強迫的な性的行動、性的嗜癖、性的嗜癖、性的衝動性、衝動的な衝動性的行動など、過度の性的行動を説明するために多くの用語が使用されています。 「制御不能」な性行動を「嗜癖」、強迫性障害または衝動性障害として分類することについては、引き続き議論があります（Bőthe、Bartók、et al。、2018; Bőthe、Tóth-Király、et al。、2018; カルネス、1983, 1991; Fuss et al。、2019; ゴラ＆ポテンザ、2018年; グラント他、2014年; グリフィス、2016; Kraus、Voon、およびPotenza、2016年; Potenza、Gola、Voon、Kor、およびKraus、2017年; スタイン、2008; スタイン、ブラック、ピエナール、2000年）。 さらに、診断マニュアルへの状態の包含に対する科学的支援にもかかわらず、宗教的、道徳的、または性的否定的態度による正常な性的行動の病理化のリスクに基づいて、これに対する実質的な擁護もありました（Fuss et al。、2019; Klein、Briken、Schröder、およびFuss、印刷中）。 実際、第5版に過性障害を含めるという提案 精神疾患の分類と診断の手引 （DSM-5; カフカ、2010）アメリカ精神医学会（APA）評議員会（カフカ、2014）。 性的行動障害（CSBD）の11thリビジョンの衝動制御障害としての包含 疾病および関連する健康問題の国際統計分類 （ICD-11）は、2019の公式批准の期限です（Kraus et al。、2018).
この障害に関する論争、公式に認められた診断基準の欠如、検証済みの診断ツールの欠如などが原因で、CSBD に関する厳密な疫学研究はほとんど行われていません。この記事では、CSBD を、強烈で反復的な性的衝動や欲求を制御できない持続的なパターンによって特徴付けられ、その結果、長期間にわたる反復的な性的行動が生じ、個人、家族、社会、教育、職業、またはその他の重要な機能領域において著しい苦痛や障害を引き起こす状態と定義します ( Kraus et al., 2018 )。一般人口の 5%～6% がこの障害の影響を受ける可能性があると推定されています ( Carnes, 1991 ; Coleman, 1992 )。しかし、最近の代表的な研究では、米国では性的感情、欲求、行動を制御することの困難さに関連する苦痛の割合がさらに高いことがわかりました ( Dickenson, Coleman, & Miner, 2018 )。重要なことに、信頼性があり検証済みの運用基準を用いた研究が不足しているため、これらの有病率の推定値は過大評価されている可能性があります（Klein、Rettenberger、& Briken、2014）。
CSBD 患者は、強迫行動、衝動制御困難、物質使用を報告することが多い ( Derbyshire & Grant, 2015 )。これらの併存疾患に注意を払うことは、制御不能な性的行動を強迫性、衝動性、または依存症として概念化するのに最終的に役立つ可能性がある。最近の研究では、衝動性と強迫性の両方が「制御不能な」性的行動に関連しているが、衝動性との関連の方が強いことがわかった ( Bőthe, Tóth-Király, et al., 2018 )。それにもかかわらず、「制御不能な」性的行動と強迫性の間には関係があることが繰り返し示唆されている ( Carnes, 1983 , 1991 ; Coleman, 1991 ; Stein, 2008 )。これは、両方の現象が反復性と行動前の緊張の高まり、それに続く実行中の解放感によって特徴付けられるためである。そのため、 ICD-11では、苦痛や機能障害を伴う「制御不能な」性行動に対して強迫性性行動障害という用語が提案されている（ Kraus et al., 2018）。しかし、強迫性障害の典型例である強迫性障害（OCD）におけるCSBDの体系的な調査は比較的少ない。本研究では、CSBDとOCDの併存に焦点を当てた。強迫性障害（OCD）の有病率は、これまで強迫性性行動を示す臨床および非臨床サンプルにおいて2.3%から14%の範囲で評価されてきたが（Black, Kehrberg, Flumerfelt, & Schlosser, 1997 ; de Tubino Scanavino et al., 2013 ; Morgenstern et al., 2011 ; Raymond, Coleman, & Miner, 2003）、本研究はOCD患者における強迫性性行動障害（CSBD）の有病率とその関連する社会人口学的特徴および臨床的特徴を評価した最初の研究である。このような情報は臨床的に有用である可能性があり、CSBDの概念化にも役立つ可能性がある。
