Patologická hazardná hra: neurobiologická a klinická aktualizácia (2011)

British Journal of Psychiatry (2011) 199: 87-89

doi: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke Clark, DPhil

+ Autorské príslušnosti

  1. Imperial College London a National Problem Gambling Clinic, Central North West London NHS Foundation Trust
  2. Behavioral and Clinical Neuroscience Institute, Katedra experimentálnej psychológie, University of Cambridge, UK

+ Poznámky k autorom

  • Henrietta Bowden-Jonesová (na snímke) je zakladateľom a riaditeľkou Národnej kliniky pre problémové hazardné hry a hovorkyňou pre problémové hazardné hry pre Royal College of Psychiatrists. Luke Clark je psychológ na University of Cambridge.

  • KorešpondenciaHenrietta Bowden-Jonesová, Národná klinika pre hazardné hry, 1 Frith Street, Londýn W1D 3HZ, UK. e-mail: [chránené e-mailom]

abstraktné

Navrhované zlúčenie patologického hráčstva s drogovými závislosťami v pripravovanom DSM-5 nabáda k prehľadu neurobiologických údajov preukazujúcich podobnosť medzi týmito stavmi, ako aj aktualizáciu národných trendov v správaní hazardných hier a súčasnom poskytovaní liečby.

Patologické hráčstvo bolo zavedené ako psychiatrická entita v DSM-III v 1980, a pre posledné dve vydania, to bolo klasifikované v Impulse Control Poruchy vedľa pyrománia a trichotillomania. Teraz, v návrhu pripravovaného DSM-5, bolo oznámené odvážne preklasifikovanie, kde je pravdepodobné, že patologické hráčstvo bude presunuté popri poruchách užívania drog a alkoholu. Bude premenovaný na „neusporiadané hazardné hry“ a samotná kategória bude nevyhnutne označená ako „závislosť a súvisiace poruchy“.

Tieto zmeny nie sú bez diskusie medzi výskumníkmi hazardných hier a odborníkmi v oblasti závislostí.1,2 Rozhodnutia pracovnej skupiny DSM-5 sú založené na viacerých líniách dôkazov o prekrytí medzi patologickým hráčstvom a poruchami užívania látok..3 Pokiaľ ide o klinickú expresiu, je dobre známe, že patologickí hráči vykazujú abstinenčné príznaky (podráždenosť pri pokuse zastaviť alebo znížiť množstvo hazardných hier) a príznaky tolerancie (tendencia hazardovať vyššie a vyššie množstvá), z ktorých obe sú považované za znaky závislosti. Schéma komorbidít pri poruchách je veľmi podobná a okolo 30-50% patologických gamblerov dochádza k spoločnému zneužívaniu látok.4 Boli identifikované bežné rizikové faktory, vrátane genetických markerov ovplyvňujúcich prenos dopamínu a osobnostných vlastností spojených s impulzivitou.5 Okrem toho najviac validovanými liekmi na liečbu patologického hráčstva sú opioidní antagonisti (napr. Naltrexon);6 drogy, ktoré boli pôvodne testované v patologickom hazardnom hraní na základe ich účinnosti v závislosti od drog a alkoholu.

Mozgové mechanizmy poruchového hazardu

Pracovná skupina DSM-5 tiež venovala veľkú pozornosť nedávnemu výskumu patofyziológie neusporiadaných hazardných hier. Neuropsychologické štúdie na patologických hráčoch identifikovali kľúčové deficity v rizikovom rozhodovaní, ktoré sa podobajú zmenám pozorovaným u pacientov s mozgovými léziami s poškodením ventromediálneho prefrontálneho kortexu. Patologické hráčky kladú vyššie stávky na jednoduché rozhodnutia o pravdepodobnosti,7 je menej pravdepodobné, že si vyberú oneskorené odmeny v dôsledku okamžitého uspokojenia,8 a snažia sa naučiť výhodnú taktiku na teste, ktorý kladie krátkodobé zisky proti dlhodobým trestom.9 Tieto indikácie nám na klinickej úrovni pripomínajú ich predispozíciu k zlému hodnoteniu rizika a pretrvávajúcu hru tvárou v tvár rastúcemu dlhu. Pri poruchách užívania látok majú tieto neurokognitívne opatrenia hodnotu pri predpovedaní výsledkov krátkodobej liečby.10 Neuropsychologické údaje však nemajú jednoznačné dôsledky pre zoskupovanie týchto porúch, pretože tieto deficity by mohli byť rovnako použité na podporu klasifikácie patologického hráčstva spolu s poruchou hyperaktivity s deficitom pozornosti alebo bipolárnou afektívnou poruchou.

