勃起不全：最適な結果を得るための包括的な治療オプションのレビュー（2019）

出典： 修復医学ジャーナル、第 8 巻、第 1 号、16 年 2019 月 XNUMX 日

著者： キャスリン・レッツラー

抽象

勃起不全（ED）は加齢とともに起こりやすくなります。 以前はED治療は主に泌尿器科医によって提供されていましたが、ホスホジエステラーゼ阻害剤の承認と普及により、プライマリケアの臨床医が的を絞ったED治療を提供できるようになりました。 大規模な多施設臨床試験では、これらの薬剤の有効性と安全性が示されていますが、男性の 30 ～ 35% には効果がなく、副作用を引き起こす可能性があり、根本的な病状は改善されません。 勃起生理学とEDの原因を徹底的に理解し、すべての要因に対処する包括的な治療計画は、薬による管理より効果的である可能性があり、勃起の問題を超えて心理的および身体的健康の側面を改善できる可能性があります。

はじめに

勃起不全（ED）、つまり挿入するのに十分な硬さの勃起を開発および維持できないことは、加齢に伴って一般的に発生します。 40歳の男性の約40％、70歳の男性の約70％が何らかの形のEDを患っています。1 ED は複数の身体的状態に関連しており、代謝性疾患や血管疾患の前兆である可能性があり、心理社会的健康に影響を与えます。 ホスホジエステラーゼ 5 型阻害剤 (PDE5i) は、ED の最も一般的な第一選択治療です。 大規模な多施設臨床試験では、これらの薬剤の有効性と安全性が示されています。 ただし、患者の 30 ～ 35% には効果がありません。2 副作用を引き起こす可能性があり、根本的な病状は改善されません。 すべての要因に焦点を当てた ED の包括的な治療は、薬による管理よりも効果的である可能性があり、勃起の問題を超えて心理的および身体的健康の側面を改善する可能性があります。

勃起の解剖学と生理学のおさらい

ED は、神経系、血管系、内分泌系が関与する多因子の複雑なメカニズムによって発生します。 勃起の解剖学と生理学の基本的なレビューは、病態生理学と治療選択肢の理論的根拠を理解するための枠組みを提供します（図1）。 陰茎の構造は、尿道を取り囲む海綿体とともに陰茎幹の長さに沿って伸びる 11 つの血管組織シリンダー (海綿体) で構成されています。 陰茎組織は、末梢神経系の自律性（交感神経および副交感神経）および体性（感覚および運動）側面によって神経支配されています。 交感神経は T2 ～ L2 から発生し、勃起を抑制し、射精と萎縮を制御します。 副交感神経は S4 ～ SXNUMX から生じ、勃起を促進します。 交感神経と副交感神経は合流して海綿体神経を形成し、海綿体、海綿体、陰茎亀頭に入り、勃起時の血流を調節します。 陰部神経は骨盤全体に感覚を与え、すべての括約筋、骨盤底、および硬直筋に運動機能を与えます。

主要な構造、血管、神経を示す陰茎の解剖図。

図1：

主要な構造、血管、神経を示す陰茎の解剖図。

内陰部動脈は陰茎に血流を提供し、尿道球動脈、背側動脈、海綿体動脈に分岐します。 尿道球動脈は陰茎深部 (Buck) 筋膜を通過し、陰茎球部と陰茎尿道に血液を供給します。 背動脈は背神経と深部背静脈の間を移動し、回旋枝を出し、亀頭の終端枝を伴う回旋静脈に付随します。 陰茎深部動脈または海綿体動脈は、下腿部で海綿体に入り、陰茎幹の長さを走り、特殊なヘリシン動脈に血液を供給します。

性的刺激は副交感神経を刺激してアセチルコリンを放出させます。 陰茎動脈の内側を覆う内皮細胞の内部では、一酸化窒素合成酵素 (NOS) が L-アルギニンの一酸化窒素 (NO) と L-シトルリンへの酸化を触媒します。 NO は海綿体と海綿体のグアニル酸シクラーゼを活性化し、これにより環状グアノシン一リン酸 (cGMP) が増加し、血管平滑筋の弛緩、血管拡張、血流の増加につながります。 正弦波系の急速な充填と拡張により、静脈叢と白膜の閉塞による血液の捕捉が引き起こされ、静脈流出がほぼ完全に閉塞されます。 海綿体腔内圧は完全勃起時に100mmHgに達します。 会陰筋が収縮すると、坐骨海綿体筋が血液で満たされた海綿体を圧縮し、最終的な圧力が数百 mmHg に達します。 射精後、交感神経の興奮により神経伝達物質の放出が停止し、ホスホジエステラーゼ酵素が cGMP を分解し、腫れや弛緩を引き起こします (図2).

勃起の生理学。

図2：

勃起の生理学。

ああ、アセチルコリン。 cGMP、環状グアノシン一リン酸。 NO、一酸化窒素。 PDE、ホスホジエステラーゼ。 SNS、交感神経。

勃起不全の診断

ED を徹底的に評価するには、包括的な病歴、検証済みのアンケートの使用、身体検査、および臨床検査が必要です。 二重ドップラー超音波検査、陰茎動脈造影、MRI などの画像検査は泌尿器科医が実施し、外科的介入の可能性がある場合に備えて実施する必要があります。

HISTORY

詳しい病歴を調べることで、ED に関連するすべての原因/寄与因子を特定する機会が得られます。 心理社会的要因に関しては、現在のストレス要因や人間関係の問題について尋ねることが不可欠です。

性器のセルフイメージと性的頻度の期待は、性的履歴を調査するときに無視されることが多いトピックですが、性的パフォーマンスに大きな影響を与えます。 18～60歳の男性を評価した男性性器セルフイメージスケール（MGSIS）の開発と検証の結果、性器セルフイメージが良好な男性はEDの報告が少なく、男性の20％が自分のペニスのサイズに不満を抱いていることが判明した。3 性器に対して否定的な自己イメージを持っている男性は、自分のペニスのサイズが他の男性と比べてどうなのか疑問に思うかもしれません。 2500人の男性に関するアルフレッド・キンゼイのデータによると、弛緩した陰茎の平均長さは1〜4インチ、勃起した陰茎の平均は5〜6.5インチであると報告されています。 興味深いことに、男性は実際の測定値と比較して自分のペニスのサイズを過小評価する傾向がありました。4

