ナルトレキソンで治療された強制的な性行動とアルコール使用障害：症例報告と文献レビュー（2022）

臨床的および疫学的証拠に基づくと、過剰性行動および障害は、衝動性要素を伴う性的欲求および活動の非パラフィリア的過剰であり、臨床的に重大な個人的苦痛、社会的および医学的罹患を伴うものと説明されています。一般人口における推定有病率は 3～6% です。問題のある行動には、過度の自慰、サイバーセックス、ポルノグラフィーセックス、同意のある成人との性行為、電話セックス、ストリップクラブへの訪問などが含まれます[1,2]。以前、1991 年に、Coleman らは強迫性性行動 (CSB) を、幅広いパラフィリア的および非パラフィリア的症状を含むものとして説明しました。パラフィリア的 CSB は、性的満足の対象または性的満足の表現に障害がある非慣習的な性行動を伴います。一方、非パラフィリア的 CSB は、過剰または制御不能になった慣習的な性行動を伴います[3]。これらの行動は、個人生活、家族生活、社会生活に非常に深刻な悪影響を及ぼすため、適切なスクリーニングツール、評価、診断、そして性依存症やCSBの治療のための適切なモデルの開発は極めて重要である。

性依存症の原因は多因子性であり、いまだ不明である。Rosenberg らは、強迫性性行動の根本的な要因としてドーパミンレベルの上昇を提唱した[4]。過剰性行動に関連するその他の原因または寄与因子としては、エピジェネティック変化、視床下部-下垂体-副腎軸の調節不全、性的虐待、または心理的虐待などの他のトラウマ体験が挙げられる。CSB は、主に神経精神疾患や精神疾患などの他の障害の症状である可能性もある[5]。この分野の臨床医は、さまざまなタイプの心理療法や精神薬理学的治療を含む多面的な治療アプローチを推奨している。いくつかの薬理学的介入 (例: ナルトレキソン、選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (SSRI)、シタロプラム、クロミプラミン、ネファゾドン、リュープロリド酢酸塩、バルプロ酸) が使用され、いくつかの症例報告で報告されている[6]。ナルトレキソンは、当初はオピオイド使用障害（1960年代）の治療薬として、その後アルコール使用障害（1994年）の治療薬として承認されたオピオイド拮抗薬です[7]。最近では、ナルトレキソンの適応外使用により、性的依存症、過剰性欲行動、またはCSB障害の症状が軽減されることが、いくつかの症例報告、症例シリーズ、および非盲検試験で明らかになっています[8,9,10,11,12]。この症例報告には、性的依存症またはCSBおよび治療戦略に関する詳細な文献レビューが含まれています。著者らはまた、文献で入手可能な証拠に基づいて、性的依存症またはCSBに対するナルトレキソンの治療反応または結果を調査しています。

アルコール使用、アルコール離脱発作、振戦せん妄の豊富な病歴を持つ53歳の男性の症例を紹介します。彼は、約16か月前に父親が亡くなったこと、仕事の不安、社会的不振などの心理社会的ストレスを経験しました。アルコール中毒の文脈でうつ病と自殺念慮を提示されたサポート。 患者は、朝の「目を見張る人」を含む毎日の「大量飲酒」を報告した。 評価中、患者は積極的にアルコールを離脱し、Clinical Institute Withdrawal Assessment（CIWA）スコアは330に上昇しました。血中アルコール濃度はXNUMXでした。また、患者は不眠症、食欲不振、過度の心労を報告しましたが、現在の無気力、喪失を否定しました。エネルギー、集中力の欠如、絶望感。 患者は現在の自殺念慮/殺人念慮/意図/計画を否定しました。 精神病と躁病の症状は報告も観察もされていません。 

昨年、アルコール離脱発作と振戦せん妄のエピソードにより入院歴がありました。 以前の精神科入院、投薬試験、および外来治療の病歴はありませんでした。 患者は、悲しい気分、エネルギーと集中力の低下、および無快感症の抑うつ症状の病歴を報告しました。 患者はまた、過度の心労と倦怠感の不安症状の病歴を報告した。 彼は違法薬物の使用を否定した。

患者は、うつ病とアルコール使用障害に対処するために、抗うつ薬のセルトラリンとナルトレキソン50mgを毎日服用し始めました。 驚いたことに、患者は、彼が約50年間、制御するのが難しい異常な性的衝動を持っていたと報告しました。 彼のCSBは、ポルノの過度の使用と強迫的なオナニーによって特徴づけられ、彼の日常生活と社会生活にある程度の機能障害をもたらしました。 ナルトレキソンXNUMXmgを毎日開始してからXNUMXか月後、彼はポルノと強迫的オナニーを使用して大幅に減少したことを観察しました。 これはまた彼の日常の機能を改善しました。 患者は治療を継続し、性的衝動またはCSBの持続的な改善を報告しました。

