Klinické neuropsychiatrické aspekty týkajúce sa nezávadnosti alebo behaviorálnych závislostí (2017)

Jazyk: Angličtina | španielsky | francúzsky

abstraktné

úvod

Termín „závislosť“ prešiel časom zmenami. Slovo je odvodené z latinského slova, addicere, čo znamená „viazaný“ alebo „zotročený“ a vo svojej počiatočnej formulácii, nebol spojený so správaním podstaty.¹ Počas stredoveku zostala do značnej miery nezávislá od správania užívania látok, skôr spojeného s „zvykmi“ alebo „záľubami“.¹ V 1700s, odkazy na závislosti boli zaznamenané (napr. Na tabak), a počas 20th storočia, termín bol aplikovaný na nadmerné / problematické použitie ópia a iných drog do tej miery, že počas rokovaní o tretej vydanie revízie Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM-III-R), Výbor pre poruchy užívania látok (SUD) rozhodol, že závislosť by sa mohla definovať ako nutkavé užívanie drog.^1,2 Od tej doby sa však jednotlivci pýtajú, či správanie, ktoré nie je závislé od užívania látok (napr. Hazardné hry), možno považovať za návykové v prírode. Niektorí autori navrhli základné črty závislostí, vrátane pokračujúcej angažovanosti v správaní aj napriek nepriaznivým následkom, zníženej sebakontrole nad angažovanosťou v správaní, chutného nutkania alebo stavu túžby pred takýmto zapojením a nutkavej angažovanosti.³ Ak sa tieto prvky považujú za hlavné zložky závislosti, potom sa rámec závislostí môže vzťahovať na širší rozsah správania, ako sú tie, ktoré súvisia s užívaním látky.⁴

V prvej dekáde tohto tisícročia došlo k zjavnému posunu v podpore konceptualizácie správania nesúvisiaceho so substanciou ako návykové. Dva články od Constance Holden publikované v veda tieto zmeny.^5,6 V prvej sa pýta, či existujú behaviorálne závislosti a či nové vedecké techniky, ako napríklad neuroimaging, môžu poskytnúť dôkazy o zdieľaných nervových obvodoch v SUD a napríklad patologickom hráčstve (PG). V druhom článku oznamuje reklasifikáciu PG spolu s SUDs do kapitoly „Substance-related and Addictable Disorders“. DSM-5. ⁷ Táto reklasifikácia bola čiastočne založená na systematických prehľadoch literatúry uskutočnenej v roku 2006. \ T DSM-5 výskumné pracovné skupiny porovnávajúce a porovnávajúce PG a SUD⁸ a PG a obsedantno-kompulzívna porucha (OCD).⁹ Údaje ukázali blízke podobnosti medzi PG a SUD, ale podstatne menej, tak medzi PG a OCD, vo viacerých doménach vrátane diagnostických kritérií, klinických charakteristík, sociálnych faktorov, koexistujúcich porúch, osobnostných znakov, behaviorálnych opatrení, biochémie, neurocircuitry, genetiky a liečby.^8,9 PG (premenovaný „porucha hazardných hier“ [GD]) s cieľom znížiť potenciálnu stigmatizáciu spojenú so slovom „patologický“ bol reklasifikovaný spolu so SUDs. DSM-5, keďže iné poruchy, ktoré boli zaradené do kategórie „Poruchy kontroly impulzov inde neklasifikované“, zostali klasifikované ako poruchy kontroly impulzov alebo boli preklasifikované inde.⁷ Konkrétne, trichotillománia bola reklasifikovaná spolu s OCD v kategórii „Obsedantno-kompulzívne a príbuzné poruchy“.⁷ V tom istom čase bola kategória „Poruchy kontroly impulzov, ktoré nie sú klasifikované“ premenovaná na „Poruchy kontroly, kontroly impulzov a poruchy správania“, s antisociálnou poruchou osobnosti, poruchami správania a poruchami opozičného vzdoru, ktoré spájajú kleptómiu, pyromániu a prerušovanú výbušninu. porucha.⁷ V tomto spôsobe založenom na údajoch a vo výboroch sa kategória obsahujúca poruchy kontroly impulzov stala homogénnejšou, pokiaľ ide o zahrnutie porúch kontroly impulzov, ktoré zahŕňajú „správanie, ktoré porušuje práva iných (napr. Agresia, zničenie majetku) a / alebo priviesť jednotlivca do významného konfliktu so spoločenskými normami orgánov. “⁷

Hazardné hry

Z uvedených dôvodov možno PG / GD považovať za prototypickú závislosť na správaní. Ako taký, to bolo viac študoval ako iné závislosti na správaní a bude zameranie tohto preskúmania. Je to jediné zariadenie, ktoré nie je súčasťou systému SUD DSM-5 v časti „Príručka o látkach a návykových poruchách“.⁷ Z klinického hľadiska PG / GD a SUD vykazujú častý výskyt v klinických a komunitných vzorkách, vykazujú podobné vývojové vzorce expresie (s vysokou mierou výskytu u adolescentov a mladých dospelých a nižšou mierou u starších dospelých), ukazujú spoločné genetické a environmentálne príspevky. v dvojitých štúdiách a preukázali podobnosti, ako aj rozdiely na neurobiologických úrovniach.^8,10,11 Zdá sa, že rozdiely medzi pohlaviami, pokiaľ ide o teleskopické vysielanie, spájajú aj PG / GD a SUD (Box 1). ^12,20