性行為の頻度についての期待について話し合うことは、他の男性と比べて性欲が低い、性的不十分さを感じている、または性行為の頻度に興味がある男性にとって重要です。 性的接触の頻度に関する統計は限られています。 1670歳以上の男女45人を対象としたAARPの調査では、41代男性の50％、24代男性の60％、15代男性の70％が少なくとも週に59回はセックスをしていると報告されている（これらの統計を再構成すると） – 50 代男性の 76%、60 代男性の 85%、70 代男性の XNUMX% はセックスの頻度が週 XNUMX 回未満です)。5 国際性医学会（ISSM）は、キンゼイ研究所による2010年の性的健康と行動に関する全国調査の結果を報告し、25～49歳の既婚男性の半数弱が月に数回から週にXNUMX回程度セックスをしていると指摘した。どの年齢層でも最も高い割合。6 ISSMが発表した50歳以上の男女を対象とした別の研究では、20代になっても性的に活動的な男女はわずか30～80％であると報告されている。7

ポルノの使用は、医師にとって男性患者と話し合うのが不快な話題かもしれません。 ポルノ依存症の診断には議論の余地があるが、ポルノの頻繁な使用が、パートナーの性的満足度、結婚生活や人間関係の幸福度、性欲の低下やEDなどの性機能障害に影響を与えることを関連付ける証拠が増えている。8–11 インターネット ポルノは、際限のない斬新さと、性的興奮を条件付ける可能性のあるオンデマンドのビデオ形式を提供するため、男性が現実のパートナーに移行することを困難にしています。12 EDを含むポルノ関連の問題を特定するための検証されたスクリーニングツールは開発されていません。 医療提供者は、ポルノの使用頻度について尋ねた後、ポルノの使用や記憶を持たずに、パートナーとのセックスやマスターベーション中に勃起を達成および維持できるかどうかを尋ねる必要があります。 十分な勃起をさせるためにポルノ画像の使用または想起が必要な場合、ポルノ誘発性 ED が問題になる可能性があります。

検証済みのアンケート

検証済みのアンケートは ED のスクリーニングに役立ちます。 臨床現場や発表された研究で最も一般的に使用される質問票は、15 か国語で検証された 15 項目の国際勃起機能指数 (IIEF-32) です。13 より短いバージョンの IIEF-5、つまり男性のための性的健康インベントリ (SHIM) アンケートも、診断と治療効果の監視に役立つ可能性があります。14,15

身体検査

身体検査には、陰茎と精巣の検査、場合によっては骨盤底筋力（デジタル検査による）、血圧、心血管疾患の証拠、身長、体重、腹囲が含まれる必要があります。

精査

病歴と身体検査に基づいて、臨床検査には包括的な代謝および脂質パネル、空腹時インスリン、ヘモグロビンA1C、hsCRPなどの炎症マーカー、総テストステロンおよび遊離テストステロン、甲状腺検査、および性腺機能低下症が疑われる若い男性の場合は、黄体形成ホルモンおよびプロラクチンが含まれる場合があります。 。

原因と要因

ED の原因と要因は重複している可能性があります。 これらには、心理社会的問題、神経学的問題、過度のポルノの使用、内分泌疾患、薬の副作用、血管の変化などが含まれます。

精神性

重大なストレス、人間関係の困難、うつ病、不安、心的外傷後ストレス障害はすべて ED の一因となる可能性があります。 パフォーマンス不安は、1970 年にマスターズとジョンソンによって初めて説明されました。16 過去のED経験により勃起ができない状態です。 性機能障害、特にEDと性的欲求の低下は、心的外傷後ストレス障害を患っている男性退役軍人で大幅に増加しています。17 心因性EDは通常、マスターベーション中に正常な勃起機能を備えたパートナーとのセックス中に発生します。 失業、親戚の死、経済的問題などのストレスと同時に、突然発症する場合もあります。 夜間または朝の勃起は多くの場合正常です。

神経系

扁桃体を含む大脳辺縁系。 海馬。 歯状回と帯状回は、すべての哺乳類に共通する脳の最も古い領域の XNUMX つです。 この脳の領域は感情を調節し、痛みを避けて喜びを追求しようとします。 研究によると、性的に心地よい視覚刺激は、女性よりも男性の方が扁桃体と視床下部を活性化することが示唆されています。18 扁桃体からの入力は、報酬系の一部として機能する大脳基底核の主要部分である腹側線条に伝わります。 腹側線条体内の側坐核にはドーパミン作動性ニューロンが大量に含まれており、脳の快楽中枢と考えられています。 ドーパミンシグナル伝達は、性的興奮と動機付けにおいて中心的な役割を果たします。 脊髄の腰仙骨副交感神経におけるドーパミン受容体の活性化により、勃起が促進されます。19

正常なドーパミンシグナル伝達や神経伝達を妨害したり、パーキンソン病、多発性硬化症、糖尿病、脳卒中などの中枢神経系に損傷を与える可能性のある症状も、EDを引き起こす可能性があります。 根治的前立腺切除術中の海綿体神経損傷は、男性の 50% 以上で ED を引き起こします。20 長距離を自転車に乗ると、サドルと恥骨結合の間の陰部神経と血管が圧迫され、陰茎への血流と酸素が制限されることがあります。21,22 サイクリストは一時的な ED や性器のしびれを経験することがあります。 ただし、ED のリスクが高いわけではありません。 5000人のスポーツマンを対象とした最近の調査結果では、自転車選手も水泳選手やランナーと同様にEDを経験する可能性が高いことが示されました。23