2000年1月から2017年12月の間に募集された、現在OCDを患っている成人外来患者がこの研究に参加した。参加資格を得るには、患者は精神疾患の診断・統計マニュアル第4版（DSM-IV; APA、2000 ）の基準を満たし、第I軸障害のための構造化臨床面接（SCID-I/P; First、Spitzer、Gobbon、& Williams、1998 ）でOCDの主診断を受けている必要があった。精神病の既往歴は除外基準であった。OCDの専門知識を持つ臨床心理士またはその他の精神保健臨床医が、南アフリカOCD協会や地域ベースのプライマリケア医など、さまざまな情報源から紹介された患者に面接を行った。
半構造化面接では、現在の年齢、民族、OCDの発症年齢などの特定の人口統計学的データおよび臨床データに関する質問が含まれていました。気分障害、不安障害、物質使用障害、特定の身体表現性障害、摂食障害などの臨床診断は、SCID-I/Pで得られたデータに基づいていました。さらに、強迫性障害スペクトラム障害（OCSD）の構造化臨床面接（SCID-OCSD; du Toit、van Kradenburg、Niehaus、& Stein、2001）を使用して、トゥレット障害およびDSM-IVの衝動制御障害（すなわち、トゥレット症候群、強迫的買い物、病的ギャンブル、窃盗症、放火癖、間欠性爆発性障害（IED）、自傷行為、CSBD）を含む推定OCSDを診断しました。現在のCSBDは、参加者が現在以下のすべての基準を満たしている場合に診断され、生涯CSBDは、参加者が過去および/または現在以下のすべての基準を満たしている場合に診断されました。
| – | 少なくとも6か月の期間にわたって、再発、強烈な性的興奮の空想、性的衝動、またはパラフィリアの定義に当てはまらない行動を制御できないパターン。 | ||||
| – | 幻想、性的衝動、または行動は、社会的、職業的、または他の重要な機能領域で臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こします。 | ||||
| – | 症状は、別の障害（例えば、躁病エピソード、妄想性障害：エロトマニアサブタイプ）によってよりよく説明されません。 | ||||
| – | 症状は、物質（例えば、乱用薬物または薬物療法）の直接的な生理学的影響または一般的な病状によるものではありません。 | ||||
イェール・ブラウン強迫性障害尺度（YBOCS）の症状チェックリストと重症度評価尺度を用いて、強迫性障害の症状の類型と重症度を評価した（Goodman、Price、Rasmussen、Mazure、Delgadoら、1989年；Goodman、Price、Rasmussen、Mazure、Fleischmannら、1989年）。
単変量解析は、IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM Corp.、Armonk、NY、USA) を使用して実施した。 必要に応じて、χ 2検定およびフィッシャーの正確確率検定を実施し、強迫性障害の男性患者と女性患者の間で、CSBD を含む強迫性障害関連障害 (OCSD) の有病率を比較し、面接中に評価されたすべての併存疾患 (すなわち、トゥレット症候群、心気症、物質依存、物質乱用、アルコール依存、アルコール乱用、大うつ病性障害、気分変調性障害、双極性障害、強迫的買い物、病的賭博、窃盗症、放火癖、間欠性爆発性障害、広場恐怖を伴うパニック障害、広場恐怖を伴わないパニック障害、パニックの既往歴のない広場恐怖、社会恐怖症、特定恐怖症、心的外傷後ストレス障害、神経性食欲不振症、神経性過食症、自傷行為) の有病率を、CSBD を伴う強迫性障害患者と伴わない強迫性障害患者の間で比較した。強迫性障害患者のうち、CSBDを合併している患者と合併していない患者の間で、年齢、強迫性障害の発症年齢、およびYBOCSスコアを比較するために、スチューデントのt検定を実施した。統計的有意水準はp < 05とした。
