の間で比較的一般的です。反社会的人格障害は、おそらく犯罪とギャンブルが頻繁に共起するため、15％から40％79,80 反社会的人格障害のある人を対象とした少なくとも1つの研究では、高率のPGが示された。81
PGは慢性的かつ進行性であると広く考えられています。82,83 このビューはに埋め込まれています DSM-IV-TR10 これは、PGの本質的な特徴は、「個人的、家族的、または職業的追求を混乱させる、永続的かつ再発性の不適応なギャンブル行動」であると考えています（p671）。 これらの見解は、カスターの先駆的な観察に影響を受けました84 誰がPGで始まる進行性の多段階疾患であるとPGを説明しました 勝利フェーズ 続いてa フェーズを失う フォルダーとその下に 絶望相。 最後の段階 あきらめて、 絶望感を表した。85 多くの病的なギャンブラーは、ギャンブルのキャリアの早い段階で「大きな勝利」を経験し、それが直接中毒になると主張する人もいます。 カスターのPGのXNUMXつのフェーズは、経験的なデータがないにもかかわらず、広く受け入れられています。
最近の研究はこれらの見解の再検討につながっています。 LaPlante et al86 5件の研究をレビューした87–91 それは治療サンプルを含まないギャンブルに関する縦断的データを報告するという彼らの基準を満たしました。 LaPlanteらは、レベル3ギャンブラー（すなわち、PGを有する人）を含む4つの研究から、ほとんどのギャンブラーが改善し、より低いレベルに移動し、分類改善率が「少なくとも29％より有意に大きかった」と報告している。結果は、レベル2（すなわち、「リスクがある」）ギャンブラーについても同様でした。 ベースライン時にレベル0から1へのギャンブラーであった人々は、より高い（すなわち、より深刻な）レベルのギャンブル行動に進む可能性は低いですが、1つの例外があります。91 これらの研究は、レベル2への移行によって改善されたレベル1ギャンブラーはほとんどないことを示唆しています。 ラプランテ他86 これらの研究は、PGは難解であるという考えに異議を唱え、多くの薬物中毒者がそうであるように、多くのギャンブラーが自発的に改善することを示唆していると結論している。 調査結果は、問題なくギャンブルまたはギャンブルをしない人々は問題のないままでいる傾向があることを示唆しています。 一般的な方向は分類の改善に向かっていますが、混乱したギャンブルをしている人たちはあるレベルから別のレベルに移動します。
家族歴のデータは、PG、気分障害、および物質使用障害が、一般集団よりもPGを有する人の親戚の間でより一般的であることを示唆している。92,93 双子の研究もギャンブルが遺伝的要素を持っていることをお勧めします。94 機能的神経画像研究は、PGを有する人々の間で、ギャンブルの合図が前頭、パラリム、および辺縁系の脳構造におけるギャンブルの衝動および時間的に動的な脳活動の変化パターンを誘発することを示唆する。95
PGの適切な治療についてはほとんど意見が一致していません。 治療を求めるPGを持つ人はほとんどいません。96 そして最近まで治療の主力は、Alcoholics Anonymousに基づいた12ステッププログラムであるGamblers Anonymous（GA）への参加であるように見えました。 GAへの参加は無料で、全米で章がありますが、フォロースルーは貧弱で成功率は期待外れです。97 物質使用障害と同様の入院治療およびリハビリテーションプログラムが開発されており、一部の患者には有用である。98,99 それでも、これらのプログラムは、地理的な理由またはアクセスの欠如（つまり、保険/財源）のために、ほとんどのPG患者には利用できません。 ごく最近では、CBTと動機付け面接が確立された治療法となっています。100 自己排除プログラムもまた受け入れられており、選ばれた患者に利益をもたらすように思われる。101 規則は異なりますが、一般的に侵入のために逮捕される危険性がある期間、カジノからの自主的な自主排除を含みます。 薬物治療研究は勢いを増していますが、それらの結果は矛盾しています。 手短に言えば、オピオイド拮抗薬ナルトレキソンとナルメフェンは無作為化対照試験（RCT）においてプラセボより優れていた102,103 しかし、パロキセチンとブプロピオンの対照試験は陰性でした。104,105 ネファゾドン、シタロプラム、カルバマゼピン、およびエスシタロプラムの非盲検試験は有望であるが、十分に検討され制御された試験で追跡する必要がある。106–109
CB / PGとOCDの関係
CB / PGとOCDの関係は不確実なままです。 興味深いことに、OCスペクトルにCBとPGを含めることは仮説に基づいており、経験的なデータではありません。 これらの障害をどのように分類すべきかは、ほぼ100年間議論されてきました。 意見は主に衝動制御の障害に含まれていることを支持しています。 歴史的な理由から、そして経験的データがないために、私たちは、2つの障害は、中毒性障害またはOCスペクトルのどちらかに含まれることを支持する説得力のある証拠が提示されるまで、ICDと共に残るべきであると考える。