CSBの診断基準はまだ確立されていません。これは主に研究不足と症状の多様性によるものです。患者によっては、依存症に似た臨床的特徴を示す場合もあれば、衝動制御障害の要素を示す場合もあり、強迫性障害に似た行動をとる場合もあります[7]。さらに、CSBは多くの精神疾患（例：躁病エピソード、うつ病、物質使用障害、境界性パーソナリティ障害）や神経精神疾患（例：前頭葉および側頭葉病変、認知症）の症状として現れ、特定の薬剤（例：パーキンソン病治療のためのL-ドーパ）やメタンフェタミンなどの違法薬物の使用と関連しています。多くの場合、これらの状態に関連するCSBは、ICD-11の死亡率および罹患率（バージョン04/2019）に記載されている強迫性性行動障害（CSBD）の基準を満たしません。

CSBDのICD-11診断ガイドライン[11,5]。

「強制的な性行動障害は、激しい反復的な性的衝動または衝動を制御できず、反復的な性行動を引き起こすパターンを特徴としています。 症状には、繰り返しの性的活動が、健康やパーソナルケア、またはその他の利益、活動、責任を無視するまで、その人の生活の中心となることが含まれる場合があります。 反復的な性行動を大幅に減らすための多くの失敗した努力、および有害な結果にもかかわらず、またはそれからほとんどまたはまったく満足を得ていないにもかかわらず、反復的な性行動を続けた。 激しい性的衝動や衝動を制御できず、その結果として繰り返される性的行動のパターンは、長期間（たとえば、6か月以上）にわたって現れ、個人、家族、社会、教育、職業上、またはその他の重要な機能分野。 道徳的判断と性的衝動、衝動、または行動に関する不承認に完全に関連する悩みは、この要件を満たすのに十分ではありません。」

また、CSBがそのような障害の症状である場合、CSBDの診断は考慮されるべきではない[5]。さらに、CSBDはデリケートで個人的な性質を持つため、その特定は困難である。患者がこの状態の治療のために来院しない限り、患者はそれについて話し合うことをためらう[13]。この症例では、CSBはアルコール使用障害（AUD）に関連しており、CSBDの基準を満たしていなかった。

この状態に対する生物学的、心理学的、社会的な寄与因子の証拠に関する研究がますます増えている。さまざまな行動、経験、または人工物質からの快感反応の神経生物学は、主にオピオイド受容体の刺激によるドーパミン経路の活性化を伴う多くの学者によって説明されている。オピオイド受容体の自然または人工的な刺激は、ドーパミン経路の抑制を減少させることによりドーパミンレベルを上昇させ、快感を生み出す[14]。ドーパミン経路の継続的な活性化は、依存症に見られる渇望につながると考えられるドーパミンのダウンレギュレーションにつながる[7]。異常なドーパミンレベルは、過剰な性的行動の根本的な原因または寄与因子として提案されている[4]。ドーパミンは神経生物学において重要な役割を果たしており、ドーパミンの機能には、運動、記憶、快感、行動、認知、気分、睡眠、性的興奮、プロラクチン調節などがある[7]。また、いくつかの研究では、負の強化（不安の軽減）と正の強化（興奮とオーガズムによる満足感）の相互作用が示唆されており、これはドーパミン作動系やセロトニン作動系などのさまざまな神経伝達物質の不均衡に関連している可能性がある[5]。

Jokinen ら 2017 は、副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン遺伝子領域のエピジェネティック変化が過剰性行動と関連していることを示した[15] 。別の研究では、過剰性障害の男性では視床下部-下垂体-副腎軸が調節不全になっていることが示された。この調節不全は、性的虐待や心理的虐待などのトラウマ体験に対応している可能性がある[5]。CSB の心理的相関は愛着の問題であり、トラウマ体験と関連している可能性がある[16]。一部の個人では、性行為は自己治療やうつ病などの否定的な感情に対処するための戦略として使用されている[17]。性行為やポルノ消費に対する否定的な態度は、社会的要因と関連している。デジタル メディアとそれに伴うポルノの入手可能性、および宗教性やポルノ使用に対する道徳的非難などの要因も、社会レベルで CSBD の発達に影響を与えている[5]。

CSBを発症するリスクのある人を特定するためのスクリーニングツールまたは測定法は、1991年にパトリック・カーレスによって開発されました。この性依存症スクリーニングテストは、25項目の自己申告式症状チェックリストです。スクリーニングテストは、さらなる臨床的調査を必要とするリスクのある行動を特定できます[18]。その後、カフカは、達成方法に関係なく週に7回の性的オーガズムはCSBを発症するリスクがあり、さらなる臨床的調査が必要であるという行動スクリーニングテスト（つまり、トータル・セクシャル・アウトレット）を提案しました[13]。CSBおよびCSBDの測定ツールに関して、いくつかの開発が行われています。過剰性欲障害の自己評価測定法として最も研究されているのは、過剰性欲スクリーニングインベントリー、過剰性欲行動インベントリー（HBI-19）、性的強迫性尺度、性依存症スクリーニングテスト、性依存症スクリーニングテスト改訂版、および強迫性性行動インベントリーです。自己評価尺度の1つは、徹底的な評価のためにICD-11基準の外部評価と組み合わされています[5,19,20,21]。