研究手順は、ヘルシンキ宣言に従って実施されました。 ステレンボッシュ大学の施設内審査委員会（ステレンボッシュ大学健康研究倫理委員会リファレンス99 / 013）が研究を承認しました。 すべての被験者に研究に関する情報を提供し、インフォームドコンセントを提供しました。
本研究には、現在OCDを患っている成人外来患者（N = 539、男性260名、女性279名）、年齢は18歳から75歳（平均34.8歳、標準偏差11.8歳）が参加した。現在OCDを患っている患者におけるCSBDの生涯有病率は5.6%（ n = 30）であった。男性患者では、生涯有病率は女性患者と比較して有意に高かった[χ 2 (1) = 10.3、p = .001、表1 ]。全体として、サンプルの3.3%（n = 18）が現在CSBDを報告した。これもまた、男性患者では女性患者と比較して有意に高かった[χ 2 (1) = 6.5、p = .011、表1 ]。
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表1.生涯にわたる強迫性障害患者におけるCSBDの生涯有病率と現在の有病率を他の衝動制御障害と比較
| 生涯診断[n （％）] | 現在の診断[n （％）] | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 事例一覧 | メンズ | レディース | 事例一覧 | メンズ | レディース | |
| CSBD | 30（5.6） | 23（8.8） | 7（2.5） | 18（3.3） | 14（5.4） | 4（1.4） |
| パイロマニア | 4（0.7） | 4（1.5） | 0 | 1（0.2） | 1（0.4） | 0 |
| 盗癖 | 22（4.1） | 8（3.1） | 14（5.0） | 10（1.9） | 2（0.8） | 8（2.9） |
| IED | 70（13.0） | 37（14.2） | 33（11.8） | 40（7.4） | 20（7.7） | 20（7.2） |
| 病的ギャンブル | 5（0.9） | 5（1.9） | 0 | 0 | 0 | 0 |
注： CSBD：強迫性性行動障害、OCD：強迫性障害、IED：間欠性爆発性障害。
CSBDは、このOCD患者コホートで評価された衝動制御障害の中で、IEDに次いで2番目に多かった。他の衝動制御障害および病的ギャンブル（ICD-11の衝動制御障害にクロスリストされている）の有病率も表1に示されている。CSBDのないOCD患者と比較して、CSBDのあるOCD患者は、年齢、OCDの発症年齢、現在のYBOCSスコア、教育レベル、民族性が同程度であった（表2）。
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表2. CSBDの有無によるOCD患者の人口統計学的特徴および臨床的特徴
| CSBDの患者[n = 30（5.6％）] | CSBDのない患者[n = 509（94.4％）] | χ2/t | p 値 | |
|---|---|---|---|---|
| 年齢（平均± SD; 年） | 33.9±9.8 | 34.8±11.9 | 0.4 | .7 |
| OCDの発症年齢（平均± SD; 年） | 15.5±7.6 | 17.5±9.9 | 1.1 | .3 |
| YBOCSスコア（平均± SD) | 21.4±8.0 | 20.7±7.3 | -0.4 | .7 |
| 教育の最高レベル [n （％）] | ||||
| 学校教育のみ | 15（50％） | 212（42％） | 0.8 | .4 |
| 放課後教育 | 15（50％） | 297（58％） |
注：SD：標準偏差、CSBD：強迫性性行動障害、OCD：強迫性障害、YBOCS：イェール・ブラウン強迫性尺度。
表3には、生涯CSBDの有無にかかわらず患者における併存疾患の有病率が示されています。重要なことに、トゥレット症候群、心気症、窃盗症、双極性障害、強迫性買い物、間欠性爆発性障害、気分変調症は、オッズ比が3を超え、信頼区間が1を超えています。