Neuropsychologický výskum je teraz doplnený neuroimaging štúdiami, ktoré priamo osvetľujú podkladové mozgové substráty. Potenza a kolegovia11 použili funkčné zobrazovanie magnetickou rezonanciou na monitorovanie reakcií mozgu, zatiaľ čo patologickí hráči si prezerali videá z hazardných hier a vykonávali úlohy vlastnej kontroly. Narkomani kokaínu v laboratóriu prešli v skeneri porovnateľnými postupmi. Obe skupiny vykazovali zhoršený nábor ventromediálnej prefrontálnej kortexovej oblasti počas oboch procedúr, na rozdiel od zdravých kontrol.11 Samostatná štúdia mala patologickú hazardnú hru dokončiť jednoduchú kartovú hru, kde by mohli vyhrať alebo stratiť € 5 na každý pokus. Reakcie mozgu v obvodoch odmeňovania bohatých na dopamín boli zoslabené a niektoré z týchto zmien boli úmerné závažnosti hazardných hier.12 Keďže aktivačné úlohy v týchto štúdiách sa stávajú sofistikovanejšími, je možné kvantifikovať niektoré z jemnejších kognitívnych skreslení, ktoré sa vyskytujú v problémových hráčoch, ako je napríklad vplyv takmer chýbajúcich výsledkov.5 a rozhodnutia o stratách.13 Treba však tiež poznamenať, že tieto neuroimagingové štúdie sú málo početné, používajú sa malé počty účastníkov a zistenia môžu opäť preraziť niekoľko porúch a navrhnúť patofyziológiu zdieľanú s viacerými stavmi.

Tieto neurobiologické konceptualizácie riskujú predpoklad, že patologickí hráči predstavujú homogénnu skupinu. Je nepravdepodobné, že by to bola pravda. Model Cesty vysvetlil Blaszczynski & Nower14 (aj keď ešte nie sú plne validované) hypotézy tri cesty do neusporiadaných hazardných hier. Jednotlivci v prvej skupine nemajú žiadne predisponujúce zraniteľnosti; skôr ich problémy s hazardnými hrami boli podmienené psychologickými vlastnosťami samotných hier a možno aj skúsenosťou „veľkého víťazstva“ na začiatku ich kariéry v oblasti hazardných hier. Druhá podskupina je náchylná na depresiu alebo úzkosť a títo jedinci začínajú hazardné hry ako únikový prostriedok alebo inak zmierňujú tieto emocionálne ťažkosti. Tretia skupina má antisociálne a impulzívne tendencie sprevádzané neuropsychologickým dôkazom postihnutia frontálneho kortexu a môže to byť táto podskupina, ktorá je charakterizovaná v neurobiologických štúdiách v klinických skupinách opísaných vyššie.

Rozhodnutia v diagnostike patologického hráčstva

V DSM-5 sú pravdepodobne ďalšie dve zmeny v diagnostike patologického hráčstva. Rozhodnutie premenovať chorobu „neusporiadané hazardné hry“ bolo vyvolané zmätkom medzi pojmami patologické hráčstvo a „problémové hazardné hry“. Epidemiologické údaje15 ukazujú, že v mnohých jednotlivcoch existujú značné škody spôsobené hazardnými hrami, ktoré nespĺňajú formálne obmedzenie DSM-IV piatich príznakov z desiatich uvedených, čo vedie k tomu, že niektorí používatelia používajú pojem „problémový hráč“ trochu bez rozdielu. Britský prieskum prevalencie hazardných hier16 prijal liberálnejší prah troch symptómov DSM na detekciu „problémového hazardu“ (pozri nižšie). Pracovná skupina DSM-5 navrhla zrušiť všeobecné rozlišovanie medzi „zneužívaním drog“ a „závislosťou“ a pokračuje v získavaní dôkazov o presnom umiestnení prahovej hodnoty pre diagnostiku neusporiadaných hazardných hier.

Ďalšou úpravou je odstránenie jedného z desiatich kritérií, ktoré sa pýtajú, či sa hráč dopustil akéhokoľvek protiprávneho konania na podporu svojich hazardných hier. Okrem zrejmého bodu, že ľudia nemusia byť ochotní zverejniť tieto informácie, dve epidemiologické štúdie ukázali, že túto položku spoľahlivo potvrdzujú len tí najzávažnejší patologickí hráči, ktorí už spĺňajú väčšinu ostatných uvedených kritérií a ako také „nezákonné činy 'položka pridáva malú diskriminačnú silu.15,17 Tento záver bol však odvodený z práce v dospelých populáciách a je možné, že položka týkajúca sa nezákonných činov môže byť užitočnejšia v špecifických populáciách, ako sú dospievajúci.2 Naše klinické skúsenosti naznačujú, že môže byť vysoko informatívne posúdiť, či sa morálna línia v trestnej činnosti prekročila pri výkone hazardných hier.

