男性の性的障害：心理療法の選択肢（2020）

男性の主な性的障害

米国精神医学会（APA）2は、現在の男性の性機能障害を、勃起不全、早漏、遅漏、男性性欲低下障害、物質/薬剤誘発性性機能障害、その他の特定された性機能障害、および特定されていない性機能障害として概説しています。これらの状態の診断基準を満たすには、患者は75～100%の時間、最低約6か月間、機能障害を経験し、その機能障害が著しい苦痛を引き起こしているとみなされる必要があるとAPAは述べています。機能障害は、軽度、中等度、または重度に分類されます。

勃起不全と早漏は、男性の性機能障害の中で最も多く報告されている症状である。2005年の世界的な調査では、40歳から80歳までの男性における早漏の有病率は30%であった。3勃起不全の有病率も年齢とともに増加することが分かっており、49歳未満の男性では6%、50歳から59歳では16%、60歳から69歳では32%、70歳から79歳では44%となっている。4その他の男性の性機能障害は、あらゆる年齢層の男性の10%未満に影響を及ぼす傾向がある。1

器質的および心理的原因のスクリーニング

性的な問題には、器質的な原因と心理的な原因の両方が考えられますが、多くの男性は、薬物療法で治療しやすいという理由から、性的な問題の原因は器質的なものだと考える傾向があります。そのため、性的な問題を抱える男性は、まずかかりつけ医に相談し、問題の根本原因や原因となっている可能性のある器質的な原因を確認または除外するための適切な検査を受けるのが良いでしょう。表1には、推奨されるスクリーニング検査に関する情報が記載されています。

残念ながら、患者と医療従事者の双方が、時間的な制約や医療従事者の知識不足、あるいは患者の恥ずかしさや当惑から、診察中に性的な問題に触れることをためらうことがあります。そのため、医療従事者が性的な問題について尋ね、基本的なアドバイスを与え、適切な紹介を行うために必要なスキルを身につけることが重要です。PLISSIT（許可、限定的な情報、具体的な提案、集中的な治療）モデル5は、患者が性的な問題を自ら持ち出すことへの懸念を軽減することを根拠として、臨床会話に性を適切に導入する方法を詳述しています（図1参照）。

これらは、すべての専門分野の医療従事者が使用できるXNUMXつのレベルの介入です。

許可を与える – 患者が性的な問題を打ち明けやすいように、開かれた質問をする。

限定的な情報– 問題の潜在的な原因を含め、的を絞った情報を提供する。

具体的な提案– さまざまな診断結果が提示され、問題への対処方法に関するアイデアが示される場合があります。

集中的治療– より具体的な支援や介入を提供するために、専門家（例えば、性心理療法士）に紹介する。

一般的な心理社会的要因

心理療法中に何を期待しますか？

心理療法士に会うのは気が遠くなるような経験になる可能性があり、男性や女性の療法士に会うことを好む人もいます。

心理性的療法は、性的困難を維持する行動を徐々に変化させることを含みます。 患者が親密な関係にある場合、両方の当事者が問題にどのように寄与している可能性があるかを理解することはしばしば役立つため、彼らは彼らのパートナーと一緒に出席することが通常好ましい。 ただし、問題や個々の状況によっては、これは必ずしも必要ではありません。

初期評価は、問題の性質に関する基本的な考えを確認するために使用されます。 患者には、問題がいつ始まったか、病歴と手術歴（メンタルヘルスを含む）、および一般的な関係（親密な関係にある場合）に関するいくつかの質問が尋ねられます。 その後、患者にはどのような治療法が含まれるかについての詳細が与えられ、時間への取り組みと従事する動機も評価されます。

患者はその後、セラピストが問題を「定式化」するのを助けるために、さらなる評価を提供されます。 この目的のために、患者は、現在の関係のダイナミクス、パートナーと親密な場合に何が起こるか、以前の親密な関係の詳細、および性別や男らしさについて受け取った可能性があるメッセージ（家族に関する詳細とともに）について質問されます子供の頃のダイナミクス）。 セラピストは、小児期に発達し、成人の関係、精神的トラウマ、さらには全身的影響の間に再現される可能性のある愛着の問題を探します。 これはすべて、患者が他の人とどのように関係しているかを、カップル、家族、またはコミュニティで理解するためです。

心理的評価は非常に徹底しています。 患者が現在親密な関係にある場合、セラピストはパートナーのみに会って同じ問題を尋ね、問題を完全に理解しようとすることも求めます。 セラピストは患者とパートナーと処方について話し合い、性的反応サイクルと現在の問題の詳細について教育します。

問題を視野に入れる

すべての性的障害には、治療に共通の要素があります。 第一に、患者が性的問題だけで自分自身を定義しないように、患者の視点を再定義するのを助けることが重要です。 これを行うために、重要な関係の他の側面についての議論を促進することは役に立ちます。 たとえば、信頼、尊敬、楽しみ、愛情、良好なコミュニケーション、非性的および性的な親密さ。