Box 1. Teleskopické vyšetrovanie v patologickej hazardnej hre / poruchách hazardných hier a poruchách užívania látok:

“Teleskopický” jav, spočiatku opísaný pre poruchy užívania látok, bol pozorovaný v niektorých, ale nie vo všetkých, štúdiách patologickej poruchy hazardných hier / hazardných hier.^12-16 Tento fenomén bol spočiatku opísaný pre poruchy užívania látok a zahŕňa kratšie časové obdobie u žien ako u mužov medzi začatím návykového správania a vývojom problému.¹⁷ Etiológia tohto pohlavného rozdielu nie je známa, ale výskum tohto fenoménu sa uskutočnil. Hoci sa genetické a environmentálne príspevky k poruchám hazardných hier javia ako porovnateľné u žien a mužov,^18,19 Zdá sa, že spoločné faktory životného prostredia prispievajú viac k veku nástupu hazardných hier u žien a zdá sa, že genetické faktory prispievajú viac k mužom.²⁰ U mužov, u ktorých vek prvého nápoja súvisel so spoločnými environmentálnymi faktormi, sa objavil iný vzor na začatie konzumácie alkoholu.²⁰ Avšak u žien, zatiaľ čo spoločné environmentálne faktory prispeli k veku pri prvom pití, tieto neboli korelované s tými, ktoré súvisia s vekom pri prvom hazarde, čo je podobné zisteniam v celkovej vzorke, pokiaľ ide o príspevok jedinečných environmentálnych faktorov, ktoré prispeli k starobe. prvý nápoj a vek prvého hazardu, pričom tieto faktory sú tiež nekorelované.²⁰ Tieto zistenia spoločne svedčia o podobnostiach a rozdieloch v pohlavných rozdieloch v hazardných hrách a v správaní a poruchách súvisiacich s požívaním alkoholu, s potrebou ďalšieho výskumu presných environmentálnych genetických faktorov súvisiacich s týmito javmi.

Podobnosti medzi PG a SUD boli hlásené pre klinické intervencie. Napríklad Anonymný hráč Gambler Anonymous, modelovaný podľa Anonymných alkoholikov, je dostupný na celom svete a bol spojený s priaznivými výsledkami, najmä v spojení s profesionálnou liečbou.²¹ Behaviorálne terapie s účinnosťou pri liečbe SUD boli upravené pre PG / GD. Napríklad prístup kognitívnej behaviorálnej terapie (CBT), ktorý sa úspešne používa pri liečbe SUD, bol prispôsobený na PG / GD a ukázal sa ako účinný.²¹ Farmakoterapie so schválením SUD preukázali pozitívne výsledky v placebom kontrolovaných randomizovaných klinických štúdiách s PG / GD. Pozoruhodne, naltrexon, antagonista opioidných receptorov s indikáciami na poruchy užívania alkoholu a opiátov, preukázal nadradenosť v porovnaní s placebom v niekoľkých randomizovaných klinických štúdiách, rovnako ako ďalší antagonista opioidných receptorov, nalmefén.²¹ Existujú však individuálne rozdiely v odpovediach, ktoré si vyžadujú dodatočné vyšetrovanie a môžu zdôrazniť dôležité prepojenia medzi SUD. Napríklad u jedincov s PG, tí, ktorí majú v rodinnej anamnéze alkoholizmus, mali väčšiu pravdepodobnosť, že budú reagovať na antagonistov opioidných receptorov ako tí bez nich, čo svedčí o tom, že môžu existovať spoločné biologické znaky naprieč poruchami užívania alkoholu a PG, ktoré sú účinne zacielené opioidmi. antagonistov receptora.²² Tieto zistenia rezonujú so štúdiami zo štúdie amerických veteránov so súbežne sa vyskytujúcimi poruchami užívania alkoholu a psychiatrickými poruchami, pri ktorých jednotlivci s charakteristikami PG boli menej pravdepodobní ako pacienti bez takýchto znakov, aby preukázali klinické zlepšenie pitia pri liečbe disulfiramom, zatiaľ čo tento účinok nebol pozorovaný u jedincov liečených naltrexonom.²³ Podobne ako pri poruchách užívania alkoholu, aj antagonisti opioidreceptorov môžu pôsobiť prostredníctvom zníženia chuti.^22,24 Avšak v negatívnej placebom kontrolovanej štúdii s potrebným naltrexonom na liečbu PG, funkčného genetického polymorfizmu génu kódujúceho μ-opioidný receptor (A118G v OPMR1 génu), ktorý je spojený s výsledkom liečby súvisiacej s alkoholom pri poruchách užívania alkoholu²⁵ neboli spojené s výsledkami týkajúcimi sa hazardných hier.²⁶ Ako také, zistenia naznačujú podobnosti a rozdiely medzi PG / GD a poruchami užívania alkoholu, ako bolo navrhnuté v štúdiách kognitívneho správania a štruktúry a funkcie mozgu. Napríklad sa zistilo, že obe skupiny jednotlivcov s problémami s konzumáciou alkoholu a hazardnými hrami sa líšia od zdravých porovnávajúcich subjektov (HC) na meradlách impulzívnosti a riskantného rozhodovania, zatiaľ čo u jedincov s poruchami užívania alkoholu sa zistilo, že vykazujú viac poškodení na aspektov rokovania a pracovnej pamäte.²⁷ Tieto zistenia sa môžu týkať špecifických neurobiologických korelátov, ako sa v nedávnej štúdii zistilo, že jedinci s PG, podobne ako pacienti so závislosťou od kokaínu (CD), preukázali rozdiely v opatreniach súvisiacich s bielym materiálom v súvislosti so sekundárnymi (krížiacimi) vláknami, zatiaľ čo účinky alkoholu porúch používania boli výraznejšie na primárnych traktoch.²⁸ Okrem liečiv boli nutraceutiká (voľne predajné potravinové doplnky) skúmané v PG a SUD, s -acetylcysteínom, ktorý je sľubný pre obe (Box 2). ^29-37