Národná klinika hazardných hier

Medzinárodné smernice, ako napríklad DSM, sa musia posudzovať na vnútroštátnej úrovni v špecifickom kontexte hazardných hier v britskej spoločnosti. 2007 Britský prieskum prevalencie hazardných hier16 zistili, že 68% respondentov uviedlo v minulom roku hazardné hry, čo je podobné celoživotnej sadzbe 78% uvedenej v prieskume USA.18 Je zrejmé, že hazardné hry sú hlavnou zložkou zábavného priemyslu a apelujú na väčšinu obyvateľstva. Najčastejšie formy hazardných hier vo Veľkej Británii sú Národná lotéria, stieracie losy, dostihy a hracie automaty. Pre poruchu hazardných hier bola celoživotná prevalencia patologického hráčstva DSM 1 – 2% v metaanalýze v Severnej Amerike,19 a minuloročná prevalencia problémových hazardných hier bola 0.6% v britskom prieskume 2007. Správa z prieskumu 2010 British Gambling Prevalence Survey ukazuje, že prevalencia hazardných hier v minulom roku vzrástla na 73% dospelej populácie. Prevalencia problémových hazardných hier sa tiež zvýšila na odhadovaných 0.9% populácie. Budúca analýza údajov sa bude podrobne zaoberať hazardnými hrami na internete a jeho škodami.20

Národná klinika pre problémové hazardné hry bola otvorená v októbri 2008 ako prvé zariadenie národnej zdravotnej služby, ktoré bolo špecificky zriadené na liečbu problémových hráčov. V čase písania sme dostali viac referencií 700 z celej Veľkej Británie. Liečebný prístup je založený na dôkazoch s formuláciou kognitívno-behaviorálnej terapie (CBT)21 doplnená o rodinnú terapiu a dlhové poradenstvo. Uznávajúc viacnásobné cesty do problémového hrania hazardných hier, ponúkame niekoľko úrovní intervencie, od týždenných relácií CBT skupiny trvajúcich 9 – 12 týždňov až po individuálnu liečbu určenú pre klientov s duálnou diagnózou. Náš multidisciplinárny tím tvoria psychológovia, psychiatri, rodinní terapeuti a finanční poradcovia, ktorí pracujú podľa štandardizovaných protokolov. Klinika má silné výskumné zameranie, zaznamenávanie údajov je rozsiahle a počiatočné zistenia sa pripravujú. Ďalšie informácie alebo odporúčanie nájdete na našej webovej stránke www.cnwl.nhs.uk/gambling.html alebo pošlite nám e-mail na adresu [chránené e-mailom].

Budúce smerovanie

Veríme, že návrhy DSM-5 na reklasifikáciu budú obľúbené u problémových gamblerov a skupín podporujúcich hazardné hry, ktorí už dlho považujú hazardné hry za návykové správanie s podobnou potenciou voči drogám alebo alkoholu. Nosologické zmeny pravdepodobne prispejú k zvýšeniu financovania výskumu v tejto oblasti, pretože výskumníci v oblasti hazardných hier môžu profitovať z mechanizmov financovania vyčlenených na výskum závislostí (napr. Súčasná stratégia výskumu v oblasti výskumu v oblasti lekárskeho výskumu). Samozrejmosťou sú však aj hlboké teoretické otázky o skutočnej povahe závislosti a niektorí odborníci na drogovú závislosť sú proti zmenám.1 Iné závislosti od kandidáta na správanie existujú vo forme kompulzívneho nakupovania, nadmernej hry online videohier a závislosti na internete,22 ale pri príprave DSM-5 boli výskumné literatúry o týchto podmienkach považované za predčasné pre reklasifikáciu založenú na dôkazoch. Ak prijmeme, že hazardné hry sú návykové, potom aké psychologické vlastnosti hazardných hier im umožňujú efektívne využívať motivačné systémy mozgu? Odpovedaním na túto otázku budeme mať v budúcnosti lepšie predpoklady na to, aby sme v budúcnosti posúdili, ktoré ďalšie podmienky by sa mali pridať k závislostiam správania.

Financovanie

HB-J. a LC získali finančné prostriedky od Rady lekárskeho výskumu (grant G0802725). LC tiež dostáva grantové financovanie od Kráľovskej spoločnosti na výskum mozgových mechanizmov problémového hazardu. Národná klinika hazardných hier je financovaná z vládneho fondu zodpovedného hazardu.

poznámky pod čiarou

  • Vyhlásenie o záujmoch

    H. BJ. je zakladateľom a riaditeľom Národnej kliniky pre hazardné hry, je členom vládnej rady pre stratégiu zodpovedného hazardného hrania a hovorkyňou pre problémové hazardné hry pre Royal College of Psychiatrists.

  • Prijaté október 6, 2010.
  • Revízia dostala február 3, 2011.
  • Prijaté február 23, 2011.

