男性の性的障害：心理療法の選択肢（2020）

男性の主な性的障害

アメリカ精神医学会（APA）2 現在の男性の性機能障害を次のように概説します：勃起不全; 早漏; 射精遅延; 男性の性的欲求低下障害; 物質/薬物誘発性性機能不全; その他の特定の性機能障害; 不特定の性機能障害。 これらの状態の診断基準を満たすために、APAは、患者が機能不全を75〜100％の期間、最低約XNUMXか月は経験すべきであり、機能不全は重大な苦痛を引き起こすと見なされなければならないことを述べています。 機能不全は、軽度、中等度、または重度に分類できます。

勃起不全と早漏は、最も一般的に報告されている男性の性的問題のようです。 2005年の世界規模の研究では、30〜40歳の男性の早漏の有病率は80％でした。3 勃起不全は年齢とともに有病率が増加することも判明しており、6歳未満の男性では49％、16〜50歳では59％、32〜60歳では69％、高齢者では44％です。 70〜79年。4 他の男性の性機能障害は、すべての年齢の男性の10％未満に影響を与える傾向があります。1

器質的および心理的原因のスクリーニング

性的な問題には、器質的および心理的な原因があります。 しかし、多くの男性は、性的な問題には有機的な原因があると信じている傾向があります。これは、薬物療法で治療する方が簡単だと考えられることが多いためです。 したがって、GPは通常、性的な問題のある男性がアドバイスを求め、適切なテストを行って、問題の根底にある、または問題の原因となっている可能性のある有機的な原因を確認または除外するための良い出発点です。 テーブル 1 推奨されるスクリーニングテストに関する情報を提供します。

残念ながら、時間制限や専門家の知識の欠如、または患者側の恥と恥ずかしさのため、患者と医療専門家の両方が面会中に性的懸念に対処することに消極的かもしれません。 そのため、医療従事者は、性的な問題について尋ねたり、基本的なアドバイスをしたり、適切に照会したりするために必要なスキルを身に付けることが重要です。 PLISSIT（許可、限定情報、特定の提案、集中治療）モデル5 臨床会話にセックスを適切に導入する方法を詳しく説明します。理論的根拠は、性的問題自体を持ち出すことに対する患者の懸念を減らすことです（図を参照） 1).

これらは、すべての専門分野の医療従事者が使用できるXNUMXつのレベルの介入です。

許可 –自由回答式の質問をすることにより、患者が性的問題を持ち出すためのスペースを作る。

限られた情報 –問題の潜在的な原因を含む対象を絞った情報を提供する。

具体的な提案 –問題に対処する方法のアイデアとともに、さまざまな診断が提案される場合があります。

集中療法 –より具体的なサポートと介入を提供するためにスペシャリスト（たとえば、心理療法士）への紹介。

一般的な心理社会的要因

心理療法中に何を期待しますか？

心理療法士に会うのは気が遠くなるような経験になる可能性があり、男性や女性の療法士に会うことを好む人もいます。

心理性的療法は、性的困難を維持する行動を徐々に変化させることを含みます。 患者が親密な関係にある場合、両方の当事者が問題にどのように寄与している可能性があるかを理解することはしばしば役立つため、彼らは彼らのパートナーと一緒に出席することが通常好ましい。 ただし、問題や個々の状況によっては、これは必ずしも必要ではありません。

初期評価は、問題の性質に関する基本的な考えを確認するために使用されます。 患者には、問題がいつ始まったか、病歴と手術歴（メンタルヘルスを含む）、および一般的な関係（親密な関係にある場合）に関するいくつかの質問が尋ねられます。 その後、患者にはどのような治療法が含まれるかについての詳細が与えられ、時間への取り組みと従事する動機も評価されます。

患者はその後、セラピストが問題を「定式化」するのを助けるために、さらなる評価を提供されます。 この目的のために、患者は、現在の関係のダイナミクス、パートナーと親密な場合に何が起こるか、以前の親密な関係の詳細、および性別や男らしさについて受け取った可能性があるメッセージ（家族に関する詳細とともに）について質問されます子供の頃のダイナミクス）。 セラピストは、小児期に発達し、成人の関係、精神的トラウマ、さらには全身的影響の間に再現される可能性のある愛着の問題を探します。 これはすべて、患者が他の人とどのように関係しているかを、カップル、家族、またはコミュニティで理解するためです。

心理的評価は非常に徹底しています。 患者が現在親密な関係にある場合、セラピストはパートナーのみに会って同じ問題を尋ね、問題を完全に理解しようとすることも求めます。 セラピストは患者とパートナーと処方について話し合い、性的反応サイクルと現在の問題の詳細について教育します。

問題を視野に入れる

すべての性的障害には、治療に共通の要素があります。 第一に、患者が性的問題だけで自分自身を定義しないように、患者の視点を再定義するのを助けることが重要です。 これを行うために、重要な関係の他の側面についての議論を促進することは役に立ちます。 たとえば、信頼、尊敬、楽しみ、愛情、良好なコミュニケーション、非性的および性的な親密さ。