Box 2. N-acetylcysteín pri liečení patologickej poruchy hazardných hier / hazardných hier a porúch užívania látok:

Ďalšia klinická intervencia naznačujúca podobnosť medzi patologickým hráčstvom / poruchami hazardných hier a poruchami užívania látok zahŕňa nutraceutikum N-acetylcysleine (NAC), aminokyselina, ktorá je nadbytočným doplnkom stravy. Uvádza sa, že NAC má navrhovaný mechanizmus účinku pri liečbe závislostí prostredníctvom vplyvov na glutamátergické systémy, najmä receptory mGluR2 a mGluR3.^30-33 V otvorenej štúdii nasledovanej placebom kontrolovaným dvojito zaslepeným vysadením bol aktívny NAC lepší ako placebo pri udržaní zníženej závažnosti problému s hazardom.³⁴ Následná štúdia jedincov so súbežne sa vyskytujúcim patologickým hráčstvom a závislosťou od nikotínu skúmala účinnosť a znášanlivosť pri znižovaní problematického hrania a fajčenia.²⁹ V tejto štúdii dostali všetci účastníci behaviorálnu terapiu zahŕňajúcu aspekty kognitívnej behaviorálnej terapie, imaginálnej desenzibilizácie a motivačného rozhovoru zameraného na patologické hráčstvo a behaviorálnu terapiu na odvykanie od fajčenia. Okrem toho sa NAC podával v placebom kontrolovanom, dvojito zaslepenom spôsobe. Zistenia ukázali, že aktívny NAC bol lepší v porovnaní s placebom pri znižovaní závažnosti fajčenia v rámci obdobia liečby 12-týždňom a bol lepší ako placebo pri znižovaní závažnosti problémového hrania pri následnom hodnotení 24-týždňa.²⁹ Toto zistenie nastoľuje otázku, či NAC môže pomôcť zlepšiť výsledok liečby patologického hráčstva zvýšením efektu „spánku“, ktorý bol hlásený pri určitých behaviorálnych terapiách, najmä kognitívnej behaviorálnej terapii, pri liečbe drogových závislostí.³⁵ To znamená, že kognitívna behaviorálna terapia sa javí ako obzvlášť trvanlivá, možno preto, že ľudia môžu pokračovať v praktizovaní a využívaní prístupov, aby zostali zdržanliví. Ďalšia možnosť, ktorá sa navzájom nevylučuje, je, že NAC, podobne ako antagonisty opioidných receptorov, môže pomôcť znížiť túžbu po návykových poruchách, čo je v súlade so zisteniami v štúdiách patologického hráčstva a porúch užívania látok. Napríklad NAC bol lepší v porovnaní s placebom pri znižovaní myšlienok súvisiacich s hazardom a nutkaním patologického hráčstva,²⁹ v súlade s trendovými zisteniami v menšej predchádzajúcej štúdii³⁴ a zistenia o poruchách užívania látok. Napríklad v prehľade štúdií NAC o závislosti od kokaínu bol NAC spojený so zníženou túžbou a túžbou po užívaní kokaínu.³³ V štúdii skúmajúcej nervové mechanizmy účinkov NAC na javy súvisiace s tabakom u fajčiarov bolo podávanie NAC oproti placebu po dobu niekoľkých dní spojené s menšou túžbou, pozitívnejším účinkom a silnejším funkčným prepojením v pokojovom stave v regiónoch vrátane ventrálneho striata, stredná prefrontálna kôra, precuneus a mozoček.³⁶ Ďalšie štúdie sú potrebné na preskúmanie dlhodobejších účinkov NAC na rôzne skupiny jedincov so závislosťami, vrátane porúch hazardných hier. Okrem toho, rozsah, v akom sa môžu spoločne používané poruchy užívania látok použiť na usmernenie výberu terapií pre jednotlivcov s poruchami hazardných hier, vyžaduje ďalšie vyšetrenie.³⁷

