Aspecte compulsive ale tulburărilor de control impuls (2006)

doi:  10.1016 / j.psc.2006.02.002

Vignette de caz

Anna, o femeie căsătorită în vârstă de 32, sa descris ca fiind "compulsivă". Ea a raportat o istorie, începând cu adolescența târzie, de furtuni necontrolabile. Ea raportează că, în decurs de câteva luni, ea a devenit "obsedată" de furt, gândindu-se "toată ziua". Ea raportează că furtul ei a început când a furat bomboane cu prietenii și, într-o perioadă de câteva luni, un ritual aproape zilnic, pe care a făcut-o singură. Anna raportează că în prezent suferă de malware de câte două ori pe săptămână. Ea raportează o "înaltă" sau o "grabă" de fiecare dată când fură. În primul rând fură produse de igienă, cum ar fi șamponul și săpunul. Ea de obicei fură versiuni multiple ale aceluiași element. Anna spune că are cutii de același șampon și săpun ascuns în dulapul ei. Ea fura samponul si sapunul pe care nu-l foloseste si isi cumpara samponul preferat si sapunul la alt magazin. Când este întrebat de ce nu renunță la șampon, Anna raportează că a avea aceste produse "confort". Fumatul lui Anna poate consuma 2 ore 3 la un moment dat. Anna descrie, de asemenea, gândurile zilnice și îndeamnă la furtul care o preocupă pentru 3 la orele 4 în fiecare zi. Poate chiar să părăsească munca devreme, cu proiecte neterminate, astfel încât să ajungă la un magazin și să fure ceva. În plus, ea se află la soțul ei, spunându-i că cumpără elementele pe care le fură. Anna raportează sentimentul "obligat" la articolele de furt.

Are Anna suferă de tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) sau kleptomanie? Este comportamentul ei compulsiv, impulsiv sau ambele? Cum ar putea conceptualizarea comportamentului ei să influențeze tratamentul comportamentului lui Anna? Ar putea Anna să beneficieze cel mai mult de o doză mare de inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei sau ar fi un stabilizator al dispoziției sau o naltrexonă opțiuni mai eficiente?

Impulsivitatea a fost definită ca o predispoziție către reacții rapide, neplanificate la stimuli interni sau externi fără a se ține seama de consecințele negative [1]. Deși anumite tulburări sunt clasificate în mod oficial ca tulburări de control al impulsurilor (ICD), impulsivitatea este un element-cheie al multor tulburări psihiatrice (de exemplu, tulburări de utilizare a substanțelor, tulburare bipolară, tulburări de personalitate, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție).

Asociația Americană de Psihiatrie definește compulsivitatea ca fiind performanța comportamentelor repetate cu scopul de a reduce sau de a preveni anxietatea sau suferința, nu de a oferi plăcere sau satisfacere [2]. Deși TOC poate fi cea mai aparentă tulburare cu caracteristici compulsive, compulsivitatea este adesea un simptom proeminent în numeroase tulburări psihiatrice (de exemplu tulburări de utilizare a substanțelor, tulburări de personalitate, schizofrenie) [3].

Unii au considerat că domeniile impulsivității și compulsivității sunt diametral opuse, dar relația pare să fie mai complicată. Compulsivitatea și impulsivitatea pot coexista simultan în aceleași tulburări sau în momente diferite în cadrul acelorași tulburări, complicând astfel atât înțelegerea și tratamentul anumitor comportamente. ICD, tulburări clasice caracterizate prin impulsivitate, au fost mai recent descoperite ca având caracteristici de compulsivitate. Un obiectiv central al acestui articol este de a explora modul în care compulsivitatea se referă la ICD. În acest proces, articolul analizează, de asemenea, relația dintre TOC și ICD.