性的親密さについて話し合うとき、これをさらに細かく分類して、患者がセックスをダイナミックで創造的なものと見なせるようにすることができます。 特に、一定の時間続くか、クライマックスに達する必要性を含めて、浸透性交への患者の焦点を取り除くようにしてください。 患者はしばしば、「正常」を構成するものと「他のすべての人」がセックスに関して何をしているのかについての先入観を持ってセッションに参加します。 したがって、性的療法の一部は、問題を正常化し、その有病率と、他の患者がどのように同様の懸念を抱き、治療から利益を得たかに関するデータを提供することです。

セッション間宿題

心理療法は通常、セッションの合間に「宿題」を完了し、経験した思考、感情、身体感覚、行動について報告するよう患者に依頼することを含みます。 これにより、セラピストは治療のペースを適切に調整し、発生した問題をトラブルシューティングできます。

患者にパートナーがいる場合の主な宿題のXNUMXつは、感覚に焦点を当てています。 この方法は、マスターズとジョンソンによって最初に導入されました8 そして、患者が段階的な方法で親密さにさらされることを可能にし、親密さの間に（判断なしで）注意を払い、不安を減らし、性的パフォーマンスへの自信を取り戻すことを学びます。 最初のルールはセックス禁止です。 夫婦は宿題を始めるときにこれに同意する必要があります。宿題は性的でない方法でお互いに触れることから始まります（たとえば、性器や胸などの性的領域を除いて、パートナーの裸の体に触れることに時間を費やします）。 ）。 このアプローチの理論的根拠は、患者が「実行する」必要があることを恐れることなく、患者を親密な身体的接触にさらすことです。 セラピーが発展するにつれて、タスクはより親密で性的なタッチを導入します。 特定の問題によっては、自信とコントロールを得るために、患者はいくつかの自慰行為を一人で完了するように求められることもあります。

特に問題がパートナーの性行為中にのみ発生する場合は、治療のために来院し、現在関係にない患者は、治療がより問題になる可能性があります。 これらの患者は自慰運動の恩恵を受けることができますが、性的関係を開始した場合にどのように反応するかを予測することはできません。 この場合、セラピーセッション中に認知に焦点を当てた手法を使用することは、壊滅的な思考プロセス、関係における浸透性の重要性の過大評価、一般的な自尊心の構築など、問題を維持している可能性のある問題に対処するのに適切です。 これらの手法では、セラピストが患者の自分自身に対する否定的なコアの信念を引き出し、自己認識をシフトして、より肯定的または現実的な自己信念を構築する必要があります。

ドイツの研究9 他の心理的障害に対する認知行動療法後の性機能の変化、たとえば一般化された不安やうつ病を調べました。 研究は、治療が性的問題に直接焦点を当てていなかった場合でさえ、症状が主要な問題のために寛解した多くの患者が性的機能の改善も持っていることを発見しました。 性的障害の寛解は、現在の心理的障害を治療することのプラスの副作用として見られました。 しかしながら、45％は性機能に改善がありませんでした。 著者らは、性的障害の認識は、他の心理的障害を呈する患者の症例処方に統合すべきであると結論付けた。

心理的トラウマが問題の重大な原因であると確認された場合、トラウマに焦点を当てた治療も適切かもしれません。 そのような場合は、NICEガイダンスで推奨されているように、トラウマに重点を置いた認知行動療法、または眼球運動の減感と再処理を使用してください。10

すべての患者において、パフォーマンス関連の問題を作成および維持する可能性のある要因を理解することが役立つ場合があります（図を参照） 2）。 性的問題のある男性のパートナーがこの教育を受けて、顕在的および非顕在的な反応が性的問題の維持にどのように寄与するかを理解するのに役立つことも役立ちます。 男性の性機能障害はしばしばパートナーを反映したものではなく、不安障害であることを見つけることは、パートナー（したがって患者）にとって安心できることです。

ケーススタディ：勃起不全

35歳のジョン（患者の本名ではない）は、妻とXNUMX年間結婚しており、彼らの関係を通して浸透性交中に適切な勃起を維持するのに問題を経験していました。 GPによる定期検査の後、問題の有機的な理由は特定されていませんでした。 評価中に、ジョンは妻にとって「十分に良くない」という完璧主義的な傾向と信念を持っていることが確認されました。 彼の妻はその後、ジョンが彼女を魅力的だとは思わなかったのではないかという信念を抱き、それがそうではないことを証明するためにセックス中にジョンをより不安にさせました。