ポルノの使用

ポルノの使用は社会的に容認されており正常であると考えられていますが、頻繁な使用による健康リスクは不明です。 インターネット ポルノは、クーリッジ効果を例証する無限の視覚的新しさを提供します。クーリッジ効果は、異なる受容的な性的パートナーに紹介された場合に雄の動物に新たな興味を示すときに見られる生物学的現象です。24 これは、オスが複数のメスを受精させることを可能にする進化上の利点の可能性をもたらします。 新しい性的視覚刺激は、より強力な興奮、よりしっかりした勃起、より活発な精子と精液の生産によるより速い射精を引き起こします。25–27

インターネット ポルノの過度の使用は、神経可塑性に影響を与える可能性があります。28 インターネット ゲームや過剰な食物摂取などの薬物乱用や行動依存症はすべて、中脳辺縁系ドーパミン経路と側坐核に影響を与えます。29 新規性により、側坐核内のドーパミンの急増が促進され、cAMP 応答エレメント結合タンパク質 (CREB) の放出が引き起こされます。 CREBは、ドーパミンの放出を遅らせ、報酬系を弱めるタンパク質であるダイノルフィンの遺伝子発現を調節します。30 増加した量のCREBを克服するには増加した量の薬物または行動が必要であるため、これは耐性の分子的基礎であると考えられています。 禁欲すると、ドーパミンの減少により快感消失が促進され、薬物や行動への依存が生じる可能性があります。

CREB ​​に加えて、DeltaFosB も側坐核へのドーパミンの繰り返しの流入によって放出されます。 DeltaFosB は、ダイノルフィンの放出を抑制し、薬物や行動に対する感受性を高めることにより、依存症行動の正の強化を促進します。 DeltaFosB は比較的長期間持続するため、一部の依存症専門家はこれを「依存症の分子スイッチ」と呼んでいます。31 このメカニズムは、他の中毒性物質と同様に、ポルノを繰り返し使用すると脱感作とドーパミン受容体のダウンレギュレーションが起こり、ユーザーがむしゃむしゃ食べたり、渇望したり、意志力が低下したりするサイクルを引き起こす仕組みを説明しています。32

内分泌

テストステロンは、陰茎の発達と成長、性欲の強化に必要であることに加えて、いくつかのメカニズムによって勃起生理学を調節します。 テストステロンは、特に海綿体神経の健康な神経構造、完全性、機能を促進します。33 動物およびヒトの研究では、テストステロンが陰茎動脈における一酸化窒素シンターゼ遺伝子の発現と、血管拡張に必要なNO産生を増強することが示唆されています。34,35 テストステロンの補給による PDE5 発現の上方制御を示す動物実験で証明されているように、テストステロンは PDE5 活性を調節する可能性があります。36,37

遊離および生体利用可能な（ただし総量ではない）テストステロンのレベルが低いと、勃起不全に関連します。38 勃起を達成し維持するために必要なテストステロンのレベルは不明ですが、勃起機能には最小限の量が必要であると考えられます。39,40 テストステロンの補給によってすべての男性の ED が改善されるわけではありません。 しかし、いくつかの研究では、テストステロン療法が有用であり、PDE-5阻害剤の効果を高める可能性があることが示されています。41,42

一部の著者は、男性のエストラジオールレベルが高いこと、またはEDに関連するエストラジオール対テストステロンの比率が高いことを報告しています。43–45 アロマターゼ阻害剤は、テストステロンのエストラジオールへの変換を防ぎ、軽度の性腺機能低下症の高齢男性において、エストラジオールレベルをわずかに低下させながら、総テストステロンと生物学的に利用可能なテストステロンを増加させる可能性があります。46 現在のところ、アロマターゼ阻害が性機能を改善するという証拠はなく、性腺機能低下症に対するアロマターゼ阻害剤の使用を裏付ける文献もありません。47 さらに、いくつかの研究では、エストラジオールとテストステロンの比率が勃起機能や性欲と無関係であることが判明しました。48,49

高プロラクチン分泌が低テストステロンと ED の原因になることはあまりありません。 これは、下垂体腫瘍（プロラクチノーマ）、マリファナ、またはアンフェタミン、H2 ブロッカー、リスペリドン、SSRI、MAO 阻害剤、一部の三環系抗うつ薬などの薬剤が原因である可能性があります。 プロラクチンは、性欲低下、女性化乳房、および/または総テストステロンレベルが 4 ng/mL (400 ng/dL) 未満の場合にのみ測定する必要があります。50

甲状腺機能低下症と甲状腺機能亢進症はどちらも ED を引き起こす可能性があり、ED は対照者よりも甲状腺機能異常症の男性でより一般的です。51 甲状腺機能低下症および甲状腺機能亢進症の治療により、ED が改善される可能性があります。52 したがって、EDを呈する男性には甲状腺機能障害のスクリーニングが推奨されます。

血管

勃起を達成し維持するには、血管の健康状態を最適化することが最も重要です。 高齢男性における非心因性EDの70～80％は血管機能不全が原因です。 冠動脈、頸動脈、脳動脈、または末梢動脈のアテローム性動脈硬化は進行した場合にのみ症状を引き起こす可能性があるため、ED は全身性血管疾患の最も初期の兆候である可能性があります。53,54 前立腺がんと予防試験では、プラセボ群に無作為に割り付けられた約 10,000 人の男性が 1994 か月ごとに評価され、2003 年から XNUMX 年まで ED と心血管疾患について追跡調査されました。ED は、喫煙や家族歴と同じくらい、将来の心血管イベントの危険因子でした。心臓発作。55 ED の存在は、全死因死亡率の予測因子となる可能性もあります。56 ED は、高血圧、運動不足、偏った食事、喫煙、糖尿病、高脂血症など、心血管疾患と同じ危険因子を持っています。 血管関連の ED の根本的なメカニズムには、内皮機能不全が関与しています。57,58 血管拡張の調節は、内皮細胞によって放出される一酸化窒素 (NO) の機能です。 NO は cGMP の生成を開始し、海綿体の平滑筋弛緩と動脈の血管拡張を引き起こします。 心血管疾患の臨床的証拠に関係なく、内皮機能不全は ED リスクを高めます。59,60

