ナルトレキソンで治療された強制的な性行動とアルコール使用障害：症例報告と文献レビュー（2022）

臨床的および疫学的証拠に基づいて、異常性欲および障害は、衝動性の要素を伴い、臨床的に重大な個人的苦痛、および社会的および医学的病的状態を伴う、性的欲求および性的活動の非性的倒錯的過剰として説明されます。 一般人口の推定有病率は3-6％です。 問題のある行動には、過度のオナニー、サイバーセックス、ポルノセックス、同意した大人との性的行動、電話セックス、ストリップクラブへの訪問などがあります。 【1,2]。 以前は、1991年にColemanetal。 強迫性行動（CSB）は、広範囲の性的倒錯および非性的倒錯の症状を伴うと説明されています。 性的倒錯CSBは、性的満足の対象または性的満足の表現に障害がある、型にはまらない性行動を伴います。 一方、非性的倒錯的なCSBは、過度または制御不能になった従来の性行動を伴います 【3]。 個人的、家族的、社会的生活におけるこれらの行動の非常に否定的な結果のために; 適切なスクリーニングツール、評価、診断、および性依存症またはCSBの治療のための適切なモデルの開発が最も重要です。

性依存症の病因は多因子であり、まだ不明です。 Rosenbergetal。 強制的な性行動の根本的な要因としてドーパミンレベルの増加を提案 【4]。 異常性欲行動に関連する他の考えられる原因または要因には、視床下部-下垂体-副腎軸の調節不全、性的虐待、または心理的虐待などの他の外傷性体験が含まれます。 CSBは、他の障害、主に神経精神障害および精神障害の症状でもあります。 【5]。 この分野の臨床医は、さまざまなタイプの心理療法や精神薬理学的治療を含む多面的な治療アプローチを推奨しています。 いくつかの薬理学的介入（例えば、ナルトレキソン、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、シタロプラム、クロミプラミン、ネファゾドン、酢酸ロイプロリド、バルプロ酸）が使用され、いくつかの症例報告で報告されています 【6]。 ナルトレキソンは、最初はオピオイド使用障害（1960年代）で承認され、後にアルコール使用障害の治療（1994年）で承認されたオピオイド拮抗薬です。 【7]。 最近、ナルトレキソンの適応外使用は、いくつかの症例報告、症例シリーズ、およびオープンラベル試験で明らかなように、性依存症、異常性行動、またはCSBおよび障害の症状を軽減することが示されています 【8,9,10,11,12]。 この症例報告には、性依存症またはCSBおよび治療戦略に関連する詳細な文献レビューが含まれています。 著者らはまた、文献で入手可能な証拠に基づいて、性依存症またはCSBに対するナルトレキソンの治療反応または結果を調査します。

アルコール使用、アルコール離脱発作、振戦せん妄の豊富な病歴を持つ53歳の男性の症例を紹介します。彼は、約16か月前に父親が亡くなったこと、仕事の不安、社会的不振などの心理社会的ストレスを経験しました。アルコール中毒の文脈でうつ病と自殺念慮を提示されたサポート。 患者は、朝の「目を見張る人」を含む毎日の「大量飲酒」を報告した。 評価中、患者は積極的にアルコールを離脱し、Clinical Institute Withdrawal Assessment（CIWA）スコアは330に上昇しました。血中アルコール濃度はXNUMXでした。また、患者は不眠症、食欲不振、過度の心労を報告しましたが、現在の無気力、喪失を否定しました。エネルギー、集中力の欠如、絶望感。 患者は現在の自殺念慮/殺人念慮/意図/計画を否定しました。 精神病と躁病の症状は報告も観察もされていません。 

昨年、アルコール離脱発作と振戦せん妄のエピソードにより入院歴がありました。 以前の精神科入院、投薬試験、および外来治療の病歴はありませんでした。 患者は、悲しい気分、エネルギーと集中力の低下、および無快感症の抑うつ症状の病歴を報告しました。 患者はまた、過度の心労と倦怠感の不安症状の病歴を報告した。 彼は違法薬物の使用を否定した。

患者は、うつ病とアルコール使用障害に対処するために、抗うつ薬のセルトラリンとナルトレキソン50mgを毎日服用し始めました。 驚いたことに、患者は、彼が約50年間、制御するのが難しい異常な性的衝動を持っていたと報告しました。 彼のCSBは、ポルノの過度の使用と強迫的なオナニーによって特徴づけられ、彼の日常生活と社会生活にある程度の機能障害をもたらしました。 ナルトレキソンXNUMXmgを毎日開始してからXNUMXか月後、彼はポルノと強迫的オナニーを使用して大幅に減少したことを観察しました。 これはまた彼の日常の機能を改善しました。 患者は治療を継続し、性的衝動またはCSBの持続的な改善を報告しました。