CBとPGとOCDの間の最も明白な関係は現象論的です。 各障害には、一般的に圧倒的な思考や衝動に応じて発生する反復的な行動が含まれます。 少なくとも一時的に行動に従事することは、衝動を満たし、および/または行動に先行する緊張と不安を軽減します。 それにもかかわらず、CB / PGとOCDの基本的な違いは、行動（ショッピング、ギャンブル）が考慮されていることです。 自己合成 つまり、それらは楽しいものであり望ましいものと見なされていますが、OCDに関連する行動は決してそうではなく、ほとんどすべての患者はそれらを取り除きたいのです。 ショッピングやギャンブルではそうではありません。CBやPGを持つ人は、その行動が非常に楽しいと感じ、有害な二次的結果が圧倒的になったときにのみ行動を止めたいと思っています。 OCスペクトルの支持者は、これらの疾患とOCDの間の重複を指摘しています。 共存症の研究は、CBを有する個体の3％〜35％の臨床試料において、OCDを併存することを見出した。22,46 実際、CBの存在はOCD患者の特定のサブセットを特徴付けるかもしれません、110,111 特に乗り込む人。 買いだめは、用途が限られているか価値のある所有物の取得と破棄の失敗を含む特別な症状です。112 それでも、典型的な保有者によって保持されている品目とは異なり、CBを持っている人によって購入された品目は本質的に無価値または無用ではありません。
CBはICDと併存することが多いようです。 黒とモイヤー80 グラントとキム72 それぞれが病理学的ギャンブラーのサンプル（それぞれ23％および8％）の間で高いCBの発生率を報告した。 同様に、他の衝動制御障害は、衝動的な買い物客の間で一般的です。39 PGの併存症研究はより一般的ではないが、一般集団よりも高い率のOCDを報告している。 その逆は真実ではないようです。 軸IIの比較は、OCDに関連する優勢な疾患が「クラスターC」疾患であることを示しています。 ＰＧまたはＣＢと特に関連する第ＩＩ軸障害は存在しないが、「クラスターＢ」障害、特に反社会的人格障害は、過剰に表現されているように見える。
ＰＧを有する人のＯＣ特性を直接調査したところ、ＰＧを有する人は、ＯＣ形質を測定する尺度でない人よりも高い得点を得たことがわかった。64 CBとPGも高い形質衝動性を共有しています。19,113
他の証拠は、CB、PG、またはOCDの家族研究から来るかもしれません。 これらの疾患に関する家族研究はほとんどなく、これらの疾患間の家族関係を支持するものはない。 CBの唯一の統制された家族歴研究において、Black et al45 OCDとの関係は見つかりませんでした。 1つは家族歴法を使用し、もう1つは家族面接法を使用した2つの家族研究で、研究者らはPGとOCDの間に関連性を確立することができなかった。114,115
OCD家族研究を通してこの関係を見ることはまた関係を見つけることができませんでした。 ブラック他114 またBienvenuら115 OCDとPGの間に家族関係を確立することができました。
人口統計学的類似性は、例えばアルコール障害と反社会的人格障害の両方が主に男性に見られるという事実など、障害が関連している可能性があることを示唆するためにしばしば使用されます。 それでも、これらの疾患の間で性別の分布に類似性はありません。 PGでは、明らかに男性が優勢です。 CBと女性が優勢である。 OCDでは、性別分布は均等に分割されます。
これらの障害が関連していたならば、それらの自然な歴史と経過も同様に似ているかもしれません。 CBおよびOCDは、10代後半または初期の20で発症しているようです。 ＰＧはわずかに遅い発症を示し、女性は男性よりもはるかに遅く障害を発症するが、ギャンブルの発症から障害の発症まではより緩やかな経過をたどる。 これはアルコール障害で見られるものですが、OCDではありません。 CBでは、PG、およびOCDはほとんど慢性的なものと見なされていますが、類似点はそれだけではありません。 CBおよびPGについては、慎重な縦断的研究はないが、データは、この障害が偶発的である可能性があること、すなわち、破産などの結果への恐怖などの多数の外的要因に応じて様々な期間にわたって寛解することを示唆する。離婚、または収入不足。 OCDはめったに送金しません。 自殺の危険性に関しては、PGは自殺未遂および完遂自殺の危険性があると報告されています。 CBでは、自殺未遂の事例報告があるが、自殺未遂は報告されていない。 OCDでは、データは多少複雑ですが、全体的に見て、自殺が完了するリスクは低いと考えられています。
ここでも、治療反応を考慮すると、OCDはセロトニン再取り込み阻害薬抗うつ薬、および認知行動療法によく反応することがよく知られています。 ＣＢおよびＰＧは投薬に対して明確な反応を示さず、そして最も強力な治療データは、ＰＧがオピオイドアンタゴニストに反応し得ることを示唆する。 CBとPGはどちらもCBTに反応すると報告されていますが、反応の完全性と質はOCDで見られるものとは異なります。