性的親密さについて話し合うとき、これをさらに細かく分類して、患者がセックスをダイナミックで創造的なものと見なせるようにすることができます。 特に、一定の時間続くか、クライマックスに達する必要性を含めて、浸透性交への患者の焦点を取り除くようにしてください。 患者はしばしば、「正常」を構成するものと「他のすべての人」がセックスに関して何をしているのかについての先入観を持ってセッションに参加します。 したがって、性的療法の一部は、問題を正常化し、その有病率と、他の患者がどのように同様の懸念を抱き、治療から利益を得たかに関するデータを提供することです。

セッション間宿題

心理療法は通常、セッションの合間に「宿題」を完了し、経験した思考、感情、身体感覚、行動について報告するよう患者に依頼することを含みます。 これにより、セラピストは治療のペースを適切に調整し、発生した問題をトラブルシューティングできます。

パートナーがいる患者の主な宿題の一つは、感覚集中法です。この方法はマスターズとジョンソンによって初めて導入され、患者が段階的に親密さに触れることで、親密な行為中に（判断せずに）マインドフルネスを学び、不安を軽減し、性行為に対する自信を取り戻すことを可能にします。最初のルールはセックス禁止です。宿題を始める際に、カップルは両方ともこれに同意する必要があります。宿題は多くの場合、性的な意図のない方法でお互いに触れることから始まります（例えば、性器や乳房などの性的な部位を除いて、パートナーの裸の体に触れる時間を過ごします）。このアプローチの根拠は、患者が「パフォーマンス」をしなければならないという恐れなしに、親密な身体的接触に患者をさらすことです。治療が進むにつれて、より親密で性的な接触が課題に導入されます。具体的な問題によっては、患者は自信とコントロールを得るために、自慰行為を一人で行うよう求められる場合もあります。

特に問題がパートナーの性行為中にのみ発生する場合は、治療のために来院し、現在関係にない患者は、治療がより問題になる可能性があります。 これらの患者は自慰運動の恩恵を受けることができますが、性的関係を開始した場合にどのように反応するかを予測することはできません。 この場合、セラピーセッション中に認知に焦点を当てた手法を使用することは、壊滅的な思考プロセス、関係における浸透性の重要性の過大評価、一般的な自尊心の構築など、問題を維持している可能性のある問題に対処するのに適切です。 これらの手法では、セラピストが患者の自分自身に対する否定的なコアの信念を引き出し、自己認識をシフトして、より肯定的または現実的な自己信念を構築する必要があります。

ドイツで行われた研究9では、全般性不安障害やうつ病など、他の心理障害に対する認知行動療法後の性機能の変化が調べられました。この研究では、治療が性的な問題に直接焦点を当てたものでなかった場合でも、主要な問題の症状が寛解した多くの患者で性機能も改善したことが分かりました。性機能障害の寛解は、主訴である心理障害の治療による好ましい副次的効果と見なされましたが、45%の患者では性機能の改善が見られませんでした。著者らは、他の心理障害を抱える患者の症例検討には、性機能障害の認識を組み込むべきだと結論付けました。

心理的外傷が問題の重要な誘因であると特定された場合、外傷に焦点を当てた療法も適切である可能性がある。そのような場合は、NICEガイドラインで推奨されているように、外傷に焦点を当てた認知行動療法、または眼球運動脱感作再処理法を用いる。10

すべての患者において、性機能障害を引き起こし、維持する要因を理解することは有益です（図2参照）。また、性機能障害を抱える男性のパートナーにとっても、この教育を受けることは有益です。パートナーは、自身の反応（表向きの反応も潜在的な反応も）が性機能障害の維持にどのように影響するかを理解するのに役立ちます。男性の性機能障害は、多くの場合パートナーの責任ではなく、むしろ不安障害であると知ることは、パートナー（ひいては患者）にとって安心材料となるでしょう。

ケーススタディ：勃起不全

35歳のジョン（患者の本名ではない）は、妻とXNUMX年間結婚しており、彼らの関係を通して浸透性交中に適切な勃起を維持するのに問題を経験していました。 GPによる定期検査の後、問題の有機的な理由は特定されていませんでした。 評価中に、ジョンは妻にとって「十分に良くない」という完璧主義的な傾向と信念を持っていることが確認されました。 彼の妻はその後、ジョンが彼女を魅力的だとは思わなかったのではないかという信念を抱き、それがそうではないことを証明するためにセックス中にジョンをより不安にさせました。

その結果、セックスは頻繁に回避され、ジョンと彼の妻の両方は親密さの間に非常に心配になりました。 ジョンが勃起を達成した場合、彼はそれが発生するとすぐに浸透しようとしました。 彼の妻は、理解しようとしながら、時々彼に不満を抱くようになります。 彼らが浸透セックスの間に位置を変えようとした場合、彼は勃起を失うでしょう。 したがって、彼らは彼らが変化するのを避けた浸透性セックスのための「安全な」立場を採用した。 セックスは不安を誘発する経験となったため、どちらのパートナーにとっても楽しいものではありませんでした。