Faktory, ktoré môžu spájať PG / GD a SUD, zahŕňajú spoločné genetické a / alebo environmentálne faktory a dvojité štúdie naznačujú, že obe prispievajú k spoločnému výskytu PG / GD a SUDs. (Box 3). ^38-51 Podobne ako SUD boli navrhnuté špecifické neurotransmitery, ktoré prispievajú k PG, pričom sa predpokladá, že serotonín je spojený s kontrolou impulzov; dopamín, na odmeňovanie súvisiace správanie; norepinefrín, vzrušenie a vzrušenie; a opiáty, na motiváciu a nutkanie.⁵² Hoci niektoré údaje podporujú niektoré z týchto vzťahov, príspevky neurotransmiterov sa zdajú byť zložitejšie a môžu sa líšiť od vzťahov v SUD. Napríklad vzhľadom na viacero línií dôkazov vrátane chýbajúcich rozdielov v skupinách GD a HC na [¹¹C] -raclopridové merania D₂- podobná dostupnosť receptorov, ústredná úloha dopamínu v patofyziológii GD bola spochybnená.⁵³ Podobne boli vznesené otázky týkajúce sa konzistentnosti [¹¹C] -aclopridové nálezy naprieč SUD, s najkonzistentnejšími významnými nálezmi odvodenými zo štúdií porúch užívania stimulancií.⁵⁴ Zistenia zo štúdií s použitím D₃- predchádzať rádioligandu [¹¹C] -propyl-hexahydronafto-oxazín ([¹¹C] -PHNO) tiež poukazujú na rozdiely medzi jedincami s poruchami užívania stimulancií a PG / GD. Konkrétne, niekoľko štúdií identifikovalo rozdiely medzi skupinami u jednotlivcov s poruchami stimulantov a bez nich (najmä CD) v súvislosti s [¹¹C] -PHNO dostupnosť v substantia nigra,^55-58 keďže tieto účinky neboli pozorované u jedincov s PG / GD a bez nich.⁵⁹ Tieto zistenia spoločne naznačujú, že niektoré zistenia závislé od dopamínu sa môžu týkať špecifických látok, pričom stimulanty ako kokaín môžu mať priamy vplyv na dopamínové systémy. Okrem toho zistenia diferenciálu [¹¹Väzba C] -raclopridu, najmä vo ventrálnom striate (VS), bola hlásená u jedincov s Parkinsonovou chorobou (PD) s PG a bez PG.⁶⁰ Keďže tieto nálezy sa nepozorovali u jedincov bez PD s PG a bez PG, vyvoláva otázky týkajúce sa toho, ako faktory súvisiace s PD (napr. Patológia súvisiaca s dopamínom) môžu ovplyvniť nervové mechanizmy, ktoré sú základom PG v PD, a upozorňuje na zovšeobecňujúce nálezy v PD. populácie. Tieto zistenia naznačujú, že iné systémy neurotransmiterov si vyžadujú vyšetrenie u PG / GD, pričom nedávne štúdie sledujú rozdiely medzi jedincami s GD a bez GD v súvislosti s dostupnosťou opioidergných a y-aminomaslovej kyseliny (GABA).^61,62

Box 3. Genetické a environmentálne príspevky k patologickým poruchám hazardných hier / hazardných hier a poruchám užívania látok:

Vo vzorke mužských dvojčiat sa zistilo, že genetické faktory aj faktory životného prostredia prispievajú ku kooccccccccccco patologickému hráčskemu / hazardnému hráčstvu s poruchami užívania alkoholu, užívania tabaku a užívania kanabisu, zatiaľ čo spoločný výskyt patologického hráčstva / porucha hazardných hier s poruchami užívania stimulancií mala prevažne genetický charakter.^38,39 Tieto zistenia poukazujú na možnosť, že sociálne akceptované látky sú spojené s patologickou poruchou hazardných hier / hazardných hier spôsobom, ktorý je viac spojený s vplyvmi na životné prostredie. Takéto vplyvy na životné prostredie môžu byť obzvlášť dôležité pre ženy, zatiaľ čo u mužov boli zaznamenané väčšie genetické príspevky k spoločnému výskytu porúch hazardných hier a porúch súvisiacich s užívaním alkoholu.⁴⁰ Špecifické environmentálne faktory, ktoré môžu prispieť k poruchám hazardných hier, môžu zahŕňať traumu a sociálne znevýhodnenie. Napríklad trauma je spojená s patologickým hráčstvom,⁴¹ najmä u žien.⁴² V súvislosti so stupňom sociálneho znevýhodnenia v susedstve boli zaznamenané interakcie medzi génom a prostredím, ktoré poukazujú na vyššiu frekvenciu hazardných hier medzi ženami a mužmi medzi mužmi a ženami a častejšie symptómy hazardných hier u žien.⁴³ Inými slovami, zistenia naznačujú, že potenciálne genetické riziká pre poruchu hazardných hier sa môžu prejaviť vo väčšej miere behaviorálne u jednotlivcov vystavených sociálnemu znevýhodneniu. Špecifické epigenetické vplyvy sa skúmali len nedávno pri poruchách hazardných hier, pričom počiatočné zistenia naznačujú, že metylácia DRD2 (gén kódujúci dopamín D₂ receptor navrhnutý tak, aby súvisel s návykovým správaním a poruchami vrátane patologického hráčstva,⁴⁴ hoci takéto účinky boli spochybnené, pretože je vo väzbovej nerovnováhe s ANKK1, ktoré sa viac spájajú s poruchami užívania alkoholu a tabaku,^45,46 možno čiastočne vplyvom vplyvov na β2-nikotínové acetylcholínové receptory⁴⁷) môže závisieť od stavu liečby a transdiagnostických znakov, s nižšou metyláciou pozorovanou u abstinentných jedincov v liečbe a so zisteniami poháňanými prevažne impulzívnymi jedincami.^48,49 Je potrebný ďalší výskum na identifikáciu špecifických génov spojených s poruchami hazardných hier a ako môže byť ich expresia ovplyvnená špecifickými expozíciami životného prostredia s cieľom identifikovať faktory a cesty súvisiace so zraniteľnosťou a odolnosťou. Do dnešného dňa, dve štúdie genómových celoplošných asociácií neidentifikovali špecifické genómové oblasti dosahujúce genómový význam pre poruchu hazardných hier.^50,51 V jednej štúdii sa však zistili korelácie skóre polygénneho rizika pre poruchy užívania alkoholu a poruchy hazardných hier,⁵¹ s predchádzajúcimi zisteniami naznačujúcimi spoločné príspevky k poruchám.³⁸