Din punct de vedere istoric, o conceptualizare a ICD a fost ca parte a unui spectru obsesiv-compulsiv [4]. Această înțelegere inițială a ICD sa bazat pe date disponibile privind caracteristicile clinice ale acestor tulburări, modele de transmitere familială și răspunsuri la tratamente farmacologice și psihosociale. În Manualul Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale, ediția a IV-a, textul revizuit (DSM-IV-TR), categoria ICD care nu este clasificată în altă parte include în prezent tulburări explozive intermitente, kleptomania, pyromania, jocuri de noroc patologice și trichotilomania. Alte tulburări au fost propuse pentru includere pe baza fenomenelor fenomenologice, clinice și, eventual, biologice percepute: excoriarea psihogenică (alegerea pielii), cumpărarea compulsivă, utilizarea compulsivă a Internetului și comportamentul sexual compulsiv non-parafilic. Măsura în care aceste ICD-uri prezintă caracteristici clinice, genetice, fenomenologice și biologice este incomplet înțeles. Cu toate că ICD-urile sunt încă relativ subestimate, cercetarea în aceste tulburări a crescut recent. Datele din aceste studii sugerează o relație complexă între ICD și TOC, heterogenitatea în ICD și o suprapunere complicată între impulsivitate și compulsivitate. Deoarece cercetarea riguroasă a majorității ICD este limitată, acest articol se concentrează în mare măsură pe PG și trichotillomania, cele două ICD care au primit cea mai mare atenție în cercetare. Ea analizează, de asemenea, kleptomania, care, deși este mai puțin studiată decât alte tulburări psihice, primește o atenție sporită din partea medicilor și cercetătorilor. Articolul examinează relațiile dintre aceste ICD și TOC, aspectele compulsive ale ICD și implicațiile clinice pentru evaluarea compulsivității în ICD.

Jocurile de noroc patologice

PG, caracterizată de patternuri maladaptive persistente și recurente ale comportamentului jocurilor de noroc, este asociată cu o funcționare defectuoasă, o calitate scăzută a vieții și rate ridicate de faliment, divorț și incarcerare [5]. PG începe de obicei la maturitate timpurie, bărbații având tendința de a începe la o vârstă mai mică [6]. Dacă este lăsată netratată, PG pare să fie o afecțiune cronică, recurentă.

Compulsivitatea se referă la comportamente repetitive efectuate conform unor reguli sau în mod stereotip, iar PG este asociat cu multe caracteristici de compulsivitate. PG se caracterizează prin comportamentul repetitiv al jocurilor de noroc și prin inhibarea compromitării comportamentului. Persoanele care au PG descriu adesea jocurile de noroc ca fiind greu de rezistat sau de control, iar în acest sens PG pare a fi similar cu ritualurile frecvent excesive, inutile și nedorite ale TOC. În plus, persoanele care au PG au adesea ritualuri specifice asociate cu jocurile lor de noroc (de exemplu, purtând anumite haine când se joacă jocuri de noroc sau jocuri de noroc pe mașini speciale). O altă legătură putativă între PG și TOC este tendința persoanelor care au PG să se angajeze într-un comportament excesiv, eventual dăunător, care duce la afectări semnificative în funcționarea socială sau ocupațională și cauzează primejdie personală [7]. Ca și în TOC, comportamentul compulsiv al jocurilor de noroc PG este adesea declanșat de stimulente aversive sau stresante [8]. Persoanele care au PG de multe ori raportează că nevoile lor de a juca sunt declanșate de sentimente de anxietate, tristețe sau singurătate [9,10].

Studiile constată în mod constant că persoanele care au PG au rate ridicate ale starea de spirit pe viață (60% -76%), anxietate (16% -40%) și alte ICD (23%) [5,11,12]. Ratele de coexistență între PG și TOC au fost în mare parte inconsecvente. De exemplu, la eșantioanele de subiecți care au PG, ratele de TOC care apar simultan au variat de la 1% la 20% [5], cu unele, dar nu toate, studii care au descoperit rate mai mari de TOC (aproximativ 2%) decât cele găsite în populația generală. Studiul St Louis Epidemiologic Catchment Area, cu toate acestea, nu a găsit o relație semnificativă între jocurile de noroc și TOC (o probabilitate de 0.6 pentru OCD în jocurile cu probleme în comparație cu jucătorii non-gamblere) [13]. Deși acest studiu a colectat date în 1980, acesta este singurul studiu publicat până în prezent în care a fost evaluat un eșantion comunitar pentru diagnosticul bazat pe DSM atât pentru OCD, cât și pentru PG.