診断されたCSBの正式な基準は、主に研究の欠如と状態の不均一な提示のために、まだ確立されていません。 依存性障害に似た臨床的特徴を示す患者もいれば、衝動調節障害の要素を示す患者もいれば、強迫性障害に似た方法で行動する患者もいます。 【7]。 その上、CSBは多くの精神障害（例えば、躁病エピソード、抑うつ障害、物質使用障害、境界性人格障害）および神経精神障害（例えば、前頭葉および側頭葉病変、認知症）の症状として現れ、特定の薬物の使用に関連しています（例えば、パーキンソン病の治療のためのL-ドーパ）およびメタンフェタミンなどの違法薬物。 多くの場合、これらの状態に関連するCSBは、死亡率と罹患率に関するICD-11（バージョン04/2019）に記載されている強制的な性行動障害（CSBD）の基準を満たしていません。

CSBDのICD-11診断ガイドライン 【11,5].

「強制的な性行動障害は、激しい反復的な性的衝動または衝動を制御できず、反復的な性行動を引き起こすパターンを特徴としています。 症状には、繰り返しの性的活動が、健康やパーソナルケア、またはその他の利益、活動、責任を無視するまで、その人の生活の中心となることが含まれる場合があります。 反復的な性行動を大幅に減らすための多くの失敗した努力、および有害な結果にもかかわらず、またはそれからほとんどまたはまったく満足を得ていないにもかかわらず、反復的な性行動を続けた。 激しい性的衝動や衝動を制御できず、その結果として繰り返される性的行動のパターンは、長期間（たとえば、6か月以上）にわたって現れ、個人、家族、社会、教育、職業上、またはその他の重要な機能分野。 道徳的判断と性的衝動、衝動、または行動に関する不承認に完全に関連する悩みは、この要件を満たすのに十分ではありません。」

また、CSBがそのような障害の症状である場合、CSBD診断は考慮されるべきではありません 【5]。 さらに、CSBDを特定することは、その機密性と個人的な性質のために課題です。 患者がこの状態の治療のために立ち会わない限り、彼らはそれについて話し合うことを躊躇します 【13]。 この提示例では、CSBはアルコール使用障害（AUD）に関連しており、CSBDの基準を満たしていませんでした。

この状態の生物学的、心理的、社会的要因の証拠に関する研究が増えています。 さまざまな行動、経験、または人工物質からの楽しい反応の神経生物学は、主にアヘン剤受容体の刺激によるドーパミン作動性経路の活性化を含む多くの学者によって説明されています。 オピエート受容体の自然または人工的な刺激は、ドーパミン経路の阻害を減少させることによってドーパミンレベルを増加させ、それは快感を生み出します 【14]。 ドーパミン経路の継続的な活性化は、依存症に見られる渇望をもたらすと考えられているドーパミンのダウンレギュレーションにつながります 【7]。 異常なドーパミンレベルは、過度の性行動の根本的な原因または要因として提案されています 【4]。 ドーパミンは神経生物学において重要な役割を果たしており、ドーパミンの機能には、運動、記憶、喜び、行動、認知、気分、睡眠、性的興奮、プロラクチン調節などがあります。 【7]。 また、いくつかの研究は、負の強化（不安の軽減）と正の強化（興奮とオルガスムによる満足）の間の相互作用を示唆しています。これは、ドーパミン作動性およびセロトニン作動性システムなどのさまざまな神経伝達物質の不均衡に関連している可能性があります 【5].

Jokinen et al 2017は、コルチコトロピン放出ホルモン遺伝子領域のエピジェネティックな変化が性欲亢進行動に関連していることを示しました 【15]。 別の研究では、視床下部-下垂体-副腎軸が異常性欲障害の男性で調節不全であることが示されました。 この調節不全は、性的虐待や心理的虐待などの外傷性体験に対応している可能性があります 【5]。 CSBの心理的相関は愛着問題であり、外傷性の経験と関連している可能性があります 【16]。 一部の個人では、セクシュアリティは、うつ病などの否定的な感情を自己治療し、対処するための戦略として使用されます 【17]。 セクシュアリティとポルノの消費に対する否定的な態度は、社会的要因に関連しています。 デジタルメディアとそれに関連するポルノの利用可能性、およびポルノの使用に対する宗教性や道徳的不承認などの要因も、社会レベルでのCSBDの開発に影響を与えます 【5].

CSBを発症するリスクのある人を特定するためのスクリーニングツールまたは測定値は、1991年にPatrick Carlesによって開発されました。この性依存症スクリーニングテストは、25項目の自己申告による症状チェックリストです。 スクリーニング検査は、さらなる臨床的調査を必要とするリスクのある行動を特定する可能性があります 【18]。 その後、カフカは行動スクリーニングテスト（すなわち、トータルセクシャルアウトレット）を提案しました。このテストでは、達成方法に関係なく、週にXNUMX回の性的オルガスムが、CSBを発症するリスクがあり、さらなる臨床的調査が必要になる可能性があります。 【13]。 CSBおよびCSBDの機器の測定に関していくつかの開発が行われました。 異常性欲障害の最も研究された自己評価測定は、異常性欲スクリーニング目録、異常性行動目録（HBI-19）、性的衝動性尺度、性的依存症スクリーニングテスト、性的依存症スクリーニングテスト-改訂、および強制的性的行動です。在庫。 自己評価尺度の11つは、徹底的な評価のためにICD-XNUMX基準の外部評価と組み合わされます 【5,19,20,21]. 