親密な時間を作るという点でも、関係には問題がありました。 どちらも仕事で忙しく、拡大家族へのコミットメントと、人々を喜ばせる必要があるというジョンの信念について、いくつかの問題と恨みがありました。 これは、宿題を完了するための時間の約束が問題になることを意味し、ジョンがパートナーにより多くの時間を約束できるように、時々拡大家族にノーと言うことを学ぶという観点から、いくつかの戦略を使用する必要がありました。

ジョンは「ワックスと衰弱」のマスターベーションタスクを単独で完了するように求められました。それにより、彼は勃起を達成するまで自己刺激し、その後勃起を減少させ、このプロセスをXNUMX回繰り返してから、XNUMX回目にクライマックスを迎えました。 このエクササイズの理論的根拠は、勃起が減少した場合に勃起が戻る可能性があることを彼が学ぶのを助けることでした。 この運動はうまくいき、ジョンの勃起に対する自信と自信が向上しました。

同時に、カップルはセックス禁止から始めて、センセートフォーカスプログラムを開始しました。 ジョンは、「実行する」というプレッシャーが取り除かれ、カップルがプログラム全体を通して進歩することができ、それが徐々に性的に焦点を合わせた感動を導入したことは有益であると感じました。 彼らは、性器や勃起を維持する必要性にあからさまに焦点を当てることなく、全身に触れることから喜びを感じることを学び、彼らの関係の親密さを楽しむことができました。 センセートフォーカスの最初の段階で、ジョンは、タスク中にペニスが勃起するはずだと感じることについての侵入的思考を報告しました。これは、これらの初期段階の患者に共通の懸念である可能性があります。 エクササイズの理論的根拠を繰り返す必要がありました。勃起を得ることが重要ではなく、代わりに、妻に触れたり触れたりするという楽しい感覚に集中して楽しむことができるようにすることです。 ジョンが「ワックスと衰弱」のエクササイズに自信を持ち、性器の触覚を取り入れるために共同感覚フォーカスエクササイズが進行すると、妻はセンセートフォーカスセッション中にジョンに「ワックスと衰弱」のテクニックを使用するように求められました。 これは、彼の勃起がパートナーの性的活動中にも戻ることができるというジョンの自信を構築するために使用されました。 このエクササイズはうまくいき、最終的にカップルは浸透性交を試す準備ができました。妻は最初、ジョンのペニスを強く押しずに膣に挿入し、しばらくそこに保持してから取り外して刺激を続けるように求められました。手。

エクササイズは突き刺すような動きを取り入れるように進み、この時点でジョンの妻は彼が急速に動き始め、勃起を維持しようとする彼の古い行動に戻ると報告しました。 この行動に戻ると、ジョンは彼が勃起を失い始めたことに気づきました。 ジョンはそれを遅くし、妻がペースを設定できるようにするように頼まれました。 しかし、彼の急速な推力への衝動は抵抗するのが困難でした。 両方のパートナーはこの後退に動揺し、問題が解決しないのではないかと心配になりました。 この時点で、話し合いの後、ジョンのGPは毎日のタダラフィルを処方するように求められました（応答に応じて5mgを2.5mgに減らす）。 ジョンはこれによく反応し、エクササイズ中に勃起を維持することができました。これにより、彼は心理的治療プログラムを継続するために必要な自信を得ることができました。 彼はタダラフィルを2.5日XNUMXmgに減らし、薬の服用をやめた後も勃起を維持することができました。 この中止は計画されていませんでした（彼は休暇の前に繰り返し処方を要求するのを忘れていました、そしてカップルはまだ成功した浸透性交をすることができました）。 ジョンは、夫婦が一般的および性的関係の有意な改善を報告したため、この時点で治療から退院しました。

結論

2005年にスコットランドの男性を対象に行われた調査11では、男性が医療や精神衛生上の問題で助けを求めることに広く抵抗があることが明らかになった。これは、助けを求める行動が男性らしさに関する従来の考え方に反するためである。このジレンマに性機能障害が加わると、問題やそれに伴う行動が極端になるまで男性が助けを求めるのに時間がかかるのは当然のことと言える。

男性の一部は性機能障害の心理的支援を求めていますが、この傾向は、バイアグラコネクトなどの市販のホスホジエステラーゼ5型阻害剤の出現により近年変化した可能性があります。 したがって、医療専門家からの助けを求める男性の傾向に関するさらなる研究は非常に興味深いでしょう。 医療専門家が男性に性的機能について尋ねることが日常的に行われるようになること、そして私たちが適切に助言し参照するためのスキル、知識、自信を持っていることが最も重要です。