薬の副作用

多くの医薬品は、神経伝達物質、ホルモン、神経機能、または血流に影響を及ぼし、ED の原因となる可能性があります。 完全なリストではありませんが、一般的な原因としては、抗うつ薬（特にフルオキセチン、セルトラリン、シタロプラムなどの SSRI）、抗不安薬、中枢神経系抑制薬、筋弛緩薬（ロラゼパム、シクロベンザプリン）などが挙げられます。 利尿薬（HCTZ、スピロノラクトン、トリアムテレン、フロセミド）や降圧薬、ベータ遮断薬（クロニジン、エナラプリル、メトプロロール）も一般的にEDの原因となります。

治療オプション

症状のみに対処するために単一の薬剤を使用するよりも効果的である可能性が高いため、ED の包括的な治療計画を立てることが重要です。

心理性カウンセリング

認知行動療法、ストレス管理、またはカップル療法への紹介は、一部の ED 患者にとって適切な場合があります。 うつ病とEDの因果関係は不明ですが、おそらく双方向性があると考えられます。61 実際、軽度から中等度のうつ病とEDを併発する男性152人を対象としたあるランダム化比較試験(RCT)では、シルデナフィルを投与された男性はEDが改善すると気分が改善することが示された。62 パフォーマンス不安やうつ病によって引き起こされる ED は、個別の認知行動療法、人間関係カウンセリング、または認定セックス セラピストとの協力によって治療するのが最善です。 グループ療法が勃起機能を改善する可能性があるという証拠もあります。 11件の臨床試験（うちXNUMX件は無作為化）を対象としたコクランレビューでは、EDに対しては治療を行わないよりも、性別に応じた集中治療の方が効果的であると結論づけた。 グループ療法とクエン酸シルデナフィルとシルデナフィル単独を比較した試験のメタ分析では、グループ療法とシルデナフィルを受けた男性は性交成功率の大幅な改善を示し、シルデナフィルのみを受けた男性よりも脱落する可能性が低いことがわかりました。 グループ療法でも、クエン酸シルデナフィル単独と比較してEDが大幅に改善されました。63

過度のポルノ使用からの是正

頻繁なポルノの使用に起因するEDを改善するには、患者がすべてのポルノ、ポルノの代替物、ポルノの想起、そして本質的にすべての人工的な性的刺激を排除する必要があります。 これにより、現実のパートナーとの性的興奮と勃起能力を再調整することができます。 ポルノを避けて脳が「再起動」する時期は不明だが、ポルノ依存症の専門家ゲイリー・ウィルソン氏は、臨床経験やオンラインフォーラムでは50歳以上の男性の方が回復が早いことが示されており、通常は2か月であると示唆している。64 若い男性は、インターネット ポルノの使用が若い年齢から始まっているという理論により、さらに時間がかかる可能性があり、おそらく最大 5 か月かかる可能性があります。 性的興奮は条件付けされており、特に小児期および思春期に顕著であり、女性よりも男性の方が強い場合があります。65–67

理学療法

勃起を維持する役割を担う骨盤底筋は加齢とともに衰えます。 球海綿体筋と坐骨海綿体筋、結合組織を強化する理学療法は、一部の患者の ED を効果的に治療できます。 あるランダム化対照研究では、EDを患う男性40人に、6日40回、立ったり座ったり横になったりしているときに陰茎を最大限に引っ込めて陰嚢を持ち上げ、排尿後に骨盤底筋を締めるように指導された。 結果は驚くべきもので、35か月までに参加者の66%が正常な勃起機能を取り戻し、5%が何らかの改善を示しました。 男性の 10% は、排尿後のよだれが減少したとも報告しました。 もっと簡単な方法は、男性患者に尿を途中で止めてもらい、運動に必要な筋肉を特定させることでケーゲル運動を教えることかもしれない。 これらの筋肉は、20 日 XNUMX 回、XNUMX 秒間連続して XNUMX ～ XNUMX 回収縮する必要があります。 男性は、オルガスムの質が改善される可能性があるため、ケーゲル運動や骨盤底強化運動を行うよう動機付けられる可能性があります。これは、頻繁にケーゲル運動を行った女性によく見られる副作用であるとアーノルド・ケーゲル医学博士が数十年前に記録したものです。68

真空収縮装置

口語的に「ペニスポンプ」と呼ばれる真空収縮装置 (VCD) は、1974 年にゲディングス オズボンによって設計されました。69 オズボン氏はこれを「若者に相当するデバイス」と呼び、個人的に20年間故障せずに使用していると主張した。 最初の真空狭窄装置は 1982 年に ED として FDA に承認されました。

VCD は、110 ～ 225 mmHg の陰圧を生成し (手動または電池式ポンプによって)、陰茎への血流を増加させ、収縮リングで静脈の流出を防ぐことによって機能します。 研究によると、男性の約 55 ～ 70% が VCD で適切な勃起を達成できることが示唆されています。70, 71 一部の男性は、VCD から得られる勃起は紫色になったり、冷たくなったり、しびれたりする傾向があり、副作用には陰茎幹の打撲傷やオーガズム時の収縮バンドによる射精物の閉じ込めが含まれると報告しています。 虚血の危険があるため、狭窄リングを 30 分以上留置したままにしないでください。

食事、運動、減量

性欲を刺激し、性的パフォーマンスを向上させる媚薬の研究は古代にまで遡ります。 実際、媚薬という言葉は、海から生まれ、ホタテ貝やカキの殻に入れられて岸に運ばれたギリシャの愛の女神アフロディーテに由来しています。 牡蠣にはテストステロンの生成に必要な亜鉛が豊富に含まれていますが、牡蠣を食べることが性欲や勃起力を改善することは証明されていません。