Studiile de PG la persoanele care au TOC au raportat o relație mică, dacă este cazul, între PG și TOC. Deși studiile privind eșantioanele mici de TOC au raportat rate PG variind de la 2.2% la 2.6% [14,15], un studiu recent încheiat al unui eșantion mare de subiecți care au avut TOC primar (n = 293) a găsit rate ale momentului (0.3%) și al vieții (1.0%) PG [16] care nu au fost mai mari decât cele din populația generală (0.7-1.6%) [13]. Aceste descoperiri recente sunt in concordanta cu cele dintr-un esantion de mai mult de 2000 indivizi care au TOC in care atat ratele curente cat si cele trecute de PG au fost mai mici decat 1%17]. În mod similar, un studiu familial al probandelor de TOC nu a găsit dovezi ale unei relații semnificative între TOC și PG sau TOC și ICD în general (cu excepția tulburărilor de îngrijire și de mâncare) [18].

Studiile familiale privind istoricul subiecților care au PG sunt limitate. Negre și colegii [19] a examinat subiecții 17 care au avut PG și 75 de rudele lor de gradul întâi. Studiul a constatat că 1% dintre rudele de gradul întâi au avut TOC (similar cu ratele din comunitate), comparativ cu nici unul din grupul de control. Deși eșantionul a fost mic, studiul a utilizat un grup de control, precum și interviuri structurate pentru subiecții și rudele de gradul întâi. Ca și în studiul probandelor TOC, studiul de familie al subiecților care au avut PG și rudele lor nu a reușit să găsească o legătură între PG și TOC.

Deși la suprafață PG împărtășește multe trăsături fenomenologice cu TOC, majoritatea datelor sugerează că coexistența dintre aceste tulburări nu este ridicată. Astfel, se pare că PG are caracteristici compulsive multiple, dar nu este asociat cu rate ridicate de TOC. Un motiv pentru această observație poate implica limitări ale diagnozei categorice. O explicație alternativă, care nu se exclude reciproc, este aceea că, deși caracteristicile compulsive sunt observate în fiecare tulburare, biologiile care stau la baza tulburărilor diferă. O altă considerație este că aspectele compulsivității pot diferi între tulburări.

Evaluarea compulsivității în TOC și în PG și în alte ICD ar putea clarifica rolul compulsivității în fiecare tulburare. Deși multe studii au evaluat impulsivitatea și construcțiile conexe (de exemplu, căutarea senzației) în PG [5,20], relativ puțini au explorat construcția compulsivității în PG. Într-un studiu (Inventarul din Padova), jucătorii patologici au înregistrat controale mai mari decât cele normale pe o măsură de compulsivitate [21]. Un studiu recent care încearcă să înțeleagă dimensiunile compulsive și impulsive ale PG a folosit inventarul din Padova pentru a examina subiecții 38 înainte și după 12 săptămâni de tratament cu paroxetină [22]. Inventarul din Padova măsoară obsesiile și constrângerile și conține patru factori [23]:

1. Controlul nepermis asupra activităților mentale, care evaluează rumăriile și îndoielile exagerate
2. Teama de contaminare
3. Control
4. Controlul depreciat asupra activităților motrice, care necesită măsuri și îngrijorări legate de comportamentul motorului, cum ar fi impulsurile violente

La momentul inițial, simptomele PG de severitate au fost asociate cu caracteristici atât impulsivității, cât și compulsivității (în mod specific, factorii 1 și 4 ai Inventarului Padua). În timpul tratamentului, scorurile globale privind măsurile de impulsivitate și compulsivitate au scăzut, cu scăderi semnificative observate în factorul 1 al inventarului din Padova și subscalele impulsivității chestionarului impulsivității Eysenck [22]. Acest studiu sugerează că compulsivitatea și impulsivitatea în PG interacționează într-un mod complex și că măsurile de impulsivitate și compulsivitate au relevanță în ceea ce privește rezultatul tratamentului. Un corolar al acestei descoperiri este că compulsivitatea sau impulsivitatea (sau aspectele specifice ale fiecăruia) ar putea reprezenta ținte de tratament pentru PG.