類似の生物学的マーカーの存在は、これらの疾患間の関連性を評価するための別の方法です。 この課題は、これらの疾患のどれも信頼できるマーカーを持っていないという事実によって妨げられている。 それにもかかわらず、PGの機能的磁気共鳴画像法（fMRI）研究は、障害が合図曝露後の特定の皮質下 - 前頭領域において活性化の異常なパターンを示すことを示唆している。 ポテンツァ他86 これらの知見は、PGと薬物中毒における脳経路の類似性の証拠として解釈されますが、より高い脳活性化の反対方向はOCDに見られます。 同様に、Goodriaan他116 PGを含む神経化学的および分子遺伝学的データに関する研究をレビューします。 彼らは、ドーパミン（DA）、セロトニン、およびノルエピネフリンが関与する神経伝達障害の証拠があると結論付けています。 そして「…は、DAが重要な伝達物質である報酬経路における異常な脳活性化の発見と一致しています」（p134）。 ドーパミンは、物質使用障害における渇望と禁断症状に重要な役割を果たすことが知られています。 OCDに関与する神経伝達は完全には解明されていませんが、中枢セロトニンシステムが最も活発に研究されています。 これはおそらく、OCDの治療におけるSSRIの強力な効果によるものです。
概して、PGの神経心理学的研究は、病理学的ギャンブラーが注意、遅延割引、および意思決定を含む執行機能のいくつかの側面でパフォーマンスを損なっていることを示しています。115–117 OCDでは、神経心理学的研究はあまり一貫性がありません。 反応抑制の障害や注意のセットシフトには証拠がありますが、逆転学習や意思決定に障害があるという証拠はほとんどありません。118 私たちの知る限りでは、CBを持つ人の神経心理学的研究はありません。
代替分類スキーム
CBとPGがOCスペクトルの一部ではない場合、それらはどこに分類されるべきですか？ 気分障害との関係を示唆する証拠はほとんどないので、その可能性はおそらく完全に排除することができます。 残りの計画のうち、最も可能性の高い候補は、PGとCBをICDに含めるか、またはそれらを物質使用障害を含むカテゴリーに移動することです。
PGとCBをICDと一緒に保持するのが最も簡単なオプションです。PGはすでにICDとして分類されていますが、CBは現在のところ含まれていません。 DSM-IV-TR、 それは歴史的に衝動的な障害と考えられてきました。 ＰＧとＣＢの両方は、行動的反応を促進する魅力的な自己合成的衝動の存在を含む類似の臨床的特徴を共有する。 その反応（すなわち、ギャンブル、買い物）は緊張感や不安を促し、一時的に緊張感や不安感を和らげますが、その後には罪悪感や恥ずかしさが続き、結局のところ悪い、二次的な結果につながります。 行動は慢性的または断続的であり、時には外的状況に応じて自発的に寛解することがあります。 前述のように、発症年齢と性別の分布は異なります。 おそらく、CBは性別の分布が逆になる傾向があるので、CBは女性と同等のPGと見なされる可能性があります。 女性はCBを持つ人々の間で優勢です。 どちらもCBTに反応しているように見えますが、どちらも投薬に対して明確な反応はありません。 SSRIは一貫した改善を生み出しません。 病理学的賭博者の数が不均衡であるためCBとその逆もあるため、併存疾患の研究は疾患間の重複を示している。
他方、データは物質使用障害との多くの共通点を示唆している。 PGとCBはどちらも薬物乱用者によって報告されたものと違っていない欲求に関連しています。 ギャンブラーが禁酒していると、PGは「離脱」症状を起こすことが知られています。119 これはCBでは研究されていませんが。 研究によると、PGまたはCBの人はしばしば物質使用障害を併発しています。 反対に、薬物乱用者はPGの発生率が高いです。 CBに匹敵するデータはありません。 家族研究によると、PGまたはCBの発端者の近親者は、精神疾患、特にアルコールおよび薬物使用障害の割合が高いことがわかっています。 さらに、Slutske et al94 双子のデータに基づくと、PGは物質使用障害および反社会的人格障害に関連しているようだと報告している。 最後に、前述したように、神経画像研究、および神経伝達物質とPGの分子遺伝学的研究の両方が、物質使用障害との関係を示唆しています。116 これらのデータは、「行動依存症」（おそらく物質使用障害のサブセットを含む）のカテゴリーにPGおよびおそらくCBを含めることを支持しているが、それらはOCDとの関係を支持していない。
結論
このレビューは、CBとPGはおそらくOCスペクトルに含める候補ではないことを示唆しています。 このレビューは、OCスペクトルの概念のメリットを判断するためのものではありません。
実際、身体醜形障害、トゥレット障害、抜毛癖、無症候性OCD、そしておそらくグルーミング障害を含む可能性のある限られたOCスペクトルの存在を裏付ける十分な証拠があるように思われることを示唆しました。8,120 CB / PGとOCDの間には表在的な現象論的類似性がありますが、他の証拠はそれらが関連していないことを示唆しています。性別分布、発症年齢、および経過。 併存症の研究 神経画像、神経伝達物質、および神経心理学的研究 そして治療反応。 PGとCBは、性別分布が大きく異なるにもかかわらず、関連していると考えられます。 さらに、我々は、新しく説得力のある証拠がない限り、PGはICDの範疇にとどまるべきであると考える。 最後に、我々は、CBは、に含まれるべきであることが識別可能で明確な障害であると信じる。 DSM-5、 ICDに含める必要があります。
参考文献
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