ただし、特定の食品は血管の健康を改善し、勃起機能を高める可能性があります。 たとえば、ビートや葉物野菜などの硝酸塩を多く含む食品は、一酸化窒素レベルを上昇させ、正常な内皮機能を促進し、血圧を下げます。72–74 ザクロの種子と果汁は、内皮機能を改善し、酸化および糖化した LDL を減少させながら血圧を下げるため、アテローム性動脈硬化症のプラーク形成を最小限に抑え、動脈壁の厚さと硬さを緩和します。75–78 高果糖コーンシロップやソフトドリンクは、メタボリックシンドローム、アテローム性動脈硬化、糖尿病、EDを発症するリスクを高めます。79 さらに、ベーコン、ファーストフードのハンバーガー、ホットドッグ、チーズ、ピザ、揚げ物などの最終糖化産物を多く含む食品は、糖尿病、心血管疾患、ED の原因となります。80–82 ED 患者にとって最も有益なのは、特定の食品を避けることに重点を置くのではなく、野菜、果物、エクストラバージン オリーブ オイル、全粒穀物、ナッツ、魚を豊富に摂取し、ワインを適度に摂取する地中海食を採用することです。 XNUMX つの臨床試験からの証拠は、地中海の食事とライフスタイルが性機能にプラスの影響を与えることを示唆しています。83,84 炎症を軽減し、糖尿病男性の性機能障害を遅らせるだけでなく。

運動が、炎症の軽減、内皮機能の改善、インスリン感受性の促進、リポタンパク質の改善、内臓脂肪減少の促進など、EDに寄与するいくつかの危険因子を改善することについては、ほとんど議論がありません。85–89 最近の体系的レビューとメタ分析により、中程度から激しい運動を最低 8 週間続けると ED を改善できることが確認されています。90

過剰な体脂肪も不十分な体脂肪もEDに関連します。 たとえば、翰林老化研究では、韓国人男性の体脂肪率とEDとの関係を測定しました。91 体脂肪が最も少ない男性と最も多い男性はEDになる可能性が高かった。 中枢性肥満はメタボリックシンドローム、血管機能不全、低テストステロンと関連しており、これらはすべてEDの発症に寄与します。92,93 脂肪組織は 35 種類以上のホルモンとサイトカインを分泌し、そのほぼすべてが炎症、インスリン抵抗性、そして最終的には血管疾患を促進します。94,95 炎症はEDの原因の重要な役割を果たしているようです。 EDを伴う肥満男性は、EDを伴わない肥満男性に比べ、炎症マーカー（IL-6、IL-9、IL-18、CRP）のレベルが高く、内皮機能が低下しています。96

減量により勃起機能が大幅に改善される可能性があります。 あるRCTでは、33年間で平均2ポンド減量した肥満男性は性的パフォーマンスが向上した。97 EDは、対照群の30%と比較して、減量群の5%以上で改善しました。 介入グループは、栄養カウンセリング、身体活動を週に約 3 時間に増やすようアドバイスを受け、毎月または隔月でのミーティングを受けました。 平均15%の体重減少に加えて、介入グループの男性は炎症マーカーIL-6とhsCRPの減少も示し、心臓代謝リスクプロファイルを改善しました。

植物とアミノ酸

性的パフォーマンスを向上させるための植物、栄養素、その他の自然療法の使用は、インターネット マーケティングのおかげで大幅に増加しました。 安全性と有効性を裏付けるために人体での臨床試験が行われた自然療法はほとんどありません。 ただし、以下の植物とアミノ酸は、特に PDE5i 薬の使用を好まない男性の ED の治療に役立つ可能性があります。

パウジニスタリアヨヒンベ

ヨヒンベは、ラウオルシン、コリナンチン、ヨヒンビンの XNUMX つのアルカロイドを含む中央アフリカ原産の常緑樹です。 ヨヒンベの最も活性な成分であるヨヒンビンは、シナプス前αの拮抗薬としての作用機序がよく説明されている医薬品です。1 およびα2-アドレナリン作動性および 5-HT(1B) 受容体、および 5-HT(1A) 受容体の部分アゴニスト。98 メタ分析はヨヒンビンがEDに効果的であることを示唆しています99,100 ヨヒンビンは、射精能力の遅れや射精不能にも役立つ可能性があります。101 用量は 15 ～ 30 mg、100 日あたり最大 10 mg です。 ヨヒンベは、発現が 15 ～ 35 分以内と早く、半減期が 49 分であるため、オンデマンドで投与するのが最適と考えられます。 ヨヒンビンは中枢神経系に浸透し、頻脈、高血圧、過敏症、不安などの副作用が生じる可能性があります。 発汗、吐き気、めまい、頭痛、皮膚の紅潮もよく見られます。 すべての植物と同様に、多くの市販サプリメント ブランドは信頼できない場合があります。 0のヨヒンベブランドをテストしたある研究では、ラウオルシンとコリナンチンを含まない12.1ブランドでは、19回分あたりのヨヒンビン量がXNUMX～XNUMXmgとかなりのばらつきがあり、高度に加工された植物抽出物または合成由来のものであることが示唆されました。102

トリビュラステレストリス

T. terrestris ヨーロッパ、アジア、アフリカ、中東で生育します。 根と果実は中国医学とアーユルヴェーダ医学の両方で長期的に使用されています。 トリビュラスがテストステロンの生産を改善するという主張が頻繁に行われます。 しかし、臨床試験は霊長類への静脈内使用を除いてこの仮定を支持していません。103–106 動物研究では、ハマビシが勃起機能と NO 生成を改善する可能性があることが示されています。107,108 軽度から中等度のEDを患う180人の男性を対象に、標準化された500 mgを使用したXNUMX件のRCT T. terrestris XNUMX日XNUMX回摂取すると、性欲、ED、性交満足度、オーガズムの質が改善されたと報告されています。 悪影響は報告されていません。109

Eurycomaロンギ

Eurycomaロンギマレーシア人参またはトンカットアリとして知られる、インドネシア、マレーシア、タイ、ベトナム、ラオス、インド原産の顕花植物です。 RCT のメタ分析は次のことを示唆しています E.ロンギフォリア EDを大幅に改善します。110 さらに、発表された研究に対する中国のレビューでは、次のことが示唆されています。 E.ロンギフォリア 精液量、性欲、テストステロンを改善します。111 この植物には適応促進能力がある可能性があり、ストレスを受けた被験者の疲労を軽減し、幸福感を改善し、コルチゾールを低下させ、テストステロンを増加させることが示されています。112 水根抽出物として摂取されるユリコマは、重大な副作用がなく安全であると思われます。 推奨用量は 200 ～ 300 mg を 22 日 40 〜 XNUMX 回で、特許取得済みの製剤は XNUMX% のオイリペプチドと XNUMX% のグリコサポニンに標準化されています。