Deși patogeneza este, probabil, cel mai valabil indicator al relației tulburărilor, doar o sumă redusă de cercetare a investigat posibilele corelații neurobiologice ale PG și dovezile sugerează o patologie diferită de cea observată în TOC. Un studiu funcțional de IRM privind jocurile de noroc pe care jucătorii de sex masculin îl joacă în patologie sugerează că PG are trăsături neurale (activare relativ scăzută în regiunile creierului cortic, bazal ganglionar și talamic la subiecții care au PG comparativ cu martorii) distinct de modelul de activare a creierului observat în tac - studii de provocare a TOC (activitate relativ crescută cortico-bazal-ganglion-talamic) [24,25]. În timp ce cercetările privind neurobiologia PG sunt în creștere, relația neurobiologică a PG cu TOC rămâne a fi calificată. Sunt necesare studii mai sistematice ale PG și TOC (de exemplu, cele care compară și contrastează direct subiecții care utilizează aceeași paradigmă).

Tratamentul jocurilor de noroc patologice

Inițial, sa sugerat că PG, cum ar fi TOC, poate demonstra un răspuns preferențial la inhibitorii de recaptare a serotoninei (SRI). Datele din studiile de farmacoterapie dublu-orb, randomizate ale SRI în tratamentul PG, au fost neconcludente, totuși [7], medicamente care prezintă un avantaj semnificativ față de placebo în unele, dar nu și în alte studii ale SRI [26-29]. În plus, PG a demonstrat răspunsuri la antagoniștii opioizi [30,31], medicamente care nu s-au dovedit a fi eficiente în tratarea TOC. Răspunsul PG la tratamentul farmacologic a fost studiat insuficient pentru a determina în mod clar alegerea tratamentului. Măsura în care pot fi utilizate măsuri de compulsivitate pentru a se potrivi tratamentelor specifice cu indivizi specifici care au PG sau utilizați pentru a evalua sau a prezice rezultatul tratamentului trebuie să fie examinată.

Tratamentele cognitive și comportamentale care abordează aspectul compulsiv al PG au arătat beneficii timpurii [32]. Terapia cognitiv-comportamentală pentru PG, cu toate acestea, diferă de tratamentul de expunere și de prevenire a răspunsului utilizat pentru TOC [33]. Terapia cognitivă se axează pe schimbarea credințelor pacientului privind controlul perceput asupra evenimentelor determinate aleator. Terapia cognitivă ajută pacientul să înțeleagă că legile probabilității, nu comportamentul ritualist, controlează rezultatul jocurilor de noroc. Într-un studiu, terapia cognitivă individuală a determinat reducerea frecvenței jocurilor de noroc și creșterea autocontrolului perceput asupra jocurilor de noroc în comparație cu controalele de așteptare [34]. Un al doilea studiu care include prevenirea recăderilor a produs, de asemenea, o îmbunătățire a simptomelor jocurilor de noroc comparativ cu controalele de așteptare [35].

Terapia cognitiv-comportamentală a fost, de asemenea, utilizată pentru a trata PG. Elementul de comportament abordează substituirea comportamentelor alternative pentru jocuri de noroc. Un studiu randomizat a comparat patru tipuri de tratament: (1) controlul individual al stimulului și expunerea in vivo cu prevenirea răspunsului, restructurarea cognitivă a grupului (2), (3) o combinație de metode 1 și 2 și (4) . La lunile 12, ratele de abstinență sau jocurile de noroc minime au fost mai mari în grupul de tratament individual (69%) decât în ​​grupul de restructurare cognitivă (38%) și grupurile tratate combinat (38%) [36]. Un studiu independent, controlat, bazat pe terapii comportamentale cognitive utilizate în tratamentul tulburărilor de utilizare a substanțelor și care include strategii de prevenire a recăderii, este în curs de desfășurare; rezultatele inițiale sugerează eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale conduse manual [37].