Zistenia funkčnej magnetickej rezonancie (fMRI) naznačujú podobnosť v PG / GD a SUD, ako aj rozdiely, pokiaľ ide o špecifické kognitívne domény, vrátane spracovania odmien, kognitívnej kontroly a túžby.^11,63,64 S ohľadom na spracovanie odmien sa v niekoľkých, v priebehu predvstupovej fázy spracovania odmeny pozorovala otupená aktivácia VS.^65,66 ale nie všetci,⁶⁷ štúdie PG, pričom predchádzajúce výsledky sú podobné zisteniam v iných SUD zahŕňajúcich konzumáciu alkoholu a tabaku.⁶⁸ Impulzívnosť môže byť faktorom spájajúcim PG / GD a poruchy užívania alkoholu počas spracovania odmeny, pretože bol nepriamo úmerný aktivácii VS počas predvídateľného spracovania odmeny u oboch porúch.^66,69 Počas výslednej fázy spracovania odmien sa pozorovala relatívne znížená aktivácia ventromediálneho prefrontálneho kortexu (vmPFC) u pacientov s PG,⁶⁶ v súlade s nálezmi relatívne zníženej aktivácie tejto oblasti u pacientov s PG v iných kontextoch, vrátane kognitívnej kontroly, \ t⁷⁰ žiadostivosť,⁷¹ rozhodovanie na základe rizika,⁷² a simulované hazardné hry.⁷³ Nedávna štúdia snah o gambling-cue vyvolanú túžbu identifikovala zvýšenú aktiváciu izolátu a cingulátu / dorzálneho PFC u jedincov s GD, pričom túžba po hazardných hrách pozitívne súvisí s funkčnou konektivitou medzi izoláciou a VS a negatívne s funkčnou konektivitou medzi VS a stredný prefrontálny kortex (mPFC).⁷⁴ Tieto nálezy rezonujú s nedávnou štúdiou túžby, ktorá sa pozorovala u pacientov s PG zvýšením dorzálneho mPFC vyvolaného hazardným hráčom, ako aj insulóznou aktiváciou u žien s PG.⁷⁵ Výskum, ako sa genetické rozdiely môžu týkať funkcie mozgu a správania sa, sa začal v prípade PG / GD (Box 4).^76-78

Box 4. Počiatočné vyšetrenia genetických vplyvov na nervové funkcie v patologickom hráčstve / poruchách hazardných hier:

Uskutočnilo sa niekoľko štúdií využívajúcich prístupy kandidátskych génov zamerané na bežne sa vyskytujúce alelické varianty so známymi funkčnými implikáciami. Napríklad sa uskutočnila štúdia fMRI subjektov s patologickým hráčstvom a subjektmi zdravého porovnania (IIC), aby sa skúmalo, ako je možné emočné a motivačné spracovanie modifikovať funkčným alelickým polymorfizmom (rsl61115)> DBH, gén kódujúci enzým dopamín-p-hydroxylázu (DBH), ktorý predstavuje 35% až 52% enzymatickej aktivity DBH pri premene dopamínu na norepinefrín.⁷⁶ V predchádzajúcich štúdiách bola alela T asociovaná s nižšou enzymatickou aktivitou, menšou empatiou, nižšou svedomitosťou, viac vyhľadávaním novosti a väčšou závažnosťou užívania drog, čo viedlo k hypotetickému zapojeniu oblastí kortikostriatolimbických mozgov a vplyvov na afektívne spracovanie v diagnostických skupinách.⁷⁶ Boli identifikované behaviorálne a mozgové reakcie, pričom T-nosiče vykazovali nižšie subjektívne správy o smútku v reakcii na smutné podnety a menšiu aktiváciu kortikostriatolimbických oblastí mozgu, najmä počas smutných podnetov.⁷⁶ V samostatnej štúdii bola funkčná alela (Val-158-Met s alelou Met asociovanou s 40% menej aktivity) COMT, gén kódujúci enzým katechol-O-Metyltransferáza (COMT) sa skúmala u jedincov liečených na patologické hráčstvo.⁷⁷ Alela Met bola spojená s horším výsledkom liečby s inhibítorom COMT tolcapone.⁷⁷ Vzhľadom k tomu, COMT Genotyp Met / Met bol spojený tak s problémovým hazardom, ako aj s problémami s pitím alkoholu, môže mať dôležité dôsledky na liečbu patologického hráčstva / poruchy hazardných hier a porúch súvisiacich s požívaním alkoholu.⁷⁸