エピメディウム spp。

イカリソウ属 中国と韓国に生育し、メギ科に属します（よく知られた植物、 マホニア・アクイフォリウム、ヒドラスティス・カナデンシス, 尋常性ベルベリス）。 少なくとも 50 種が確認されており、一般に「角質ヤギ雑草」として知られています。 推定有効成分イカリインは、動物実験においてPDE5阻害と一酸化窒素誘導を介して勃起機能を改善するフラボノイドです。113–115 – ヒトでの臨床試験 エピメディウム 欠けている; したがって、推奨用量は利用できません。

L-アルギニン

L-アルギニンは、糖尿病や腎不全などのアルギナーゼ酵素が増加した状態に必須のアミノ酸です。116,117 アルギニンは腸の腸細胞および肝細胞によって使用され、L-シトルリンまたはL-オルニチンに変換されます。 経口 L-アルギニンの吸収にはかなりのばらつきがあり、6 g の投与量では約 68% が吸収されますが、10 g の投与量ではわずか 20% しか吸収されません。118,119

一酸化窒素は、L-アルギニンがシトルリンに変換される際の副産物です。 さらに、シトルリンの補給により血漿アルギニンが増加します。 アルギニンは高用量でEDを改善する可能性があります。 たとえば、特に尿中 NO 代謝物が少ない場合、5000 mg で ED が改善されます。120 理論的には、ADMA レベルが上昇している場合に L-アルギニンが最も効果を発揮すると考えられます。 ADMA は NO 生成に必要な内皮酵素である eNOS を阻害するため、L-アルギニンを補給するとアルギニンと ADMA の比率が再確立される可能性があります。121 L-アルギニンの補給は、ヨヒンビンまたはピクノジェノール（松の樹皮）と組み合わせると、EDに対してより効果的になる可能性があります。 アカマツ).122–124 L-アルギニンの補給はヘルペスを活性化し、発生を増加させる可能性があります。 さらに、2013年に発表されたRCTでは、3000mgのL-アルギニンを3日XNUMX回摂取すると、最近MIを患った患者の死亡リスクが増加したと報告されています。125

薬物療法

ED に対する主な薬理学的アプローチは、PDE5 阻害剤、アポモルヒネ、海綿体腔内注射療法です。

PDE5阻害剤

ホスホジエステラーゼ 5 型阻害剤 (PDE5i) は、ED の最も一般的な薬物治療法です。 それらの作用機序はよく知られており、cGMP を分解するホスホジエステラーゼ 5 型酵素を阻害し、陰茎動脈における NO 活性を効果的に延長します。 このクラスの薬剤は、11 種類の PDE アイソザイムに対する選択性が異なります。 PDE アイソザイムとのこの交差反応性は、特に血管、内臓、肺平滑筋で見られ、副作用の一因となります。126 たとえば、バルデナフィルとシルデナフィルは、光を神経インパルスに伝達する網膜の酵素である PDE6 に結合する可能性が XNUMX 倍と XNUMX 倍高くなります。 この酵素の阻害は、「クロマトプシア」として知られる色知覚障害を引き起こします。

5 年にシルデナフィル、1998 年にバルデナフィルとタダラフィル、2003 年にアバナフィルの 2012 つの PDEXNUMXi 薬剤が FDA に承認されました。これらの薬剤間の有効性を比較する直接試験は行われていません。 これらの薬は、効果の発現、作用期間、副作用が異なります。127 シルデナフィルとバルデナフィルの発現は 30 ～ 60 分で、持続時間は 10 ～ 12 時間です。 タダラフィルの発現は用量に応じて 15 ～ 30 分で、最長持続時間は 36 時間です。 アバナフィルは発現が 15 分以内と最も短く、持続時間は約 6 時間です。

PDE5i の使用により、前立腺がんのリスクが低下する可能性があります。これはおそらく、PDEXNUMXi を使用する男性がより頻繁に射精し、前立腺がんを予防するためであると考えられます。128,129 長期的 シルデナフィル クエン酸塩（バイアグラ）の使用は、黒色腫のリスクのわずかな増加と関連しています。130 PDE5i の最も一般的な副作用には、男性の最大 20% での頭痛、最大 15% での顔面紅潮、最大 10% での消化不良および鼻詰まりが含まれます。 まれですが、めまいや持続勃起症が発生することがあります。 すべての PDE5i は、硝酸塩を服用している男性には禁忌です。

アポモルヒネ

アポモルヒネは 1869 年からパーキンソン病に使用されており、勃起機能に対するその効果が研究されてきました。 アポモルヒネはモルヒネに由来しますが、モルヒネを含まず、オピオイド受容体にも結合しません。 それはドーパミン受容体に対して高い親和性を持っており、性欲と勃起を改善するメカニズムは、視床下部と大脳辺縁系のD2受容体に対する中程度の親和性を介している可能性があります。131 5000人の男性を対象としたヒト第II相および第III相臨床試験では、舌下アポモルヒネ3～4mgにより、10～25分以内に浸透するのに十分な硬さの勃起が生じ、プラセボと比較して約20～25％改善しました。132,133 米国で唯一特許を取得している医薬品アポモルヒネは注射可能なアポキンであり、パーキンソン病の進行に対してFDAが承認している。 ただし、アポモルヒネは舌下トローチとして配合でき、PDE5i と組み合わせることができます。 2 ～ 3 mg の用量は、吐き気、頭痛、めまいなどの副作用なしに、4 ～ 6 mg の用量と同じくらい効果的である可能性があります。 アポモルヒネは、低血圧を引き起こす可能性があるため、頻繁に処方される制吐薬であるオンダンセトロン塩酸塩と併用すべきではありません。