Un studiu al unei scurte intervenții sub forma unui registru de lucru (care includea tehnici de îmbunătățire cognitiv-comportamentală și motivațională) a fost comparat cu utilizarea unui registru de lucru plus un interviu clinician [38]. Ambele grupuri au raportat reduceri semnificative ale jocurilor de noroc la o monitorizare 6 pe lună. În mod similar, un studiu separat atribuie jucătorilor jocuri de noroc utilizarea unui registru de lucru, utilizarea unui registru de lucru plus o intervenție de îmbunătățire a motivării telefonice sau o listă de așteptare. Comparativ cu cei care folosesc numai registrul de lucru, jucătorii asociați cu intervenția motivatională plus registrul de lucru au redus jocurile de noroc pe parcursul unei perioade de urmărire 2 [39].

Două studii au testat, de asemenea, terapia aversiunii și desensibilizarea imaginară în modelele randomizate. În primul studiu, ambele tratamente au avut ca rezultat îmbunătățirea într-un mic eșantion de pacienți [40]. În cel de-al doilea studiu, jucătorii patologi 120 au fost repartizați aleatoriu pentru terapia aversiunii, desensibilizarea imaginară, desensibilizarea in vivo sau relaxarea imaginară. Participantii care au primit desensibilizare imaginara au raportat rezultate mai bune la luna 1 si pana la 9 ani mai tarziu [41].

tricotillomania

Trichotillomania a fost definită ca o trasătură repetitivă, intenționată a părului, care cauzează pierderi considerabile de păr și duce la o suferință semnificativă din punct de vedere clinic sau la afectarea funcțională [2]. A fost discutată în altă parte în această problemă, trichotillomania pare a fi relativ comună, cu o prevalență estimată între 1% și 3% [42]. Vârsta medie la debut pentru trichotillomania este de aproximativ 13 ani [43].

Comportamentul motor repetitiv al trăgării părului cu controlul scăzut perceput are o asemănare izbitoare cu TOC. Spre deosebire de TOC, în care se manifestă compulsii într-o varietate de situații, persoanele care au trichotillomania tind să tragă cel mai des atunci când sunt implicate în activități sedentare [44]. Deși părul trăgând în trichotillomania scade anxietatea, la fel ca și compulsiile la TOC, poate produce și sentimente de plăcere, în timp ce compulsiile TOC nu sunt de obicei.

Trichotillomania a fost în mod tradițional considerată o afecțiune care afectează în mod predominant femelele [45] și este frecvent asociată cu depresia (39% -65%), tulburarea de anxietate generalizată (27% -32%) și abuzul de substanțe (15% -20%). În special, ratele de TOC care apar simultan sunt semnificativ mai mari (13% -27%) [43] decât cele găsite în comunitate (1% -3%) [46], iar această comorbiditate ridică posibilitatea unei căi neurobiologice comune subiacente pentru compulsivitatea observată în aceste două tulburări. Trichotilomania nu este asociată cu rate mai mari de simptome obsesiv-compulsive, cu scoruri în general în intervalul normal [44].

Ratele trichotilomaniei la persoanele care au TOC sunt inconsistente în toate studiile. Trei studii privind eșantioane mici de subiecți TOC au raportat rate cuprinse între 4.6% și 7.1% [14,15,47]. Un studiu mai amplu al subiecților cu 293 care au prezentat TOC a raportat durata de viață și ratele curente de trichotillomanie de 1.4% și 1.0%, respectiv [16]. Ca și în cazul PG, rămâne întrebarea dacă examinarea domeniului compulsivității în aceste tulburări ar oferi o perspectivă asupra posibilei fiziopatologii.