Nedávne štúdie začali priamo skúmať podobnosti a rozdiely v mozgovej funkcii a štruktúre v skupinách PG / GD a SUD. Štúdia cue vyvolanej túžbou napríklad identifikovala skupinu (PG, CD a HC) podľa stavu (hazardné hry, kokaínové a smutné podnety) interakcie, ktorá implikovala ventrálnu a dorzálnu mPFC, pričom prvá demonštrovala zvýšenú aktiváciu u závislých subjektov. ako odozva na kokaínové podnety a druhá, ktorá vykazuje zvýšenú aktiváciu v diagnóze a špecifickom spôsobe cue (PG v reakcii na hracie podnety; CD, na kokaínové podnety a HC, na smutné podnety).⁷⁵ V štúdii o spracovaní výhier, strát a iných udalostí počas simulovanej úlohy fMRI v automatoch a automatoch, PG vykazoval väčšiu aktiváciu VS ako subjekty HC počas možných odmeňovaných udalostí (tj keď sa prvé dva sloty na automatizáciu slotov zhodovali), zatiaľ čo objekty CD pri spracovaní istých strát (tj keď sa prvé dva valce nezhodovali) vykazovali relatívne nižšiu aktiváciu VS ako subjekty HC.⁷⁹ Počas spracovania „takmer chýbajúcich“ (keď sa zhodovali dve z troch cievok) oproti úplným stratám (tj keď sa žiadne valce nezhodovali), podobný vzor sa objavil v vmPFC.⁷⁹ Tieto zistenia naznačujú, že spracovanie odmeny súvisiace s hazardnými hrami môže byť viac zamerané na možné výhry v PG subjektoch a na možné straty v CD subjektoch. Počas úlohy straty straty (vrátane začatia so stratou a možnosti voľby po sebe idúcich „dvojitých alebo ničoho“ hazardných hier alebo akceptovania straty) vykazovali subjekty CD a PG rozdiely od subjektov IIC v rôznych obdobiach rozhodovania.⁸⁰ Konkrétne PG subjekty vykazovali väčšie zapojenie mPFC obvodu ako HC a CD subjekty predtým, ako sa rozhodli ukončiť naháňanie, zatiaľ čo CD subjekty vykazovali menší záber ako HC subjekty amygdalar-striatálneho okruhu.⁸⁰ Tieto zistenia poukazujú na dôležité podobnosti a rozdiely v procesoch motivácie a odmeňovania / straty naprieč PG a CD.

Štúdia zobrazujúca difúzny tenzor pozorovala podobné rozdiely u subjektov s PG a CD (v porovnaní s subjektmi s HC) v sekundárnych (krížených) vláknach v corlicostriatálnych a parieto-okcipitálnych traktoch, čo svedčí o podobných modeloch horšej integrity bielej hmoty u závislých skupín v traktoch. predtým sa podieľali na spájaní oblastí mozgu, ktoré sú zapojené do spracovania odmien a závislostí.²⁸ Výskum objemu šedej hmoty u subjektov s PG, CD a IIC zistil, že v porovnaní so skupinami PG a HC skupina CD vykazovala znížené objemy frontálnych kortikálnych buniek, zatiaľ čo impulzivita vo všetkých troch skupinách bola nepriamo korelovaná s objemom izolačných a subkortikálnych skupín. oblasti (amygdala, hippocampus).⁸¹ Tieto zistenia naznačujú, že niektoré neurobiologické nálezy súvisia s diagnostickými skupinami (ktoré sa v tomto prípade môžu týkať neurotoxických účinkov kokaínu,⁸² hoci táto možnosť je špekulatívna a vyžaduje si priame skúmanie v dlhodobých štúdiách), zatiaľ čo iné sú užšie prepojené s transdiagnostickými opatreniami, ktoré sú v súlade s úvahami RDoC (kritériá výskumu).^83,84

Hoci mnohé modely pre SUD boli historicky aplikované na PG / GD, jeden by mal byť v tomto procese opatrný. Napríklad a ako už bolo spomenuté, pravdepodobne sa rozšíril konceptualizáciu centrality dopamínu na závislosti od PG / GD a širokej škály SUDs.^53,54 a genetické štúdie SUD často identifikovali gény podieľajúce sa na látkovom metabolizme. Ako taký, zastrešujúci biologický a / alebo nervový model pre PG / GD a rozdiely od tých pre SUDs môžu byť v súčasnosti predčasné alebo špekulatívne. Údaje zo štúdií priamo porovnávajúcich a porovnávajúce PG / GD a SUDs poskytnú dôležitý prehľad, najmä preto, že sa uskutočňujú zobrazovacie štúdie využívajúce väčšie veľkosti vzoriek a používajú sa analytické prístupy, ktoré vytvárajú stabilnejšie a opakovateľné výsledky. Takýto proces by mal pomôcť presnejšie špecifikovať neurálne a neurochemické podobnosti a rozdiely medzi PG / GD a SUD.