海綿体腔内注射

1983 年に導入された海綿体腔内注射は内皮機能を調節し、重度の ED の男性にも非常に効果的です。 アルプロスタジルは最大 93% の男性に勃起をもたらし、バイ、トリ、クワッドミックスの有効性は最大 97.6% です。134–136 プロスタグランジン E20 を 40 または 1 μg 配合したアルプロスタジルは、FDA が承認した唯一の特許を取得した海綿体腔内注射剤ですが、他の 1 つの薬剤、フェントラミンとパパベリンを配合処方として PGE1 に添加することができます。 PGE48.5 単独による最も一般的な副作用は、男性の 0.5% における痛みです。 バイミックスには、フェントラミン 3.0 ～ 30 mg とパパベリン 5 mg が含まれることが多く、痛みはありませんが、それほど効果的ではない可能性があります。 通常、10 ～ 40 μg (最大 1 μg) の PGE0.5、1.0 ～ 15 mg のフェントラミン、および 30 ～ 2.9 mg のパパベリンを含むトライミックスは、痛みの可能性を 0.15% に軽減します。 トリミックスが効果のない男性向けに、クワッドミックスにアトロピン 1 mg を追加すると、痛みが大幅に改善されます。 必要な PGE0.1、バイ、トリ、またはクワッドミックスの量は、0.3 ～ 1 mL の範囲で変化します。 経験的（ED の病因や重症度に関係なく PGEXNUMX のみを使用し、患者の結果に基づいて用量または配合量を調整）およびリスクベース（ED を考慮したアルゴリズムに基づいてバイミックス、トライミックス、または高用量トライミックスを使用）病因と ED 危険因子の数）、投与に対するアプローチは、有効性、合併症、満足率に関しては同様であるようです。137 副作用には、注射部位の痛み、持続勃起症、瘢痕組織やペロニー病の発症などがあります。 海綿体腔内注射の有効性、投与量、副作用をレビューした優れた記事については、Jeffrey Albaugh による Medscape の要約「海綿体腔内注射アルゴリズム」を参照してください。138

低強度体外衝撃波療法

低強度体外衝撃波 (LI-ESW) は、超音波がラットの傷口で血管新生を誘発することが示された 1990 年代に始まりました。139 LI-ESW は、エネルギーを伝達し、標的組織に適用されると生物学的反応を誘発する音波の一種である衝撃波を使用します。140 この手順は、エネルギー束密度、周波数 (XNUMX 秒あたりのパルス数 (Hz))、および送達されるパルスの総数によって異なります。 ED改善の作用機序は、陰茎神経の一酸化窒素（nNOS）陽性神経の再生、一酸化窒素放出の改善、間葉系幹細胞の動員による内皮および血管平滑筋細胞の修復であると考えられる。141 この治療により、局所の陰茎前駆細胞も活性化される可能性があります。142 現在、LI-ESW は ED として FDA から承認されていません。 ただし、多くの臨床試験が実施され、良好な安全性プロファイルが得られ、さまざまな成功が収められています。

2010年に発表された最初のEDパイロット研究では、PDE20阻害剤（PDE5i）に反応しなかった5人の男性を対象に1回のLI-ESWセッションが使用されました。 結果は、6ヶ月で勃起機能、勃起持続時間、陰茎の硬さが改善されたことを示しました。 最長XNUMXか月の追跡調査で改善が報告されました。143 いくつかの RCT が LI-ESW を使用した肯定的な結果を報告しています。 PDE67i に反応した ED の男性 5 名を対象としたある試験では、治療群が 12 回のセッションを受け、PDE50i を使用せずに約 5% の男性で勃起機能と陰茎の血行動態の改善が見られました。144 インドで行われた同様のRCTでは、135人のPDE5i反応者を対象に12回のセッションで治療が行われ、治療を受けた男性の78%が1か月後に投薬なしで挿入できるほどしっかりとした勃起を達成することができた。145 これらの結果は1年間の追跡調査でも維持されましたが、脱落率は非常に高く、偽群では58%、治療群では42%でした。

PDE5i に反応しない男性でも、LI-ESW 治療後に反応する可能性があります。 PDE29i に反応しない 5 人の男性を対象とした非盲検単群前向き研究では、12 回の治療により、72% の男性が PDE5i による挿入に十分な硬さの勃起を達成することができました。146 58人のPDE5i非反応者を含むより最近のRCTでは、54ヶ月のLI-ESW療法後に5％がPDE1iに反応したが、偽群では0％であった。147

長期追跡研究で見られた持続的な改善は、治療後に一部の男性がEDの原因となっている根本的な病状を改善する可能性があること、またはLI-ESWがある程度の陰茎リハビリテーションを提供できる可能性があることを示唆しています。 6人の男性を112ヶ月追跡したあるRCTでは、プラセボ群が10週目と6ヶ月目に積極的な治療を受けて以来、全員が20回の治療セッションを受けており、初回治療群の約23％、初回治療群のXNUMX％であった。プラセボ群は薬なしでも性交が可能でした。148 糖尿病、高血圧、脂質異常症、冠動脈疾患などの血管危険因子を持つ高齢男性1人（平均年齢50歳）をさらに65年間追跡調査したところ、EDの重症度および自己報告による勃起の質が60％持続的に改善したことが判明した。149

理想的な結果をもたらす LI-ESW 治療の回数、および治療の効果がどのくらいの期間持続するかは不明です。 デンマークの病院で126人の男性を対象に行われた最近のRCTでは、生後6ヵ月と12ヵ月の時点で38回のセッションを受けた男性とXNUMX回のセッションを受けた男性を比較した。 治療の効果は両グループとも約 XNUMX% であり、セッションを追加しても結果は改善しない可能性があることが示唆されています。150,151 2人の男性を対象とした非盲検試験の156年間の追跡調査では、63％が4週間で改善し、53％の有効性が2年間持続した。152 当然のことながら、重度のEDを患う男性は早期に障害を起こしていました。 糖尿病および重度のED患者は全員効果を失ったが、軽度のEDで糖尿病のない男性の76%は効果を保っていた。