O relație între trichotillomania și TOC este susținută parțial de constatările că TOC este comună la rudele subiecților care au trichotillomania. Deși studiile privind istoricul familial al trichotillomaniei sunt limitate, un studiu a sugerat o relație familială cu TOC. Studiul a implicat subiecți 22 care au avut trichotillomania și 102 rude de gradul întâi. În comparație cu un grup de control (n = 33, cu 182 rude de gradul întâi), semnificativ mai multe rude ale probantelor trichotillomania au prezentat OCD (2.9%) în comparație cu grupul martor [48]. Un studiu familial al probandelor OCD a constatat o proporție mai mare de subiecți de studiu decât subiecții de control au avut trichotilomania (4% față de 1%), deși diferența nu a fost statistic semnificativă având în vedere dimensiunea eșantionului [18].

Tratamentul trichotilomaniei

Tratamentele evaluate pentru trichotilomania includ intervenții farmacologice și comportamentale. Este bine stabilit faptul că tratamentul farmacologic de primă linie pentru TOC este un SRI (de exemplu, clomipramina, fluvoxamina sau fluoxetina). Cu toate acestea, datele privind eficacitatea SRI pentru trichotillomania sunt mai puțin convingătoare. Un studiu a comparat clomipramină cu desipramină într-o săptămână 10 dublu-orb, transversal (5 săptămâni pentru fiecare agent după săptămâni 2 de plată unică cu placebo) [49]. Doisprezece dintre subiecții cu 13 au avut o îmbunătățire semnificativă atunci când au primit clomipramina. Deși SRI sunt eficiente pentru TOC, aceste medicamente au demonstrat rezultate mixte în trei studii randomizate de trichotillomanie [50-52]. În plus, persoanele care au trichotillomania și care sunt tratate cu succes cu un SRI au tendința de a avea rate mai mari de recădere a simptomelor decât pacienții tratați cu SRI care au TOC [51].

Alți agenți farmacologici care au demonstrat beneficii pentru trichotillomania nu au fost eficienți pentru TOC. Această lipsă de eficacitate ridică întrebări legate de suprapunerea dintre aceste tulburări. Christenson și colegii [51] au comparat antagonistul opioidului naltrexonă cu placebo într-un studiu paralel, dublu-orb, randomizat, dublu-orb, în ​​săptămâna 6. S-a observat o ameliorare semnificativă pentru grupul de naltrexonă pe o măsură a simptomelor de trichotilomanie. Într-un studiu deschis al litiului, subiecții 8 ai 10 au raportat scăderi ale frecvenței de tragere, cantitatea de păr trasă și gradul de pierdere a părului [53] Litiul a fost adesea benefic în tratarea persoanelor care suferă de afecțiuni caracterizate prin controlul impulsului afectat [54]. Rezultatele pozitive din studiul deschis al litiului [53] ridică posibilitatea ca trăsăturile impulsive, mai degrabă compulsive, să reprezinte o țintă importantă de tratament în unele persoane care trichotillomania. Testarea directă a acestei ipoteze este necesară înainte ca această revendicare să poată fi verificată.

Atât TOC și Trichotillomania răspund la intervențiile comportamentale; totuși, modurile de tratament comportamental diferă destul de substanțial. Azrin și colegii [55] au atribuit aleatorii 34 la întâmplare terapia inversă sau practica negativă (în care subiecții au fost instruiți să stea în fața oglinzii și să acționeze mișcările de tragere a părului fără a trage efectiv). Reversibilitatea obișnuită reduce tragerea părului cu mai mult de 90% pentru 4 luni, comparativ cu o reducere de la 52% la 68% pentru practică negativă la 3 luni. Nu a fost inclus niciun grup de control și, prin urmare, atenția acordată timpului și terapeutului nu a putut fi evaluată.