Používanie internetu a hranie hier

Vzhľadom na to, že internet rástol v dostupnosti a využití, do úvahy sa brala miera, do akej by určité správanie na internete mohlo byť problematické alebo návykové. Keďže počiatočné štúdie sa vo veľkej miere zameriavali na typy a vzorce používania internetu vo všeobecnosti (tj „závislosť od internetu“⁸⁵), nedávnejšie zameranie sa na typy správania vykonávané na internete. Zvláštna poznámka je hra. DSM-5 Pracovná skupina SUD uvažovala o používaní internetu a hazardných hrách a navrhla, aby boli do sekcie 3 zaradené dočasné kritériá pre poruchu internetových hier (IGD). DSM-5, časť určená na riešenie podmienok, ktoré si vyžadujú ďalší výskum.⁸⁶ Rozhodnutie zamerať sa na hazardné hry sa uskutočnilo vzhľadom na to, že bolo k dispozícii viac údajov o problémoch s internetovými hrami než s inými formami používania internetu v tej dobe, hoci v súčasnosti je širší rozsah správania súvisiaceho s internetom (napr. Sociálne siete, hazardné hry, zobrazovanie pornografie). , nakupovanie).⁸⁷ Kritériá pre IGD majú podobnosť s kritériami pre GD a zahŕňajú klinicky významné poškodenie alebo úzkosť súvisiacu s plnením piatich (alebo viacerých) z desiatich inkluzívnych kritérií týkajúcich sa takých znakov, ako sú tolerancia, abstinenčný stav, zaujatie a interferencia v hlavných oblastiach života.⁷ Hoci navrhovaná diagnostická entita priniesla väčšiu konzistentnosť pri posudzovaní IGD, diskusie zostávajú. Niektorí učenci sa napríklad domnievajú, že rozpoznanie IGD ako diagnostickej entity má negatívne dôsledky pre jednotlivcov, ktorí sa zúčastňujú na hrách,⁸⁸ keďže iní sa domnievajú, že formálne diagnostické subjekty pomôžu podporiť úsilie v oblasti verejného zdravia v oblasti politík, prevencie a liečby.⁸⁹ Navrhované kritériá pre herné poruchy sú zvažované pre 11th vydanie Medzinárodná klasifikácia chorôb (ICD-11) sú k dispozícii online (v čase tohto písania; http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1448597234) , Medzi kľúčové vlastnosti patrí rušenie v hlavných oblastiach fungovania, ktoré súvisia s hrami (tj videogaming), s perzistentnými a opakujúcimi sa hrami počas obdobia aspoň 12 mesiacov, ktoré pokračujú napriek nepriaznivým dôsledkom a v nastavení narušenej kontroly nad hrami. Navrhli sa špecifikácie (prevažne online a tie, ktoré sú prevažne offline), ako aj vzájomne sa vylučujúca kategória nebezpečných hier, ktorých cieľom je zachytiť jednotlivcov, ktorí sa zaoberajú typmi a modelmi hier, ktoré ich môžu vystaviť zvýšenému riziku duševných alebo fyzických zdravotných problémov, ešte dosiahnuť úroveň herných porúch (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd% 2fentity% 2f1586542716). Tieto vlastnosti, špecifikátory a vzájomne sa vylučujúce správanie existujú v súčasnosti aj vo formáte beta návrhu pre navrhované kritériá pre GD in ICD-11, s klasifikáciou oboch porúch s SUD v navrhovanom zoskupení „porúch spôsobených užívaním látok alebo návykových návykov“.

Napriek diskusiám,^88,89 Uskutočňuje sa značný výskum IGD, vrátane skúmania efektívnych liečebných postupov a neurobiologických základov, s podobnosťami a rozdielmi medzi IGD, GD a SUD.⁹⁰ Štúdie sú však stále v počiatočnom štádiu, často s malou veľkosťou vzorky a inými obmedzeniami.⁹¹ Čo sa týka liečby, len málo z nich bolo formálne testovaných, s včasnými štúdiami kognitívnych behaviorálnych terapií, ktoré vykazujú určitý sľub o IGD a závislosti na internete.^92,93 Počiatočné štúdie začali skúmať možné nervové mechanizmy, ktoré sú základom účinnej liečby IGD. Napríklad, intervencia do túžby po správaní (CBI) zahŕňajúca prvky kognitívnej behaviorálnej terapie a všímavosť v porovnaní so stavom test-retest viedla k zníženiu závažnosti závislosti od internetu, času stráveného hraním hier a cue-indukovaných hier. súvisiace túžby.⁹³ Intervenčná skupina CBI v porovnaní so skupinou test-retest tiež ukázala zvýšenú aktiváciu izolácie z podnetov súvisiacich s hrami po intervencii, so zníženou funkčnou aktivitou medzi insula a prekuneus a lingválnym gyrusom tiež zaznamenaným po liečbe.⁹³ Okrem toho zistenia pokojového stavu naznačujú, že CBI znížilo konektivitu medzi orbitofrontálnou kôrou a hipokampom a medzi zadným cingulátom a oblasťami mozgu súvisiacimi s motorom.⁹⁴ Tieto zistenia naznačujú, že CBI môže pracovať čiastočne znížením sily konektivity pri expozícii cue a v pokoji medzi regiónmi zapríčinenými cue-indukovanou túžbou v SUD a GD. Iné konštrukty (napr. Kognitívna kontrola, rozhodovanie o riziku a odmene) boli navrhnuté ako potenciálne ciele liečby v IGD,⁹⁵ a fMRI vyšetrenia identifikovali rozdiely v neurálnych korelátoch týchto procesov u jedincov s IGD a bez IGD.^96,97 Ich potenciálne zacielenie v klinických skúškach si preto vyžaduje priame vyšetrenie.