ED に対して LI-ESWT を使用する研究の数は近年劇的に増加しています。 2013年に行われた出版文献のナラティブレビューでは、PDE60i反応者の75～5％が投薬なしで浸透するのに十分な硬さの勃起を達成でき、PDE72i非反応者の5％が反応者になったと報告した。153 14件のRCTを含む7件の研究をレビューした最近のメタアナリシスでは、LI-ESW療法が安全で効果的であり、結果が少なくとも3か月持続することが判明した。154 軽度または中等度の ED の男性は重度の ED の男性よりも反応が良いようで、エネルギー束密度、送達される衝撃波の数、および治療期間は転帰と密接に相関しています。

PRP および幹細胞注射

多血小板血漿 (PRP) または間葉系幹細胞の海綿体への注射は、ED を改善し、陰茎動脈および神経機能を回復することが期待されています。 PRP を調製するには、抗凝固処理された血液からの血小板を遠心分離機で回転させ、濃縮します。 PRP には、組織治癒を改善し、神経および血管組織の再生を促進できる 300 以上の生理活性タンパク質、成長因子、接着分子が含まれています。155–157 陰茎血管系は男性の体の中で最も内皮が豊富な領域であり、弛緩した陰茎の血流は体循環に比べて遅いため（保持力が向上する）、理論的には、PRP は整形外科的損傷で見られる改善と同様の利点を陰茎組織にもたらす可能性があります。 。

ED に PRP を使用した安全性と実現可能性のパイロット研究はほとんど発表されていません。 イタリアで実施されたある人体試験では、吸引療法に加えてPRPを受けたED患者9人の男性を評価した。 軽度の改善が見られ、副作用は注射部位の軽度の痛みと打撲のみでした。158

血管内皮の内層の再生に必要な幹細胞の一種である循環内皮前駆細胞（EPC）のレベルの低下は、ED の独立した危険因子です。159 EPC は、糖尿病、高コレステロール血症、肥満、心血管疾患、喫煙などに見られる慢性炎症により減少します。160 動物研究では、テストステロンが骨髄からの EPC 動員を刺激し、血管新生を改善することが示唆されています。161,162 骨髄、脂肪組織、および骨格筋由来の幹細胞の海綿体内注射を含む、発表された動物研究のXNUMXつのレビューでは、陰茎組織の内皮、平滑筋、および神経機能に関して良好な結果が報告されています。163,164

PRP および幹細胞療法は、糖尿病や根治的前立腺切除術による血管や神経の損傷を抱える男性を助ける可能性があります。 いくつかの人体実験研究では、この手順が安全で効果的である可能性があることが示唆されています。 ある研究では、前立腺がんにより根治的前立腺切除術を受け、その結果PDE11iに反応しないEDとなった5人の男性が参加しました。165 海綿体に注射された自家脂肪由来幹細胞は、5 人中 5 人の男性で副作用なく勃起機能を回復しました。 非自己ヒト臍帯幹細胞を用いた別の予備研究では、PDE6iに反応しない糖尿病およびEDを患う高齢男性2人中1人が4か月までに朝の勃起を取り戻し、12人中5人は依然として勃起を達成できたXNUMX か月後に PDEXNUMXi を使用。 興味深いことに、注射後 XNUMX 週間で血糖値が低下し、ヘモグロビン AXNUMXC レベルは最大 XNUMX か月間改善され、副作用は見られませんでした。 アルプロスタジル、PDEXNUMXi、または真空装置に反応しない重度の前立腺切除術後EDの男性XNUMX人を対象とした人体パイロット研究でも肯定的な結果が見られた。166 この第 I 相試験では、自家骨髄由来幹細胞の用量を段階的に増加させて使用しました。 より高い用量はより効果的であり、5人中XNUMX人の男性がPDEXNUMXiで浸透するのに十分な硬さの勃起を達成することができた。 その利点は悪影響なくXNUMX年間持続しました。

PRP および幹細胞注射は実験的であると考えられており、FDA の承認や保険適用がありませんが、男性はこれらの処置を行う医師を探すかもし​​れません。 考えられる副作用には、感染症や瘢痕組織の発症、ペロニー病などがあります。 理論的には、幹細胞も腫瘍形成を増加させる可能性がありますが、このリスクの程度は不明です。167

結論

勃起不全は一般的な医学的問題であり、複数の要因や原因が重なっている可能性があります。 根本的な原因に対処しながら症状を改善する計画を立てるには、慎重かつ徹底した病歴聴取、検証済みの質問票の使用、身体検査、臨床検査が必要です。 治療の選択肢には、食事とライフスタイルの修正、理学療法運動、真空収縮装置の使用、植物性およびアミノ酸の栄養補助食品、薬物療法、低強度体外衝撃波療法、場合によっては多血小板血漿または幹細胞の海綿体腔内注射が含まれます。

臨床への影響
  • 詳しい病歴、アンケートの文書化、試験、関連するラボ作業を実行します。
  • 原因/要因について話し合う:
    • 心因性
    • 神経学的な
    • 過度のポルノの使用
    • 内分泌腺
    • 薬の副作用
    • 血管の変化
  • 関連する治療オプションを確認します。
    • 性心理カウンセリング
    • ポルノの禁欲
    • 理学療法（ケーゲル療法）または真空狭窄装置の使用
    • 食生活の変化
    • 運動の推奨
    • 減量オプション
    • 漢方薬とアミノ酸
    • 医薬品：
      • PDE5i: 異なる発症、作用持続時間、および副作用
        • 保険が適用される場合と適用されない場合があり、高額になる場合があります
        • アポモルヒネ（ED に対して FDA の承認を受けていない）を配合する必要がある
    • 低強度の体外衝撃波
    • EDに関してFDAは承認しておらず、保険適用外である
    • 安全性データは良好で、ほとんどの研究が肯定的な結果を示しています
    • 繰り返しの治療が必要な場合がある
  • PRPおよび幹細胞注射
    • ランダム化試験が不足しており、安全性が懸念される可能性があるため推奨されません
競合する利益

著者は、競合する利害関係がないと宣言します。

謝辞と資金提供

この記事の準備と執筆には資金提供は受けていません。

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DOI： https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

注意： 引用番号 6 の基礎となるデータ セットは https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/ です。