CSB の各患者には、特定の心理療法と薬物療法を含む個別化された多面的治療アプローチが必要です[5]。個別化された心理療法は様々ですが、最も一般的なアプローチは認知行動療法 (CBT) と精神力動的心理療法です。CSB における CBT は、トリガーを特定し、性行動の認知の歪みを再構築することに焦点を当て、再発防止を重視します。CSB における精神力動的心理療法は、機能不全の性行動を引き起こす中核的な葛藤を探ります。家族療法とカップル療法も役立ちます[13]。CSBD の治療アプローチは、デュアル コントロール モデルや性的転換点モデルなどのさまざまなモデルに基づいている場合があります。CSBD のこれらの統合モデルは、性的抑制と興奮の間のより柔軟なバランスをもたらすことを目的としています。このバランスは、性的自己制御を改善することによって達成できます。 CSBDの心理療法にはCBTとアクセプタンス＆コミットメントセラピー（ACT）が含まれ、薬物療法にはエスシタロプラムやパロキセチンなどのSSRI、ナルトレキソン、テストステロン低下剤が含まれる[5]。

CSB、CSBD、およびドーパミン補充療法によって誘発された性依存症の治療に対するナルトレキソンの使用（適応外）に関する公表文献に基づくと、100～150mg/日の用量範囲で性欲の完全な制御が達成されます。ナルトレキソンは、肝機能および腎機能検査が正常であることを確認した後に使用されます。Grantら（2001）は、フルオキセチン、行動療法、および精神療法に反応しなかった窃盗症およびCSBの58歳の男性の症例報告を発表し、高用量のナルトレキソン（150mg/日）で寛解を達成しました。中止および再投与により、彼らの結果がさらに裏付けられました[10]。Raymondら（2002）は、大うつ病性障害およびCSBの42歳の女性の2症例の症例シリーズを報告しました。不安およびうつ病の症状はフルオキセチン60mg/日で改善しましたが、CSBの症状は軽減しませんでした。ナルトレキソン 50mg/日で当初は CSB の症状が軽減し、性的衝動が寛解し、ナルトレキソン 100mg/日でコカインを使用するよう促された。2 番目の症例では、断続的な CSB の 20 年の歴史があり、フルオキセチン、シタロプラム、ブプロピオン、ブスピロンの試行が失敗した 62 年の男性が、ナルトレキソン 100mg/日で治療に成功した[8]。Rayback ら (2004) は、青年期の性犯罪者に対するナルトレキソンの有効性を研究した。ほとんどの参加者は、100～200 mg/kg の用量で、覚醒、自慰、性的空想が減少し、性的衝動の制御が増加したと報告した[22]。Bostwick ら（2008）は、インターネット性依存症を呈した24歳の男性の症例を報告した。ナルトレキソンの投与量を1日150mgまで漸増したところ、衝動を完全に制御できるようになった。その後、患者は徐々に投与量を減らし、ナルトレキソン50mg/日で安定した。彼はSSRIを服用しており、集団および個人精神療法、性依存症匿名会、牧師によるカウンセリングも試みたが、改善は見られなかった[12]。Camachoら（2018）は、フルオキセチン40mg/日とアリピプラゾール10mg/日を服用しても改善が見られなかった「性的強迫」を自覚していた27歳の男性の症例を報告した。この男性はナルトレキソン50～100mg/日で著しい改善が見られたと報告している[23]。

Verholleman ら (2020) は、ドーパミン補充療法によって誘発された性欲亢進に対するナルトレキソン治療に関するシステマティックレビューで症例を提示した。65 歳白人男性がパーキンソン病の治療中に性依存症を発症した。これは 50 mg/日ナルトレキソンで効果的に治療された[18]。Savard ら (2020) は、CSBD と診断された男性患者 20 人 (平均年齢 = 38.8 歳) を対象に、4 週間 50 mg/日ナルトレキソンで治療した前向きパイロット研究を発表した。彼らの結果は、ナルトレキソンが実行可能で、忍容性があり、CSBD の症状を軽減する可能性があることを示唆している。この研究は、CSBD の薬理学的介入に関する新たな洞察を提供する[24]。

このレポートの事例から、ナルトレキソンはさまざまな用量で性依存症とCSDに効果的であることがわかります。 ただし、この行動は珍しくなく、精神医学的および医学的結果をもたらすため、ランダム化比較試験を通じて有効性と忍容性を確立することが重要です。