その結果、セックスは頻繁に回避され、ジョンと彼の妻の両方は親密さの間に非常に心配になりました。 ジョンが勃起を達成した場合、彼はそれが発生するとすぐに浸透しようとしました。 彼の妻は、理解しようとしながら、時々彼に不満を抱くようになります。 彼らが浸透セックスの間に位置を変えようとした場合、彼は勃起を失うでしょう。 したがって、彼らは彼らが変化するのを避けた浸透性セックスのための「安全な」立場を採用した。 セックスは不安を誘発する経験となったため、どちらのパートナーにとっても楽しいものではありませんでした。

親密な時間を作るという点でも、関係には問題がありました。 どちらも仕事で忙しく、拡大家族へのコミットメントと、人々を喜ばせる必要があるというジョンの信念について、いくつかの問題と恨みがありました。 これは、宿題を完了するための時間の約束が問題になることを意味し、ジョンがパートナーにより多くの時間を約束できるように、時々拡大家族にノーと言うことを学ぶという観点から、いくつかの戦略を使用する必要がありました。

ジョンは「ワックスと衰弱」のマスターベーションタスクを単独で完了するように求められました。それにより、彼は勃起を達成するまで自己刺激し、その後勃起を減少させ、このプロセスをXNUMX回繰り返してから、XNUMX回目にクライマックスを迎えました。 このエクササイズの理論的根拠は、勃起が減少した場合に勃起が戻る可能性があることを彼が学ぶのを助けることでした。 この運動はうまくいき、ジョンの勃起に対する自信と自信が向上しました。

同時に、カップルはセックス禁止から始めて、センセートフォーカスプログラムを開始しました。 ジョンは、「実行する」というプレッシャーが取り除かれ、カップルがプログラム全体を通して進歩することができ、それが徐々に性的に焦点を合わせた感動を導入したことは有益であると感じました。 彼らは、性器や勃起を維持する必要性にあからさまに焦点を当てることなく、全身に触れることから喜びを感じることを学び、彼らの関係の親密さを楽しむことができました。 センセートフォーカスの最初の段階で、ジョンは、タスク中にペニスが勃起するはずだと感じることについての侵入的思考を報告しました。これは、これらの初期段階の患者に共通の懸念である可能性があります。 エクササイズの理論的根拠を繰り返す必要がありました。勃起を得ることが重要ではなく、代わりに、妻に触れたり触れたりするという楽しい感覚に集中して楽しむことができるようにすることです。 ジョンが「ワックスと衰弱」のエクササイズに自信を持ち、性器の触覚を取り入れるために共同感覚フォーカスエクササイズが進行すると、妻はセンセートフォーカスセッション中にジョンに「ワックスと衰弱」のテクニックを使用するように求められました。 これは、彼の勃起がパートナーの性的活動中にも戻ることができるというジョンの自信を構築するために使用されました。 このエクササイズはうまくいき、最終的にカップルは浸透性交を試す準備ができました。妻は最初、ジョンのペニスを強く押しずに膣に挿入し、しばらくそこに保持してから取り外して刺激を続けるように求められました。手。

エクササイズは突き刺すような動きを取り入れるように進み、この時点でジョンの妻は彼が急速に動き始め、勃起を維持しようとする彼の古い行動に戻ると報告しました。 この行動に戻ると、ジョンは彼が勃起を失い始めたことに気づきました。 ジョンはそれを遅くし、妻がペースを設定できるようにするように頼まれました。 しかし、彼の急速な推力への衝動は抵抗するのが困難でした。 両方のパートナーはこの後退に動揺し、問題が解決しないのではないかと心配になりました。 この時点で、話し合いの後、ジョンのGPは毎日のタダラフィルを処方するように求められました（応答に応じて5mgを2.5mgに減らす）。 ジョンはこれによく反応し、エクササイズ中に勃起を維持することができました。これにより、彼は心理的治療プログラムを継続するために必要な自信を得ることができました。 彼はタダラフィルを2.5日XNUMXmgに減らし、薬の服用をやめた後も勃起を維持することができました。 この中止は計画されていませんでした（彼は休暇の前に繰り返し処方を要求するのを忘れていました、そしてカップルはまだ成功した浸透性交をすることができました）。 ジョンは、夫婦が一般的および性的関係の有意な改善を報告したため、この時点で治療から退院しました。

まとめ

スコットランドの男性に関する2005年の研究11 助けを求める行動が男性性に関する従来の見解に挑戦したため、男性が医学的および精神的健康の困難への助けを求めることに抵抗を感じることが広くあったと結論付けた。 このジレンマに性機能障害を追加すると、問題とそれに関連する行動が極端になるまで、男性が長い時間かけて助けを求めることができるのは驚くことではありません。

男性の一部は性機能障害の心理的支援を求めていますが、この傾向は、バイアグラコネクトなどの市販のホスホジエステラーゼ5型阻害剤の出現により近年変化した可能性があります。 したがって、医療専門家からの助けを求める男性の傾向に関するさらなる研究は非常に興味深いでしょう。 医療専門家が男性に性的機能について尋ねることが日常的に行われるようになること、そして私たちが適切に助言し参照するためのスキル、知識、自信を持っていることが最も重要です。