CSBの各患者は、特定の心理療法と薬物療法を含む、個別化されたマルチモーダルな治療アプローチを持つ必要があります 【5]。 個別の心理療法はさまざまですが、最も一般的なアプローチは認知行動療法（CBT）と精神力動心理療法です。 CSBのCBTは、トリガーの特定と性行動の認知の歪みの再形成に焦点を当て、再発防止を強調しています。 CSBの精神力動心理療法は、機能不全の性行動を引き起こす中核的な葛藤を探求します。 家族療法やカップル療法も役立ちます 【13]。 CSBDの治療アプローチは、デュアルコントロールモデルや性的転換点モデルなどのさまざまなモデルに基づくことができます。 CSBDのこれらの統合モデルは、性的抑制と興奮の間のより柔軟なバランスをもたらすことを目的としています。 このバランスは、性的自制心を改善することによって達成することができます。 CSBDの心理療法には、CBTとアクセプタンス＆コミットメント療法（ACT）が含まれ、薬物療法には、エスシタロプラムやパロキセチン、ナルトレキソン、テストステロン低下剤などのSSRIが含まれます。 【5]. 

CSB、CSBD、およびドーパミン補充療法によって誘発される性依存症の治療のためのナルトレキソンの使用（適応外）に関する公表された文献に基づいて、性的衝動の完全な制御は、100〜150mg/日の用量範囲で達成されます。 ナルトレキソンは、正常な肝臓および腎臓機能検査を確立した後に使用されます。 グラント他（2001）フルオキセチン、行動療法、および心理療法に反応せず、高用量のナルトレキソン（58mg /日）で寛解を達成した、盗癖とCSBの150歳の男性の症例報告を発表しました。 中止と再挑戦は彼らの結果をさらに支持しました 【10]。 レイモンド等。 （2002）42つのケースのケースシリーズを報告しました、大うつ病性障害とCSB、不安の症状、およびうつ病の60歳の女性はフルオキセチン50mg /日によって改善されましたが、CSBの症状を軽減しませんでした。 ナルトレキソン100mg/日は最初にCSBの症状を軽減し、彼女は性的衝動から寛解し、ナルトレキソン62mg/日でコカインを使用するように促されました。 20番目のケースでは、断続的なCSBの100年の歴史があり、フルオキセチン、シタロプラム、ブプロピオン、およびブスピロンの試験に失敗したXNUMX歳の男性が、ナルトレキソンXNUMXmg/日で正常に治療されました。 【8]。 Raybacketal。 （2004）青年期の性犯罪者に対するナルトレキソンの有効性を研究しました。 ほとんどの参加者は、100〜200 mg / kgの用量の間で、覚醒、マスターベーション、性的空想の減少、および性的衝動に対する制御の増加を報告しました。 【22]。 Bostwicketal。 （2008）ナルトレキソンの用量が24mg /日まで滴定されたとき、インターネットの性依存症を示し、彼の衝動を完全に制御するようになった150歳の男性の症例を報告しました。 その後、患者は徐々に用量を減らし、ナルトレキソン50mg/日で安定しました。 彼はSSRIに参加しており、グループおよび個人の心理療法、性的依存症の匿名、および改善のない牧歌的なカウンセリングも試しました。 【12]。 カマチョら。 （2018）ナルトレキソン27-40mg/日で有意な改善を報告したフルオキセチン10mg/日とアリピプラゾール50mg/日で改善しなかった自己申告の「性的衝動」を持つ100歳の男性の症例を報告しました 【23]. 

Verhollemanetal。 （2020）ドーパミン補充療法によって誘発された異常性欲のためのナルトレキソン治療に関する系統的レビューのケースを提示しました。 65歳の白人男性は、パーキンソン病の治療中に性依存症を発症しました。 これはナルトレキソン50mg/日で効果的に治療されました 【18]。 Savardetal。 （2020）ナルトレキソン20mg /日で38.8週間治療されたCSBDと診断された50人の男性患者（平均年齢= XNUMX）に関する前向きパイロット研究を発表しました。 彼らの結果は、ナルトレキソンが実行可能で、忍容性があり、CSBDの症状を軽減する可能性があることを示唆しています。 この研究は、CSBDの薬理学的介入への新しい洞察を提供します 【24].

このレポートの事例から、ナルトレキソンはさまざまな用量で性依存症とCSDに効果的であることがわかります。 ただし、この行動は珍しくなく、精神医学的および医学的結果をもたらすため、ランダム化比較試験を通じて有効性と忍容性を確立することが重要です。