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表3.強迫性障害患者における併存疾患の生涯有病率（CSBDの有無別）
注： CSBD：強迫性性行動障害、IED：間欠性爆発性障害、OCD：強迫性障害、CI：信頼区間。
有病率を比較するためにフィッシャーの正確確率検定を使用した場合、欠損値となります。
この研究では、OCD患者におけるCSBDの有病率と関連する社会人口学的および臨床的特徴に興味がありました。 まず、OCD患者の3.3％に現在のCSBDがあり、5.6％に生涯のCSBDがあり、女性より男性の方が有意に高いことがわかりました。 第二に、他の状態、特に気分、強迫性、衝動抑制障害は、CSBDのないOCD患者よりもCSBDのないOBD患者の方が一般的であるが、物質使用や習慣性行動による障害ではないことがわかった。
Carnes ( 1991 ) と Coleman ( 1992 )が提供した CSBD の有病率の初期推定では、一般人口の最大 6% が強迫性性行動に苦しんでいると示唆されていました。これらの推定値がどのように得られたかは不明ですが ( Black, 2000 )、その後の疫学研究では、自慰の頻度の増加、ポルノの使用、性的パートナーの数、婚外関係などを含む強迫性性行動が一般人口で一般的であることが確認されています ( Dickenson et al., 2018 )。OCD における CSBD の有病率に関する私たちの調査結果は、一般人口のものとほぼ同等であるようです ( Langstrom & Hanson, 2006 ; Odlaug et al., 2013 ; Skegg, Nada-Raja, Dickson, & Paul, 2010 )。しかし、CSBD の有病率に関する結論は、社会文化的要因によって有病率が影響を受ける可能性があり、集団によって異なる可能性があるため、慎重に導き出す必要があります。たとえば、同じ CSBD インタビューを使用した米国の男性退役軍人の間では、現在の CSBD の割合は精神科患者 (4.4%) や大学生 (3%) と比較してはるかに高い (16.7%) ようです ( Grant、Levine、Kim、& Potenza、2005 ; Odlaug et al.、2013 ; Smith et al.、2014 )。さらに、CSBD を評価するためにさまざまな測定方法と構成概念の操作化が使用されてきたため、結果の比較可能性が制限されています。たとえば、Jaisoorya et al. （2003）は、DSM-IV基準に基づく衝動制御障害を検出するために独自に設計した尺度を用いて、インド人集団における強迫性障害患者（n = 231）と対照群（n = 200）の併存疾患（性的強迫を含む）を比較した。その結果、生涯にわたる性的強迫の有病率を報告した被験者は1名のみであった（これはCSBDと比較可能かもしれないし、そうでないかもしれない）。
また、CSBDを併発しているOCD患者では、CSBDを併発していない患者に比べて、いくつかの併存疾患の可能性が高いことも判明しました。衝動制御困難を伴う4つの障害、すなわちIED、トゥレット症候群、窃盗症、強迫性買い物は、CSBDを併発しているOCD患者では、CSBDを併発していない患者に比べて有病率が高くなっています。これらの障害の生涯有病率も、CSBD患者におけるこれらの障害の有病率を調査した他の報告（Black et al., 1997 ; Raymond et al., 2003）よりも高く、CSBDとOCDの両方の障害を持つ人では、衝動制御の障害がより顕著であることを示しています。強迫性障害の一部の形態とトゥレット症候群の間には遺伝的関係があることを裏付ける十分な証拠があるため（Pauls、Leckman、Towbin、Zahner、& Cohen、1986 ; Pauls、Towbin、Leckman、Zahner、& Cohen、1986 ; Swain、Scahill、Lombroso、King、& Leckman、2007）、我々のデータもまた、同じ遺伝的または神経生物学的要因（Stein、Hugo、Oosthuizen、Hawkridge、& van Heerden、2000）がCSBDの素因にもなり得ることを示している可能性がある。