Referencie

  1. ↵
    1. Holden C

    , Behaviorálna závislosť debutuje v navrhovanom DSM-V. veda 2010; 327: 935.

  2. ↵
    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Pripomienky zo zákopov: navrhované zmeny klasifikácie patologického hráčstva v DSM-V, J Gambl Stud 2010; Oct 24 (Epub pred tlačou).

  3. ↵
    1. Potenza MN

    , Mali by návykové poruchy zahŕňať stavy nesúvisiace s látkami? Závislosť 2006; 101 (Suppl 1): 142 – 51.

  4. ↵
    1. Petry NM,
    2. Stinson FS,
    3. Grant BF

    , Komorbidita patologického hráčstva a iných psychiatrických porúch DSM-IV: výsledky Národného epidemiologického prieskumu o alkohole a súvisiacich podmienkach. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

  5. ↵
    1. Clark L

    , Rozhodovanie počas hazardných hier: integrácia kognitívnych a psychobiologických prístupov. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

  6. ↵
    1. Udeliť JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    , Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia opiátového antagonistu naltrexonu v liečbe patologických gamblingových nutkaní. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

  7. ↵
    1. Lawrence AJ,
    2. Luty J,
    3. Bogdan NA,
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    , Problémoví hráči zdieľajú deficity v impulzívnom rozhodovaní s jednotlivcami závislými od alkoholu. Závislosť 2009; 104: 1006-15.

  8. ↵
    1. Petry NM

    , Patologické hráčky, s poruchami užívania návykových látok a bez nich, zľavnené oneskorené odmeny pri vysokých sadzbách. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

  9. ↵
    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    , Neurokognitívne funkcie v patologickom hráčstve: porovnanie so závislosťou od alkoholu, Tourettov syndróm a normálne kontroly. Závislosť 2006; 101: 534-47.

  10. ↵
    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R,
    4. Hutton S,
    5. Joyce E

    , Riskovanie pri testoch citlivých na ventromediálnu dysfunkciu predfrontálnej kôry predpovedá skorý relaps v závislosti od alkoholu: pilotná štúdia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17: 417-20.

  11. ↵
    1. Potenza MN

    , Neurobiológia patologického hráčstva a drogovej závislosti: prehľad a nové zistenia. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

  12. ↵
    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Rose M,
    4. Ruku I,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C

    , Patologické hráčstvo je spojené so zníženou aktiváciou mezolimbického systému odmeňovania. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

  13. ↵
    1. Campbell-Meiklejohn DK,
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    , Vedieť, kedy zastaviť: mozgové mechanizmy naháňania strát. Biol Psychiatry 2008; 63: 293-300.

  14. ↵
    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L.

    , Model dráhy problémov a patologického hráčstva. Závislosť 2002; 97: 487-99.

  15. ↵
    1. Toce-Gerstein M,
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    , Hierarchia porúch hazardných hier v komunite. Závislosť 2003; 98: 1661-72.

  16. ↵
    1. Ward H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Konštantín R,
    7. et al

    , Britský prieskum prevalencie hazardných hier 2007. Národné centrum pre sociálny výskum, 2007.

  17. ↵
    1. Silný DR,
    2. Kahler CW

    , Vyhodnotenie kontinua herných problémov pomocou DSM-IV. Závislosť 2007; 102: 713-21.

  18. ↵
    1. Kessler RC,
    2. Hwang ja,
    3. LaBrie R,
    4. Petukova M,
    5. Sampson NA,
    6. Winters KC,
    7. et al

    , DSM-IV patologické hráčstvo v Národnej replikácii prieskumu komorbidity. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

  19. ↵
    1. Shaffer HJ,
    2. Hala MN,
    3. Vander Bilt J

    , Odhad prevalencie poruchového správania v Spojených štátoch a Kanade: syntéza výskumu. Am J verejné zdravie 1999; 89: 1369-76.

  20. ↵
    1. Ward H,
    2. Moody A,
    3. Spence S,
    4. Orford J,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. et al

    , Britský prieskum prevalencie hazardných hier 2010. Národné centrum pre sociálny výskum, 2011.

  21. ↵
    1. Dobrý deň P,
    2. Tarrier N.

    , Systematický prehľad a metaanalýza intervencií kognitívno-behaviorálneho správania s cieľom znížiť problémové hazardné hry: zaistenie našich stávok? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

  22. ↵
    1. Blok JJ

    , Problémy pre DSM-V: závislosť na internete. Am J Psychiatria 2008; 165: 306-7.

Články citujúce tento článok

  • Opravy Psychiater Február 1, 2013 37: 77
  • Problémové hazardné hry: čo môžu psychiatri robiť? Psychiater Január 1, 2013 37: 1-3
  • Zdravotné riadenie problémových hráčov BMJ Marec 9, 2012 344: e1559