sex

Klinické zváženie a vyšetrovanie si vyžadujú jednak internetové, ako aj neinternetové formy problémového sexuálneho správania. Hypersexuálna porucha bola zaradená do zaradenia DSM-5 a napriek tomu, že sa uskutočnilo testovanie v teréne, nebolo zahrnuté.⁹⁸ V súčasnosti existuje beta verzia konceptu diagnostickej entity nazývanej „kompulzívna porucha sexuálneho správania“ (CSB), ktorá sa navrhuje na zaradenie do ICD-11 (Http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2fl630268048). Charakteristiky navrhovanej poruchy zahŕňajú „pretrvávajúci model zlyhania kontroly intenzívnych, opakovaných sexuálnych impulzov alebo nutkaní“, ktorý zahŕňa starosť, neúspešné pokusy o kontrolu sexuálneho správania a sexuálnu angažovanosť napriek nepriaznivým následkom, pričom navrhovaný časový rámec je najmenej 12 mesiacov. a asociácia s významnou úzkosťou alebo poškodením v hlavných oblastiach života. Napriek podobnostiam v opisoch CSB a GD, herných porúch a SUD a zahrnutia základných prvkov závislostí do CSB sa v súčasnosti CSB navrhuje na klasifikáciu ako „Porucha kontroly impulzov“. ICD-11, spolu s pyromániou, kleptómiou a prerušovanou výbušnou poruchou. Tento prístup môže odrážať prebiehajúce diskusie týkajúce sa najvhodnejšej klasifikácie CSB, ako aj obmedzené množstvo údajov týkajúcich sa CSB v mnohých oblastiach vrátane efektívnej liečby a odhadov prevalencie.^99,100

Jednou z oblastí, ktorá získala značnú pozornosť výskumu, je neurobiológia CSB.¹⁰¹ Napríklad pri porovnaní heterosexuálnych mužov s CSB a bez nich, tí s CSB preukázali väčšiu aktiváciu v amygdale, VS a prednom cinguláte k sexuálne explicitným podnetom, pričom funkčná konektivita v týchto oblastiach je spojená so sexuálnou túžbou vo väčšej miere. v CSB verzus non-CSB muži.¹⁰² U heterosexuálnych mužov, či už s problémovým pornografickým použitím alebo bez neho (FPU), tí s PPU preukázali väčšiu aktiváciu VS na podnety predpovedajúce erotické odmeny ako tie, ktoré predpovedajú peňažné odmeny.¹⁰³ V obidvoch štúdiách boli popísané konzistencie s teóriou motivácie a závislosti. Ďalšie štúdie naznačujú, že zaujatie pozornosti v CSB je podobné ako v prípade závislostí.^104,105 Predbežné údaje naznačujú, že naltrexon môže byť užitočný pri znižovaní nutkania / túžby pri liečbe PPU.¹⁰⁶ Hoci predbežné a prevažne heterosexuálne muži, údaje naznačujú viacnásobné podobnosti medzi CSB a návykovými poruchami, ako sú GD a SUD.

Záver a budúce smerovanie

Aj keď sa oblasť závislostí na správaní naďalej vyvíja, je stále mladá a v oblasti, ktorá je v súčasnosti známa av klinickej praxi, zostáva mnoho medzier. Napriek zvýšenému pochopeniu biologických základov PG / GD v posledných niekoľkých desaťročiach bol preklad týchto informácií do lepších stratégií prevencie a liečby pomalý, pričom v čase prijatia tejto správy neboli schválené žiadne lieky schválené Úradom pre kontrolu potravín a liečiv USA. písania. Okrem toho, vzhľadom na súčasnú štruktúru amerického Národného inštitútu zdravia, ktorá zahŕňa samostatné inštitúty zamerané na poruchy užívania alkoholu a drog a žiadne, ktoré sa zameriavajú na iné závislosti, žiadny inštitút nemá závislosť na správaní ako prioritu výskumu.¹⁰⁷ Pokrok v chápaní biologických procesov, ktoré riadia závislosť od správania, bude v Spojených štátoch pravdepodobne pomalší ako v prípade iných psychiatrických porúch, čo môže viesť k zdravotným rozdielom u ľudí so závislosťami na správaní (a iných postihnutých osôb, ako sú členovia rodiny). , Napriek tomu, že výskum sa uskutočňuje na celom svete a technologický pokrok vedie k rafinovanejšiemu pochopeniu individuálnych rozdielov súvisiacich s vývojom a vytrvalosťou a zotavovaním sa zo závislostí na správaní, existuje dôvod na to, aby sme dúfali, že sa bude vyvíjať pokrok smerom k individualizovanej a účinnejšej starostlivosti. a tiež, že v budúcnosti budú existovať zlepšené prístupy na prevenciu, liečbu a politiky týkajúce sa závislostí na správaní.

Poďakovanie

Vybrané skratky a akronymy

REFERENCIE