また、CSBDを伴う強迫性障害患者では、気分障害、特に気分変調症と双極性障害の生涯有病率が高く、CSBDの併存疾患に関する以前の報告（Raymond et al.、2003）を上回っていることもわかった。ストレスやネガティブな感情に対処するために強迫的な性行動を用いる人がいることは注目に値する（Folkman、Chesney、Pollack、& Phillips、1992）。したがって、CSBDは一部の患者にとって感情調節に用いられるだけでなく、CSBDに伴う苦痛による気分障害の原因にもなり得る。Kafka（2010）は以前、軽躁病エピソードの中には4日よりもかなり短いものもあると指摘しており（Benazzi、2001；Judd & Akiskal、2003）、そのため、性的行動が実際には双極性障害の症状であるにもかかわらず、閾値以下の症例がCSBDと誤って分類される可能性がある。我々のデータは、臨床医は双極性障害の患者におけるCSBDの診断には慎重であるべきであるという見解と一致している。また、強迫性障害に関連する別の障害である心気症（Coleman, 1991 ; Jenike, 1989）の有病率が、CSBDを伴うOCD患者で有意に高いことも判明しました。心気症の患者は、一般的に身体の健康に強いこだわりを示します（Salkovskis & Warwick, 1986）。心気症を患い、性交や自慰行為を頻繁に行う人は、自分の性的行動を不健康だと認識するリスクが特に高い可能性があります。彼らは、自分の性的欲求や行動が「制御不能」なのか、それとも正常範囲内なのかという疑問に囚われているかもしれません。
この研究にはいくつかの制限があります。 第一に、この研究には、OCDのないCSBD患者の対照群のないOCD患者のみが含まれていました。 OCDのCSBDに関する調査結果は、他の診断コホートに一般化されない可能性があり、さらなる調査が必要です。 さらに、これらの参加者はCSBDの治療を求めなかったため、CSBDで診療所に出向く典型的な集団ではない可能性があります。 さらに、CSBD基準を満たす個人の数が比較的少ないため、CSBDの精神病理学は男性と女性では異なる可能性がありますが、さらなる分析では性別によるコホートを分離しませんでした。 また、CSBD基準を満たす個人の数が少ないことと、この研究の探索的性質のため、複数の比較については修正しませんでした。
CSBDはSCID-OCSDを使用して診断されました。 この機器は、苦痛と障害に焦点を当てたICD-11のCSBDのコア診断ガイドラインを評価します（「方法」のセクションを参照）。 ただし、ICD-11のClinical Descriptions and Diagnostic Guidelinesバージョンでは、過剰病理化に関する懸念も臨床医を支援するために扱われています（たとえば、正常性の境界のセクション）。 私たちの機器には、そのような境界セクションがありませんでした。
結論として、我々のデータは、OCDにおけるCSBDの有病率が一般集団および他の診断コホートにおける有病率と同程度であることを示している。 さらに、我々はOCDのCSBDが他の衝動的、強迫的、および気分障害とより共存している可能性が高いが、行動または物質関連中毒とは共存していないことを我々は見出した。 この所見は、強迫性 - 衝動性障害としてのCSBDの概念化を支持しています。 今後、CSBDの存在と重症度を評価するために、健全な心理測定特性を備えた標準化された尺度が必要です。 将来の研究は、最終的に臨床ケアを改善するために、この疾患の概念化を統合し、追加の経験的データを集めることを継続するべきである。
CLとDJSは研究デザインを監督し、資金を得て、原稿の準備を監督しました。 JFは統計分析を実施しました。 JFとPBは原稿の最初のドラフトを書きました。 すべての著者は、研究の概念設計と原稿の最終版に大きく貢献しました。 彼らは研究のすべてのデータにフルアクセスし、データの完全性とデータ分析の正確性に責任を負っていました。
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