Un studiu recent a examinat subiecții 25 randomizați în săptămâni 12 (sesiuni 10), fie cu privire la acceptarea și terapia de angajament / inversarea obiceiurilor sau lista de așteptare [56]. Subiecții care beneficiază de terapie au prezentat reduceri semnificative ale gravității și deteriorării părului în comparație cu cele atribuite listei de așteptare, iar ameliorarea sa menținut la urmărirea 3-lună.

Cleptomanie

Caracteristicile principale ale kleptomaniei includ (1) un eșec recurent de a rezista unui impuls de a fura obiecte inutile; (2) un sentiment tot mai mare de tensiune înainte de a comite furtul; (3) o experiență de plăcere, satisfacție sau eliberare în momentul comiterii furtului; și (4) furtul care nu se desfășoară din mânie, răzbunare sau din cauza psihozei [2].

Ca și TOC, kleptomania apare de obicei prima dată în timpul adolescenței târzii sau la vârsta adultă [57]. Cursul este, în general, cronic cu ceara și scăderea simptomelor. Spre deosebire de TOC, cu toate acestea, femeile sunt de două ori mai multe șanse decât bărbații de a suferi de kleptomanie [57]. Într-un studiu, toți participanții au raportat că au îndemnat să se fure când încearcă să oprească furtul [57]. Abilitatea diminuată de a opri adesea conduce la sentimente de rușine și vină, raportate de majoritatea subiecților (77.3%) [57].

Deși oamenii care au kleptomania adesea fură diverse obiecte din mai multe locuri, cele mai multe fură de la magazine. Într-un studiu, 68.2% dintre pacienți au raportat că valoarea articolelor furate a crescut în timp [57]. Mulți (64% -87%) au fost reținuți la un moment dat datorită comportamentului lor [58] și 15% la raportul 23% care a fost închis [57]. Deși majoritatea pacienților care au fost reținuți au raportat că îndemnurile lor de a fura au fost diminuate după reținere, remiterea simptomelor a durat, în general, doar câteva zile sau săptămâni [58]. Împreună, aceste constatări demonstrează un angajament continuu în comportamentul problematic, în ciuda consecințelor negative.

Acest comportament repetitiv văzut în kleptomania este sugestiv pentru o constrângere, ca în vigneta care a deschis acest articol. În plus, cei mai mulți indivizi care au kleptomania (63%) aruncă anumite elemente pe care le fură [57]. Examinările de personalitate ale persoanelor care au kleptomania sugerează, totuși, că sunt, în general,59] și impulsivă [60] și, prin urmare, diferă de persoanele care au TOC, care sunt în general dăunători evitante, cu un efect compulsiv de aversivă față de risc față de comportamentul lor [4]. Spre deosebire de persoanele care au TOC, persoanele care au kleptomania pot raporta o urgenta sau pofta inainte de a se angaja in furt si o calitate hedonica in timpul executarii furturilor [7].

Au fost găsite rate înalte de alte tulburări psihiatrice la pacienții care au kleptomania. Ratele afecțiunilor afective asociate comorbidului în viață variază de la 59% [61] la 100% [58]. Studiile au constatat, de asemenea, rate mari de viață ale tulburărilor de anxietate comorbidă (60% până la 80%) [58,62] și tulburări de utilizare a substanței (23% până la 50%) [58,61].

Măsura în care TOC și kleptomania coexistă nu este bine înțeleasă. Ratele de TOC care apar simultan în eșantioane ale persoanelor care au kleptomania au variat de la 6.5%61] la 60% [63]. În schimb, ratele de kleptomanie în probele TOC sugerează o rată mai mare de co-apariție decât cea întâlnită în comunitate (2.2% -5.9%) [14,15]. Un studiu recent al subiecților cu 293 care au prezentat TOC a raportat curenții și durata de viață a kleptomaniei (0.3% și 1.0%) [16] care au fost mai mici decât ratele găsite într-o populație de pacienți psihiatrici generali (7.8% și, respectiv, 9.3%) [64]. Studiile epidemiologice mari de tip psihiatric au exclus, de regulă, măsurile de kleptomanie, limitând astfel cunoștințele disponibile privind prevalența și tiparele de co-apariție cu alte tulburări psihiatrice.

Un studiu de istorie familială a comparat persoanele 31 care au avut kleptomania și 152 de la rudele de gradul întâi cu subiecți de control 35 și 118 de la rudele lor de gradul întâi [61]. Studiul a constatat că 0.7% dintre rudele probandului de kleptomanie suferă de TOC în comparație cu 0% în familiile controalelor.

Tratamentul kleptomaniei

Doar rapoarte de caz, două serii mici de cazuri și un studiu deschis privind farmacoterapia au fost efectuate pentru kleptomania. Diferite medicamente au fost studiate pe rapoarte de cazuri sau serii de cazuri și s-au dovedit eficiente mai multe: fluoxetină, nortriptilină, trazodonă, clonazepam, valproat, litiu, fluvoxamină, paroxetină și topiramat [65]. Spre deosebire de tratamentul TOC, nu pare să existe un răspuns preferențial al kleptomaniei la medicamentele serotoninergice. Singurul studiu oficial al medicamentelor pentru kleptomania a implicat subiecți 10 într-un studiu 12 săptămânal deschis al naltrexonei. La o doză medie de 150 mg / zi, medicația a determinat o scădere semnificativă a intensității dorințelor de a fura, gândurile despre furt și comportamentul de furt [66].

Deși au fost descrise mai multe tipuri de psihoterapii în tratamentul kleptomaniei, în literatură nu există studii clinice controlate. Formele de psihoterapie descrise în rapoartele de caz care demonstrează succesul includ tehnicile psihanalitice, orientate spre înțelegere și comportament [58,67]. Deoarece nu au fost publicate studii clinice controlate de terapie pentru kleptomania, eficacitatea acestor intervenții este dificil de evaluat, dar gama intervențiilor psihosociale, ca și în cazul medicamentelor, sugerează că kleptomania este eterogenă.

Rezumat

După cum se poate observa în vinieta introductivă a cazului, ICD se caracterizează prin comportamente repetitive și inhibarea deprecierii acestor comportamente. Comportamentele greu de control caracteristice ICD sugerează o asemănare cu ritualurile frecvent excesive, inutile și nedorite ale TOC. Există, totuși, diferențe între ICD și TOC (de exemplu, starea de urgență sau dorința observată în ICD, calitatea hedonică în timpul performanței comportamentului ICD și tipul de personalitate care caută senzația adesea observată la persoanele care au ICD) [7]. În ciuda diferențelor dintre ICD și TOC, caracteristicile compulsivității au fost observate în asociere cu ICD, iar datele preliminare sugerează că trăsăturile compulsivității, precum și impulsivitatea, ar putea reprezenta obiective importante de tratament în unele ICD.

Directii viitoare

Deoarece cercetarea este limitată, iar constatările sunt variate, pare prematur să se identifice ICD prea strâns cu TOC. Măsura în care există ICD-uri sau subtipuri specifice ale ICD care sunt mai strâns asociate cu TOC rămân a fi investigate mai sistematic. În plus, construirea compulsivității în legătură cu ICD și TOC justifică o investigație suplimentară pentru a identifica asemănările și diferențele și pentru a examina implicațiile pentru strategiile de prevenire și tratament. De exemplu, dat fiind faptul că tratamentul ICD cu SRI a demonstrat rezultate mixte, sunt necesare investigații viitoare pentru a determina dacă anumite subgrupe (de exemplu indivizi care au PG cu caracteristici specifice de compulsivitate sau impulsivitate) răspund mai bine sau mai rău tratamentelor specifice (de exemplu, SRIs). În mod similar, aspectele specifice ale compulsivității ar putea reprezenta ținte pentru intervențiile comportamentale pentru ICD. Viitoarele studii biologice ale ICD (de exemplu, genetice, neuroimagistice) ar trebui să includă și măsuri de compulsivitate pentru a înțelege mai bine relevanța acestora pentru tulburările de spectru de frecvență.

Note de subsol

Referinte